醫(yī)保基金是參保人的救命錢,、保命錢,，直接關(guān)系民生。下面小編在這里為大家精心整理了幾篇打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)工作總結(jié)2023,，希望對同學(xué)們有所幫助,，僅供參考,。
篇一：打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)工作總結(jié)2023
醫(yī)?；鹗菂⒈Ｈ说?ldquo;救命錢”，不容欺詐行為,。為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管,，堅(jiān)決打擊欺詐騙保行為，維護(hù)基金安全,。按照《__縣醫(yī)療保障局關(guān)于開展打擊欺詐騙保集中宣傳月活動(dòng)實(shí)施方案的通知》文件要求,，20__年4月，__鎮(zhèn)人民政府醫(yī)保辦結(jié)合自身實(shí)際,，在本鎮(zhèn)組織開展了“打擊欺詐騙保,，維護(hù)基金全”集中宣傳月活動(dòng)。
一,、提高思想認(rèn)識,，加強(qiáng)工作領(lǐng)導(dǎo)
打擊騙保是當(dāng)前醫(yī)療保障部門的重要政治任務(wù)，有效地宣傳發(fā)動(dòng)是避免社會和公眾對于欺詐騙保危害認(rèn)識不足的重要舉措,，適宜的宣傳能夠最大限度爭取社會共識,，團(tuán)結(jié)群眾，形成打擊騙保的高壓態(tài)勢,。街道高度重視,，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，結(jié)合實(shí)際制定宣傳方案,，確保宣傳形式易接受,，宣傳范圍覆蓋寬，宣傳效果有聲勢,。
二,、豐富宣傳方式，認(rèn)真組織開展
活動(dòng)月期間，我鎮(zhèn)通過多種方式進(jìn)行宣傳,。（1）以衛(wèi)生院,、各村衛(wèi)生室醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等主要場所建立宣傳陣地，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診大廳,、住院窗口和醫(yī)保經(jīng)辦窗口等人員密集場所醒目位置張貼宣傳海報(bào),，宣傳基本醫(yī)療保障基金監(jiān)管相關(guān)法律法規(guī)及政策、欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)投訴渠道及舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法,、欺詐騙取醫(yī)療保障基金典型案例查處情況等內(nèi)容,；（2）在趕集天利用廣播進(jìn)行宣傳、同時(shí)設(shè)置宣傳點(diǎn)發(fā)放宣傳單頁,，對群眾進(jìn)行政策講解,；（3）召開會議，對網(wǎng)格員,、幫扶人,、衛(wèi)生員等人進(jìn)行相關(guān)知識進(jìn)行培訓(xùn)，進(jìn)村入戶時(shí)展開宣傳,。嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為,。（4）工作人員通過微信、qq等多種渠道,，加強(qiáng)信息公開,，接受群眾咨詢，提高廣大群眾的知曉率和參與率,；
三,、建立長效機(jī)制，確保宣傳效果
將充分結(jié)合醫(yī)療巡查工作,，強(qiáng)化醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理,，完善醫(yī)保信息監(jiān)管，對于欺詐騙取醫(yī)療保障基金等違法違規(guī)行為發(fā)現(xiàn)一起,，上報(bào)并查處一起,，高懸監(jiān)督執(zhí)法利劍，打好欺詐騙保“殲滅戰(zhàn)”同時(shí),，健全完善黑名單,、信息披露、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)等基金監(jiān)管長效機(jī)制,，持續(xù)出重拳,、過硬招、打?qū)嵳?，?jiān)決維護(hù)好醫(yī)?；鸢踩e極營造全社會齊抓共管的良好氛圍。
篇二：打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)工作總結(jié)2023
一,、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理推進(jìn)情況：
（一）切實(shí)提高站位。制定印發(fā)《20__年全區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理工作方案》成立__區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組,，明確工作目標(biāo),、工作重點(diǎn)、實(shí)施步驟,、工作要求,，狠抓專項(xiàng)整治行動(dòng)落實(shí)，全力保障基金安全,。
（二）抓好《條例》集中宣傳月,。全面開展《條例》集中宣傳月活動(dòng)，舉辦全區(qū)《條例》學(xué)習(xí)培訓(xùn),、“兩定管理辦法”培訓(xùn)會,，全方位、多層次貼近基層宣傳《條例》,，發(fā)放宣傳材料11650份,，營造出全社會關(guān)注并自覺維護(hù)醫(yī)保基金安全的良好氛圍,。
（三）強(qiáng)化稽核監(jiān)管,。按照20__年檢查要求，召開兩定機(jī)構(gòu)現(xiàn)場檢查部署會,，制定檢查計(jì)劃,、統(tǒng)一檢查標(biāo)準(zhǔn)、強(qiáng)調(diào)檢查紀(jì)律,。統(tǒng)籌局機(jī)關(guān)及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)力量,，抽調(diào)人員組成5個(gè)檢查組，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展現(xiàn)場檢查,，并將檢查結(jié)果納入年終考核,。
截至目前，已完成141家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋,，暫停醫(yī)保結(jié)算關(guān)系11家,，追回、拒付,、核減違規(guī)醫(yī)?；?25。43萬元,。
二,、專項(xiàng)檢查工作開展情況
（一）“三假”欺詐騙保問題專項(xiàng)整治情況。要求全區(qū)家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在“假病人、假病情,、假票據(jù)”欺詐騙保行為對醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行全面自查，對發(fā)現(xiàn)的問題立行立改,。5月底前家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均開展了“假病人,、假病情、假票據(jù)”自查自糾工作并上報(bào)了工作報(bào)告,，自查均尚無“三假”欺詐騙保問題發(fā)生,，結(jié)合現(xiàn)場檢查未發(fā)現(xiàn)“三假”情況。
（二）將有醫(yī)療事故糾紛醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷專題整治情況,。按照要求,，積極對接區(qū)司法局、衛(wèi)健委,、法院三個(gè)部門提供2019年2月醫(yī)保局成立以來全區(qū)涉及醫(yī)療糾紛調(diào)解或醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于醫(yī)療糾紛損害責(zé)任糾紛人員的基本信息,，經(jīng)比對，__區(qū)無將有醫(yī)療事故糾紛醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷情況,。
（三）開展違規(guī)問題處理清零,。摸排自查__區(qū)醫(yī)保局自成立以來截止2020年12月31日查處的31件違規(guī)問題涉及金額252。98萬元均已處理到位,，實(shí)現(xiàn)違規(guī)問題處理見底清零,。
（四）開展欺詐騙取城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌基金專項(xiàng)整治工作。依托市醫(yī)保局提供門診疑似數(shù)據(jù),，聯(lián)合區(qū)衛(wèi)生健康委,、區(qū)市場監(jiān)管局、市市場監(jiān)管局黃山高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)分局,，通過調(diào)閱診療記錄,、核對藥品進(jìn)銷存、電話回訪,、走訪參保群眾,、問詢當(dāng)事人等方式對篩查疑似數(shù)據(jù)開展現(xiàn)場核查。通過檢查發(fā)現(xiàn)家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診結(jié)算時(shí)存在自立收費(fèi)項(xiàng)目,、藥品實(shí)際庫存與系統(tǒng)庫存不一致等問題,，下一步將責(zé)令限時(shí)整改，并跟蹤問效,。
三,、建立健全醫(yī)保基金監(jiān)管長效機(jī)制
（一）建立聯(lián)席會議制度,。印發(fā)《__區(qū)人民政府辦公室關(guān)于建立__區(qū)醫(yī)療保障聯(lián)席會議制度的通知》,，進(jìn)一步加強(qiáng)全區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管,，強(qiáng)化部門協(xié)調(diào)配合，形成基金監(jiān)管合力,，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢,，有效防范和化解基金風(fēng)險(xiǎn)，維護(hù)參保人員合法權(quán)益,。
（二）建立“醫(yī)保專員”駐點(diǎn)巡查機(jī)制,。聯(lián)合區(qū)衛(wèi)生健康委印發(fā)《關(guān)于建立“醫(yī)保專員”駐點(diǎn)工作制度的通知》，將醫(yī)保窗口前移,，對口駐點(diǎn)提供醫(yī)保政策講解咨詢、開展事中指導(dǎo),、醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管，搜集定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的意見建議,，開展“醫(yī)保專員”駐點(diǎn)月巡查,。
（三）完善醫(yī)保社會監(jiān)督機(jī)制。實(shí)施社會監(jiān)督員制度,，聘請人大代表,、政協(xié)委員，基層鄉(xiāng)鎮(zhèn),、村居社區(qū)等行業(yè)的代表共27人為區(qū)醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員,，發(fā)揮其廣泛的群眾代表性、扎實(shí)的專業(yè)功底,，共同構(gòu)建基金安全防線,。
（四）推進(jìn)醫(yī)保“網(wǎng)格化”管理。印發(fā)《__區(qū)醫(yī)療保障網(wǎng)格化管理實(shí)施方案》,，征集各鎮(zhèn)街,、村社區(qū)網(wǎng)格員名單，統(tǒng)一部署,，組織網(wǎng)格負(fù)責(zé)人,、網(wǎng)格管理員、網(wǎng)格員進(jìn)行崗前培訓(xùn),，逐步建成縱向到底,、橫向到邊、上下聯(lián)動(dòng)的醫(yī)療保障網(wǎng)格,。
四,、下一步工作打算
一是切實(shí)加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)能力,。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu),、兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要牢固樹立維護(hù)基金安全主體意識,，加強(qiáng)醫(yī)保政策、規(guī)定的學(xué)習(xí),，提升業(yè)務(wù)能力,，杜絕麻痹思想，切實(shí)維護(hù)基金安全,。
二是加大宣傳力度,，營造良好氛圍。持續(xù)加大對打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作的宣傳力度,，督促醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保政策,，引導(dǎo)公眾正確認(rèn)知，合理就醫(yī),、購藥,，主動(dòng)參與到基金監(jiān)管工作中，發(fā)揮群眾監(jiān)督作用,。
三是持續(xù)加強(qiáng)基金監(jiān)管力度,，確保基金運(yùn)行安全,。醫(yī)?；鸬陌踩€(wěn)定關(guān)系廣大參保群眾切身利益和社會和諧穩(wěn)定，我局將持續(xù)加大監(jiān)督檢查力度,，提升監(jiān)管效能,，確保全區(qū)醫(yī)保基金平穩(wěn)運(yùn)行,。
篇三：打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)工作總結(jié)2023
為切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管,，嚴(yán)厲打擊基本醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為，規(guī)范醫(yī)院服務(wù)行為,，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全,，根據(jù)__省醫(yī)療保障局《__省開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作方案》（__醫(yī)保函〔20__〕18號）和《關(guān)于印發(fā)〈__市開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作方案〉的通知》（永醫(yī)保發(fā)〔20__〕3號）、《關(guān)于在全省范圍內(nèi)開展協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議零售藥店欺詐騙保行為自查自糾的通知》等文件精神,，我局領(lǐng)導(dǎo)高度重視,，嚴(yán)格按照文件要求在全縣范圍內(nèi)開展了打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)及零售藥店自查自糾活動(dòng)，現(xiàn)將我縣打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作中期進(jìn)展情況匯報(bào)總結(jié)如下：
我局制定了《__縣開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作方案》,，成立了__縣打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組,，督促全縣各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)及零售藥店進(jìn)行自查自糾工作。強(qiáng)化醫(yī)保政策宣傳,，以保障民生為主線,，加快全民醫(yī)保步伐。政策宣傳是推動(dòng)醫(yī)保工作健康發(fā)展的龍頭,。今年以來,，我局以貼近和服務(wù)于群眾為著眼點(diǎn),，充分利用有利條件全方位、立體式的宣傳城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策,，全力推動(dòng)醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展。積極制定宣傳方案,，充分利用各類媒體和渠道,，采取靈活多樣的方式，廣泛深入地宣傳職工,、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策,，提高政策知曉率。今年上半年我局開展了“宣傳醫(yī)保政策共創(chuàng)健康生活”暨打擊欺詐騙保大型宣傳活動(dòng)13次,，發(fā)放宣傳單5萬余份,、制定宣傳標(biāo)語30多條通過各大醫(yī)院及協(xié)議藥店led屏循環(huán)播放、參與群眾1萬多人次,。在宣傳活動(dòng)期間，多措并舉,，扎實(shí)推進(jìn),，拓展宣傳渠道，擴(kuò)大宣傳覆蓋面,。5月30日上午,，由__縣人民政府主辦、__縣醫(yī)療保障局,、中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司__支公司承辦,，以“宣傳醫(yī)保政策共創(chuàng)健康生活”、“打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全”為主題的集中宣傳活動(dòng)在知青廣場開展,。當(dāng)天共累計(jì)服務(wù)群眾430余人,，發(fā)放宣傳資料1160余份。6月中下旬我局由分管監(jiān)管工作的副局長帶隊(duì),，與人壽保險(xiǎn)公司一起,，在全縣范圍內(nèi)開展了6次打擊欺詐騙保大型公益宣傳活動(dòng)，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)及零售藥店的負(fù)責(zé)人參加,。通過宣傳,，使得這些負(fù)責(zé)人認(rèn)識到開展欺詐騙保行為自查自糾活動(dòng)的重要性、緊迫性,，放下了思想包袱,，由消極對抗轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極主動(dòng)地進(jìn)行自查自糾。
我縣協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)及零售藥店自6月20日開始自查,，對20__年7月1日以來醫(yī)保病人,，通過查看病歷,、費(fèi)用清單、電話訪問等方式進(jìn)行了全面的,、仔細(xì)的自查自糾,，合計(jì)自查出違法違規(guī)違約1104人次，金額4,。2萬元,。未發(fā)現(xiàn)其他違法違規(guī)行為。
20__年1-6月對醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)費(fèi)用17,。62萬元進(jìn)行拒付通過對全縣17所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、37定點(diǎn)家藥店進(jìn)行監(jiān)管巡查及醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾，并罰款6,。83萬元,，總計(jì)處罰費(fèi)用24。45萬元,。
我局將繼續(xù)督促各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)對照自身實(shí)際深入開展自查自糾“回頭看”,，規(guī)范協(xié)議管理，著力為參保人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù),，同時(shí)醫(yī)保局更時(shí)進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)管工作,，建章立制，鞏固成果,，避免反彈,，將醫(yī)保基金監(jiān)管工作從階段性逐步轉(zhuǎn)變成制度化,、規(guī)范化管理,，不斷健全監(jiān)管機(jī)制，筑牢醫(yī)?；鸢踩谰€,。
篇四：打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)工作總結(jié)2023
為進(jìn)一步鞏固打擊欺詐騙保成果、保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢,，按照國家,、省、市醫(yī)療保障局統(tǒng)一部署,，在全縣范圍內(nèi)開展以自查自糾為重點(diǎn)的打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理（以下簡稱“專項(xiàng)治理”）?，F(xiàn)就工作情況總結(jié)如下：
一、深入宣傳,，形成攻勢
20__年4月正式啟動(dòng)了為期1個(gè)月的“打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全”集中宣傳活動(dòng),。動(dòng)員全縣16個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（場）醫(yī)保所、29家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、47家定點(diǎn)藥店和191家村衛(wèi)生所,，采取電子顯示屏滾動(dòng)播放或懸掛橫幅標(biāo)語,、張貼宣傳海報(bào)、發(fā)放宣傳手冊和公布舉報(bào)電話等方式對打擊欺詐騙?；顒?dòng)進(jìn)行廣泛宣傳,。目前為止，我局共發(fā)放9000冊醫(yī)保政策問答手冊,。250張宣傳海報(bào)和1500張“你問我答”折頁,。
二、嚴(yán)肅認(rèn)真,，自查自糾
20__年5月至6月15日,，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以《__縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾問題指南》和《20__年專項(xiàng)治理自查自糾重點(diǎn)問題清單》為標(biāo)準(zhǔn)，對2018年1月1日至20__年5月31日期間的數(shù)據(jù),，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況,，逐一核查。參與自查自糾的有醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（18家）,、定點(diǎn)零售藥店（其中單體藥店25家,、連鎖藥店22家）、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)191家,。
1,、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，依據(jù)經(jīng)辦管理服務(wù)相關(guān)制度,，重點(diǎn)治理內(nèi)審制度不健全、基金稽核不全面,、履約檢查不到位,、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費(fèi)用,、虛假參保,、虛假繳費(fèi)、違規(guī)拖欠定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用,，以及內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”“內(nèi)外勾結(jié)”等行為,。發(fā)現(xiàn)共性問題7條，追回醫(yī)?；?,。21萬元。
2,、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),，重點(diǎn)治理掛床住院、誘導(dǎo)住院,、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù),、偽造醫(yī)療文書票據(jù),、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi),、串換項(xiàng)目收費(fèi),、不合理診療及其他違法違規(guī)行為，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)追回醫(yī)?；?5,。67萬元，
3,、定點(diǎn)零售藥店,，重點(diǎn)治理串換項(xiàng)目、代刷醫(yī)?？?、擺放日化品、信息系統(tǒng)不健全,、進(jìn)銷存管理混亂及其他違法違規(guī)行為,。追回醫(yī)保基金1,。35萬元,。
三、多措并舉,，處罰到位
此次自查自糾工作結(jié)束后到20__年10月底,，縣醫(yī)療保障局結(jié)合20__年專項(xiàng)治理工作經(jīng)驗(yàn)，邀請人保健康等第三方機(jī)構(gòu),，對各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行抽查,，抽查比例不少于50%。凡自查認(rèn)真,、糾正及時(shí)的,，僅對自查出的違規(guī)資金依法依規(guī)進(jìn)行收繳，不做放大處理,；對自查自糾馬虎應(yīng)付未發(fā)現(xiàn),、在抽查復(fù)查階段被醫(yī)保部門發(fā)現(xiàn)的問題，將按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行頂格處理,。通過抽查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),，對57家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行了處罰，追回醫(yī)?；?26,。94萬元，行政處罰84。12萬元,，暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議1家,，主動(dòng)向社會曝光6家。
通過此次“打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全”專項(xiàng)行動(dòng),，大大提升了社會各界對于打擊欺詐騙保的關(guān)注度,，我局將持之以恒、盡職盡責(zé),、勇于擔(dān)當(dāng),，暢通舉報(bào)投訴渠道，鞏固專項(xiàng)行動(dòng)成果,。繼續(xù)強(qiáng)化醫(yī)保政策基層宣傳力度,，在開展醫(yī)保基金監(jiān)管上強(qiáng)化與紀(jì)委,、公安,、衛(wèi)健、市監(jiān)等部門聯(lián)動(dòng),，持續(xù)開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng),，對醫(yī)療領(lǐng)域違規(guī)行為實(shí)施聯(lián)合監(jiān)管、聯(lián)合懲戒,，強(qiáng)化推進(jìn)整改,，對檢查發(fā)現(xiàn)的問題，建立整改臺賬,，跟蹤督辦，凈化醫(yī)?；鹗褂铆h(huán)境,，共同助推我縣醫(yī)療保障工作上一個(gè)新臺階。
篇五：打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)工作總結(jié)2023
根據(jù)宣城市醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)宣城市開展“打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全”集中宣傳月活動(dòng)實(shí)施方案的通知》要求,，我局精心組織，廣泛發(fā)動(dòng),，開展了形式多樣的集中宣傳月活動(dòng)?，F(xiàn)將相關(guān)工作開展情況總結(jié)如下：
一、豐富宣傳形式,，積極營造應(yīng)知盡知氛圍
（一）開展面對面宣傳,。一是通過會議宣傳。4月3日召開權(quán)限打擊欺詐騙保新聞發(fā)布會暨集中宣傳月活動(dòng)啟動(dòng)儀式,，拉開集中宣傳月活動(dòng)序幕,。4月24日召開打擊欺詐騙保暨醫(yī)保政策培訓(xùn)會，就打擊欺詐騙保和基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策知識進(jìn)行細(xì)致培訓(xùn)和解讀。二是開展街頭集中宣傳,。4月30日,，在我縣人流量較大的棲鳳園廣場開展打擊欺詐騙保暨醫(yī)保政策集中宣傳活動(dòng)。通過擺放宣傳展板,、發(fā)放宣傳資料,、現(xiàn)場咨詢講解等方式，向過往群眾廣泛宣傳打擊欺詐騙保和醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策知識,，并邀請縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場為群眾測量血壓,，開展健康咨詢服務(wù)。三是綜合利用大廳窗口服務(wù),、家庭醫(yī)生履約服務(wù),、醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療活動(dòng)、幫扶走訪等多種形式,，廣泛開展政策宣傳與工作交流,，提升政策知曉度與滿意度。
（二）利用新聞媒體宣傳,。強(qiáng)化與縣融媒體中心的宣傳合作,，充分發(fā)揮縣融媒體中心宣傳主陣地優(yōu)勢，多篇信息報(bào)道被《新華絲路》,、《安徽日報(bào)》,、《安徽新聞聯(lián)播》、《人民網(wǎng)》《宣城日報(bào)》,、《中安在線》,、《今日__》等主流媒體刊載。通過用數(shù)據(jù)說話,，用圖片展示,，用事實(shí)證明，詳細(xì)介紹醫(yī)保扶貧工作取得的成效,。
（三）督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自行宣傳,。各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過懸掛宣傳橫幅、播放宣傳標(biāo)語,、張貼宣傳海報(bào),、發(fā)放宣傳資料、現(xiàn)場咨詢講解等方式向廣大醫(yī)護(hù)人員,、就診患者及家屬宣傳打擊欺詐騙保及相關(guān)醫(yī)保政策,。
（四）編印多種政策宣傳資料。結(jié)合打擊欺詐騙保及日常醫(yī)保政策宣傳,，編印打擊欺詐騙保宣傳單頁,、醫(yī)保政策宣傳折頁、宣傳手冊、宣傳海報(bào),、健康脫貧明白紙等多種宣傳材料,，并按照開展“六進(jìn)”活動(dòng)要求發(fā)放到機(jī)關(guān)、企業(yè),、課堂,、社區(qū)、醫(yī)院,、藥店等場所,。
二、強(qiáng)化問題查處,，不斷加大打擊欺詐騙保力度
（一）認(rèn)真調(diào)查處理市局移交舉報(bào)線索,。20__年3月2日，我局收到市醫(yī)保局投訴舉報(bào)線索移交轉(zhuǎn)辦單（宣醫(yī)保監(jiān)移〔20__〕2號）,，“舉報(bào)__縣宣城和平醫(yī)院通過減免個(gè)人費(fèi)用,、低門檻收治入院，誘導(dǎo)參保人員住院”,。我局高度重視,，立即成立專項(xiàng)工作組，并委托縣醫(yī)療質(zhì)量,、費(fèi)用控制評價(jià)中心,，對投訴舉報(bào)線索進(jìn)行了調(diào)查核實(shí)。經(jīng)查,，宣城和平醫(yī)院存在減免內(nèi)部職工及親屬醫(yī)療費(fèi)用,、無指征入院、降低入院標(biāo)準(zhǔn),、超范圍執(zhí)業(yè)等問題,。我局對該院違規(guī)費(fèi)用總計(jì)扣罰款197802元，并對涉及的6名經(jīng)治醫(yī)生行醫(yī)保醫(yī)師扣分處理,，并約談醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人,，限期整改。
（二）嚴(yán)肅處理縣質(zhì)控中心病歷評審發(fā)現(xiàn)問題,。2019年12月,，我局聯(lián)合縣衛(wèi)健委，組織縣質(zhì)控中心專家組對權(quán)限4家二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)2019年第三季度部分貧困人口病歷及門診處方進(jìn)行了檢查,，對檢查發(fā)現(xiàn)的不合理用藥、不合理收費(fèi)病歷及不規(guī)范處方,、不適宜處方等違規(guī)問題,，累計(jì)扣罰款168985元，對涉及的2名經(jīng)治醫(yī)生行醫(yī)保醫(yī)師扣分處理。
（三）積極落實(shí)省市打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理行動(dòng),。認(rèn)真貫徹落實(shí)省市打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作動(dòng)員部署會精神,，召開專題會議進(jìn)行傳達(dá)部署。按照市局統(tǒng)一安排,，著手開展醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)治理自查自糾工作，要求各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、基本醫(yī)保承辦商保公司同步開展自查,。堅(jiān)持邊查邊改，立查立糾,，鞏固提升,。
三、結(jié)合宣傳活動(dòng),，持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)保內(nèi)涵建設(shè)
（一）完善內(nèi)審制度,。加強(qiáng)醫(yī)保隊(duì)伍建設(shè)，不斷提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)水平,。要求醫(yī)保經(jīng)辦人員嚴(yán)格執(zhí)行《__縣醫(yī)保局醫(yī)?；鸸芾碇贫取贰ⅰ禵_縣醫(yī)保局內(nèi)部管理制度》及上級醫(yī)保內(nèi)審相關(guān)規(guī)定,，查找內(nèi)審薄弱環(huán)節(jié),，及時(shí)補(bǔ)缺補(bǔ)差。
（二）健全智能監(jiān)控建設(shè),。為有效提升醫(yī)保監(jiān)管效率,，積極探索智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，充分利用信息化手段,，加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管,。對權(quán)限醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店逐個(gè)梳理，對智能監(jiān)控安裝存在問題,，經(jīng)多次提醒仍未接入后臺指揮中心的,，暫停醫(yī)保結(jié)算直至運(yùn)行正常。
（三）及時(shí)解決群眾訴求,。緊密結(jié)合醫(yī)保形勢任務(wù)和自身實(shí)際,，堅(jiān)持把解決群眾訴求作為貼近社會的橋梁和聯(lián)系群眾的紐帶，以飽滿的熱情和高度負(fù)責(zé)的精神切實(shí)解決人民群眾關(guān)心的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問題,。今年以來,，共辦理12345政府服務(wù)熱線4件，政民互動(dòng)2件,，信訪投訴1件,，市局移交舉報(bào)線索1件,，辦結(jié)率為100%。
（四）建立長效機(jī)制,。將宣傳工作納入醫(yī)保工作重要日程,，明確主抓領(lǐng)導(dǎo)與具體責(zé)任人。持續(xù)鞏固與縣融媒體中心宣傳成果,，繼續(xù)加大新聞媒體宣傳力度,。建立信息報(bào)送獎(jiǎng)懲制度，并作為干部職工年度考核評先評優(yōu)的重要依據(jù),。同時(shí),，健全完善黑名單、信息披露,、監(jiān)督舉報(bào)等基金監(jiān)管長效機(jī)制,，持續(xù)出重拳、過硬招,、打?qū)嵳?，?jiān)決維護(hù)好醫(yī)保基金安全,，積極營造全社會齊抓共管的良好氛圍,。
篇六：打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)工作總結(jié)2023
按照市醫(yī)療保障局《關(guān)于做好20__年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（__醫(yī)保發(fā)〔20__〕27號）、《關(guān)于開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)的通知》（__醫(yī)保發(fā)〔20__〕52號）及《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的通知》（__醫(yī)保函〔20__〕74號）等文件要求,，我局結(jié)合區(qū)情實(shí)際，精心組織,、積極行動(dòng),，認(rèn)真開展了打擊欺詐騙保及“四假”專項(xiàng)整治行動(dòng)，現(xiàn)將活動(dòng)開展情況匯報(bào)如下：
一,、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo),，制定方案
認(rèn)真貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管工作的重要指示批示精神,，按照國,、省、市局和區(qū)委區(qū)政府決策部署及工作要求,，堅(jiān)持把打擊醫(yī)保領(lǐng)域欺詐騙保作為重要政治任務(wù)和全局重點(diǎn)工作,，持續(xù)深入開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理，制定下發(fā)《關(guān)于做好20__年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》,，安排全年檢查任務(wù),，不斷強(qiáng)化日常監(jiān)管。同時(shí)聯(lián)合公安__分局,、區(qū)衛(wèi)生健康委員會和區(qū)財(cái)政局下發(fā)《關(guān)于開展__區(qū)20__年打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)的通知》,，成立專項(xiàng)整治工作專班,，黨組書記、局長李林軍任組長,，醫(yī)保局副局長馬靜、公安分局黨委委員劉智賢,、衛(wèi)生局副局長周曉榮,、財(cái)政局副局長鄒萍，醫(yī)保經(jīng)辦中心副主任王永利任副組長,，明確了專項(xiàng)治理重點(diǎn),、工作措施和時(shí)間節(jié)點(diǎn)，有序開展打擊欺詐騙保工作,。
二,、圍繞主題，加大宣傳
4月份以來,，我局緊緊圍繞醫(yī)療保障基金監(jiān)管法律法規(guī)與政策規(guī)定,，不斷深化醫(yī)保宣傳培訓(xùn)工作，強(qiáng)力推進(jìn)“六進(jìn)”活動(dòng),，扎實(shí)辦好醫(yī)保政策宣傳,、“兩病”辦理、健康講座“三件實(shí)事”,。4月15日上午,，在人民公園樂府廣場舉行了__區(qū)“宣傳貫徹《條例》加強(qiáng)基金監(jiān)管”集中宣傳月暨“兩病”辦理進(jìn)社區(qū)活動(dòng)啟動(dòng)儀式，市醫(yī)保局,、區(qū)委,、區(qū)人大、區(qū)政府,、區(qū)政協(xié),、區(qū)衛(wèi)健局、公安__分局,、各鎮(zhèn)街等相關(guān)單位和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人共計(jì)400余人參加了啟動(dòng)儀式,。隨后以“六進(jìn)”活動(dòng)為載體（進(jìn)社區(qū)、進(jìn)農(nóng)村,、進(jìn)學(xué)校,、進(jìn)機(jī)關(guān)、進(jìn)企業(yè),、進(jìn)醫(yī)院）,，以辦好“三件實(shí)事”（醫(yī)保政策宣傳、“兩病”辦理,、健康講座）為抓手,，通過召開培訓(xùn)會,、組織定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)集中義診宣傳、擺放版面,、發(fā)放資料,、張貼海報(bào)、播放電子宣傳標(biāo)語和公益情景片,、公布投訴電話等形式不加大宣傳力度,，努力形成人人關(guān)注醫(yī)保，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢,。在宣傳月活動(dòng)期間,，共開展各種宣傳活動(dòng)40余場次，懸掛橫幅標(biāo)語30余條,，擺放宣傳展版共計(jì)約200余次,，舉辦知識講座20場次，組織全區(qū)醫(yī)保系統(tǒng),、定點(diǎn)醫(yī)藥單位1000余人參加醫(yī)保知識答題活動(dòng),，發(fā)放各類宣傳資料13000余份，張貼宣傳海報(bào)2200余張,，循環(huán)播放打擊欺詐騙保宣傳片和《條例》宣傳片約1000余場次,，現(xiàn)場接待、服務(wù)群眾約為5000余人,，贏得了廣大人民群眾的好評,。
三、加大力度,，嚴(yán)格檢查
為扎實(shí)開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理活動(dòng),，我局堅(jiān)持專項(xiàng)治理與日常監(jiān)督相結(jié)合的原則，在廣泛宣傳培訓(xùn)的基礎(chǔ)上,，結(jié)合區(qū)情實(shí)際,，對癥施策，采取切實(shí)可行的措施全面深入開展監(jiān)督檢查,。一是全面開展日常監(jiān)督檢查,。從年初開始醫(yī)保中心稽核監(jiān)管人員按《關(guān)于做好20__年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》的要求，按月逐步開始對藥店,、診所,、村衛(wèi)生室等協(xié)議機(jī)構(gòu)開展日常監(jiān)督檢查，重點(diǎn)檢查是否存在刷醫(yī)?？ㄤN售醫(yī)保范圍外藥品,、是否存在收集他人醫(yī)保卡或代人刷卡套現(xiàn)等違法違規(guī)現(xiàn)象,。并認(rèn)真做好監(jiān)管記錄,，詳細(xì)記錄存在問題,，對發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)問題及時(shí)進(jìn)行處置。二是積極開展“回頭望”清零行動(dòng),。按照市局要求安排專人對2020年底前經(jīng)飛行檢查,、信訪舉報(bào)、自查自糾發(fā)現(xiàn)但未查處完結(jié)的歷史問題組織開展基金監(jiān)管存量問題“清零行動(dòng)”,。經(jīng)過認(rèn)真清查,，我區(qū)2020年上級交辦的5件專項(xiàng)案件，接到的5起投訴案件已全部按時(shí)限要求辦理完結(jié),，無積壓。對沒有整改到位的,，要采取切實(shí)措施督促其整改到位,。三是分層次進(jìn)行重點(diǎn)檢查。今年以來我們結(jié)合醫(yī)?；鹉杲K考核,，分層次開展對全區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行了全面監(jiān)督檢查。三月份與市局聯(lián)合對7家二級以上醫(yī)院進(jìn)行檢查,，四月份組織局機(jī)關(guān),、經(jīng)辦中心相關(guān)人員兵分兩路對22家一級醫(yī)院從服務(wù)管理、基礎(chǔ)管理,、基金監(jiān)管,、信息管理等四個(gè)方面15項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行了現(xiàn)場清算考核檢查，六月份積極配合審計(jì)部門開展基金審計(jì),，并對檢查發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)予以處置,。此次檢查共檢查藥店125家，醫(yī)院29家,，約談醫(yī)藥機(jī)構(gòu)3家,，解除醫(yī)保協(xié)議1家，對超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi),、違規(guī)收費(fèi),、虛記費(fèi)用的3家醫(yī)院進(jìn)行了處罰，扣款并追回醫(yī)?；?1,。73萬元。四是組織打擊欺詐騙保及“四假”專項(xiàng)檢查,。為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；鸸芾恚瑖?yán)厲打擊欺詐騙保及“四假”等違法違規(guī)行為,，我局集中一個(gè)月時(shí)間,，分醫(yī)院檢查組和門診藥店檢查組兩大類,，由局領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)，醫(yī)保專家,、局機(jī)關(guān),、經(jīng)辦中心業(yè)務(wù)骨干共21人分成6個(gè)小組，對全區(qū)所醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行專項(xiàng)檢查,。重點(diǎn)檢查醫(yī)院是否存在“假病人”,、“假病情”、“假票據(jù)”,、“假血透”及進(jìn)銷存不符,、重復(fù)收費(fèi)、虛記多記費(fèi)用,、串換項(xiàng)目收費(fèi),、分解收費(fèi)、掛床住院,、套餐式檢查及低標(biāo)準(zhǔn)住院等違法違規(guī)行為,。檢查藥店、診所藥品,、醫(yī)療器械的進(jìn)銷存臺帳,，刷卡登記情況等，是否存在空白處方箋,、留存參保人證卡等違規(guī)行為,，以及聚斂盜刷社保卡,、串換藥品耗材,、為參保人員套取現(xiàn)金或購買營養(yǎng)品、保健品,、化妝品,、生活用品等非醫(yī)療物品套取醫(yī)保基金的行為,。此次檢查共檢查醫(yī)院30家,，藥店214家，村衛(wèi)生室49家,，診所57家,，對存在不合理用藥、不合理治療,、不合理檢查等違規(guī)問題的25家醫(yī)院進(jìn)行了處理,，追回醫(yī)保基金10657。64元,，并處以違規(guī)費(fèi)用2倍扣款21315,。28元，追回并扣款合計(jì)31972,。92元,，同時(shí)約談了醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，責(zé)令對檢查發(fā)現(xiàn)問題積極進(jìn)行整改,，通過檢查,，不斷完善醫(yī)保服務(wù)市場秩序，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,。五是充分利用大數(shù)據(jù)篩查進(jìn)行重點(diǎn)項(xiàng)目檢查,。根據(jù)市醫(yī)保經(jīng)辦中心《關(guān)于開展2019-2020年度違規(guī)線索核查工作的通知》要求，通過大數(shù)據(jù)篩查,，對涉及的違規(guī)數(shù)據(jù),，組織業(yè)務(wù)骨干和稽核精英深入醫(yī)療機(jī)構(gòu)，調(diào)取數(shù)據(jù)資料,、核查病例、詢問有關(guān)人員,，核查違規(guī)數(shù)據(jù),，對經(jīng)查實(shí)存在重復(fù)收費(fèi)、不允許收費(fèi),、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等違規(guī)問題的5家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了嚴(yán)肅處理,，追回醫(yī)保基金26783,。35元,，并處以違規(guī)費(fèi)用2倍扣款53566。7元,，追回并扣款合計(jì)80350,。05元。
通過檢查,，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為,、落實(shí)了醫(yī)保管理各項(xiàng)制度，嚴(yán)厲打擊了醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為,，加強(qiáng)了醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理，持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢,，有效推動(dòng)建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管長效機(jī)制。
篇七：打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)工作總結(jié)2023
為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療保障運(yùn)行秩序,，嚴(yán)厲打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為,，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展，切實(shí)維護(hù)廣大人民群眾切身利益,，根據(jù)上級文件及會議精神,，__縣醫(yī)療保障局積極開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)，現(xiàn)將相關(guān)開展情況總結(jié)如下：
一,、工作落實(shí)情況
（一）成立行動(dòng)小組,，強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。為確保專項(xiàng)行動(dòng)扎實(shí)開展,，取得實(shí)效,，縣醫(yī)保局成立了縣醫(yī)保局黨組書記、局長于偉同志為組長,，縣醫(yī)保局黨組成員,、副局長李艷、楊曉波為副組長,，局機(jī)關(guān)各股室及二級機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人為成員的專項(xiàng)整治行動(dòng)小組,，統(tǒng)籌負(fù)責(zé)專項(xiàng)行動(dòng)工作。
（二）制定工作方案,，明確行動(dòng)要求,。根據(jù)上級相關(guān)文件精神，縣醫(yī)保局于20__年4月27日印發(fā)了《20__年__縣打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)整治工作實(shí)施方案》,，細(xì)化了工作目標(biāo),、工作重點(diǎn)、工作步驟,、工作要求,，明確了工作任務(wù)、完成時(shí)限,、檢查細(xì)則,，確保行動(dòng)開展有規(guī)范可循。
（三）開展打擊欺詐騙保宣傳月活動(dòng),，營造行動(dòng)氛圍,。一是縣醫(yī)保局召開全縣醫(yī)保系統(tǒng)打擊欺詐騙保宣傳月啟動(dòng)儀式，局機(jī)關(guān)各股室及二級機(jī)構(gòu),、全縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)共200多人參會,，縣醫(yī)保局黨組書記、局長于偉強(qiáng)調(diào)了打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)整治行動(dòng)的重大意義,，對當(dāng)前醫(yī)保監(jiān)管形式進(jìn)行了分析,，對打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)進(jìn)行了安排部署,。縣醫(yī)保局將把打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理作為首要整治任務(wù),，切實(shí)履行基金監(jiān)管主體責(zé)任,，從維護(hù)廣大人民群眾利益出發(fā)，對在打擊欺詐騙保中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為嚴(yán)格依法辦事,，按規(guī)定從嚴(yán),、從重、從速處理,。二是要求全縣所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展打擊欺詐騙保政策培訓(xùn),，認(rèn)真學(xué)習(xí)《20__年__縣打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)整治工作實(shí)施方案》及《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理暫行辦法》；三是加強(qiáng)打擊欺詐騙保政策宣傳,，利用電視臺,、縣醫(yī)保局微信公眾號、政府網(wǎng)站等新聞媒體進(jìn)行政策宣傳,，通過進(jìn)社區(qū),、鄉(xiāng)村、政策展板,、條幅,、公布投訴舉報(bào)電話等方式多渠道、多角度,、全方位進(jìn)行政策宣傳,，提高社會對醫(yī)保基金監(jiān)管參與度,，提升行動(dòng)效果,；四是要求全縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展為期一個(gè)月的打擊欺詐騙保宣傳月活動(dòng),，通過全縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)張掛條幅,、張貼政策公示、發(fā)放宣傳資料開展打擊欺詐騙保宣傳月活動(dòng),，營造遵紀(jì)守法氛圍,。
（四）嚴(yán)格督導(dǎo)檢查，嚴(yán)肅處理問題,。一是要求醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)共體牽頭單位基金專用賬戶開展自查自糾和整改落實(shí)。自查單位要向縣醫(yī)保局書面報(bào)送自查自糾報(bào)告,，列明查出的問題和整改落實(shí)情況,，并將自查自糾的違規(guī)問題涉及的醫(yī)保基金主動(dòng)申請退回縣財(cái)政局社會保障基金醫(yī)保專戶,；二是縣醫(yī)保局對“兩機(jī)構(gòu)一賬戶”進(jìn)行抽查,，對抽查時(shí)發(fā)現(xiàn)自查自糾不到位、仍然存在違規(guī)違紀(jì)違法使用醫(yī)保基金的行為,，依規(guī)依法從嚴(yán)頂格處理,，并公開曝光，涉嫌犯罪的,，及時(shí)移送司法機(jī)關(guān)處理,。
二,、打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)檢查處理情況
截至目前,，__縣醫(yī)保局20__年共查處87家協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，其中,，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)48家,，定點(diǎn)藥店39家，覆蓋率達(dá)到100%,，涉及違規(guī)醫(yī)保資金14953583,。72元，協(xié)議處理6390975,。55元,，合計(jì)追回金額21344559。27元。其中,，通報(bào)批評43家，約談6家,，暫停5家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，移交縣衛(wèi)健委3起,，移交市場監(jiān)督管理局1起，上報(bào)縣紀(jì)委監(jiān)委2起,。行政處罰1人,，涉及醫(yī)保資金4113元，罰款8223元,。
（一）自查自糾,。20__打擊欺詐騙保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾全縣共有48家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)自查自糾報(bào)告，共追回金額1659580,。66元,。
（二）對協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治。20__年打擊欺詐騙?？h醫(yī)保局結(jié)合調(diào)研情況及日常監(jiān)管經(jīng)驗(yàn),，進(jìn)一步改進(jìn)監(jiān)督方式。對實(shí)地檢查分醫(yī)院類型開展進(jìn)駐式檢查和常規(guī)檢查,，同時(shí),，定時(shí)開展數(shù)據(jù)分析，進(jìn)行指標(biāo)性扣款,，年中開展半年度綜合檢查和專項(xiàng)病歷評審,，實(shí)現(xiàn)監(jiān)督檢查實(shí)時(shí)化、常態(tài)化,、制度化,。
（1）進(jìn)駐式打擊欺詐騙保檢查。20__年共對四家醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)駐式檢查,，通過查看住院患者在院情況,、查閱病歷、核對費(fèi)用清單,、查看報(bào)補(bǔ)單等方式對四家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行打擊欺詐騙保檢查,。共追回金額947068。28元,。
（2）日常性打擊欺詐騙保檢查,。20__年共對全縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展2輪次不定時(shí)檢查，共發(fā)現(xiàn)36家次定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違規(guī)行為,，共追回金額4284762,。65元。
（3）病歷評審專項(xiàng)檢查,。20__年1-3月份,，縣醫(yī)保局發(fā)現(xiàn)全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)理療病歷存在較為混亂的現(xiàn)象，縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中心于4月份組織康復(fù)理療領(lǐng)域?qū)＜覍θh定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)科理療病歷進(jìn)行了病歷評審,。共追回金額428520,。28元,。
（4）上半年度綜合檢查,。縣醫(yī)保局于20__年7月3日下發(fā)了關(guān)于開展20__年上半年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)檢查的通知,，并成立了專項(xiàng)檢查工作領(lǐng)導(dǎo)小組和兩個(gè)檢查組。針對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理制度建設(shè),、欺詐騙保,、日常管理,、指標(biāo)控制、整改落實(shí)等相關(guān)工作開展情況進(jìn)行了綜合檢查,。
（5）數(shù)據(jù)分析及指標(biāo)性扣款,。20__年1月，縣醫(yī)保局對全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2019年第四季度醫(yī)保監(jiān)管數(shù)據(jù)進(jìn)行結(jié)果運(yùn)用,。其中,，扣款性指標(biāo)包括選擇性執(zhí)行按病種付費(fèi)、選擇性執(zhí)行同病同價(jià),、次均三費(fèi)超5%三項(xiàng)指標(biāo),，全縣共追回金額10399241。31元,。
（6）對2019年查處案件進(jìn)行處理,。20__年1月14日下發(fā)了2019年12月16日至2019年12月20日對__縣中醫(yī)院進(jìn)駐式檢查的處理文件。共追回金額2917120,。56元,。
20__年3月24日下發(fā)了2019年11月19日對__縣龍王鄉(xiāng)衛(wèi)生院打擊欺詐騙保檢查的處理文件。共追回金額32872,。25元,。
20__年4月10日下發(fā)了縣委第二巡察組對__縣醫(yī)保局開展巡察期間發(fā)現(xiàn)洪河橋鎮(zhèn)和柴集鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在違規(guī)掛床住院的處理文件。共追回金額568002元,。
（7）日常審核性扣款,。20__年__縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中心藥審科日常審核追回基金：郜臺鄉(xiāng)衛(wèi)生院17530。47元,，安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽醫(yī)院43152元,，阜陽民生醫(yī)院35520元，阜陽市婦女兒童醫(yī)院11188,。8元,。累計(jì)追回金額107391。27,。
（三）對參保居民打擊欺詐騙保整治
20__年,，發(fā)現(xiàn)1例參保患者借用就診證套取醫(yī)?；瓞F(xiàn)象,。涉及醫(yī)保資金4113元已追繳回基金專戶，同時(shí)給予行政罰款8226元,。
三,、下一步工作計(jì)劃
（一）加強(qiáng)政策法規(guī)宣傳，提高醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識,。加強(qiáng)對《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理暫行辦法》和《__縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》的宣傳,，要求各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)和各種政策,，充分認(rèn)識到醫(yī)保政策可持續(xù)發(fā)展的重要性，認(rèn)真貫徹落實(shí)相關(guān)政策,，引導(dǎo)全縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，主動(dòng)建立健全醫(yī)藥機(jī)構(gòu)內(nèi)部的醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度,。
（二）持續(xù)加大打擊力度，深入推進(jìn)專項(xiàng)行動(dòng),。打擊欺詐騙保是一項(xiàng)長期性的艱巨工作,，縣醫(yī)保局將繼續(xù)加大打擊欺詐騙保力度。下一步將以《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》和《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》兩個(gè)目錄中的項(xiàng)目內(nèi)涵為抓手,，以大數(shù)據(jù)篩查為基礎(chǔ),，采取實(shí)地抽查、現(xiàn)場走訪等方式對次均費(fèi)用高,、住院人次多,、診療行為亂的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的診療價(jià)格和藥品使用規(guī)范進(jìn)行重點(diǎn)核查，持續(xù)規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的診療,、用藥和收費(fèi)行為,。
（三）嚴(yán)格跟蹤整改落實(shí)，規(guī)范診療服務(wù)行為,?？h醫(yī)保局將嚴(yán)格跟進(jìn)整改督查，督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對專項(xiàng)行動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的問題認(rèn)真梳理,，仔細(xì)分析,，舉一反三，深入查找本單位在醫(yī)保政策執(zhí)行過程中存在的其它問題,，認(rèn)真研究拿出整改措施,，提出切實(shí)可行的管理辦法，將整改措施和管理辦法落到實(shí)處,，以避免和杜絕重復(fù)問題的發(fā)生,。
（四）鞏固專項(xiàng)行動(dòng)成果，加強(qiáng)監(jiān)督管理工作,?？h醫(yī)保局將以本次專項(xiàng)行動(dòng)為契機(jī)，不斷完善監(jiān)督管理制度,，持續(xù)強(qiáng)化監(jiān)督管理工作,，嚴(yán)懲違規(guī)行為,，堅(jiān)決遏制醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)現(xiàn)象普發(fā)多發(fā)勢頭,，當(dāng)好醫(yī)?；鸬?ldquo;守門人”，護(hù)牢保障人民健康的“救命錢”,，確保醫(yī)保政策得到有效落實(shí),，醫(yī)保基金安全平穩(wěn)健康運(yùn)行,。
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