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醫(yī)療差錯處罰辦法解讀篇一

醫(yī)療差錯,，是指在診療護理過程中，醫(yī)務(wù)人員確有過失,，但經(jīng)及時糾正未給病人造成嚴重后果或未造成任何后果的醫(yī)療糾紛,。

依《醫(yī)療事故處理辦法》的規(guī)定，醫(yī)療事故的后果必須達到一定的嚴重程度,，如殘廢,、傷殘、組織器官損傷導致功能障礙,，對于沒有達到事故程度的醫(yī)療過失,，均應(yīng)認定為醫(yī)療差錯。換言之,，醫(yī)療差錯與醫(yī)療事故的特征基本相同,，兩者之間的唯一不同是損害后果程度上的差異。

例如,，某醫(yī)生為一胸腔積液的病人施行胸腔閉式的引流術(shù)，術(shù)前未認真檢查器械,，結(jié)果術(shù)中將金屬吸引器抽口掉入患者胸腔,。后開胸取出抽口，病人恢復(fù)良好,。本例手術(shù)醫(yī)生疏忽大意,，未檢查器械，應(yīng)認定為確有過失,，但只是給病人造成了增加痛苦,、延長治療時間等后果，沒有導致功能障礙以上的損害,，不符合醫(yī)療事故的特征,，僅構(gòu)成了醫(yī)療差錯,。根據(jù)所造成的后果不同，又可將醫(yī)療差錯全分為一般醫(yī)療差錯和嚴重醫(yī)療差錯,。

1．一般差錯,。一般差錯是指未給病人造成任何后果的差錯。

例如,，某護士在治療中誤將甲床的80萬單位青霉素給乙床病人注射,，而將乙床的8萬單位慶大霉素給甲床病人注射，出現(xiàn)了交叉治療的錯誤,。注射后及時發(fā)現(xiàn),，立即報告醫(yī)生，做好緊急搶救的一切準備,，醫(yī)護人員守候在乙床病人的身邊,。恰逢乙床病人對青霉素不過敏，一場虛驚之后,，病人安然無恙,。從護理技術(shù)方面來說，這種藥物的交叉注射是護理人員由于工作的不細心或責任心不強造成的,，只是未給患者造成任何不良的影響,，故屬于一般醫(yī)療差錯。如果患者乙對青霉素過敏,，那后果將是不堪設(shè)想的,，那就不屬于一般的醫(yī)療差錯了。

一般醫(yī)療差錯,，是在診療過程中,，因醫(yī)務(wù)人員的過失，發(fā)生了一般性的錯誤,，但責任者能實事求是地及時報告和處理,，對患者未造成危害，無任何不良后果者,。

2．嚴重差錯,。嚴重差錯是指醫(yī)療過失已給病人造成了一定的不良后果的差錯。后果可表現(xiàn)為各種方式,，如增加痛苦,、延長治療時間、擴大經(jīng)濟支出,、遺留手術(shù)瘢痕,、出現(xiàn)不適癥狀、產(chǎn)生輕度并發(fā)癥或后遺癥等,。

例如,，某醫(yī)院產(chǎn)科助產(chǎn)士,，在給一產(chǎn)婦接生時，由于業(yè)務(wù)能力一般,，臨床經(jīng)驗不足,，雖然產(chǎn)婦出現(xiàn)了一系列較為明顯的子宮破裂的先兆，但該助產(chǎn)士仍然沒有想到有子宮破裂的可能,，也未采取相應(yīng)的措施,，結(jié)果病人子宮破裂。幸被上級醫(yī)生及時發(fā)現(xiàn),，經(jīng)緊急手術(shù),，縫合了破裂口，母子平安,，沒有出現(xiàn)嚴重后果,。本例助產(chǎn)士有技術(shù)失誤，但經(jīng)上級醫(yī)生的彌補,，沒有給病人造成嚴重的損害后果,，只是增加了痛苦，延長了治療時間,，屬于嚴重醫(yī)療差錯,。

嚴重醫(yī)療差錯，是在對患者的診療過程中,，確因技術(shù)水平不高或技術(shù)設(shè)備不足,，發(fā)生 誤診，延誤治療時間,，給患者治療造成一定的影響,，但未釀成不良后果者；或出現(xiàn)醫(yī)療方面的過失,，但被及時發(fā)現(xiàn),，及時處理雖未造成后果，然而就醫(yī)務(wù)人員的工作而言,，也是一種嚴重差錯,。

區(qū)別嚴重醫(yī)療差錯和一般醫(yī)療差錯的關(guān)鍵是對患者的身體健康造成的影響，造成一定影響的屬嚴重醫(yī)療差錯,，未造成影響的屬一般醫(yī)療差錯,。

醫(yī)療差錯界定標準

1,、臨床科室 一般差錯：

（1）應(yīng)邀會診科室或醫(yī)師接到會診通知單8小時內(nèi),、急診會診30分鐘內(nèi)未到申請科室會診者。

（2）未及時執(zhí)行上級醫(yī)囑指示,，對診斷,、治療有影響者,。

（3）體檢遺漏重要陽性體征或未認真觀察、記錄病情變化,，對必要的輔助檢查不及時而導致誤診者,。

（4）未記錄有藥物過敏史，或漏開過敏試驗,，而導致誤用過敏藥物,。（5）申請單書寫不規(guī)范，申請目的不明確,，導致誤檢,、漏檢者。

（6）檢查,、治療中,，因技術(shù)和責任因素造成斷針、斷管等未取出,，但對人體未造成影響者,。

（7）傷口、體腔內(nèi)留置引流條（管）未適時取出者,。嚴重差錯：

（1）拒收,、推諉患者，致使病情惡化,，增加患者痛苦或延誤患者檢查,、診斷、治療者,。（2）各種診療操作（如胸,、腹、骨髓穿刺,，內(nèi)窺鏡檢查等）,，未按《常見疾病診療規(guī)范》進行，發(fā)生感染等并發(fā)癥,。

（3）各種檢查或術(shù)中誤傷重要組織,、器官者。

（4）因誤診或主觀臆斷而致治療原則差錯,，延誤治療時間,，影響治療效果。（5）對急癥,、危重患者未能優(yōu)先診治,，或?qū)ξＶ鼗颊唠S意轉(zhuǎn)送而延誤診治者。（6）對危重病員實施搶救或特殊檢查,，出現(xiàn)危象時醫(yī)師不在場者,。（7）用藥過程中,，出現(xiàn)明顯的毒、副作用而未及時停用者,。

（8）對術(shù)前檢查準備不充分或手術(shù)指征掌握不準,，而輕率地實施手術(shù)。（9）外科手術(shù)止血不完善,，導致術(shù)后繼續(xù)出血較多,，需經(jīng)二次手術(shù)止血者。

（10）體腔或軟組織內(nèi)遺留紗布,、器械等異物,，但在未離手術(shù)室前發(fā)現(xiàn)而拆開傷口取出者。（11）病理標本丟失,，影響診斷治療者,。

（12）錯下醫(yī)囑（包括：姓名、性別,、年齡,、床位、藥名,、劑量,、用法、部位）已執(zhí)行,。（13）對院領(lǐng)導和上級醫(yī)師的指示不執(zhí)行,，違反規(guī)定影響診療工作的。

（14）急診,、危重患者會診,、搶救中，接到會診通知單或電話不及時參加會診,、搶救者,。

2、麻醉科 一般差錯：

（1）低位椎管內(nèi)麻醉未按常規(guī)操作進行致平面過高,，出現(xiàn)呼吸抑制,，經(jīng)處理未發(fā)生不良后果者。

（2）硬膜外麻醉未按常規(guī)操作進行,，致穿破硬脊膜或麻醉導管遺忘體內(nèi)帶回病房,。（3）因麻醉插管未按常規(guī)進行，致患者牙齒松動,、脫落,，咽喉部嚴重損傷；（4）麻醉不全，嚴重影響手術(shù)進行,。

（5）急診手術(shù)通知單送達后，30分鐘內(nèi)麻醉醫(yī)師未做好麻醉準備者,。嚴重差錯：

（1）麻醉科醫(yī)生臨床搶救患者時,，遺忘重要器械、藥品影響搶救者,。

（2）麻醉科醫(yī)生因術(shù)中玩忽職守致患者出現(xiàn)呼吸循環(huán)驟停,，經(jīng)搶救順利恢復(fù)者。（3）因麻醉穿刺未按正規(guī)操作造成氣胸,。

（4）麻醉科醫(yī)生因不負責任造成無氧供給或二氧化碳潴留者,。

3、手術(shù)室 一般差錯：

（1）主要手術(shù)器械,、藥品準備不全,，影響手術(shù)進行者。

（2）體腔關(guān)閉前未認真查對清點敷料,、器械,，增加探查次數(shù)而延長手術(shù)時間30分鐘以上者（體內(nèi)找到為醫(yī)師差錯）。（3）使皮膚壓傷或出現(xiàn)水泡者,。

（4）因責任心不強,，用熱水袋或電極造成輕度灼傷者。嚴重差錯：

（1）因未嚴格查對,，術(shù)中輸錯血或用錯藥,。（2）接送患者或手術(shù)前、后墜車,、墜床,。（3）因交接班不嚴而誤用未消毒物品。（4）病理標本丟失,，影響診斷治療者,。

（5）值班人員無故停止、拖延或推諉手術(shù),，影響手術(shù)按時進行,。

3、檢驗科 一般差錯：（1）丟失或損壞標本不能檢查者,。

（2）錯查,、漏查檢驗項目或填錯檢驗結(jié)果者。搞錯標本而標本已處理不能復(fù)查者,。（3）錯配或用錯試劑,，檢驗項目與申請項目不符合、報告結(jié)果錯誤者。（4）未按規(guī)定時間發(fā)出報告,，檢驗單填寫不清或不規(guī)范,。（5）使用變質(zhì)或未經(jīng)校正的試劑，影響檢查結(jié)果的準確性者,。嚴重差錯：

（1）所查項目不按規(guī)程處理,，影響結(jié)果的準確性、及時性以致延誤診斷,、治療者,。（2）因工作粗疏，錯發(fā)或遺失檢查結(jié)果,，影響診斷及治療者,。（3）因不負責任損壞或丟失血、骨髓,、腦脊液等標本者,。（4）貴重儀器因使用、保管不當,，造成主要部件損壞者,。

（5）值班人員拒查、推諉,、拖延各種檢驗影響急診治療,、搶救者。

5,、藥劑科 一般差錯：

（1）工作粗疏,，遺漏或發(fā)錯品種者。（2）因未按操作常規(guī),，自制制劑不合格,。（3）毒麻精神藥品未按規(guī)定管理或帳物不符者。

（4）藥袋或藥瓶上的姓名,、劑量,、用法書寫不清或貼錯瓶簽者。（5）處方不符合規(guī)定,，把關(guān)不嚴或擅自發(fā)出超限量藥品者,。

（6）因工作不慎，配錯處方,、發(fā)錯藥品,，但及時追回而未用于顧客者。嚴重差錯：

（1）注有“急”字的危重病員的處方,，未立即配發(fā)而影響搶救治療者,。（2）凡配制大輸液含有雜質(zhì),，致顧客使用后有嚴重輸液反應(yīng)者。（3）毒,、麻,、精神藥品因管理不善、丟失或錯發(fā)并已用于顧客者,。（4）因保管不善,，造成藥品/中藥飲片發(fā)霉、變質(zhì),、過期和失效。（5）投,、發(fā)錯藥（包括品種,、劑型、劑量）已用于顧客者,。（6）臨床藥師審發(fā)不慎,，造成不良反應(yīng)。

6,、理療科 一般差錯：

（1）開錯處方,，錯誤執(zhí)行醫(yī)囑者。

（2）治療時錯置電極,、部位或漏電,，但傷及顧客較輕者。

（3）未遵醫(yī)囑而擴大紫外線照射范圍,，其紅斑范圍超過2cm2以上或6個生物劑量者,。（4）因查對不嚴，用錯藥,、打錯針,、電極極性錯誤，但無嚴重后果者,。

（5）針灸遺漏主穴,、配錯穴位或針灸完后忘記取針帶回病房或家中者。（6）治療中出現(xiàn)二度燒傷,、電灼傷,，面積大于0.5cm2，小于1cm2者,。（7）因封閉,、針灸治療造成小血腫（面積<2cm2）或輕度感染者。嚴重差錯：

（1）針刺治療中造成氣胸,，不需外科治療自行吸收者,。（2）治療中出現(xiàn)二度燒傷,、電灼燒，面積大于1cm2者,。（3）對診斷明確的禁忌患者進行錯誤治療者,。

（4）因保管、使用檢修不當,，造成貴重儀器主要部件損壞而不能使用者,。

7、護理差錯 一般差錯：

（1）錯抄,、漏抄醫(yī)囑影響患者治療者,。

（2）錯服、多服或少服藥物,、延后或提前兩小時服藥者,。

（3）漏做皮試或觀察結(jié)果，需再做者,。錯做或漏做各種臨床處置者,。

（4）采集血標本時，錯抽,、漏抽,、抽錯量、未加或加錯抗凝劑,、標本容器不干燥,、溶血、凝血,、以及標本未及時送檢或損壞,、丟失而需重新采血者。（5）發(fā)生二度以下褥瘡,、燙傷,，經(jīng)治療痊愈，未造成不良后果者,。（6）術(shù)前應(yīng)禁食而未向患者交代,，延誤手術(shù)者。（7）未備皮或備皮劃破多處,，影響手術(shù),、檢查者。

（8）手術(shù)取下活體標本或各種急查標本未及時送檢,，影響診療者,。（9）由于手術(shù)物品準備不全，影響手術(shù),，未造成不良后果者,。

（10）供應(yīng)室發(fā)錯治療包或包內(nèi)遺漏主要器械,、發(fā)放過期物品或器械清洗或滅菌不徹底，培養(yǎng)有細菌生長等,，未造成不良后果者,。（11）損壞或丟失重要標本，需重新采集者,。嚴重差錯

（1）未做皮試注射青,、鏈霉素等，皮試前未詢問過敏史或陽性皮試結(jié)果未及時記錄,，已發(fā)生過敏反應(yīng)但未發(fā)生嚴重不良后果者,。

（2）錯用或使用毒麻或特殊劑量的藥物超過中毒劑量，出現(xiàn)毒性反應(yīng)未造成嚴重后果者,。（3）將過期,、污染、霉變的藥物輸入體內(nèi),，未造成嚴重后果者,。

（4）用血標本采集錯誤并已送血庫者,、取錯血,、輸錯血，未造成嚴重后果者,。（5）靜脈注射時,，將刺激性藥物漏出血管，造成局部輕度壞死,，面積小于3*3cm,。（6）發(fā)生二度以上褥瘡、燙傷,，面積小于體表面積的0.25%者,。（7）錯寫、錯掛新生兒姓名,、性別牌,，導致新生兒錯抱者。（8）接產(chǎn)準備不及時,、觀察不仔細,，導致產(chǎn)婦在待產(chǎn)床上分娩者。（9）無菌操作中,，使用未經(jīng)消毒或過期物品,，經(jīng)及時處理未發(fā)生感染者。（10）擅離職守或搶救配合不及時,，有一定后果者,。（11）錯用,、漏用關(guān)鍵性藥物，造成明顯后果者,。

（12）對生活不能自理的患者,，未采取必要的措施，發(fā)生墜床,，造成一定后果者,。（13）手術(shù)未認真清點紗布或器械，在未離開手術(shù)室前發(fā)現(xiàn),，需拆開傷口取出者,。（14）未嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，造成環(huán)境或物品污染,，影響工作者,。

所以，醫(yī)院,、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中,，不能因醫(yī)務(wù)人員的診療護理過失，出現(xiàn)差錯,。否則,，就會給患者造成一定痛苦，延長治療時間,，增加醫(yī)療費用,。

不能因為差錯，造成患者明顯人身損害的其他后果,，構(gòu)成醫(yī)療事故的醫(yī)療爭議,。

醫(yī)療差錯處罰辦法解讀篇二

陜汽醫(yī)院醫(yī)療差錯醫(yī)療事故處罰辦法

各科室：

為規(guī)范我院醫(yī)療質(zhì)量管理，提升我院醫(yī)療質(zhì)量的可控性,，保障我院醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全,，提高我院醫(yī)務(wù)人員的責任心，杜絕醫(yī)療事故,，盡可能的降低醫(yī)療差錯的發(fā)生率,，全面提高我院醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì)和醫(yī)療技術(shù)水平，結(jié)合我院的實際情況,，特制訂本方案,。一.指導思想

實行全面質(zhì)量管理和醫(yī)療安全控制，建立患者就醫(yī)全過程的質(zhì)量控制流程和安全管理體系,，以規(guī)章制度和各項操作規(guī)程為依據(jù),，保證質(zhì)量控制和安全措施的落實，嚴防差錯事故的發(fā)生,。

二,、貫徹措施

為了有效地控制醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量,，嚴防醫(yī)療差錯及醫(yī)療事故的發(fā)生，我院成立醫(yī)療差錯及醫(yī)療事故處理小組,，成員如下： 組長：王金社

成員：王軍,、趙新剛、桑文敏,、成建峰,、宋彩梅、李亞蘭

領(lǐng)導小組下設(shè)辦公室,，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科,，由醫(yī)務(wù)科主持日常工作。醫(yī)療差錯醫(yī)療事故領(lǐng)導小組職責：

1,、在院長領(lǐng)導下,，對全院醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量管理進行監(jiān)督、檢查,、指導,。

2、開展醫(yī)務(wù)人員安全和質(zhì)量意識和責任意識教育,，杜絕醫(yī)療事故,，嚴防差錯事故的發(fā)生。

3,、檢查和指導各科醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量管理小組制定切實可行的安全,、質(zhì)量管理方案,，落實安全質(zhì)量管理目標,、制定醫(yī)療差錯考核標準和獎罰措施。

三,、錯處罰辦法：

1,、醫(yī)療事故的處罰辦法按照醫(yī)療事故的分級（四級）和責任認定（由衛(wèi)生行政部門認定），按照衛(wèi)生行政部門的相關(guān)規(guī)定進行處罰,。

2,、醫(yī)療差錯處罰規(guī)定： ①嚴重差錯，扣當事人100元,。② 一般差錯,，扣當事人50元。

③小差錯,，對當事人進行通報批評和教育,。

3、實行科主任負責追究制,?？浦魅我欢ò押眉夹g(shù)準人質(zhì)量關(guān),，各科室嚴格按照醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范進行操作，對本科室監(jiān)管不到位或者疏于監(jiān)管的醫(yī)療差錯,，對本科室科主任進行追責,。對本科室醫(yī)療差錯進行隱報、瞞報或者其他不利于醫(yī)療差錯處理的各種行為均加重處罰,。

醫(yī)務(wù)科 二〇一五年三月三十一日

醫(yī)療差錯處罰辦法解讀篇三

《酒泉市理賠業(yè)務(wù)規(guī)定及差錯處罰辦法》

為規(guī)范公司救援工作,，提高服務(wù)質(zhì)量，不斷促進公司業(yè)務(wù)持續(xù)健康發(fā)展,，特制定本制度,。

本制度是公司救援工作的基本準則，各級工作人員必須遵守,。

一,、理賠指標

1,、報案及時登記率99% 定義：出險后及時報案登記的案件數(shù)占所有報案案件的比值,。出險后及時報案登記的案件是指在統(tǒng)計期間內(nèi)報案時間與出險時間差值在2天內(nèi)的案件,。

公式：報案及時登記率=統(tǒng)計區(qū)間內(nèi)及時報案登記的案件數(shù)/統(tǒng)計區(qū)間內(nèi)報案件數(shù)

2,、第一現(xiàn)場查勘率92% 定義：是指在進行現(xiàn)場查勘的任務(wù)中有第一現(xiàn)場的任務(wù)占比,。

公式：實際進行第一現(xiàn)場查勘件數(shù)/現(xiàn)場查勘件數(shù) 難點:查勘員完成現(xiàn)場查勘任務(wù)并在現(xiàn)場查勘界面勾選“第一現(xiàn)場”,，方能被統(tǒng)計為第一現(xiàn)場查勘,。

3,、及時立案率95% 定義：是指統(tǒng)計區(qū)間內(nèi)及時立案案件的占比,。公式：及時立案率=統(tǒng)計區(qū)間內(nèi)所有[（立案日期-報案日期≤n天）]立案案件件數(shù)/統(tǒng)計區(qū)間所有立案件數(shù)

4,、立案絕對估損偏差率≤20％

定義：是指在統(tǒng)計區(qū)間內(nèi)已決案件的已決金額與立案金額之差的絕對值之和與已決金額之和的比率。

公式：∑（∣已決金額-立案金額∣）/∑已決金額

5,、報案結(jié)案率≥85% 定義：是指統(tǒng)計區(qū)間內(nèi)報案并結(jié)案的案件占統(tǒng)計區(qū)間內(nèi)報案案件的比值,。

公式：報案結(jié)案率=統(tǒng)計區(qū)間內(nèi)報案并結(jié)案件數(shù)/統(tǒng)計區(qū)間所有報案件數(shù)

6、報案結(jié)案周期≤42天,，其中2000元以下車險賠案,，報案結(jié)案周期≤20天，5000元以下車險賠案,，報案結(jié)案周期≤30天,。

定義:是指已決案件從報案到結(jié)案的平均時間。公式：報案結(jié)案周期=∑（結(jié)案時間-報案時間）/統(tǒng)計區(qū)間已決件數(shù),。

7,、案均賠款2853元

定義：統(tǒng)計區(qū)間內(nèi)所有已決案件的平均賠付金額 計算公式：案均已決賠款=統(tǒng)計區(qū)間內(nèi)已決賠款/統(tǒng)計區(qū)間內(nèi)已決件數(shù)

8、歷年制賠付率 定義：歷年制賠付率是指統(tǒng)計區(qū)間內(nèi)的已決賠款加上已發(fā)生已報告未決賠款準備金的提轉(zhuǎn)差與相應(yīng)的已賺保費的比率,，不考慮保單與賠款的匹配,，未考慮ibnr。

公式：歷年制賠付率=（已決賠款+期末未決賠款-起初未決賠款）/（當期凈保費-期末未滿期保費+起初未滿期保費）*100%

二、根據(jù)上列理賠指標,，特制定下列處理辦法

1,、查勘

（1）要求：到達現(xiàn)場（時限要求：市區(qū)30分鐘內(nèi)）查勘人員應(yīng)按規(guī)定認真做好查勘記錄，查勘時要拍攝事故現(xiàn)場及損失情況,，相片必須包含拍攝時間,，車輛號牌，駕駛證,，行駛證,，車架號，事故現(xiàn)場整體及分項損失部位等關(guān)鍵信息,，查勘工作結(jié)束后,，及時填寫《查勘報告書》,并由當事人和查勘員雙方簽字確認。查勘員需雙人簽字,，不得代替他人簽字,。

凡專線調(diào)度的現(xiàn)場查勘任務(wù)，查勘人員進行系統(tǒng)操作時必須將“現(xiàn)場類別”選擇為“第一現(xiàn)場”,，最后填寫“查勘情況說明”,，全部項目填寫完畢，點擊“提交”,，再到查勘定損任務(wù)列表中處理查勘任務(wù),，即便不是第一現(xiàn)場的也這樣選，該任務(wù)需在當天完成,。

（2）處罰：完不成的,，一次處罰50元。

2,、立案

（1）要求：及時立案是指報案到立案在3天內(nèi),，為了更好的完成指標，查勘任務(wù)調(diào)度在誰的工號下面就由該人負責,，由派駐負責人進行監(jiān)督,。

（2）處罰：完不成的,，一次處罰50元,。

立案金額是指估計損失金額根據(jù)理算規(guī)則計算出來的預(yù)計賠付金額。絕對偏差率是衡量理賠估損準確度的重要指標,。說明立案估損偏差的相對波動程度的高低,，絕對偏差率越高，說明單個案件理賠估損的的準確度越低,。立案人員操作時,，應(yīng)充分考慮該次事故損失金額、事故責任比例,、是否互碰自賠,、是否加扣免賠率等理算因素分險種進行立案,，減小案件絕對估損偏差率。

3,、定損（1）要求：

在被保險人要求定損的情況下：

1.事故損失5000元以內(nèi)的當日完成定損,； 2.事故損失20000元以內(nèi)的兩日內(nèi)完成定損； 3.事故損失50000元以內(nèi)的三日內(nèi)完成定損,；

4.事故損失50000元以上的正常案件四日內(nèi)完成定損,； 定損結(jié)束后在24小時內(nèi)將定損項目錄入系統(tǒng)并提交下一流程。核損退回的案件（包括車損案件,，人傷案件）,，應(yīng)在當天與核損員進行溝通，無法處理的案件,，及時匯報理賠分管領(lǐng)導,。

4、繕制賠案（1）要求：

核損完畢的案件,，資料齊全,，繕制核賠應(yīng)在一個工作日內(nèi)完成，提交核賠前應(yīng)檢查資料是否齊全,，ebao系統(tǒng)附加文檔里,，現(xiàn)場照片（無現(xiàn)場除外）、定損照片,、駕駛證,、行駛證、體檢單,、交警裁決,、車架號、發(fā)票等核賠案件需要的手續(xù),，避免因缺少資料而核賠退回的案件,，如果核賠退回應(yīng)在當天與核賠員進行溝通，無法處理的案件,，及時匯報理賠分管領(lǐng)導,。

5、ebao系統(tǒng)支付平臺一律由繕制人員操作,，省公司核賠通過后在一個工作日內(nèi)打出賠款計算書,，經(jīng)分管領(lǐng)導簽字確認后，在當天做支付提交,。

三,、重大賠案（1）要求：

①實行重大賠案報告制度，凡屬于重大賠案范圍的賠案，一律按要求認真填寫《車險重大賠案報告單》,，及時上報上級理賠部門,。

②查勘員到達現(xiàn)場后，發(fā)現(xiàn)事故損失超過1萬元,，要及時電話聯(lián)系理賠分管領(lǐng)導參與現(xiàn)場查勘,。

（2）處罰：完不成的，一次處罰50元,。

四,、未決賠案的管理（1）要求：

未決賠案主要分為新發(fā)案件，人傷案件,，外地代查勘案件,，訴訟案件。

① 各支公司指定未決管理崗,，負責日常未決管理工作,。

② 指定報表統(tǒng)計崗，負責與派駐負責人的數(shù)據(jù)對接,。③ 指定法律訴訟崗,，負責訴訟案件的跟蹤與上報。④ 指定人傷案件跟蹤調(diào)查崗,，負責人傷案件的立案,，人傷案件專項管理,加強人傷案件跟蹤調(diào)查，提高調(diào)查能力和水平,，對于車險人傷案件要在易保系統(tǒng)中及時進行人傷跟蹤提交,，及時更新賠款準備金,建立人傷跟蹤記錄臺賬，對于每一個涉及人傷案件登記在冊,，實行定期跟蹤,。新發(fā)人傷案件在當天跟蹤一次，并且立案處理,一個月以內(nèi)的,，最少每個星期跟蹤一次,，一個月以上半年以下的，最少三個星期跟蹤一次,，半年以上的,，最少一個月跟蹤一次，以上跟蹤都需要在臺賬記錄和ebao系統(tǒng)里處理,。

⑤ 新發(fā)車險案件,，由車險查勘員負責跟蹤案件情況，直至案件結(jié)案,。

⑥ 建立報案登記臺賬，對于每一個報案都需要登記，方便案件流轉(zhuǎn)查詢,。⑦ 建立委托外地案件臺賬,，對于每一個非本公司查勘的案件登記在冊，專人處理,，負責催促受托公司查勘定損處理,，并且在3天內(nèi)立案。

醫(yī)療差錯處罰辦法解讀篇四

醫(yī)療事故及差錯處罰規(guī)定

1,、醫(yī)療事故處罰規(guī)定（甲,、乙分類細則附后）

（1）一級甲類：辭退第一責任人或降級使用三年，扣科室當月勞務(wù)費,，扣

有關(guān)領(lǐng)導及院長,、書記當月勞務(wù)費。其他相關(guān)責任人根據(jù)情節(jié)輕重進

行處理,。

（2）一級乙類：第一責任人降級使用一年,，3年不得普升高一級職稱，扣

科室當月勞務(wù)費50%,，扣有關(guān)領(lǐng)導及院長,、書記當月勞務(wù)費50%。

（3）二級甲類：第二責任人降級使用2年,，3年不得普升高一級職稱,；扣

科室當月勞務(wù)費50%，扣有關(guān)領(lǐng)導及院長,、書記當月勞務(wù)費30%,。

（4）二級乙類：第一責任人降級降職使用半年，2年不得普升高一級職稱,，扣科室當月勞務(wù)費50%,，扣有關(guān)領(lǐng)導勞務(wù)費25%。

（5）三級甲類：第一責任人降級降職使用2年,；2年不得普升高一級職稱,，扣科室當月勞務(wù)費50%，扣有關(guān)領(lǐng)導勞務(wù)費50%,。

（6）三級乙類：第一責任人降級降職使用3個月,，1不得普升高一級職稱，扣科室當月勞務(wù)費25%,，扣有關(guān)領(lǐng)導及院長,、書記當月勞務(wù)費25%。

（7）四級甲類：第一責任人一年不得普升,，降級降職使用3個月,，扣科室

當月勞務(wù)費25%,，扣有關(guān)領(lǐng)導、院長,、書記當月勞務(wù)費25%,。

（8）四級乙類：第一責任人降級降職使用2個月，3年內(nèi)不得進修,，1年

內(nèi)不得普升,，扣有關(guān)領(lǐng)導及院長、書記當月勞務(wù)費10%,。

（9）醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯處罰規(guī)定：

① 醫(yī)療事故,，扣當事人300元。

② 嚴重差錯,，扣當事人200元,。

③ 一般差錯，扣當事人100元,。

④ 小差錯,，扣當事人50元。

⑤ 造成醫(yī)院經(jīng)濟損失的,，個人按10%賠償,，屬甲類科室賠償20%，乙類科室

賠償15%,。

⑥ 凡年內(nèi)有一般差錯或醫(yī)療事故責任人或留用察看的人員年內(nèi)不能評優(yōu),。

2、一般不能下口頭醫(yī)囑,，如當班醫(yī)師不檢查或不看望病人而開口頭醫(yī)囑者,，扣當班醫(yī)師50元，扣執(zhí)行護士10元,；若緊急搶救需護士執(zhí)行口頭醫(yī)囑的,，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑前，必須復(fù)述,，醫(yī)生在搶救結(jié)束6小時內(nèi)必須補寫醫(yī)囑,，否則扣當事人10元。

3,、實行科主任,、醫(yī)務(wù)科、業(yè)務(wù)院長負責追究制,?？浦魅巍⑨t(yī)務(wù)科科長,、業(yè)

務(wù)副院長一定把好技術(shù)準人質(zhì)量關(guān),，新開展技術(shù)項目（院內(nèi),、科內(nèi)及個人新項目），個人新項目必須根據(jù)個人或科室的實際情況進行審核,，嚴格有關(guān)法律法規(guī),，嚴把準人關(guān),，對不負責任的審批而造成醫(yī)療事故,，審批人員負相關(guān)責任，不申請,，有由當事人負全責,。

4、由進修生或?qū)嵙暽鸬尼t(yī)療事故及差錯由帶教老師負責,，根據(jù)責任歸

屬,，由派出單位負50%責任，接收單位負50%責任,。

5,、如果醫(yī)療事故賠償數(shù)達10萬元以上（含10萬元）的，則由院辦公會討

論決定具體承擔比例,。

醫(yī)德醫(yī)風,、工作質(zhì)量考核規(guī)定

為進一步加強我院行風建設(shè)，對職工醫(yī)德醫(yī)風,、工作方面發(fā)生違反規(guī)章制度,，造成病人投訴，影響醫(yī)院行為的加大處理力度,，實行考核扣分制,，并與

考職稱普升、聘任,、進修學習等掛鉤,，具體規(guī)定如下：

一、醫(yī)德醫(yī)風考核（總分50分）

職工違反醫(yī)德醫(yī)風規(guī)范出現(xiàn)下列情況予以扣分：

1,、索取病人（或家屬）錢物,，私自收取診療費、處置費現(xiàn)金,，扣30分,。

2、開搭車藥品和收取藥品促銷費,，私自接收藥商支付的消費娛樂,、旅游，扣20分,。

3,、私自行醫(yī)和私自介紹病人到院外,、個體診所檢查和治療，扣10分,。

4,、利用工作之便為他人開假證明、假報告,，扣10分,。

5、推諉病人,，延誤搶救時機,，扣20分。

6,、在公共場所與病人家屬發(fā)生爭吵或頂撞,、挖苦病人，公然叫病人投訴,，扣10分,。、7,、因語言,，行為不慎造成醫(yī)患糾紛、病人投訴,，扣5分,。

8、開職工大會無故缺席每次扣5分,。

9,、電臺、電視臺,、報刊批評曝光,，每次扣20分。

醫(yī)德醫(yī)風考核按50分計算,，當年被扣10—19分不得評優(yōu),；被扣20—29分，取消當年和次年普升,、進修學習資格,；被扣30分以上，考核為不合格,，并給予解聘,。

二、工作質(zhì)量考核

1,、醫(yī)療工作質(zhì)量（50分）

醫(yī)計人員違反工作制度出現(xiàn)下列情況予以扣分：

（1）發(fā)生嚴重差錯,、事故,，按當事人責任扣15—50分。

（2）危重病人不及時報告,，不交接班,，延誤搶救，扣10分,。

（3）出現(xiàn)丙級病歷一份,，扣10分。

（4）明顯違反用藥原則,，濫用抗生素,，每例扣2分,。

（5）發(fā)錯藥或發(fā)已過期,、變質(zhì)藥品及有異物的液體，扣5分,。

（6）搞錯標本,，發(fā)錯報告或配（發(fā)）錯血，扣5分,。

（7）因個人責任問題造成病人重復(fù)檢查或處置2次以上（含2次）,，扣

5分。

醫(yī)療工作質(zhì)量按50分計算,，當年被扣10—19分不得評優(yōu),；被扣20—29分，取消當年和次年普升,、進修學習資格,；被扣30分以上，考核為不合格,，并給予解聘,。

2、護理工作質(zhì)量（50分）

護理人員違反工作制度出現(xiàn)下列情況予以扣分：

（1）發(fā)生嚴重差錯事故,，扣當事責任人15—50分,。

（2）使用抗生素未按醫(yī)囑做皮試或打錯針、發(fā)錯藥,，扣10分,。

（3）執(zhí)行治療過程中，因未認真檢查,，液體內(nèi)有絮狀物,、膠塞等，扣5分,。,、（4）在治療過程中因液體外滲,，致皮膚壞死，扣10分,。

（5）未如實填寫病人所用得費用,，如材料費、氧氣費,、心電監(jiān)護記錄等,，造成多收費、病人投訴,，扣5分,。護理工作質(zhì)量按50分計算，當年

被扣10—19分不得評優(yōu),；被扣20—29分,，取消當年和次年普升，進

修學習資格,；被扣30分以上,，考核為不合格，并給予解聘,。

3,、機關(guān)后勤工作質(zhì)量（50分）

機關(guān)后勤人員違反工作制度出現(xiàn)下列情況予以扣分：

（1）工作失誤，造成醫(yī)院經(jīng)濟損失,，扣10分,。

（2）未執(zhí)行科領(lǐng)導、院領(lǐng)導安排的工作任務(wù),，或不按質(zhì)量完成的,，扣10

分。

（3）因工作拖拉（無客觀原因）影響臨床醫(yī)技工作正常運行,，扣10分,。

（4）本班發(fā)生安全責任事故（如失竊、失火等）,，視情節(jié),、后果，扣30分,。

（5）未按時執(zhí)行“院務(wù)公開”制度,，扣10分。

（6）利用工作之便將公共財產(chǎn)占為己有,、公車私用等行為,，視情節(jié)、后果，扣10—20分,。

（7）財務(wù)人員收錯錢,，造成糾紛或醫(yī)院損失的，每次扣5分,。

機關(guān)后勤工作質(zhì)量按50分計算,，當年被扣10—19分不得評優(yōu)；被扣20—29分,，取消當年和次年普升,、進修學習資格；被扣30分以上,，考核為不合格,，并給予解聘。

保健質(zhì)量管理制度

1,、保健部要負責全區(qū)婦幼保健工作的指導任務(wù),，保健科要有月、季,、半年

工作計劃,；有專題小結(jié)，半年,、全年工作總結(jié)。要求按計劃實施各項工作,，做不到扣20元/項,。

2、保健部人員要按要求規(guī)范填寫各種表卡,，同時指導收集事整理統(tǒng)計上報

各種報表,。各種報表整潔、無差錯,、缺漏項和不規(guī)范≥5%,，扣5元/份。

3,、兒?？埔莆杖h托幼機構(gòu)數(shù)、托幼機構(gòu)基本情況,，建立托幼機構(gòu)園長,、保健員名冊檔案。定期指導托幼機構(gòu)開展營養(yǎng)膳食,。

4,、保健部訪視人員要做好縣級醫(yī)療單位的訪視轉(zhuǎn)卡管理工作，同時做好轄

區(qū)內(nèi)的產(chǎn)后訪視工作。要求規(guī)范,，按時訪視,。凡有投訴或檢查未得到訪視（無故），扣20元每例,。

5,、保健部負責婦幼保健具體工作。努力完成各項指標任務(wù),，各項指標達不

到全區(qū)基層婦幼保健工作評比前五名的扣保健部10元/人,。

后勤、環(huán)境衛(wèi)生管理制度

1,、后勤科負責司機,、門衛(wèi)、倉庫保管員的考勤登記,，上班期間,，各類人員

去向要明確，有事向科主任請假,，否則按曠工論處,。

2、安裝設(shè)備及各種維修,，隨叫隨到,，暫時不能解決的作好解釋工作，如借

故推諉者,，當事人按被投訴處理,，造成損失或影響業(yè)務(wù)正常開展者視情節(jié)輕重給予相應(yīng)處理。

3,、電路,、醫(yī)療器械、水,、汽管等發(fā)生故障時,，有關(guān)人員接到通知后10分鐘

內(nèi)到達現(xiàn)場處理，無故不按時到達者按失職處理,，扣當事人100元,。

4、救護車由醫(yī)院后勤科統(tǒng)一調(diào)度,。司機接到救護緊急用車通知應(yīng)立即做出

反應(yīng),，并保證在10分鐘內(nèi)出車，如無故不按時出車扣責任人每次50元,，造成不良后果,，由責任人負全部責任。

假期待遇管理制度

1、工休假由科室安排,，原則上當年假期當年修完,；本內(nèi)累計事假在20

天以上的不享受工休假；職業(yè)假不發(fā)勞務(wù)費,。

2,、探親假、計生假,、婚假,、喪假、產(chǎn)假期間,，在國家機關(guān)政府規(guī)定期限內(nèi)

工資福利按相關(guān)政策發(fā)給,。

3、請事假的工資待遇：請假一天扣發(fā)一天的金額工資和勞務(wù)費,，請假2天

扣2天,，以此類推。3天事假（含3天）扣當月勞務(wù)費,，請事假一個月（含一個月）,，請假期間各種保障費用由本人承擔。

4,、請病假的工資待遇（工資計發(fā)基數(shù)按固定工作,、活工資計發(fā)）：請假2個

月以內(nèi)，發(fā)100%工資,；超過2個月從第3月起,，工作不滿10年發(fā)90%的工資，工作10年發(fā)100%的工資,，超過6個月從第7個月起，工作不滿10年發(fā)70%工資,，工作滿10年發(fā)80%的工資,，病重住院，確因生活困難,，經(jīng)本人申請,，院領(lǐng)導審批，可發(fā)給適當補助,。

以上所有的休假均按請假制度執(zhí)行,。

獎勵制度

1、出滿勤者,，每人給予全勤獎（年終獎,、目標管理獎），遲到、早退超

過十次,，不堅守崗位四次,，曠工累計3天以上、調(diào)離單位,、無故不服

從工作安排一次的不發(fā)全勤獎,，違反者不超過規(guī)定次數(shù)的，按實際次

數(shù)扣發(fā)全勤獎,；年內(nèi)不完成崗位工作的任務(wù)60%,，不發(fā)全勤獎，年

度考核被為不合格,。

2,、對醫(yī)德醫(yī)風高尚，醫(yī)療技術(shù)高而得到病人及家屬公開表揚信,、感謝信,、錦旗的科室或個人，經(jīng)核實后每次獎勵科室100元,，個人50元（獎

勵金額由醫(yī)院支出,，不扣科室成本）。

3,、評上自治區(qū)市,、區(qū)集體的分別獎勵，職工評上自治區(qū),、市,、縣優(yōu)秀黨

員、優(yōu)秀護士,、先進工作者分別獎勵300元,、200元、100元,，評上

本院先進工作者獎勵100元,。

本院職工直系家屬、臨時工優(yōu)診待遇規(guī)定

4,、直系親屬住院治療（不系醫(yī)保）,，全額收取藥費、血費,、材料費,，其

他按75%收取，要求出院立即結(jié)賬,，超過15天不結(jié)賬,，不能享受優(yōu)

診待遇,。

5、本院職工及其直系親屬和在我院工作的臨時工在門診治療的,，免收掛

號費,、診療費、肌肉注射費,、靜脈注射費,、透視費及大便常規(guī)。收全

額的藥費,、血費,、材料費。各種功能檢查,、檢驗,、治療等費職工直系

親屬和臨時工按70%收取。

注：

（1）直系親屬指本人的父母,、配偶,、子女。

（2）本院職工的直系親屬,，凡有單位或享受醫(yī)保,、勞保、保險者不屬

于我院看病優(yōu)惠之列,。

（3）屬優(yōu)診對象的直系親屬和臨時工在門診看病,、欲取得優(yōu)惠，須由

職工所在科室的領(lǐng)導在檢查申請單上簽字認可,，方能優(yōu)惠,。簽字的領(lǐng)導必須負責人，如不了解亂簽字造成損失的,，損失部分由簽

字人賠償,。

醫(yī)療差錯處罰辦法解讀篇五

丟人的醫(yī)療差錯

我們都想當然地認為，醫(yī)護人員不會犯錯誤,，至少在為我們看病時不會犯錯,。但是，醫(yī)生,、護士、理療師,、藥劑師等醫(yī)務(wù)人員都是人,，具有人的共性，像其他人一樣,，都有可能犯錯誤,。當然,，沒有人在早晨上班時就成心想犯錯誤，事實上,，醫(yī)務(wù)人員花了大量的時間和精力去避免犯錯,，但醫(yī)療差錯還是時有發(fā)生。本章我們將討論犯錯的原因和如何避免犯錯,。

所有人都會犯錯誤,，有時只是出于疏忽，比如買了東西卻忘了帶回家,?！拔彝恕?并不能讓孩子他媽消消氣，但忘了就是忘了,，沒什么理由,。又如你上學時，有一次大考,，經(jīng)過夜以繼日的準備,，你胸有成竹地就去了?？碱}也不難,，答完后你還有時間仔仔細細地檢查了一遍才交卷，在離開考場時,，你還信心十足呢,。但考試成績卻大大出乎你的預(yù)料。原來你忘做了幾道大題,。你怎么也想不通為什么會這樣,，你自認為自己辦事認真專注，有決心有毅力,，但還是犯了大錯,，成績很不理想。我在大一時,，期末數(shù)學考試就干了這么一次傻事,。我確實會做，但再怎么說也沒用,，分數(shù)太差了,，直到今天我對這件事還耿耿于懷。

我們需要建立一個系統(tǒng),，在犯錯之前能夠防范,，或剛剛犯錯的時候能夠及時發(fā)現(xiàn)。比如,，我們計算一列數(shù)字的和時,，若計算時是從上向下做的加法,，檢查的時候就應(yīng)從下向上再算一遍，假如檢查時還是從上向下計算,，就會很容易重復(fù)錯誤,，這其實就是一個簡單的系統(tǒng)。但我在數(shù)學考試時就忽略了這點,，后悔呀,。醫(yī)院里面也需要類似的系統(tǒng)，防止出現(xiàn)醫(yī)療差錯,。目前這樣的系統(tǒng)是有,，但還要改進，以盡量減少可以避免的錯誤,。

我在下面將舉一些醫(yī)療差錯的例子,，這些情況不該發(fā)生，因為犯錯的醫(yī)生頭腦又清楚又敬業(yè),，而且還把病人的利益放在心頭,。但不幸的是，這的確發(fā)生了,。一個弱小的早產(chǎn)兒住在新生兒監(jiān)護病房,，由最好的醫(yī)護人員治療，因為他們的培訓記錄良好并且經(jīng)驗豐富,。早產(chǎn)兒用著呼吸機,，靜脈輸著液，還插著胃管,。凌晨五點左右,，護士常規(guī)更換了氣管插管、靜脈液路和胃管,，以減少感染機會,。一天里就這段時間要干的活最少，孩子的父母都回家了,，醫(yī)生沒在,，電話也知趣地沒響。早晨６ 點半,，護士忽然發(fā)現(xiàn)孩子的心率增快,。護士不清楚原因，趕緊把兒科大夫叫來,，但醫(yī)生也沒有弄清楚原因,。

大約一小時以后，有人發(fā)現(xiàn)嬰兒的胃管和靜脈液路接反了,，該灌到孩子胃里的營養(yǎng)液直接輸入了靜脈,。凌晨五點發(fā)生了什么呢？ 那晚的值班護士已經(jīng)有１２ 年護理早產(chǎn)兒的經(jīng)驗,，非常受人尊敬,，一向是新護士學習的榜樣，從不遲到早退,。當時也沒有被分心的事,，沒有急診，也沒有接電話,，工作量不大,，也不是因為有人休假、吃夜宵或出差而替人值班,。實際上,，那個夜班一切正常，犯錯誤沒有任何客觀理由,。這“僅僅” 是一個人為的失誤,，卻造成嚴重的后果： 孩子死了,。

這個意外給我敲響了警鐘,，讓我開始關(guān)注醫(yī)療安全。當時我是醫(yī)院的副院長,，很快要成為那家知名醫(yī)院的院長,。醫(yī)院里剛上臺了一位新董事長,，他說在每一次董事會他會去醫(yī)院轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，加深對醫(yī)院的了解,。第一次董事會后,，我們?nèi)チ诵律鷥罕O(jiān)護病房，護士長帶著我們巡視了一圈,。進門后第一個房間是早產(chǎn)兒病房,。護士長說，肯尼迪總統(tǒng)夫婦４０ 年前死去的孩子就是早產(chǎn)兒,，現(xiàn)在幾乎所有早產(chǎn)兒都能夠活下來,，以后生活不受影響。

我們又往里走,，把三個房間都逐一看了一遍,，越往里面走，孩子就越小,。到了最后,，我們看到的嬰兒真的就是“小不點兒”，還不如一個成年人的手掌大小,。說實話,，即使全力以赴,，這些小家伙能活下來也不容易。董事長站在育兒箱旁邊,，低頭看著一個嬰兒問： 這孩子能活嗎,？ 護士長回答道：“ 當然可以，這個嬰兒并沒有先天的毛病,，我們只需要幫助他呼吸,、輸液、用胃管喂幾個月,。一切都會好的,。”

我和董事長都嘖嘖稱奇,。董事長的心情好極了,，作為醫(yī)院的管理層，他為醫(yī)院的發(fā)展 投入了大量的時間,，此時他覺得“他的” 醫(yī)院真是太偉大了,。

但兩天以后，我接到電話,，他們告訴我有個早產(chǎn)兒死了,，就是董事長看過的孩子，死因是管子接反了,。我知道我必須要告訴董事長,，但我沒有勇氣拿起電話，這對他而言將是一個沉重的打擊,。我怎么能夠說出口“這只是疏忽”,？ 但“結(jié)果是人死了，我們不是成心的,？” 雖然我早就認為到醫(yī)院必須要重視醫(yī)療安全,，但還沒有經(jīng)過深思熟慮，也沒有做實地調(diào)查,，現(xiàn)在我意識到,，作為醫(yī)院的院長，必須要廣泛深入并且要堅持不懈地抓醫(yī)療安全,。雖然我們都口口聲聲地說“醫(yī)療安全很重要” 和“病人的利益至上”,，但在我看來，我們絕大多數(shù)人并不明白自己的職責,，也不明白如何加強醫(yī)療安全,。我一會兒再談這些問題，讓我們再來看一些教訓。

位于波士頓的dana‐farber 腫瘤中心名震全國,。有一個腫瘤內(nèi)科專業(yè)的低年資的醫(yī)生在那里培訓（在美國,，醫(yī)學生畢業(yè)后，需要當三年的內(nèi)科住院醫(yī)生,，并通過資格考核取得醫(yī)師資格,，還應(yīng)在醫(yī)院內(nèi)進行三年的培訓，因此,，美國的醫(yī)生即使經(jīng)過了良好的培訓，也需要有較長的工作經(jīng)歷）,。他為一位乳腺癌廣泛轉(zhuǎn)移的病人制訂了治療方案,，方案中環(huán)磷酰胺的藥量非常大，因為有一項試驗的方案就是這么定的,，病人需要同意參加試驗才能使用,。藥劑師認為劑量過大，一定是醫(yī)生算錯了,，于是給那個醫(yī)生打了個電話,。醫(yī)生又重新算了一下，確信無誤,。藥劑師還是覺得不妥,，又叫來另外兩名藥劑師一起把試驗方案仔細看了一遍。最后認為試驗方案規(guī)定的劑量有些含糊,，但醫(yī)生根據(jù)方案計算的量沒有錯,。

藥物備好了，但護士對劑量又產(chǎn)生了疑問,。藥劑師解釋說已經(jīng)經(jīng)過確認,，因此護士就給病人用了藥。試驗方案規(guī)定每天用藥一次,，連續(xù)三天,，病人完全按照治療治療方案接受了治療。后來,，病人發(fā)生了心力衰竭,，不幸去世了。同時另一個病人也接受了同樣的治療,，也出現(xiàn)了嚴重的心力衰竭,。沒有人懷疑劑量問題與這種嚴重不良事件有關(guān)。但第一個病人是波士頓環(huán)球報（boston globe）的記者,，她的同事經(jīng)過調(diào)查,，連續(xù)寫了好幾篇文章，引起了軒然大波。此時,，醫(yī)院才發(fā)現(xiàn),，盡管藥劑師和護士曾核對了劑量，兩名病人應(yīng)用的藥物劑量實際是試驗方案規(guī)定劑量的３ 倍,。

我有一個朋友是外科醫(yī)生的,，有一天他打來電話說： “斯蒂芬，我要向你道歉,，我為醫(yī)院抹黑了,。” “胡說,，逗我呢吧,？” 我說?！拔医o病人好的一側(cè)做了手術(shù),。” 他解釋說,。他這段時間一直在給一名業(yè)余拳擊手看病,，拳擊手的肩關(guān)節(jié)有問題。醫(yī)生認為需要做關(guān)節(jié)鏡,，做法是在關(guān)節(jié)附近做一個小切口,，伸進一個鏡子觀察關(guān)節(jié)內(nèi)部，必要時進行修補,。這名外科醫(yī)生的技術(shù)是公認的,，總能把病人治得舒舒服服的。他按關(guān)節(jié)鏡的操作常規(guī)進行了手術(shù),，做完后就能回家了,。他術(shù)前判斷關(guān)節(jié)的軟骨有損傷，但術(shù)中醫(yī)生發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)好好的,。當無影燈熄滅的一剎那,，他突然意識到，他剛才的手術(shù)做錯了肩膀,，應(yīng)該做另外一側(cè),。他從來沒有出現(xiàn)過這種錯誤，一向很小心謹慎,，但為什么還會犯這樣的錯誤呢,？ 而且為什么護士和其他人也沒有發(fā)現(xiàn)他手術(shù)做錯了肩膀呢？

位于市中心的兒童醫(yī)院的急診科內(nèi),，一個小孩疼得亂喊亂叫,。醫(yī)生開的處方是靜脈滴注０.５mg 的嗎啡,，之后再輸一次。一會兒工夫,，小孩死掉了,。因為有人在準備嗎啡時，把０.５mg 看成了５.０mg,，一個小數(shù)點讀錯了就導致了悲劇,。我們是否可以把這稱為“致命的小數(shù)點”？

一位４７ 歲的婦女一天早晨醒來后覺得髖部很疼,，都下不了地,，更別說走路了。骨科醫(yī)生的診斷是椎間盤突出,，建議臥床休息,，開了止痛藥物，讓病人回家觀察,，認為不需要手術(shù)治療。幾天以后,，她的疼痛再次發(fā)作,，但這次她又出現(xiàn)了新的問題---便秘。每個人都可能發(fā)生便秘,，但她的便秘非常嚴重,，需要應(yīng)用多種通便藥物，包括瀉藥,、灌腸和人工除去嵌頓（一種委婉的說法,，就是將戴手套的手指伸入直腸，取出在直腸下端堅硬的糞塊,。這種活兒常交到實習學生的手里）,。為什么會出現(xiàn)便秘？ 因為所有的止痛藥都會減慢腸蠕動,。長時間使用止痛藥需要配用瀉藥或者灌腸,，尤其是還得臥床的病人。而醫(yī)生在 2 開處方時顯然是忘記了,。

有一名先生因腹痛去看內(nèi)科,，最后轉(zhuǎn)科做了手術(shù)。一切都很順利,，但一周后,，病人開始發(fā)燒、咳嗽,，醫(yī)生聽診肺部有啰音,，懷疑為肺炎。醫(yī)生告訴護士，病人需要去拍個胸片,，還需要用抗生素,。醫(yī)生又去看幾個病人，回來后開始開抗生素,。但他沒有找到病歷,，病人帶著病歷去放射科拍片子了，醫(yī)生拿了一張空白的處方寫上了病人的姓名和住院號,，開的抗生素是青霉素類的,。

如果病歷在的話，醫(yī)生就會注意病歷首頁上用鮮紅色的字標著“青霉素過敏”,，這還是一周前他親筆寫在病歷上的,，但在開藥時他早就忘到九霄云外了。這是一個嚴重的安全隱患,。所幸,，護士在用藥前發(fā)現(xiàn)了問題，打電話讓醫(yī)生換了藥,。

一名老年婦女多年來尿頻,，偶有尿失禁，常帶著尿不濕以防萬一,。她聽說,，幾百里外的大城市有個婦科醫(yī)生能做這類手術(shù)。她趕緊做好了安排,，請鄰居幫助照顧寵物,，手術(shù)前一天晚上到那兒找旅館住下，早晨６ ∶ ３０ 到醫(yī)院做術(shù)前準備,，７∶ ３０ 做手術(shù),。兒子兒媳請了假，孩子也請假不上學了,，一家三口從沿海地區(qū)飛到了母親的身旁,，準備術(shù)后第一周照料母親。

一切就緒,，病人麻醉成功,，手術(shù)就要開始了。但突然發(fā)現(xiàn)還缺一種手術(shù)需要的特殊器械,。供應(yīng)室手忙腳亂地找了一遍也沒有,。最后，一名機靈的護士打聽到本市一個大型教學醫(yī)院有一套,，才趕緊派人乘出租車取回來,，但還要等著消毒,。不管怎樣，醫(yī)院的人員費了很大力氣,，最終保證了手術(shù)的順利進行,，病人和她先生沒有白費工夫，子女的苦心也沒有白費,。

但換一個角度看,，假如手術(shù)被取消，病人還得再來一趟,，肯定會一肚子的不滿意,。而且，病人麻醉時間比預(yù)期延長了兩個小時,，明顯增加了感染和其他并發(fā)癥的危險,。能避免的醫(yī)療差錯知多少？

以上只是我知道的幾個醫(yī)療差錯,，有些發(fā)生在我們醫(yī)院,，有些在別的醫(yī)院。但它們是意外嗎,？ 還是經(jīng)常發(fā)生,？《新英格蘭醫(yī)學雜志》很有名氣，１９９１ 年該雜志發(fā)表了一項哈佛醫(yī)學院的研究,，作者是盧希安· 列普博士及其同事。他們發(fā)現(xiàn),，在所有住院病人中,，有２％ 的病人發(fā)生手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，不到１％ 的病人發(fā)生藥物相關(guān)的并發(fā)癥,，總體而言,，住院期間有４％ 左右的病人出現(xiàn)的意外或多或少與治療有關(guān)［１］。

英國著名的雜志《柳葉刀》上發(fā)表了andrew s 等人的研究結(jié)果,。他們觀察了兩個監(jiān)護病房和一個外科病房住院的１０４７ 例病人,。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，每個病人在住院期間平均發(fā)生了４暢５個不良事件,，最多的一個病人共發(fā)生５２ 個,！毋庸置疑，沒有發(fā)生不良事件的病人平均住院９ 天,，出現(xiàn)任何不良事件的病人將?。玻?天［２］。

健康咨詢理事會（health advisory board）分析了美國醫(yī)院協(xié)會（american hospital association）的數(shù)據(jù),，發(fā)現(xiàn)有１７％ ～ ３０％ 的病人曾經(jīng)出現(xiàn)過一個或者多個嚴重事件,。美國的社區(qū)醫(yī)院一般有３５０ 張床位,，每年大約可以收治１４ ０００ 名病人，手術(shù)量約５ ４００ 臺,，以此發(fā)生率計算的話,，每年發(fā)生的嚴重不良事件將高達４ ０００ 件，其中,，８８４ 例與藥物相關(guān),、８１６例為醫(yī)院感染（在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染）、６９６例與手術(shù)有關(guān),、５４４例需要再次住院,、４０８例為褥瘡、２９９例死亡,、２０４例在醫(yī)院內(nèi)摔傷,、１６３例與麻醉有關(guān)［３］。

因此,，醫(yī)療差錯在醫(yī)院里是件常事,，我們不可能全部避免，但許多是可以預(yù)防的,。

人孰無過

１９９９ 年,，美國醫(yī)學研究院（institute of medicine，iom）的報告一針見血地指出,，美國每年有４４ ０００ ～ ９８ ０００ 人因醫(yī)療差錯而死于院中,，而這些醫(yī)療差錯是完全可以避免的［４］！這個數(shù)字高得令人難以置信,，許多人都不相信,。但退一步講，即使只有一半或者１０％ 的人是死于醫(yī)療差錯,，還是太多了,。甚至有研究還認為 3 iom 低估了醫(yī)療差錯。iom 報告的題目“人孰無過” 是再恰當不過了,，即使你的學歷再高,、經(jīng)驗再豐富，還經(jīng)過再三檢查,，但是人就會犯錯誤,，而且還會一錯再錯。

iom 的報告還指出,，醫(yī)療差錯致死的人已經(jīng)超過艾滋病,、乳腺癌或車禍等因素。在致死的醫(yī)療差錯中,，藥物相關(guān)的失誤最常見,，其次為手術(shù)相關(guān)的失誤,。報告發(fā)表后，人們意識到現(xiàn)有模式的局限性,，普遍認識到需要建立醫(yī)療差錯報告系統(tǒng),、增強防范意識、開設(shè)安全課程,、進行集體培訓和模擬訓練,。

iom 的報告發(fā)表７ 年了，目前已經(jīng)有了很大的改進,，許多醫(yī)院采取了措施減少了醫(yī)療差錯,。但醫(yī)療差錯還是在無時無刻地發(fā)生著，我們?nèi)狈σ粋€真正的長效機制,，距離消失醫(yī)療差錯的目標還有十萬八千里,。就拿醫(yī)院的管理層來說吧，醫(yī)院董事會就沒有把醫(yī)療安全放在心上,，醫(yī)療安全永遠也不如醫(yī)院的創(chuàng)收重要,。我認為迄今最大的進步莫過于行政干預(yù)，這還要歸功于美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會（joint commission on accreditation of healthcare organizations,，jca ho）,。醫(yī)院的管理層要切實地做好醫(yī)療安全工作［５，６］,，以下我將重點闡述具體的措施,。

轉(zhuǎn)變醫(yī)院的文化氛圍

很不幸，普遍缺乏醫(yī)療安全意識是目前醫(yī)院的詬病,，這是醫(yī)療差錯的罪魁禍首,。如果我們直說，醫(yī)院里最不能容忍的就是醫(yī)療差錯,，醫(yī)務(wù)人員就會加倍小心了。沒有什么比掩蓋真相更惡劣了,，但醫(yī)院的氛圍是鼓勵遮遮掩掩,，知而不報。因為沒人希望自己低人一等,，也沒有人愿意被投訴,，更不消說是被取消行醫(yī)資格了。那么,，犯一次錯是不是就無可救藥了呢,？

雖然我們一貫解決問題的方法是懲罰犯錯誤的人，但更需要的是建立一個事前能夠發(fā)現(xiàn),、事后及時改正和有助于有效預(yù)防差錯的長效機制,。我們應(yīng)當鼓勵坦誠布公,，把醫(yī)療差錯和問題擺上桌面，充分交換意見,。醫(yī)院的管理人員要身先士卒,，反復(fù)強調(diào)醫(yī)療安全的重要性，評價醫(yī)院的管理也不能只看經(jīng)濟效益,，醫(yī)療安全指標也是重要的一環(huán),。

在現(xiàn)代社會中，醫(yī)院就如寺廟,，不僅要普度眾生,，還要兼顧經(jīng)濟效益。醫(yī)院里的情況錯綜復(fù)雜,、病人病情多變,、治療方案繁復(fù)，醫(yī)護人員之間需要相互協(xié)調(diào)和配合,，人對技術(shù)的依賴性也增加了復(fù)雜程度,。制訂方案時需要參考大量的信息，很難面面俱到,，現(xiàn)代醫(yī)院復(fù)雜化趨勢明顯,。

很多病人每天需要用十多種藥物，潛在風險大大增加,。手術(shù)室配置了眾多醫(yī)療器械,，已成為醫(yī)院的印鈔機，同時也是大部分研究披露的嚴重醫(yī)療事件的發(fā)源地,。即使手術(shù)的療效不容置疑,，術(shù)后病人在醫(yī)院內(nèi)感染，醫(yī)務(wù)人員也難咎其職,。

為提高醫(yī)療安全,，院領(lǐng)導首先必須有醫(yī)療安全意識，視醫(yī)療安全為己任,，兼顧技術(shù)升級和人性弱點,。醫(yī)院的管理層不僅應(yīng)承諾改變醫(yī)院的氛圍，還必須體現(xiàn)在制度上,，安排人員來落實,，騰出時間來討論，并在經(jīng)濟上給予保障,。對待醫(yī)療差錯的態(tài)度不能是懲罰,，而是坦誠相見，這樣才能夠最大限度地發(fā)現(xiàn)漏網(wǎng)之魚,，進一步分析發(fā)生錯誤的根源,。為加強管理,，院長對醫(yī)療安全負主要責任，各級醫(yī)務(wù)人員也負相應(yīng)的責任,。

在醫(yī)院內(nèi)部,，應(yīng)提高科室內(nèi)的管理水平、互通有無,、加強培訓,。具體方法可讓人事科調(diào)配人員，提高科室的團隊合作意識,、統(tǒng)一思想,、建立表彰制度，讓制度成為每個醫(yī)務(wù)人員的共識,，注重制度的實施過程和每個人的表現(xiàn),。提高醫(yī)療安全需要轉(zhuǎn)變觀念，持之以恒,。醫(yī)療過程中的各個環(huán)節(jié)都需要所有人員步調(diào)一致,，包括核實病人、安全用藥,、控制感染,、規(guī)范手術(shù)和科室配合等。

醫(yī)院的組織應(yīng)該具有高度公信力,，并對醫(yī)療安全保持一貫的警覺,，持續(xù)提高安全水平。具體措施包括定期考試和檢查,、授課,，建立淘汰制度，讓每個人都無條件地各負其責［７］,。

好的氛圍和合理的人事安排是醫(yī)療安全保障的基礎(chǔ),，在此基礎(chǔ)上才能實行各項措施，進一步保證醫(yī)療安全,。沒有好的工作環(huán)境,，一切免談。防范醫(yī)療差錯首先要注意用藥問題 4（包括血液制品）,、手術(shù)及與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥、院內(nèi)感染,。我們應(yīng)保證：

· 醫(yī)院,、外科醫(yī)生和其他醫(yī)務(wù)人員進行的手術(shù)應(yīng)有數(shù)量要求，即重視經(jīng)驗,；

· 在監(jiān)護病房工作的人員應(yīng)有重癥監(jiān)護的培訓經(jīng)歷,，即經(jīng)過?？婆嘤枺荒苷諉稳?；

· 嚴格管理住院醫(yī)師和接受培訓的人員,。

向同行取經(jīng)

在其他行業(yè)中，航空業(yè)和核電站也將安全性視為重中之重,。安全性問題壓倒一切,，體現(xiàn)在管理層和所有員工的考核指標、激勵制度和問責制上,，組織框架和文化氛圍均圍繞著安全做文章,。因為大家普遍認為危險無處不在，所以鼓勵報告工作中的疏漏,，把發(fā)現(xiàn)問題看成是降低風險的機會,。發(fā)現(xiàn)情況能夠立即解決，而且一旦發(fā)現(xiàn)漏洞就刨根問底,，問題解決后則將防范措施整合入現(xiàn)行體系中,，避免重蹈覆轍。

這些行業(yè)考慮到人性的弱點,，不相信人有記性,。因此，降低風險的方法是強制執(zhí)行,，而不是教育和培訓,； 對新員工，采取全面強化而且卓有成效的培訓,； 對老員工,，采取定期培訓進行知識體系更新。注重提高整個團隊的工作能力,，把標準化落實到實處,。

這些行業(yè)的文化是： 態(tài)度和行為決定一切、安全重于效率,、保證資源配置和坦誠面對問題的心態(tài),。從頭到尾的工作流程，從入口到出口的人流,，所有信息,、技術(shù)，甚至包括問責制,，都以安全為中心,。安全就是行業(yè)標準，安全就是文化，這些鑄就了核電站和航空業(yè)的安全神話［８,，９］,。

但現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院還不是這么做的，也沒有這種文化氛圍,。是需要采取行動的時候了,。

與藥物有關(guān)的錯誤

藥物相關(guān)的醫(yī)療差錯在醫(yī)院中最為常見，因此必須引起格外的注意,。用藥過程有三個環(huán)節(jié),，各不相關(guān)，每個環(huán)節(jié)內(nèi)還有很多細節(jié),。具體過程是： 首先醫(yī)生開藥,，其次藥房配藥，最后由護士給藥,。在實際的工作中,，必須堅持在多個步驟中反復(fù)地進行檢查和核對，以保證在這些環(huán)節(jié)中不發(fā)生錯誤,。

大多數(shù)醫(yī)院中的現(xiàn)狀

開藥

醫(yī)生以龍飛鳳舞的書寫著稱,。先不管藥開對了沒有，書寫不清楚就可能拿錯藥,，要么得費勁兒再去問醫(yī)生到底要什么,。在一些醫(yī)院里，醫(yī)生口頭開藥,，由秘書記下來再交給藥房,。秘書再認真，也不是專門學藥的,，很可能寫錯藥名,。

有些醫(yī)院用傳真機把醫(yī)生開的藥直接傳給藥房，省了秘書抄抄寫寫,，減少了寫錯的機會也加快了速度,。無論怎樣，護士都應(yīng)該在處方交到藥房前反復(fù)核對,，但有時忙起來護士有可能顧不上,，護士也可能看錯。

在所有用藥錯誤中,，大約有６０％ 是醫(yī)生寫錯了或是其他人看錯了,。在我的醫(yī)院，我們用了一個月的時間檢查了處方,，發(fā)現(xiàn)不清楚,、需要核對的處方竟然高達４２％,！有時護士或藥劑師只需簡單問一下，有時需要核對藥物的劑量和是否存在過敏反應(yīng),。一般沒有問題，但還是需要進行核對,。想想看,，要是一開始處方就不正確、不清楚或根本看不出來是什么,，得浪費了多少時間呀,。

但也有好處，護士和藥劑師有義務(wù)反復(fù)檢查醫(yī)生的處方,。

藥房配藥

當今醫(yī)院的藥房里會核對藥名和劑量來確保藥物安全,，但錯誤還是難以避免。藥劑師有時看不清處方,。我當院長時,，有一次問藥劑師能不能看懂醫(yī)生的處方。他的回答是：“ 很多時候看不懂,?！?/p>

“可以給我舉個例子嗎？” 我問道,?！翱纯唇裉斓姆阶泳椭懒恕,！?他回答道,。第一張?zhí)幏骄褪翘鞎旧喜恢缹懙氖鞘裁?，至少第一眼看不出來是什么,。睜大眼睛仔細看了幾遍，我大概猜出來是腎移植術(shù)后的用藥,。這些藥物的藥性很強,，用不對的話就是毒藥。

“你給醫(yī)生打過電話嗎,？” 我問,。

“沒有，我們醫(yī)院做的腎移植手術(shù)很多,，我們很清楚這藥該怎么用,，而且我們對他的筆跡早就習以為常了，藥是不會錯的,?！?/p>

是嗎?。?我在心中暗暗想道,。一般他們看不清楚藥方,，就會給醫(yī)生打電話。但若是醫(yī)生不在,，病人著急,，或藥劑師自認為沒問題時，藥可能很快就發(fā)出去了,。

今天的許多藥物都由廠家預(yù)先封裝好了,，每片藥物的劑量與病人常用劑量幾乎一致，不用我們再用量筒量一下,，保證了藥物的準確,。西餐館中的奶酪定量裝在一個小紙盒中，既衛(wèi)生,，又能減少浪費,。藥廠的做法與之相似。

藥房內(nèi)不同劑量的水酊劑按照字母順序擺放在藥柜中,。假如醫(yī)生的處方是metoclopramide,，每天三次。藥劑師來到藥柜前,，取出三管藥,，核對標簽，然后將藥物放在藥盤中發(fā)給了病人,。但很多包裝的外觀相似,，很容易被混淆，給病人的藥可能是從別的藥柜里拿來的,。給這個病人的可能是硫酸鎂乳劑,。病人一天吃三次后，第二天要是到野外露營可能就會倒霉了,。這個錯誤并不嚴重,，但也給別人添了麻煩。(注：硫酸鎂是一種瀉藥---譯者)

有些藥物必須溶開了才能用,。用的時候需要先從架子上取下盛放這種藥物的小瓶,，用注射器抽出正確的劑量，打進輸液的瓶子,。雖然藥名相同,，但有可能濃度不同，不同廠家的產(chǎn)品采用自己的標志,，這也會導致錯誤,。一旦拿錯了藥物,，高濃度的藥物混入輸液的液體內(nèi)，病人用的藥可能是致命的劑量,。

一種簡單的方法可以避免犯這種錯誤,，把高濃度或有毒性的藥物單放，省得沒有經(jīng)驗的人幫倒忙,。比如,，高濃度的氯化鉀會引起心臟驟停，因此這種藥物不能與其他藥物放在一起,，以免他人誤取。這種方法看似簡單,，還真管用,。不管怎樣，這種錯誤是比較常見的,。

藥片通常也是以“包” 為單位放在塑料袋中,，外面有標簽，一包內(nèi)的藥物夠病人吃一星期或一個療程,。藥劑師在發(fā)藥時,，不用從大盒子里面分裝出幾片藥給病人。工廠生產(chǎn)的藥物也可能是水泡眼包裝的,，有標簽說明藥名和劑量,，放在一個盒子內(nèi)。這種包裝也有可能讓我們犯同樣的錯誤,，設(shè)想兩種藥的藥盒看起來非常相像,，盡管藥盒上的標簽不同，但還是非常容易取錯藥,，因為有時我們并不注意,，我在一個社區(qū)藥房就見過這樣的事情。

２５ 年前左右,，我治療過一位病人,，她服用多種藥物，其中包括治療焦慮的阿普唑侖（xanax,，aprazolam）,。一天，她打來電話說很不舒服,。在診所里,，她看起來有脫水的表現(xiàn)，但找不到任何原因,。病人住院之后,，繼續(xù)應(yīng)用她平常應(yīng)用的藥物以及輸液,。第二天，病人感覺好了很多,。但我們還弄不清楚原因,。病人回家后第二天打電話說，她又覺得不好了,。在問過她一些問題之后,，她覺得可能是阿普唑侖的問題。

“我記不住藥名,，都是化學名,，每次吃完后我都會再買回來，看起來都有點不一樣,。你還記得我在心臟病發(fā)作后給我用的利尿藥嗎,？ 我上周在藥房取回的阿普唑侖和那些藥物非常像。我還以為這是新包裝的阿普唑侖呢,?！?/p>

我讓她開車把這些藥拿來我看看。你猜怎么著,？ 就是利尿劑,。難怪病人會脫水！藥劑師拿錯了藥,，把它當作阿普唑侖發(fā)給了病人,。病人本來想找藥劑師算賬，但后來想到自己也會鬧得不愉快,，也就算了,。

用藥

讓我們再次回到醫(yī)院中。藥劑師配好藥后,，就把它們拿到了科室,。每個病人的藥就放在護士站的托盤上或小抽屜里。米勒先生的所有藥物放在一個托盤上,，格林太太的放在另一個上,。托盤分為前后兩部分，前面放當天必須應(yīng)用的藥物,，后面放備用藥（如安眠藥或者止痛藥）,。

護士在給藥時必須核對發(fā)藥單，取合適的藥物,。發(fā)藥單上會標明病人的過敏情況或其 6 他注意事項,。在給病人發(fā)藥時，護士還需要再次核對藥物,，直到萬無一失,。發(fā)藥單上還會有給藥的劑量和用法,，這是從醫(yī)生的處方上抄下來的。如果有任何事情對不上,，護士必須查醫(yī)生原始的處方,，如果還有問題或者發(fā)現(xiàn)不對勁兒的地方，就需要找醫(yī)生,。一旦確認無誤,，護士就可以把藥交給病人了，然后記下藥物已發(fā),。根據(jù)情況,，護士可能要看著病人服藥。下班或換班前,，藥物應(yīng)當全發(fā)下去,。所有的這些步驟都是為了安全起見。

但錯誤還是一樣會發(fā)生,。藥物放錯了托盤，或護士在發(fā)藥的時候拿錯了托盤,，看起來沒問題,，藥就發(fā)下去了?；蛘咦o士忘記了病人有明確的過敏史,，也可能醫(yī)生在最開始開藥時就忘了?；蛘卟∪说哪I臟出現(xiàn)了問題,，原來的用藥已經(jīng)不適合了，但醫(yī)生還沒有調(diào)整用藥,。護士知道這些情況嗎,？

在這個問題上我有發(fā)言權(quán)。幾年前,，我的媽媽摔傷了髖部,，住進了當?shù)蒯t(yī)院。醫(yī)院離家約４０ 英里,，一名骨科醫(yī)師為我媽媽看了病,。當我知道她住院的消息后，我打電話給另一位骨科醫(yī)生,，問了問給我媽看病的那個醫(yī)生怎么樣,，得知那人口碑還不錯，我就放心了,。第二天,，我媽就要做手術(shù),，我和爸爸坐在病房里陪她聊天。一會兒護士來了,，準備在術(shù)前給我媽用抗生素,。“氨芐青霉素,?！?護士一邊加藥，一邊說,。

我差點暈了過去,。我媽知道她對青霉素過敏，并已經(jīng)將這件事告訴給了醫(yī)生和護士,。病歷的最前面專門有一欄用大號的紅色字標出來了,，我半小時前還在護士站親眼看見了。氨芐青霉素屬于青霉素類藥物,，他們還給我媽媽用了氨芐青霉素,！當著父母的面，我沒有火冒三丈,，我說我媽媽有過敏史,，你最好做好準備，萬一出現(xiàn)反應(yīng)也好盡快處理,。

所幸,，我媽媽沒有出現(xiàn)過敏反應(yīng)，盡管我們在隨后的幾分鐘里面擔心極了,。錯在哪里呢,？ 原來醫(yī)生在手術(shù)臺上，通過電話開的氨芐青霉素的處方,，他忘記了病人過敏的事,，護士也沒想到，對青霉素過敏和對氨芐青霉素的處理是一樣的,。（事實上,，氨芐青霉素作為髖部手術(shù)的預(yù)防性用藥并不好，這點我不在此詳述）

我們應(yīng)該怎樣做才能減少這類的錯誤呢,？ 人孰無過,，因此僅僅是加強培訓和監(jiān)督還遠遠不夠。在操作時反復(fù)檢查和核對是正確的,，但還不夠好,。我們需要采用新方法，應(yīng)用各種技術(shù)手段來防止醫(yī)務(wù)人員犯錯誤，即使有問題,，也最好能在造成危害之前察覺出來,。

建議采取的措施

開藥

醫(yī)生全通過電腦開藥。

醫(yī)生輸入用戶名和密碼登錄后,，能看到病人的全部信息,。對于某個病人而言，只有指定的醫(yī)生才能開藥或改變治療方案,。其他人只能夠看到藥方,，但不能改動。醫(yī)生的處方中包括劑量和用法,。計算機將對用藥進行核對,。

就拿治療肺炎應(yīng)用的抗生素來說吧。如果病人有過敏史,，電腦將不讓藥方通過,； 如果劑量與病人的身高和體重不符，電腦將予以提示,，并讓醫(yī)生計算正確的劑量,； 如果病人的腎功能有問題（電腦會根據(jù)抽血化驗的數(shù)值自動計算出來），電腦也會提示醫(yī)生應(yīng)調(diào)整藥量,； 如果病人正在接受其他藥物的治療,，并且這些藥物可能與處方中的藥物有相互作用，電腦也將通知給醫(yī)生,； 如果選用治療肺炎的抗生素并不常用,，電腦也會有提示,，甚至會建議另選藥物,。電腦應(yīng)付這些問題綽綽有余，非常方便,。在計算機軟件中,，我們可以把它叫做信息內(nèi)嵌警報系統(tǒng)（alerts and built‐in knowledge）。

但會有新的問題,。首先,，這是一個新的系統(tǒng)，需要不斷地升級換代,。但基本的硬件就能運轉(zhuǎn)良好,，還是添加了新的元素。很明顯,，電腦打印完全沒有書寫錯誤,，不會漏掉過敏史，會明顯減少犯錯的環(huán)節(jié),。通過在電腦軟件中增加關(guān)于藥物相互作用,、腎功能和抗生素選擇等方面的“知識”,，醫(yī)生得到的幫助將更多，而且可以邊學邊干,。在面對具體問題時,，學習的效果遠遠要好于醫(yī)生在家里死讀課本，比如,，怎樣選擇最佳的抗生素治療肺炎的問題,。

藥房備藥

醫(yī)生在電腦上開藥，藥劑師就不會看錯,。這是減少錯誤的重要一環(huán),。藥劑師能審查處方，看看是否根據(jù)腎功能調(diào)整了劑量,，有沒有合用藥,，劑量是否符合病人的身高體重。如果電腦一再提示,，醫(yī)生仍執(zhí)意按原有方案用藥的話,，電腦也會提醒藥劑師。藥劑師不需要再把藥方重新輸入藥房的電腦內(nèi),，醫(yī)生的開的藥方會自動傳過來,。

藥物包裝上都有類似超市里商品條碼，可以掃描核對信息,。不僅僅藥物放進病人專用托盤時需要把信息記錄進條碼內(nèi),，還需要反復(fù)核對。檢查藥物對嗎,？ 劑量對嗎,？ 每天應(yīng)用次數(shù)對嗎？ 一旦藥劑師或者藥房工作人員拿錯了藥,，讀碼器將向電腦報警,，發(fā)藥過程自動終止，這樣就會最大限度地避免用藥錯誤的風險,。而且,，電腦通過核對小瓶中藥物的濃度，可以計算出所需藥量,，提醒建議藥房工作人員發(fā)放正確的藥量,。

藥房可以用機器人進行整包裝的藥片、膠囊和液體制劑的存放和提取工作。由計算機向機器人發(fā)出指令，執(zhí)行醫(yī)生的處方,，就像藥劑師核對和確認,，機器人在藥房內(nèi)找到處方所列藥物,，檢查條碼,，將藥物放在病人的托盤中。當然,，機器人有機械臂能抓住藥物,，并把藥物移到病人的托盤上。

事先需要設(shè)定機器人的程序,，使它能根據(jù)藥物的條碼和包裝存儲藥物,。機器人記錄位置后，就能找到病人所需藥物,，取藥前再次核對藥物包裝上的條碼,，它能找到放錯的藥物，并運到制定位置,。

發(fā)藥

另一個新措施是配專用的發(fā)藥車或發(fā)藥箱,。不是誰都能打開這種發(fā)藥車或發(fā)藥箱，而是有其自己的特點,。首先,，機器人或藥房工作人員用病人的藥盤把藥裝進發(fā)藥車，發(fā)藥車與電腦聯(lián)在一起,，電腦內(nèi)存有病人的處方,，也能識別藥房放進的藥物。

護士推走發(fā)藥車,，但不能隨便打開,，必須輸入自己的用戶名、密碼和某個病人的姓名后才能打開,，而其他科室的護士打不開,。接下來，護士輸入要取走的藥,，電腦和護士確認后,，病人的抽屜（只有那個病人的抽屜）自動打開,。護士拿走所需的藥物,，然后在發(fā)藥車的讀碼器上掃描條形碼進一步確認，才能取走,。

護士來到病人的床邊,，掃描病人手腕上佩戴的身份條形碼，得到電腦的確認,，這個電腦可以是手提電腦,，也可以是放在馬達驅(qū)動的小推車上的電腦，能通過無線方式與院內(nèi)臨床信息系統(tǒng)聯(lián)系，包括醫(yī)生為病人開藥的軟件,。電腦確認后,，護士發(fā)藥，系統(tǒng)記錄發(fā)藥完成,，護士也不用在紙上記錄了,。

發(fā)藥自始至終的各個環(huán)節(jié)都在進行核對，包括所有涉及的人（醫(yī)生,、藥劑師,、藥房工作人員、護士）,、記錄任何改變（為什么改,？ 誰改的？ 經(jīng)過了誰的同意,？）,，以保證藥物正確、發(fā)藥時間正確,、病人正確和劑量及用法正確,，還記錄發(fā)藥或服用的時間。除此以外,，如果有錯誤,，電腦會糾錯或報警，并記錄在案,。

下面的問題很有意思,。由于航空業(yè)允諾匿名報告錯誤，飛行員愿意上報錯誤或失誤,，個人不會留下污點,。這樣，醫(yī)生,、護士及藥劑師就愿意應(yīng)用電腦發(fā)藥,，而不用擔心因犯錯而受到處分，醫(yī)院就可以收集到這些有價值的數(shù)據(jù)來進行分析,，找到反復(fù)出現(xiàn)的常見錯誤以做出調(diào)整,，還有助于我們了解是否某個醫(yī)生老犯同樣的錯誤，這時可建議他注意自己的問題,，但實際上違背了匿名原則,，我們還需要想辦法解決這個問題。

院內(nèi)感染

手術(shù)相關(guān)的感染

手術(shù)相關(guān)感染的發(fā)生率略低于３％,，估計美國的醫(yī)院每年大約有７８０ ０００ 例病人因手術(shù)感染,。感染的病人住院期間死亡風險增加,，感到很不舒服，住院時間延長,，住院費用也增加約３０００ 美元,。消毒是手術(shù)室的工作重點，術(shù)前需要消毒手術(shù)間,，及所有的器械,，外科醫(yī)生、手術(shù)助手和護士都需要反復(fù)刷手消毒和手術(shù)時穿消毒隔離服,，戴消 8 毒手套,。但感染還是時有發(fā)生。

預(yù)防性地應(yīng)用抗生素對一些手術(shù)有效,，如開胸手術(shù),、腸道手術(shù)和創(chuàng)傷相關(guān)的手術(shù)。有一個問題比較常見,，術(shù)中應(yīng)該用靜脈抗生素,，但很多醫(yī)生沒有用。應(yīng)用抗生素的最佳時間是術(shù)前２０ 分鐘左右,，這樣血藥濃度才能在關(guān)鍵時刻達到最高,。但沒有用抗生素、應(yīng)用太晚或太早等問題相當常見,，借口常是“忘了”,，因為要做的重要的事太多了，這是另外一個“孰能無過” 的例子,。

指望麻醉師記住用抗生素沒戲,，最好能用什么辦法提醒應(yīng)用抗生素。采用存儲有病人病歷的外科計算機信息系統(tǒng)可有提示作用,，還能記錄是否用藥了,。

還有一個應(yīng)注意的問題，最好將手術(shù)部位的體毛剪掉,，而不是剃掉,。長期以來，剃毛是術(shù)前的常規(guī),，好處是可以將手術(shù)位置的體毛剃干凈,，但會不可避免地造成一些小的皮膚損傷，容易導致感染,。最好的方法是剪掉體毛,。另外一個問題是病人在術(shù)中會覺得很冷,。一般情況下,，手術(shù)室的溫度設(shè)定得偏低,，因為照明很好，手術(shù)室的設(shè)備也散熱較多,，而醫(yī)生和護士穿著消毒衣,、戴著手套，如果太熱了會非常不舒服,。但寒冷會增加病人感染的風險,。我們可采用一種簡單的新辦法，給病人蓋上一個特殊的毛毯,，毛毯內(nèi)有循環(huán)的熱空氣,，以降低感染的風險。

有些病人在手術(shù)過程中必須把體溫控制得低一些,。如在心臟手術(shù)中,，低溫能使心臟更加耐受停跳。而糖尿病病人需要在術(shù)中監(jiān)測血糖,。過高的血糖也會增加術(shù)后感染的危險,。

病房內(nèi)感染

感染有多種原因： 愈合情況差的手術(shù)傷口可能感染； 靜脈輸液處可能感染,； 插導尿管的病人發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染,； 應(yīng)用呼吸機的病人出現(xiàn)肺部感染； 藥物也可引起機體免疫力下降,，增加感染的風險,，如治療腫瘤的化療藥物或者器官移植術(shù)后的抗排異藥物。

預(yù)防感染的措施沒什么了不得的,，但也不是那么容易： 術(shù)后勤檢查傷口,； 必要時拔掉或更換靜脈輸液管； 縮短導尿時間,； 每隔幾天更換氣管插管,，但最重要的一點是，在每次巡視和檢查病人之前洗手,。

醫(yī)生進入手術(shù)室后,，必須仔細刷手，然后再穿消毒衣,、戴手套準備手術(shù),。這是手術(shù)室的常規(guī)，每個醫(yī)學生或者實習護士去手術(shù)室之前都背得滾瓜爛熟,。而且總有一個嚴厲的護士盯著你刷手,，總能挑出你的毛病：“ 還不夠十分鐘,！” “多刷兩遍,！” “指甲沒刷好,！” “別偷懶！” 要求是非常嚴格的,，你要是不守規(guī)矩,，全體同僚都會冷眼相看。

但外科醫(yī)生要是在普通病房查房時,，并不經(jīng)常洗手,。為此醫(yī)院專門做了很多工作： 在每個病房里安上水管---沒人洗手； 在每個病房門口安上水管---還是沒什么人洗手,。無論是內(nèi)科醫(yī)生,，還是兒科醫(yī)生，所有醫(yī)生都這樣,。護士相對好一些,，但也相差甚遠。如果我們在檢查每個病人之后都要洗手的話,，可能會導致手的皮膚皴裂,，更糟糕的是，細菌可以從皮膚裂口處侵入,。

１９７３ 年,，我在巴爾的摩國家腫瘤研究所任主治醫(yī)生，我曾想讓我手下的醫(yī)生在早晨查房前都洗手,。我先用花了兩個月苦口婆心地講洗手多么重要,，尤其是我們治的是癌癥病人，他們在應(yīng)用強效化療藥物后抵抗力都非常差,。我盡量在查房的時候帶頭,，讓每個醫(yī)生都看到他們的頭兒說到做到。但后來我出差了三個月,?；貋砗螅业乃娝勛屛覇】跓o言---整整一個月內(nèi),，只有一個醫(yī)生偶爾洗了一次手,！

當然，這些醫(yī)生都非常聰明,、敬業(yè)并且值得信賴,，打心眼里他們自認為自己是為病人著想的，但對洗手卻不屑一顧,。的確,，當時水龍頭不多，但即使水管就在手邊也沒人用,，缺水管只是借口而已,。又過了一個月,，我又敦促大家洗手，每個醫(yī)生又能遵守規(guī)定了,。因此,，醫(yī)生還是愿意洗手的,，只是沒人管,，而且也沒有明文規(guī)定在何時應(yīng)洗手。如果不洗手會被同事看不起,，這事也就好辦了,。洗手事雖小，但事關(guān)醫(yī)療安全,，我們必須重視起來,，因為沒有規(guī)矩不成方圓。

一方面,，需要配備足夠的洗手池,。另一方面，同時,，總用肥皂洗手會讓手上的皮膚變得非常干燥,。強生公司（johnson and johnson）在３０ 多年前有款產(chǎn)品叫“intercept”，可以放在一個小盒子里,，大小和醫(yī)生用的筆型手電筒差不多,，有一個夾子，可以插在白大衣口袋里,。用的時候,，取出按下按鈕，就會流出一種類似于刮胡膏的黏稠物質(zhì),，內(nèi)有多種物質(zhì),，有抗菌的功效（如接觸性殺菌的酒精），還含有手霜,，酒精就不至于讓皮膚更加干燥,。腫瘤中心曾對這個產(chǎn)品進行過多次驗證，發(fā)現(xiàn)它可有效殺滅細菌,，作用持續(xù)時間長,，不損害皮膚，應(yīng)用簡單,。

用一次,，醫(yī)生的手能保持無菌一段時間，能堅持檢查幾個病人,，但我從沒有建議醫(yī)生這么用,?？偟膩碚f，醫(yī)護人員用intercept 的情況也不好,，但要比去洗手池洗手好一些,。后來，廠家由于銷量不好,，不再生產(chǎn)了,，我經(jīng)常后悔，為什么有貨的時候沒多存一些,。

最近,，市面上出現(xiàn)了相似的產(chǎn)品，如你可以買到一種以酒精為主的產(chǎn)品,，包裝是不同尺寸的小瓶,，也可能是壓力噴罐（有人把它放在廁所內(nèi)，有人出門旅行時隨身攜帶）,。由于使用起來簡單快捷,、不油膩，也沒有無刺激性,，我們最好也把它放在每個病房中,，或放在病房門口，這樣醫(yī)務(wù)人員在出入病房時,，可隨時使用,。產(chǎn)品中還含有護手油，不會使皮膚干燥皴裂,。早期的試驗結(jié)果還不錯,，時間長了大家會逐漸認可的。在洗手或者手部消毒有明文規(guī)定之前,，還要靠醫(yī)務(wù)人員的自覺,。

我認為大多數(shù)院內(nèi)感染是可以避免的，但還是發(fā)生了,，其原因是我們沒有采取簡單有效的措施,，如洗手、剪體毛和術(shù)前正確預(yù)防性應(yīng)用抗生素,。如果正確應(yīng)用的話,，感染將大幅度減少，而一旦感染,，病人的住院時間延長,、住院費用增加，嚴重時甚至死亡。我們怎樣才能減少感染呢,？ 這最好用人的行為模式來解釋,。能得到獎勵的事，我們愿意做,； 遭受懲罰的事,，我們不愿意做。這就好比是超速行駛,，我家附近新建了一條公路,，新路比老路到醫(yī)學中心的距離遠了一英里，新路上沒有紅綠燈,，老路上有很多十字路口,。新路限速５５mph,，在交通好的時候,，肯定能開得快一些，雖然路標上清楚地寫著“５５”,，但許多人都不理,。因此州警察定期在路上巡邏，每天都設(shè)置超速陷阱,，真的抓住了一些超速駕駛者,，這種方式的目的不僅要抓超速者，更重要的是提醒我們每個人注意限速標志,。他們很了解人的行為模式,，并能因地制宜。每個人都能看到限速標志,，但只有意識到超速的嚴重后果時,，超速標志才能發(fā)揮作用。

醫(yī)院里也是這樣,。告訴我要洗手的重要性,，又能怎么樣呢？ 但只有當我知道了如果我不洗手,，就會被抓住當?shù)湫?，我才會上心。在醫(yī)院里我們需要更多的像“警察” 一樣負責的護士長,、主任和認真的員工,，無時無刻地進行監(jiān)督。人本性愿意偷懶,、得過且過,，醫(yī)院里也存在這個問題，管理層可能覺得這些標準費時費力，不想推進,，這需要改變,。

提高手術(shù)室和整個醫(yī)院的安全性

我退休后，開始幫助軍方設(shè)計方案以提高手術(shù)室內(nèi)的醫(yī)療安全,。我用了１０ 個月走訪了美國多家醫(yī)療中心的１００ 多名員工,，包括醫(yī)生、麻醉師,、護士和后勤人員,，他們在手術(shù)室工作或與手術(shù)室工作有關(guān)，如在術(shù)前準備區(qū),、恢復(fù)室或供應(yīng)室等附屬科室,。我開始有了一些想法。

在手術(shù)室內(nèi)（從更大的范圍來講,，也包括導管室和胃鏡室等可以做小手術(shù)的地方）,，從事的工作非常復(fù)雜，經(jīng)常超速運轉(zhuǎn),、工作人員承受著巨大的壓力,。人員之間的溝通不滿意，醫(yī)生雖然技術(shù)高超,，但基本上都是單打獨斗,。溝通的技巧在于“復(fù)述”，比如在飛機和軍艦上,，如果你收到指令“ua１２２ 航班,，右轉(zhuǎn)１５ 度”，你應(yīng)該回答“ua１２２ 航班收到,，右轉(zhuǎn)１５ 度”,，醫(yī)院里還沒人這么做。飛機起飛時反復(fù)核對,，醫(yī)院里也做不到,。護士和技師在看到醫(yī)生的手術(shù)有問題或動作危險時，醫(yī)院不鼓勵他們對醫(yī)生提出質(zhì)疑,，他們說：“ 雖然我們?nèi)齻€人在一起干活,，但各自為戰(zhàn)，不能算成是一個團隊,?！?/p>

手術(shù)室危機 ■ 至少２０％ 的醫(yī)療差錯與手術(shù)有關(guān)

■ 病人被麻醉（對減少醫(yī)療差錯沒有任何幫助）

■ 超速運轉(zhuǎn)

■ 工作環(huán)境復(fù)雜

■ 各自為戰(zhàn)

■ 溝通問題很大

沒人愿意報告錯誤或失誤。醫(yī)院從沒想過醫(yī)務(wù)人員會犯錯誤,，一旦發(fā)生而且還被上級逮住的話,，尤其是護理部看到護士出問題，那這人可要倒霉了，小則挨批評做檢討,，大則可能被解聘,。護士即使親眼目睹犯錯，或看到一個顯然沒有經(jīng)過新設(shè)備培訓的醫(yī)生正在瞎鼓搗時,，也不愿意報告,，因為每天都是低頭不見抬頭見的，誰想得罪人啊,。而且,，院領(lǐng)導為讓醫(yī)護人員高昂的新設(shè)備盡快轉(zhuǎn)起來，還會對醫(yī)護人員不斷施壓,，因此這是一種“注定” 失敗的文化,。

我們能做什么呢？ 為提高醫(yī)療安全,，需要做到四個基本的環(huán)節(jié),，說起來非常簡單，可做起來并不容易,，這包括： 改變院內(nèi)工作氛圍,，將報告錯誤和失誤定為標準流程,，強調(diào)團隊合作和溝通,，采用新技術(shù)新手段（如信息系統(tǒng)和模擬器材）。航空業(yè)為我們指明了發(fā)展方向,。

向機組人員學習

飛機機艙就像一個手術(shù)室,，盡管這種比喻并不恰當，但還是有很多相似之處,。機長不僅飛行經(jīng)驗豐富,，也是最高領(lǐng)導，擁有絕對的權(quán)威,。長期以來,，他（女性很難達到這一職位）在飛機上職位最高、技術(shù)最好,、領(lǐng)航能力出眾,，廣受機組人員的敬畏和尊重，訓起人來讓人戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢,。敬畏是因為機長通過自己的努力擁有了讓人夢寐以求的特權(quán),。尊重是因為機長是經(jīng)過了多年的磨煉、知識淵博,、操作嫻熟,，讓人心服口服。令人膽戰(zhàn)心驚是因為機組成員等級森嚴，級別低的人只需完成自己的本職工作,，不敢挑戰(zhàn)權(quán)威或質(zhì)疑機長的能力,，即使他們認為機長已經(jīng)犯了錯誤，質(zhì)疑權(quán)威只會給自己抹黑,。但這種情況在３０ 多年前開始改變,，因為人們清楚地意識到，絕大多數(shù)空難可歸結(jié)于飛行員的失誤,，主要是機組人員的溝通出了問題,。

聽起來多像是現(xiàn)在的手術(shù)室啊，做手術(shù)的主任是“機長”,，這是他多年來摸爬滾打的結(jié)果,，在醫(yī)院里打拼的任何人都認為自己必須無條件服從。沒有一個小大夫敢質(zhì)疑他們的“頭兒”,，給你幾個白眼還是好的,，有時運氣差到極點，連難得的手術(shù)機會都沒了,。護士和技師就更插不上話了,，進一步驗證了手術(shù)室內(nèi)缺乏溝通和協(xié)作。

機艙內(nèi)已經(jīng)發(fā)生了變化,，飛行安全得到了很大的改善,，機組人員面貌一新，人員變動減少,。其實,，最重要的變化是加強團隊合作、信息溝通,、顛覆等級觀念,、對問題的綜合處理和根據(jù)事態(tài)制定決策，以及不懲罰報告失誤者（１５ 年內(nèi)高達５０ 萬份報告）,。這些變化鼓勵報告自己的錯誤,，最多會出安全考慮，讓報告者暫時休息一段時間,。只有這樣,，醫(yī)療安全才能真正的有起色［９］。醫(yī)療安全的文化氛圍

每個醫(yī)院的院長都知道,，手術(shù)室和心臟導管室,、胃鏡室等進行小手術(shù)的地方是為醫(yī)院創(chuàng)收的主要科室。他們還應(yīng)該知道,，這些科室也是醫(yī)療差錯的好發(fā)之地,，是最危險的地方,，最需要投入時間、人力和資金加強管理,。如前所述,，首先要改的就是不懲罰醫(yī)療差錯，其次是報告錯誤應(yīng)作為常規(guī),，倡導開放式的討論,。

無論是否匿名報告錯誤，都應(yīng)盡快予以分析,，找到錯誤的根源,，并及時反饋，但應(yīng)注意方式,。而且,，醫(yī)院必須根據(jù)分析結(jié)果改變體制，防止員工再次犯錯,。簡而言之,，領(lǐng)導必須要知道孰能無過，而且要將預(yù)防或避免犯錯視為己任,。（機組資源管理一詞也來源于航空業(yè),，指溝通推廣到了整個機組人員，中心是鼓勵良好清晰的溝通,。---譯者）

其次,，積極推廣“ 機組資源管理（crew resource management）”，講授如何進行簡報（briefing）,、溝通（communication）,、堅持己見（assertion）、互相檢查（cross‐checking）,、查證（verification）和決策的技巧。通過培訓和反復(fù)練習,，每人的水平都會有提高,。教學最好是一個團隊進行集體培訓，強調(diào)有效溝通,、解決分歧和攜手攻克難題,。

我以簡報為例說明。簡報主要是介紹,，而不是長篇大論,，重點是把關(guān)鍵點傳達給團隊中的每一個人，定下基調(diào),，交代任務(wù)的基本步驟,，以及何時收手等重要問題,。簡報的作用是把眾人組織起來，分配任務(wù),，建立團隊,，實際上也承認了每個人的能力。簡報過后,，整個團隊就有了共同的目標,，每個人遇到問題都可以直說，能夠形成一種良好的氛圍,。通過應(yīng)用簡報和機組資源管理的其他策略,，我們有可能減少錯誤，提高士氣,，避免護士和其他人員的流失,。此外，已發(fā)生的錯誤會更多地拿到桌面上來討論［９］,。

最后,，醫(yī)院也必須采取一些技術(shù)手段防止醫(yī)務(wù)人員犯錯。

前面講的電子處方系統(tǒng)（computer entry medication order）,、應(yīng)用數(shù)字化的醫(yī)療信息和條形碼（即射頻識別器材,，rfid）會有一定的作用。通過術(shù)中視頻記錄手術(shù)過程,，術(shù)后就能回放和分析,。有些醫(yī)生可能在起初會反對錄像，但想想足球比賽就知道了,，每支隊伍在賽后都會回放比賽錄像,，尋找失誤、技戰(zhàn)術(shù)問題并加以改進,。

模擬器材能迅速提升個人能力,。雖然目前還不能像飛行員那樣全面進行模擬訓練，但醫(yī)院里已有一些針對特殊操作和技術(shù)的模擬器材,。我前面提過,，fda 最近審批通過了一種新型頸動脈支架時，同時規(guī)定,，準備用這種支架的醫(yī)生必須在附送的模擬器材上證實其能力,。我想，模擬器材將普遍用于醫(yī)生的練習與評估,，這一天已經(jīng)為期不遠了,，住院醫(yī)師培訓將始于模擬器材，而不是病人,。

很快,，機器人也將會使醫(yī)療安全進一步提高,。醫(yī)生不是讓機器人獨立工作，而是控制機器人做輔助性工作,，補充人手的不足,； 或根據(jù)立體定向原理，讓機器人幫助我們準確地將一根穿刺針,、一根探針或一個手術(shù)器械送入體內(nèi),； 或者讓機器人幫我們預(yù)防操作不當［１０］。

這四個步驟關(guān)注的是醫(yī)療操作的安全性,，會使醫(yī)療環(huán)境更加寬松,，在這種環(huán)境中，每個人都愿意主動上報錯誤,，公開討論,； 良好的溝通技能不但能減少醫(yī)療差錯，還能讓精神面貌煥然一新,； 先進的信息技術(shù)能幫我們及時獲取數(shù)據(jù),，發(fā)現(xiàn)問題； 手術(shù)錄像能讓術(shù)者回顧手術(shù)的得與失,； 模擬器材將進一步提高醫(yī)務(wù)人員的技能,。但首先，院領(lǐng)導和科主任必須要堅持不懈和廣泛深入地抓好手術(shù)室,、導管室和胃鏡室等相關(guān)科室的醫(yī)療安全問題,。只要合理應(yīng)用我介紹的四個方面，醫(yī)務(wù)人員會更加和藹可親,、技術(shù)精湛和愛崗敬業(yè),，失足的危險也會大大降低。

醫(yī)療差錯的處理情況

讓我們再看看本章開頭的例子,。

早產(chǎn)兒的胃管插進了靜脈 在給董事長打電話前,，我想多了解一下情況。我讓他們盡快把事情的來龍去脈了解清楚,。一個小時后,，我得知那天晚上一切正常，沒有讓護士分心的事情,，如急診和電話打擾。其他人都在崗,，沒人出去取藥,。自始至終這件事完全是疏忽，沒有誘因,。護理部建議解聘這名護士,，因為這個錯誤太低級了,。

我以前提到過，這件事給我敲響了警鐘,。我的意見是不解聘,，而是為她提供心理咨詢，因為事后她快崩潰了,。確保已通知并安撫了患兒家屬,，真誠地進行了道歉，盡快給予經(jīng)濟補償,，不扯皮,。深入分析事件根源后，我還向醫(yī)院提供了一些建議,，在事件發(fā)生前我們應(yīng)當做些什么工作,，才能避免這一事件。

后來,，護理部認為全體醫(yī)護人員應(yīng)伸出手幫幫這名護士,，她并沒有犯罪，而且這件事對今后防范類似錯誤有幫助,。其實預(yù)防方法非常簡單,，輸液管和胃管外觀上不同，但還是有些相似,。事后,，我們再用的胃管上從頭到尾有了一根藍線，使胃管更加醒目,。胃管也 12 不用圓形接口了,，而是用三角形接口，這樣胃管的三角形接口根本不能插進靜脈輸液管的圓形接頭,。我問護理部,，我們早就可以這樣做，但為什么沒有做呢,？ 答案真是讓我臉紅了半天,。

“院長，您是否記得您的節(jié)約方案,？ 有藍線和三角形接口的胃管要貴出好多,。我們只是事先不知道還有這種問題?！?/p>

從此我們一直用新方法,。但我得給董事長去個電話，告訴他認為能活就是奇跡的孩子死了,。

使用錯誤劑量的高毒性腫瘤化療藥物 要是在１０ 年前,，這件事準能引起轟動,，相關(guān)人員會被罵的體無完膚，而且州護士局有規(guī)定,，盡管由醫(yī)生開藥,，藥劑師的仔細核對，保證藥物劑量正確仍是護士的責任,，因此肯定會有很多護士的執(zhí)業(yè)資格面臨被取消的危險,。雖然科室主任沒有直接參與這件事，平時還深受敬重,，還是被迫辭職,，他被認定是主要責任人?？謶值臍夥樟⒓椿\罩了整個研究所,。錯誤是要被懲罰的，但院領(lǐng)導經(jīng)過深思熟慮和深刻反省,，詳細分析了發(fā)生錯誤的背景,，認為只有建立新體制，才能避免重蹈覆轍,，這種良好的心態(tài)也能促使員工在匯報自己的問題時更加輕松,。

手術(shù)做錯了邊 外科醫(yī)生深深地陷入了自責之中，他說在２５ 年的行醫(yī)過程中,，他從來沒有犯過如此愚蠢的錯誤,。就像那名護理早產(chǎn)兒的護士，他需要幫助,，需要有人幫他認識到這個錯誤是人性使然,，也并不能說明他不稱職。今天,，醫(yī)院靠體系來防止類似錯誤,，病人、護士和外科醫(yī)生在術(shù)前共同確認手術(shù)部位,，并用筆進行標記,。而且外科醫(yī)生要在病人被麻醉和鋪巾之前親自做“標記”。

在應(yīng)用麻醉止痛藥時忘記開通便藥 這個醫(yī)生一般在醫(yī)院里看病,，病人的腸道問題通常是由醫(yī)院里的住院醫(yī)師和護士管理,。但這次他是給朋友幫忙，去病人的家中看病,。他忘記了讓病人臥床和用止痛藥物后,，病人有可能發(fā)生嚴重的便秘。藥劑師在發(fā)藥時應(yīng)強調(diào)便秘問題,。藥物說明也應(yīng)該有這一條提示,，保證病人和家屬知曉，就像有些藥在包裝上會標出藥物應(yīng)在吃飯時服用一樣,。

對抗生素過敏 在這個例子中,，醫(yī)生知道病人對青霉素過敏，但是在開處方時忘記了,。醫(yī)院里常用的方法是在病歷前面醒目的位置上標出過敏史,。但當時病人帶走了病歷。醫(yī)院里還有兩道關(guān),，但也都沒發(fā)揮作用,。第一，護士去藥房取藥前通常會看一下藥物是否合理,，但由于病歷不在,，護士也不清楚過敏史。第二,，給藥的護士在用藥前會看一下用藥單,，用藥單上寫著病人的藥物以及過敏史，這是由接診護士或醫(yī)生記錄下來的,，一般情況下是能防止病人應(yīng)用過敏的藥物,。但偶爾還會發(fā)生這種錯誤。

這個例子特別適合說明我前面提到的電子處方系統(tǒng),。從醫(yī)生一用電腦開藥,，醫(yī)生就馬上會得到提示，病人對青霉素過敏,，電腦拒絕執(zhí)行命令,，防止了醫(yī)生開藥錯誤。電腦還能告訴醫(yī)生,，治療院內(nèi)感染時,，他選擇的藥物不是最有效的，而感染?？漆t(yī)生一般會選擇三種藥物,，你只要選一種就好了。

這樣醫(yī)生很快又學了一招兒,。如果病人的腎功能有問題,，電腦可以幫助醫(yī)生調(diào)整藥物劑量，如果所選的抗生素與已有的藥物有相互作用,，電腦還可以建議醫(yī)生換藥,。用藥幾天后，電腦會提醒醫(yī)生，病人使用抗生素的療程已經(jīng)足夠,。

醫(yī)生開完藥后,，處方通過網(wǎng)絡(luò)直接傳到藥房，藥劑師將在藥房用藥物信息系統(tǒng)審核處方,。系統(tǒng)會再次核對藥物劑量,、藥物間相互作用和該病人是否需要用這種藥物。隨后,，如果藥物需要混合,，系統(tǒng)會對藥房的技師予以提示，或直接讓機器人取出藥物,，放在病人專用藥盤中,。

在病房里，護士在病人床旁用電腦通過無線方式再次核對,，先輸入自己的用戶名和密碼,，再輸入病人的姓名，盛放病人藥物的小抽屜會自動打開,。護士取出貼著條形碼的藥物,，在讀碼器上刷一下，確認藥物正確后,，再去病房與病人手腕上的條形碼核對都相符時,，護 13 士才會把藥物交給病人，電腦會自動記錄用藥已經(jīng)完成,。

以上過程將大量地節(jié)省醫(yī)生,、護士和藥劑師的時間，有利于醫(yī)療安全,，不僅保證了用的藥正確,，還能保證用的是最合適的藥，并幫助發(fā)藥過程的很多人避免無意的疏忽,。雖然目前只有幾家醫(yī)院使用了這個系統(tǒng),，但我相信，在今后的５～ １０ 年中,，很多醫(yī)院將常規(guī)應(yīng)用這種系統(tǒng),。系統(tǒng)內(nèi)儲存的“知識” 將遠遠超過我的描述。

手術(shù)室沒有準備手術(shù)器材 關(guān)鍵的手術(shù)器材沒有準備,，手術(shù)室的人一通手忙腳亂,，最終從其他的醫(yī)院借了一個相似的器材，導致手術(shù)推遲了,。這種情況還容易導致手術(shù)取消,、外科醫(yī)生心情不好,，病人發(fā)脾氣，同時還要考慮到病人家屬往返路費不能報銷,、寵物需要有人照顧,、子女請假不上班不上學，還要飛回家照看術(shù)后的媽媽,。

在今天的手術(shù)室里,，這種類型的錯誤數(shù)不勝數(shù)。在提高醫(yī)療安全和效率方面,，信息技術(shù)及其相關(guān)技術(shù)很重要。改善的方法是讓系統(tǒng)自動運行,，保證所有的設(shè)備和器材都已就位,，手上處理每個病人的方案都是合理的，手頭總能調(diào)動充足的人員,，一旦有急診或突發(fā)事件,，后備梯隊能馬上待命。此外,，所有醫(yī)療器械上均有rfid 標記,，我們對關(guān)鍵物品的位置了如指掌，萬一某件重要設(shè)備出了問題,，我們就能預(yù)先發(fā)現(xiàn),，還知道在哪里可以找到備用件。有些醫(yī)院正要上馬這種信息系統(tǒng),，還有些醫(yī)院正在研究rfid 技術(shù),。我預(yù)測，這些系統(tǒng)早晚會普及,，但可能需要１０～ １５ 年,。

讀錯了小數(shù)點導致麻醉藥的劑量錯誤 這是一種在備藥時常見的錯誤。數(shù)字一般不太容易看清楚,，有時我們的大腦僅僅想看見預(yù)期的劑量（５.０mg 是成年人的常用劑量,； ０.５mg 似乎不對，因此被我們換成了自己預(yù)期的劑量）,。因此也需要用電子處方系統(tǒng),。因為在急診科，電腦中可能沒有存孩子的體重,，但年齡不會弄錯,，電腦 將拒絕執(zhí)行５.０mg 的指令，避免用錯劑量,。

醫(yī)療安全的大趨勢

醫(yī)療安全越發(fā)重要,，但人們還缺乏應(yīng)有的重視,，資金投入遠遠不足。但我預(yù)計董事會最終能認識到自己的責任,，并在減少醫(yī)療差錯方面起到重要作用,。由于人的本性難移，從院長開始就應(yīng)該負起責任并進行評定,，比如董事會直接定下規(guī)矩： 我們將根據(jù)本院的醫(yī)療安全狀況對院長進行測評,，進行獎勵（或者不獎勵）。我們還可以采用簡單明了的基本方法提高醫(yī)療安全,，如轉(zhuǎn)變醫(yī)院的文化氛圍,，對報告錯誤的人不懲罰而是分析，這一做法很快就要實行了,，但還是推進得太慢,。機組資源管理是有效的，雖響應(yīng)者寥寥,，然而這一天遲早也會來到的,。

一些新技術(shù)新手段令人振奮，能明顯減少醫(yī)療差錯,。在今后的幾年里,，電子病歷、視頻輔助技術(shù),、rfid 技術(shù)和條形碼會起到重要作用,。電子處方系統(tǒng)、藥房機器人,、藥物條形碼管理也將有積極的作用,。我相信模擬器材是一次真正的技術(shù)突破，將從根本上改變醫(yī)務(wù)人員的培訓模式,，以后再也不會是“看見一個病人,，做一次手術(shù)，教一個病例”,，而變成“在模擬器材上練習,，直到你覺得能行”。只有到那個階段,，你才能允許在病人身上做手術(shù),，而且還會有人監(jiān)督。最后,，機器人將提高準確性,，彌補人手和眼睛的不足。最后一點可能最重要,，病人需要一個安全的醫(yī)療環(huán)境,，jca ho 等機構(gòu)要進行定期檢查,，看看我們能否一貫堅持我們上面提到的方法。

你應(yīng)該知道

無論你的醫(yī)生,、護士或者藥劑師多么聰明,、多么有愛心或多么敬業(yè)，還是會一再犯錯,。他們和你一樣也是人,，是人就會犯錯。與其錯了就要懲罰,，還不如把錯誤拿到明面上討論,，最終達成諒解。我們需要建立一個體系,，幫助那些沒有惡意的醫(yī)務(wù)人員,，讓他們不犯錯，或造成傷害之前能及時發(fā)現(xiàn),。醫(yī)院很大，環(huán)境錯綜復(fù)雜,，無論是院領(lǐng)導,，還是所有員工都需要有醫(yī)療安全意識。一些簡單的手段能克服人性的弱點,，還有一些技術(shù)能幫我們減少犯錯,。

我想，每個人,，包括你在內(nèi),，都希望醫(yī)院重視醫(yī)療安全，而不僅僅是事后諸葛亮,，應(yīng)當把醫(yī)療安全作為首當其沖的責任感,。這需要花費精力、時間和許多資源,，但很明顯我們有很多機會減少醫(yī)療差錯,，減輕對病人的傷害。醫(yī)院及其全體員工將盡最大的努力為你服務(wù),，因為病人也是顧客,。

付諸行動

如果你要住院，你應(yīng)該知道些什么呢,？ 首先,，記住你有選擇權(quán)。因為這是你的身體,，你要看病,，你是顧客,，你可以想去哪兒就去哪兒。因此,，如果你需要做手術(shù),，了解一下推薦給你的這名醫(yī)生，看他是否做過很多的你要做的手術(shù),。成功率怎么樣,？ 并發(fā)癥多嗎？ 有些是常見的外科手術(shù),，因此醫(yī)生可能會有一些病人的記錄,，你可以問一問。

有些外科手術(shù)可能并不常見,，但你還是應(yīng)該弄清楚,，在這一地區(qū)內(nèi)，你的外科醫(yī)生做這種手術(shù)是不是最多的,，當然是相對而言了,。如果你需要結(jié)腸鏡檢查，問問醫(yī)生做過多少例,，并發(fā)癥出現(xiàn)過多少,。是否發(fā)生過穿孔？ 是否有過其他問題,？ 你盡可以放開問,。實際上，醫(yī)生一開始就應(yīng)該告訴你這些,。

去醫(yī)院檢查的時候,，最好找個人陪你去。你可能會緊張,，甚至可能把魂兒都嚇出來,。親朋好友會幫助你記下醫(yī)生和護士說的話。我們在緊張時,，經(jīng)常會丟三落四的,，因為我們一下子記不了那么多，尤其在醫(yī)院里非常緊張,！因此,，事先寫下你的問題，當醫(yī)生或護士來的時候,，你可以問一下他們,，才不會漏下什么。

當護士讓你吃藥時,，問問這是什么藥,，是治什么病的,。記住是你要吃藥，核對一下非常重要,。如果要給你輸液,，也要問一下。如果醫(yī)生沒對你說過,，就別用,！醫(yī)生沒有任何借口向你隱瞞什么。記住這是你在治病,，而不是醫(yī)生,。

去檢查或接受一項操作時也要問?！搬t(yī)生讓我領(lǐng)您做pet 檢查,。” 這句話是遠遠不夠的,，你應(yīng)該知道為什么醫(yī)生讓你做這項檢查,。簡單地說，你必須捍衛(wèi)自己的權(quán)利,，讓你的家屬也幫你一起了解目前的情況以及原因,。

上面的做法能讓你直接保護自己的安全。但你還應(yīng)該了解一下,，你去的那家醫(yī)院對報告醫(yī)療差錯的態(tài)度。有人分析錯誤根源嗎,？ 發(fā)現(xiàn)問題能在制度上改進嗎,？ 醫(yī)療安全是否被提上醫(yī)院的日常工作日程？ 董事會是否真的關(guān)心醫(yī)療安全嗎,？ 如果你需要心臟手術(shù),，弄清楚這家醫(yī)院是否做過大量的類似病例，而不是只有你的醫(yī)生會做,。也就是說,，是否這個醫(yī)院的員工對手術(shù)了解很多，技術(shù)很讓人放心,？

如果我被送進監(jiān)護病房,，我要問： 醫(yī)生是否經(jīng)過專業(yè)資格認證？ 還是我原來的主管醫(yī)生嗎,？（雖然你對你自己的醫(yī)生很了解,，也很尊重，但是監(jiān)護病房內(nèi)很復(fù)雜,，你最好由重癥監(jiān)護的專家治療）,。２４小時都有重癥監(jiān)護專業(yè)的?？漆t(yī)師嗎？（夜間或者周末出的問題最多）,。這家醫(yī)院用沒用電子病歷,？ 如果用的話，是否自動檢查過敏史,、藥物劑量和藥物相互作用,？ 藥物和輸血時用條形碼嗎？

你可能認為要問的問題太多了,。但我的目的是想鼓勵你,，在住院期間積極一點。這對你自己和你的親人來講都太重要了,。對于醫(yī)生和