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中醫(yī)門診病歷處方格式 門診病歷和處方資料篇一
(一),、處方質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)
項目
基本要求
一般項目 處方內(nèi)容及用法 合理用藥 其它 考核內(nèi)容及方法
扣分標(biāo)準(zhǔn)
處方書寫要求由具有處方資格的醫(yī)師書寫,字跡清晰,,藥品易辨認(rèn),。麻醉處方
書寫由有麻醉處方資格醫(yī)師書寫。處字跡不清,、藥品名不易辨認(rèn)一處扣3分,。修改、方中修改,、增加,、減少之處均需要醫(yī)師簽名。
增減之處無簽名或簽名不全一處扣2分,。
門診處方:姓名,、性別,、年齡、日期,、科別,、住址、診斷 住院處方:
缺一項扣0.5姓名,、性別,、年齡、日期,、住院病歷號、科別,、診斷 麻醉處方要求填寫身份證分,。麻號碼(患者及代辦人)
醉處方不符合要求一處扣5分。
處方內(nèi)容包括:藥物名稱(不得用兩種文字,,分子式,,自編縮寫,錯別字),、劑型,、數(shù)
量。用缺一項扣1分,,一處不合格扣1分,。麻醉處方法包括:標(biāo)記、每次用量,、應(yīng)用方法,、次數(shù)、時間,、皮
未按規(guī)定書寫扣2分,。
試。處方須注明診斷,。
根據(jù)病情合理用藥,。
有配伍禁忌扣1分,不利相互作用的扣1分,。
調(diào)劑者,、核對者簽全名。少一項扣1分,,簽名不清,、不全扣1分。
(二),、門診病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)
項目
一般項目 10分
首次記錄 分
復(fù)診記錄 5分
疑難病例 考核內(nèi)容及方法 扣分標(biāo)準(zhǔn)
一般項目齊
全,; 一項不符合要求扣封面姓名,、性別、年齡欄要求認(rèn)真填寫,;急診就診時間填寫具體到分
分,; 未填寫藥物過敏史扣
5鐘; 分,; 診療過程中新發(fā)現(xiàn) 有藥物過敏史應(yīng)寫明具體藥物名稱,,無藥物過敏史則填寫“無”;診療過程藥物過敏時,,未按要求增補(bǔ)過敏藥物名稱等扣5分,。中發(fā)現(xiàn)藥物過敏時,應(yīng)及時增補(bǔ)過敏藥物名稱,、注明時間并簽名,。
首診記
錄
主訴;癥狀,、部位,、時間完整,簡明扼不完整一項扣5分,; 不能反映主要疾病發(fā)展經(jīng)過及
要?,F(xiàn)病史;簡述疾病發(fā)展經(jīng)過,、診療過程扣5分,; 無重要鑒別資料扣5診療過程,及重要的鑒別診斷資料,,涉及其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的,,應(yīng)記錄其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)名分; 敘述層次不清扣3稱,。應(yīng)敘述層次清分,。缺既往史扣5分。楚,。
既往史,;與本次就診相關(guān)的疾病史和家族史。
不完整一項扣5分,;超過20個字扣
3復(fù)診記分,。不能反映主要疾病發(fā)展經(jīng)過及
錄
診療過程扣5 在初診基礎(chǔ)上適當(dāng)簡化書寫;突出病情變化與療效,;轉(zhuǎn)錄重要檢查結(jié)果,。分,;
敘述層次不清扣3分,。
疑難病
屬疑難病例,而未請上級醫(yī)師或?qū),?漆t(yī)師會診扣10分,。
例 同
5分
體檢檢一醫(yī)師接診同一病癥三次未確診者,必須請上級醫(yī)院或?qū),?漆t(yī)師會診并記錄。
簡明記錄陽性體征,、重要的陰性體無體格檢查記錄扣20查 征,;
復(fù)診體檢:重點(diǎn)記錄陽分,; 缺漏影響診斷的重20分
輔助檢查 0分
初步診斷 10分
診療意見 15分
簽名 分
特殊檢查(治療)及門(急)診手術(shù)知情同意書 60分
性體征及體征變化,。
要體征一處扣5分。
記錄就診前在其他或者本醫(yī)療機(jī)構(gòu)己進(jìn)行的檢查,。在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查的,,缺記一處扣
21應(yīng)記錄醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱,、檢查時間、項目,、檢查編號(ct、病理檢查)及結(jié)果,,有無報分; 缺醫(yī)療機(jī)構(gòu)名告單等,。
稱等項目一處各0.5分,,未做檢查的除外,。
診斷正確、主次排列有序,診斷用語規(guī)
范; 診斷難確定的,,應(yīng)在診斷名稱后診斷不確切,,依據(jù)不充分扣5分,;主次排列顛倒扣1分,;診斷加“?”,。
用語不規(guī)范扣2分,;在難以確定的診斷名稱后未加“?”的,,扣5分,。
根據(jù)初步診斷決定需要進(jìn)行的檢查,、治
療,。處理意見中所用藥物要寫明劑型、不合理,、不正確,、不及時一處扣
5劑量和用法,每種藥物或者療法各寫一行,。對患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以注明,,分。患者拒絕檢查或治療未注明
必要時可要求患者簽名,。應(yīng)注明是否需要復(fù)診及并且要求患者簽字扣5分,。復(fù)診要求。
5清晰可辨認(rèn),,簽全名,。
簽名無法辨認(rèn)的扣3分;不簽全名扣3分不簽名扣5分,。
門,、急診手術(shù),特殊檢查(治療)前,,須履行知情同意談話制度,,要求患者(或
無相關(guān)資料的科室扣30
代理人)在知情同意書或記錄上簽
分; 相關(guān)資料項目不全一字,。特殊檢查,、治處扣1分; 缺登記一例扣5療(手術(shù))談話記錄填寫完整,。
分,; 特殊檢查(治療)或手術(shù)前無知情同意談話及簽字者一例扣5分。
留觀記錄應(yīng)在續(xù)頁中書寫,,包括時間,、病情變化、診療處理意見等,,遵照誰觀察誰記錄的原則,,由留觀護(hù)士或者醫(yī)師書寫簽留觀、搶救記錄 40分
無留觀記錄扣10分,;無簽名扣5分,;簽名不全或上級醫(yī)師無
名。急診搶救病人應(yīng)隨時記錄搶救情冠簽一處扣3分,。留觀記錄不完整一項扣
2況,,包括搶救日期與時間、病情變化及相應(yīng)的搶救措施,、檢查結(jié)果,、參與搶救醫(yī)師分; 的姓名,、職稱及意見等,。因搶救未能及時書寫記錄的,應(yīng)在搶救后即時據(jù)實(shí)補(bǔ)記(不 未及時記錄搶救記錄扣10分,,記錄不完整一項扣2分,,無醫(yī)得超過6小時),,并注明搶救及記錄時間。危重病人應(yīng)記錄與家屬談話情況內(nèi)容,,且?guī)熀灻?分,,簽名不全扣3分。要求病人家屬簽字,。記錄醫(yī)師簽全名,,如有上級醫(yī)師參與搶救應(yīng)冠簽名。
病歷規(guī)范化過程中應(yīng)注意的問題:
1,、保證書寫的時效性,;
2、保證病歷的真實(shí)性,;
3、保證記錄的完整性,;
4,、保護(hù)患者的隱私權(quán);
5,、病歷記錄要充分體現(xiàn)醫(yī)生履行的告知義務(wù)并要求病人或家屬簽具明確意見,。
(四)、檢查申請單評分標(biāo)準(zhǔn)
1,、檢查申請單書寫要求用規(guī)定筆墨書寫,,字跡清楚。
2,、檢查申清單項目填寫齊全,,無缺項(姓名、年齡,、性別,、住址、住院號,、臨床診斷印象,、科別、簽名,、日期),。
3、醫(yī)師書寫檢查申請單,,要書寫仔細(xì)并且有??撇轶w情況,、陽性體征及必要的陰性體征,。
中醫(yī)門診病歷處方格式 門診病歷和處方資料篇二
門診病歷及處方書寫
木馬鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長 郭志海
一,、門(急)診病歷書寫基本要求
1、門(急)診病歷是患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(急)診就醫(yī)過程中,,醫(yī)務(wù)人員對患者診療經(jīng)過的記錄,,包括病史、體格檢查,、相關(guān)檢查,、診斷及處理意見等記錄。
2,、門(急)診病歷基本內(nèi)容包括:門診病歷首頁(門診手冊封面),、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報告),、醫(yī)學(xué)影象學(xué)檢查資料等,。
3、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀,、真實(shí),、準(zhǔn)確、及時,、完整,。
4、門(急)診病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水,、碳素墨水,,可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆
5、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員,、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷,,應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名,。
6,、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀,、體征,、疾病名稱等可以使用外文。
7,、書寫過程中出現(xiàn)錯字時,,應(yīng)當(dāng)按照規(guī)范要求改正,并在修改處簽屬名字和時間,。
8,、門(急)診病歷的管理:在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中建立了門(急)診病歷檔案的,其門(急)診病歷及其相關(guān)資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管,,保存期不少于15年,;沒有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立門(急)診病歷檔案的,,其門(急)診病歷由患者負(fù)責(zé)自行保管,復(fù)診時應(yīng)由患者提供,。門急診病歷格式與說明
(一)門急診病歷重點(diǎn)要求
1,、一般項目
2、病史采集
3,、體格檢查
4,、輔助檢查 首頁內(nèi)容說明
*為了便于病歷書寫,根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》制定首頁格式,。新病歷首次就診時,,由患者或者其近親屬填寫患者基本情況,或者接診醫(yī)師按封面填寫患者基本情況,。診療過程中發(fā)現(xiàn)新過敏藥物時,,應(yīng)增補(bǔ)于藥物過敏史一欄,且注明時間并簽名,?;颊叩谝淮蝸碓壕驮\時,應(yīng)在新病歷首頁書寫診療記錄?,F(xiàn)病史中診治經(jīng)過涉及其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的,,應(yīng)記錄其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及診療經(jīng)過。
*急診病歷書寫就診時間應(yīng)具體到分鐘,。因搶救急診患者,,未能及時書寫病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,,并加以注明,。書寫時應(yīng)注意區(qū)分記錄時間與搶救時間。
*輔助檢查結(jié)果:記錄患者就診前在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)或本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已行的檢查,,記錄應(yīng)包括醫(yī)院名稱,、檢查時間、項目,、檢查編號(如ct,、病理檢查)、結(jié)果,、有無報告單等,。
初步診斷意見:指醫(yī)師根據(jù)患者病史,體檢結(jié)果,,原有檢查結(jié)果,,診療經(jīng)過作出的初步判斷,并不是所有的檢查完成并獲得結(jié)果后所作出的判斷,。初步診斷應(yīng)當(dāng)按規(guī)范書寫診斷病名,,原則上不用癥狀代替診斷,;若診斷難于肯定,可在病名后加“,?”符號,盡量避免用“待查”,、“待診”字樣,。
*治療意見:指醫(yī)師根據(jù)患者病史,體檢結(jié)果,,診療經(jīng)過,,及所做初步診斷,決定需進(jìn)行的檢查,、治療,。要詳細(xì)記述處理意見,所用
藥物要寫明劑型,、劑量和用法,。每種藥物或療法各寫一行。對患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以說明,,必要時可要求患者簽名,。應(yīng)注明是否需復(fù)診及復(fù)診要求。
*醫(yī)師簽名應(yīng)當(dāng)簽全名,,書寫工整正規(guī),、字跡清晰。如由試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的門診病歷必須有上級醫(yī)師簽名方可生效,。續(xù)頁內(nèi)容說明
*首診記錄:主要包括就診時間,、科別、主訴,、現(xiàn)病史,、既往史、陽性體征,、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果,、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名。首診記錄指患者所就診疾病在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為首次就診,,基本內(nèi)容同首頁記錄,。
復(fù)診記錄:指患者所就診疾病在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定時期內(nèi)再次或者多次就診記錄,可在同一??苹蛘卟煌瑢,?凭驮\,記錄中應(yīng)概括此前診治的經(jīng)過及療效,。
同一疾病復(fù)診記錄:主要包括就診時間,、科別,、病史、必要的體格檢查和輔助檢查,、診斷,、治療處理意見和醫(yī)師簽名。重點(diǎn)記錄上次檢查后送回的報告單結(jié)果,,病情變化,,藥物反應(yīng)等,特別注意新出現(xiàn)的癥狀及其可能原因,,避免用“病情同前”字樣,。體檢可重點(diǎn)進(jìn)行,復(fù)查上次發(fā)現(xiàn)的陽性體征,,并注意新發(fā)現(xiàn)的體征,。診斷無變化者不再填寫診斷,診斷改變者則需寫診斷,。對擬診患者,,經(jīng)三次復(fù)診后,盡可能作出明確診斷,。
護(hù)理文書:病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的,,護(hù)理記錄單列,見護(hù)理文書格式相應(yīng)規(guī)定,。病歷由患者自行保管的,,護(hù)理記錄在門(急)診病歷
續(xù)頁中書寫,在記錄時間后注明“護(hù)理觀察記錄”,,只記錄客觀內(nèi)容,,觀察護(hù)士簽名。
6,、告知,、簽字
特殊檢查(治療)及門(急)診手術(shù)知情同意書:
特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷,、治療活動:
1,、有一定危險性,可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療,;
2,、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤,可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療,;
3,、臨床試驗(yàn)性檢查和治療;
4、收費(fèi)可能對患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療,。
知情同意書可直接書寫在病歷首頁治療意見欄或續(xù)頁上,,如有格式化的知情同意書可粘貼在相應(yīng)病情記錄下方的空白處。在知情同意書下方的續(xù)頁中記錄“已與患者談話,,并征得同意”或“已與患者談話,,拒絕行××檢查(或治療)”,然后書寫處理意見,。同時應(yīng)在特殊檢查,、治療或手術(shù)登記本上登記。
留觀記錄應(yīng)在門(急)診病歷續(xù)頁中書寫,,包括時間,、病情變化,、診療處理意見等,,遵照誰觀察誰記錄的原則,由護(hù)士或醫(yī)師書寫,。搶救患者病歷記錄說明
*對急診搶救患者應(yīng)隨時記錄搶救情況,。
搶救記錄應(yīng)包括:搶救日期與時間、病情變化及相應(yīng)的搶救措施,、檢驗(yàn)結(jié)果,、參與搶救醫(yī)師的意見等;
患者的病情變化指搶救過程中患者的體溫,、脈搏,、呼吸、血壓,、神志,、瞳孔、尿量,、大便等情況變化,;
救措施系指搶救過程中所運(yùn)用的諸如吸氧、洗胃,、胃腸減壓,、氣管插管、氣管切開,、心臟按摩,、輸血、補(bǔ)液,、升壓藥,、呼吸興奮劑、心內(nèi)注射強(qiáng)心劑、呼吸機(jī),、去顫機(jī)應(yīng)用等,,應(yīng)說明采用相應(yīng)措施的理由,療效等,;
檢驗(yàn)結(jié)果指在搶救過程中為明確病情,、判斷療效等目的采取的諸如血糖、血電解質(zhì),、血二氧化碳結(jié)合力檢測,,血?dú)夥治觯约靶碾妶D,、x線檢查,、ct檢查等,應(yīng)對檢查結(jié)果予以必要的分析說明,;
應(yīng)簡要記錄搶救過程中上級醫(yī)師,、會診醫(yī)師等參與搶救醫(yī)師的診治意見及相關(guān)診治意見落實(shí)情況、療效等,,會診醫(yī)師應(yīng)自行書寫會診搶救意見并簽名,;
記錄醫(yī)師簽全名,如有上級醫(yī)師參與搶救,,應(yīng)冠簽名,。
處方書寫
1、處方是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師(以下簡稱醫(yī)師)在診療活動中為患者開具的,、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員(以下簡稱藥師)審核,、調(diào)配、核對,,并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書,。處方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。
2,、醫(yī)師開具處方和藥師調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循安全,、有效、經(jīng)濟(jì)的原則,。處方藥應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)師處方銷售,、調(diào)劑和使用。
3,、患者一般情況 臨床診斷需要寫清晰,完整,并與病歷記載相一致,。
4、每張?zhí)幏焦{限一位患者的用藥,。
5,、字跡清楚,,不得涂改,如需要修改,,應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期,。
6、藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫,,即用藥品通用名稱,、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文來書寫,、不能使用自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號,;書寫藥品名稱、劑量,、規(guī)格,、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范,,藥品用法可用規(guī)范的中文,、英文、拉丁文或者縮寫體書寫,,不能使用“遵醫(yī)囑”,、“自用”等含糊不清的用語,。
7,、患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡,新生兒,、嬰幼兒應(yīng)當(dāng)填寫日,、月齡,必要時要注明體重,。
8,、西藥和中成藥可以分別開具處方,也可以開具一張?zhí)幏?,每張?zhí)幏讲坏贸^五種,,中藥飲片應(yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方。
9,、藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫,。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位:重量以(g)、毫克(mg),、微克(ug),、納克(ng)為單位;容量以升(l),、毫升(ml)為單位,;國際單位(iu)、單位(u)。
10,、規(guī)定必須做皮試的藥品,,處方醫(yī)師必須注明過敏實(shí)驗(yàn)以及結(jié)果的判定。
11,、開具處方后的空白處劃一斜線來表示處方書寫完畢,。
12、試用期人員開具處方,,應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核,、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。
13,、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,,開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方,。
14,、處方由調(diào)劑處方藥品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)妥善保存。普通處方,、急診處方,、兒科處方保存期限為1年,醫(yī)療用毒性藥品,、第二類精神藥品處方保存期限為2年,,麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。267 處方格式與說明
按照《處方管理辦法》[中華人民共和國衛(wèi)生部令(第53號)]處方格式統(tǒng)一制定的要求現(xiàn)制定湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方格式一套,,處方由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《處方管理辦法》規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和格式印刷,。1.急診處方箋
2.麻醉、第一類精神藥品處方箋 3.第二類精神藥品處方箋 4.處方箋(普通處方箋)5.兒科處方箋 6.醫(yī)保處方箋
2010年3月
中醫(yī)門診病歷處方格式 門診病歷和處方資料篇三
中醫(yī)骨傷門診病歷
一,、基本信息
姓名:xxx 姓別:男
職業(yè):辦公文秘 年齡:39 住址:重慶永川紅河 民族:漢 婚姻:已婚 籍貫:重慶永川
入院日期:2013/12/22 記錄日期:2013/12/22 病史敘述者:xxx
二,、主訴
頸椎疼痛8年左右,伴有左上肢麻木,。
三,、現(xiàn)病史
2006年末,頸肩有痛感,,貼膏藥維持,,2007年9月,頸肩,、右臂疼痛難忍,,某骨科醫(yī)院診斷:椎間盤突出,冷敷,、打封閉,、痛不止,。空軍總醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合正骨治療科劉益善2007年10月,,來某醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合正骨科,,靜滴甘露醇、川穹等,,口服頸舒顆粒,,手法治療,于11月初解除疼痛,,但頸肩仍不適,,出院。2008年11月初,,來某醫(yī)院正骨科坐鞏固治療,,方法與2007年同,2007年12月初出院,。2008年初,,除頸肩仍不適外,右手大拇指尖腫,、麻木,,4—6月采用牽引、按摩方法連續(xù)三個月無效,,后采用拔罐,、刮痧、貼膏藥維持,,至11月來某醫(yī)院專治手指麻木,,12月出院時麻木減輕,。2009年,,全年頸肩不適,上邊年右手大拇指,、食指,、中指均麻木,至下半年逐漸加重,,指尖知覺漸弱,,同時,左手大拇指,、食指,、與右手相同麻木,個別時期,,兩手十個手指均不同程度麻木,,直至2012年初,。2012年10月中旬,兩手手指麻木加劇,,右臂亦開始麻木,,再來貴醫(yī)院
既往史:否認(rèn)結(jié)核等傳染病史及密切接觸史。否認(rèn)藥物,、食物過敏史,。預(yù)防接種史不祥。個人史:生于原籍,,無外地長期居住史,,無效區(qū)居住史、平素生活規(guī)律,,無吸煙史,,無毒物接觸史。
婚育史:適齡結(jié)婚,,配偶及子女均健康,。家族史:無家族性傳染病史及遺傳病史。
四,、??茩z查
1、擠壓試驗(yàn),,頸部和上肢出現(xiàn)疼痛加重,,即為陽性。
2,、分離試驗(yàn),,頸部和上肢疼痛減輕,即為陽性,。
3,、mri檢查,2~3 3~4 4~5 5~6 6~7椎間盤突出,,硬膜囊受壓明顯,,椎管明顯狹窄。
五,、診斷
神經(jīng)根型頸椎病
六,、治療
1、推拿按摩放松手法:拿捏風(fēng)池,、滾斜方肌,、大小菱形肌、座位先旋再提法,、小角度提拉手法,、仰臥三牽法,。
2、電針療法:
3,、功能鍛煉:(醫(yī)療體操)
第一節(jié),,雙手叉腰,頭伸向左前方,,目視下方,,還原;頭頸伸向右前方,,目視下方,,還原。
第二節(jié),,雙手叉腰頭部向左側(cè)屈,,還原;頭部向右側(cè)屈,,還原,。第三節(jié),雙手叉腰頸部向上拔伸,,下頜內(nèi)收貼近頸部,。第四節(jié),兩手叉腰,,左手置于右肩,,頭向右側(cè)轉(zhuǎn),還原,。
第五節(jié),,雙手托下頜。下頜用力下壓,,雙手與其對抗,,不使下頜向下,還原,。第六節(jié),,雙手叉腰,頭由前一左一后一右,,環(huán)繞一周,然后方向繞一圈,。
第七節(jié),,雙手叉腰,頭稍前傾,,向左后上方觀望,,還原,;向右上方觀望,還原,。第八節(jié),,頭稍低,兩手用力與其對抗,,還原,。
第九節(jié),頭微抬高,,左手托下頜向左側(cè)用力,,右手置于耳上,向右緩慢用力,,還原,;向左反之。
第十節(jié),,低頭含胸,,兩臂交叉置于雙腿上,上抬過頭,,抬頭迷失雙手,,雙臂伸直分開,繞體側(cè)下降,,還原
七,、醫(yī)囑
定期改變頭頸部體位,保持良好坐姿,,長期伏案工作隔段時間活動頸部,,避免臥床看電視、看書,,保持良好的睡眠體位,,保持樂觀積極的態(tài)度面對疾病。
中醫(yī)門診病歷處方格式 門診病歷和處方資料篇四
范例一
主訴:咳嗽3天,。
病史:患者3天前淋雨后,,漸咳嗽,惡寒,,頭重,,口淡不欲食,大便不爽,,小便調(diào),。舌淡紅苔白膩,脈浮緊,。
診斷:咳嗽(風(fēng)寒夾濕)治則:疏風(fēng)散寒化濕止咳 方:杏蘇散加減
藥:蘇葉10 防風(fēng)10 杏仁10 桔梗10 藿香10 蒼術(shù)10 厚樸10 甘草10 大火3碗水煎15分鐘 分3次溫服
小海鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)門診病歷
姓名 余華爾 性別 男 年齡 48歲
住址 小海鎮(zhèn)小張關(guān)村
就診時間 2013-8-31 上腹部脹痛10天,,伴頭昏,、黑便1次,。
患者自去年初發(fā)現(xiàn)上腹部無規(guī)律性隱痛,,無曖氣,、泛酸,,無惡心,、嘔吐,,腹痛與飲食無明顯關(guān)系,。半年后腹痛逐漸加重,,且轉(zhuǎn)有規(guī)律性,,常在飯后1-2小時左右發(fā)生,,不放射,偶有曖氣,、泛酸,。腹部喜暖喜按,得食則安,,每次持續(xù)約30分鐘,,服制酸劑后癥狀緩解。今晨突感神疲乏力,,頭暈,,解黑色糊狀大便約150g,即來院求診,。
體檢 神志清楚,,血壓18/11kpa(135/82mmhg),心,,肺無異常,,腹軟,無壓痛,,肝肋下1cm,,脾未觸及,無壓痛,。脈細(xì)數(shù),,舌質(zhì)偏淡,舌苔薄白
檢驗(yàn) 血紅蛋白80g/l,,糞隱血試驗(yàn)++,。
辨證分析 患者腹痛病史年余,喜暖喜按,,得食則安,,目前神疲乏力,四肢不溫,,脈細(xì)數(shù),,舌質(zhì)偏淡,舌苔薄白,。素有脾胃虛寒,,病久脈絡(luò)受損,氣病及血,,陽絡(luò)傷則血上溢,,陰絡(luò)傷則血下溢,上下交損,,營血虧耗,,則頭暈?zāi)垦#募潞钩觥?/p>
處理:
1.測血壓,、脈搏1/4h
2.根據(jù)急則治標(biāo),、緩則治本原則,先擬化瘀通絡(luò),,活血止血: ① 云南白藥0.5 qid ② 3.5%葡萄糖鹽水500ml+止血芳酸ml 靜脈滴入,,立即 ③ 10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,靜脈滴入 初步診斷
中醫(yī)診斷:胃脘痛(脾胃虛寒,瘀血阻絡(luò))
眩暈(氣血兩虧)
西醫(yī)診斷:急性上消化道出血
消化性潰瘍
用藥:黨參 炒白術(shù) 茯苓 陳皮 炒六曲 炒山楂
雞內(nèi)金 炒枳殼 草 炙烏賊骨
炒薏苡仁 白芨 醫(yī)生:
炒仙鶴
小海鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)門診病歷
范例三
陳×× 男,,14歲,。
某日放牧中,突然發(fā)熱惡寒,、嘔吐,、頭痛欲裂,項背強(qiáng)急,、身體疼痛,。經(jīng)小兒科治療2~3日,癥狀反劇,,乃轉(zhuǎn)內(nèi)科,,二日內(nèi)昏厥數(shù)次,以至大渴引飲,、譫言妄語,、診斷為結(jié)核性腦膜炎。
脈象及癥候 :患者意識已經(jīng)渾濁,、唯以雙手捧額呻吟,、兩目緊閉、發(fā)熱已過40度以上,。脈浮緊,、無汗、體疼、項背直,、腹痛拒按而未至堅滿,、頭痛欲裂、嘔吐不止,、口苦大渴,、大便秘結(jié)、尿利減少而如血(以上為其母口述),。
用藥: 葛根加半夏湯合白虎湯,。
結(jié)果:夜嘔吐止,口渴稍減,,熱退至38.5度,。
翌日向曉復(fù)發(fā)輕度嘔吐一次,原方再服,。午后熱退至36.8度,,口渴、嘔吐盡除,,唯大便仍不通,。雙目仍緊閉,呻吟不已,。
是夜轉(zhuǎn)用大柴胡湯合桃仁承氣湯去芒硝,,猶未服藥,復(fù)起痙攣而陷入昏睡狀態(tài),,據(jù)云當(dāng)時夜深請不到醫(yī)生,,延至甦醒乃服此方,少停大便暢通,,病去大半,。
第三日原方,漸復(fù)常態(tài),。
第四~六日仍用原方唯漸次減少大黃,,第七日體溫恢復(fù)正常,而痛已盡去,。第八日因微渴,、尿利減少,轉(zhuǎn)用豬苓湯,。
葛根湯:葛根,、麻黃、桂枝,、生姜,、炙甘草,、芍藥、大棗 白虎湯:知母,、石膏,、甘草、粳米
大柴胡湯:柴胡,、黃芩,、半夏,、枳實(shí),、白芍、大黃,、生姜,、大棗
桃仁承氣湯:桃仁、桂枝,、大黃,、芒硝、甘草
豬苓湯:豬苓,、茯苓,、澤瀉、阿膠,、滑石
范例四
鄭××,,7歲,其父在市內(nèi)業(yè)蔬菜,,素患下肢關(guān)節(jié)炎,。患兒雖非絕對強(qiáng)健,,平素?zé)o病,。
發(fā)病情形 某日突發(fā)高熱至40度左右,頭痛如劈,、項背強(qiáng)硬,、嘔吐不止、且時發(fā)痙攣,。急延西醫(yī),,斷為真性腦炎。經(jīng)抽脊髓,,注射服藥,,病勢愈劇,五天后限入昏睡狀態(tài),,醫(yī)師宣告絕望,。
脈象及癥候 患兒除項背強(qiáng)直外,,全身厥冷,失去知覺,,顏面蒼白,,略見浮腫,雙目緊閉,,呼吸微弱,。腹部陷沒,自汗不息,,雖經(jīng)反覆推動唯稍舒倦眼,,旋即緊閉,如此狀態(tài),,問診已無可能,。
用藥: 真武湯。
結(jié)果 :夜二劑頻頻飲之,,夜半二劑都盡,,睡夢中患兒自行下床解大便矣。第二日仍頭痛微渴,,肢節(jié)疼痛,。少停進(jìn)稀粥,精神頗佳 第二日仍用前方二劑,,頭痛口渴肢節(jié)疼痛盡除,,與平時無異。續(xù)服前方共三晝夜六服,。后轉(zhuǎn)用小柴胡湯三帖,,諸病盡愈。
備注: 真武湯為少陰病汎用的處方,,能振起極度沉衰的新陳代謝,,堪稱中醫(yī)的強(qiáng)心劑。
真武湯:茯苓 2.0 朮 1.5 白芍 1.5 附子 1.0 生姜 1.5 小柴胡湯:柴胡,、黃芩,、半夏、人參,、甘草,、生姜、大棗
范例五
王××,30歲發(fā)病情形 肝病經(jīng)某醫(yī)師誤治而以下劑瀉之,,是夜陷于「但欲寐」,,即卷臥不欲起,全身顯得疲倦脫力,,頭腦蒙矓,,意識渾濁,。
脈象及癥候 患兒除項背強(qiáng)直外,全身厥冷,,失去知覺,,顏面蒼白,略見浮腫,,雙目緊閉,,呼吸微弱。腹部陷沒,,自汗不息,,雖經(jīng)反覆推動唯稍舒倦眼,旋即緊閉,,如此狀態(tài),,問診已無可能。
用藥 真武湯,。
結(jié)果 一帖見效,隔日往診,,見其自起進(jìn)稀粥矣,。
范例六
多發(fā)性腹痛 年齡性別 男,45歲,。本務(wù)農(nóng),,后棄農(nóng)就工,體質(zhì)弱健,。發(fā)病情形 自四五年前屢發(fā)腹痛,,各西醫(yī)診為胃炎,然百方治療均不能根治,。脈象及癥候 胃痛時流動于臍的上下周圍,。此外則心下痞硬、胸脅苦滿,、口苦咽干,、大便艱澀、小便不利,、脈沉弦,、舌無苔。
用藥 黃連湯加大黃白朮二劑,。結(jié)果 全治
備注 以上癥狀,,以今日觀之,非大柴胡湯即小柴胡湯加白朮芒硝,。不知當(dāng)時何以用黃連湯而收效,,自覺慚愧,。
黃連湯治胃炎,便秘者加大黃,,下痢者加茯苓,,是一般原則。黃連湯:黃連,、干姜,、桂枝、半夏,、甘草,、人參、大棗;大柴胡湯:柴胡,、黃芩,、半夏、枳實(shí),、白芍,、大黃、生姜,、大棗 小柴胡湯:柴胡,、黃芩、半夏,、人參,、甘草、生姜,、大棗
范例七
重癥神經(jīng)衰弱 年齡性別女,,40+歲,久患神經(jīng)衰弱,,體格瘦小,。為一敏感性婦人(言語絮絮而反覆,錯亂不休),。
發(fā)病情形 去年因神經(jīng)衰弱病名就醫(yī)于某精神科病院,,據(jù)云稍有起色。因醫(yī) 6 師應(yīng)征入營而退院,。
近數(shù)年因關(guān)心夫婿事業(yè)以致常陷于不眠,,初唯不眠倦怠而已,繼則居恒頭漲腦昏,,心神恍惚,,憂愁苦悶,悲喜無常,。
脈象及癥候 入本年來,,恒通夜不能入眠,,容易驚恐,動輒氣喘如有物從臍上上沖胸部,,因而呼吸幾至窒息(按此可推定奔豚),,發(fā)作時身體及手足不隨意振顫。厭惡與人接觸,,寡言笑,,頭眩心悸,居恒胃部膨滿,、喜噫食臭,、心下嘈雜、吞酸,、腹中雷鳴,、便秘。
用藥 甘草瀉心湯,。
結(jié)果 胃癥狀與精神癥狀同時痊愈,,連服四帖睡眠大佳,各病俱除,。備注 主訴的前部,,屬于金匱要略的狐惑病,甘草瀉心湯證,。后部之胃腸癥狀,又屬傷寒論的甘草瀉心湯證,。
范例八
楊××,,女,22歲,,體質(zhì)營養(yǎng)俱佳良,,平素容易下痢不消化便。發(fā)病情形 繞臍周圍疼痛下痢,、頭痛腰酸,、疲勞倦怠、腹脹,、腹中雷鳴,、心下痞硬、心中煩悶,、多夢,、口苦咽干、微渴,、喜噫食臭,。
用藥 生姜瀉心湯,。
結(jié)果 二帖而全治,一年多不再下痢,。
備注 生姜瀉心湯,。在金匱要略是治狐惑,相當(dāng)今日的神經(jīng)衰弱,。在傷寒論中為下痢或嘔吐的治劑
生姜瀉心湯:半夏,、黃芩、人參,、生姜,、甘草、大棗,、黃連,、干姜
范例九
流感并發(fā)支氣管肺炎 年齡48歲,性別男,,少時即體弱多病,,宿有喘息,年 7 僅48,,已有老衰氣象,,曾以肺病咯血。
發(fā)病情形 當(dāng)時流行感冒普遍.脈象及癥候 顏面蒼白幽微惡寒,、微熱,、手足冷、脈細(xì)微,、全身顯得疲倦怠,,行路或立坐皆兩眼不舒,睡態(tài)蒙矓(正是傷寒論少陰病之「但欲寐」?fàn)顟B(tài))用藥 投以少陰病真武湯三劑
結(jié)果 精神振作,,食事稍進(jìn),,諸種少陰病態(tài)漸減。
再發(fā)病情形 其夫人聞高雄某醫(yī)師擅長治肺病,,專程求診,。經(jīng)醫(yī)師診斷為氣管支擴(kuò)張,須先注射盤尼西林,,患者因?qū)乙蜃⑸浔P尼西林引發(fā)心臟悸動,,幾至呼吸窒息,經(jīng)醫(yī)師再三勸說,,于心情不安下接受注射,。豈知射藥灌未及半,即兩眼翻白、手足逆冷,、面呈紺紫色,,陷于人事不省。醫(yī)師為之恐惶而停止剩余的注射,。
脈象及癥候 發(fā)熱(約40度),,惡寒戰(zhàn)栗、喘而自汗,、脈仍微細(xì),、意識蒙矓。用藥 麻黃附子細(xì)辛湯合真武湯,。
結(jié)果 熱退惡寒除喘亦差,。翌日其子由臺大醫(yī)院回家取其痰唾往臺大檢查,結(jié)果認(rèn)為氣管支肺炎,,指定每二小時服米國仙丹二粒,,第一服后熱再發(fā),喘再起,,勉強(qiáng)再服第二劑,,癥狀轉(zhuǎn)劇,經(jīng)我再投以前方而緩解,,自是決意專用中藥,。前方連服六七日后接近治愈階段。
此后余熱未盡,,稍有喘氣,,乃以小柴胡湯合蘇子降氣湯半月余而康復(fù)。真武湯:附子,、干姜,、茯苓、白朮,、白芍 麻黃附子細(xì)辛湯:麻黃、附子,、細(xì)辛
小柴胡湯:柴胡,、黃芩、半夏,、人參,、甘草、生姜,、大棗
蘇子降氣湯:半夏,、蘇子、甘草,、肉桂,、前胡,、厚樸、陳皮,、當(dāng)歸,、生姜
小海鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)門診病歷
姓名 王美英 性別 女 年齡 50歲
住址 雪山鎮(zhèn) 就診時間 2013-9-6
勞動者貧家主婦,骨骼雖粗大,,但遍身瘀血著明,,肌膚粗糙無光澤,自云未嫁時每月經(jīng)之前即發(fā)周期性咳嗽,,嫁后因夫家赤貧無法就醫(yī),,加以操勞過度,以致身體漸虛,,咳嗽漸盛,。發(fā)病情形 五六年來喘息咳嗽,不分寒暑長年如是,,百方醫(yī)治而病癥愈劇,。
脈象及癥候 喘息上氣、咳嗽無痰,、口苦咽干,、胸脅痞滿壓迫感、口渴,、耳鳴,、頭痛、全身倦怠疲憊,、自汗淋漓,,日夜不能成眠、便秘,、時或手足振顫,。
用藥 小柴胡湯合半夏厚樸湯加干姜細(xì)辛。連用五日 第六日轉(zhuǎn)用小青龍湯半夏厚樸湯合方,,用74日而大差,。其后二月間,仍不間斷服此合方,,而病盡除,。
半夏厚樸湯:制半夏、厚樸,、茯苓,、生姜、蘇葉, 小青龍湯:麻黃、桂枝,、芍藥,、甘草、干姜,、細(xì)辛,、半夏、五味子,。
醫(yī)生:
范例十一
張××,,12歲,體質(zhì)普通,。
發(fā)病情形 感冒發(fā)熱,、鼻出血。西醫(yī)診治,,熱不退,、鼻血仍不止,轉(zhuǎn)就醫(yī)于某中醫(yī),,仍不見效,。
脈象及癥候 患者有表斜未入里之證,枕邊汽水已開蓋,,但未飲半滴,,此口不渴無里證。其父用冰囊貼其額上,,而患者嫌惡,,且雖高熱猶喜被覆,此為表未解之證,。身無汗,,脈浮緊。
用藥 麻黃湯,。
結(jié)果 一劑熱退鼻血止,,翌日轉(zhuǎn)用小柴胡湯。
備注 傷寒論太陽篇第20條曰:「傷寒脈浮緊不發(fā)汗因致衄者,,麻黃湯主之,。發(fā)熱而并發(fā)衄血,以麻黃湯治愈者之例甚多,。前中醫(yī)投以苦寒之梔子、黃芩,、側(cè)柏葉之類,。麻黃湯:麻黃、桂枝、杏仁,、甘草
小柴胡湯:柴胡,、半夏、黃芩,、人參,、生姜、甘草,、大棗
范例十二
李×× 男,,1.5歲,營養(yǎng)發(fā)育均堪稱佳良,。
發(fā)病情形 四日前忽發(fā)高燒,、自汗,旋即遍身發(fā)赤色如紅棗,,且遍起散在性微細(xì)粒疹,,便秘、腹硬滿,,就近請治于西醫(yī),,四日來病勢有增無減。
脈象及癥候 發(fā)燒42°c,,脈浮緊有底力,,全身斑疹如出血,自胸下至臍下膨滿堅硬,,兩眼直視不能啼哭,、自汗淋漓,唯見患兒反覆顛倒,,無時或已,,此時其躁煩苦悶概可想見。據(jù)其母云,,發(fā)病迄今不大便,,小便短而赤。
用藥 此危險場面幾乎使我窮于應(yīng)付,,不得已根據(jù)傷寒論中「陽明實(shí)熱」著想,,投以大柴胡湯,為其急速瀉下遂加芒硝,。
結(jié)果 是夜瀉下大量黑便,,向曉時即熱退紅消,患兒仍頗疲憊狀,。第二日轉(zhuǎn)用大柴胡湯加桔梗石膏,,一星期恢復(fù)正常,,遂停藥。
備注 以中醫(yī)病名稱之,,此病當(dāng)為今匱要略陰陽毒之陽毒也,。今匱對此病僅有升麻鱉甲湯及去雄黃蜀椒二方,而此二方我又不善用,。
后檢讀金鑒,,對此病用三黃石膏湯,也頗有理,,日后有機(jī)會當(dāng)試用之,。大柴胡湯:柴胡、半夏,、黃芩,、枳實(shí)、白芍,、大黃,、生姜、大棗
三黃石膏湯:黃連,、黃芩,、黃柏、梔子,、石膏,、麻黃、淡豉,、生姜,、大棗、茶葉 范例十三
謝××,,女,,40歲,一見可知為操作過勞,,兼有瘀血者,。全身瘀黑粗糙,所謂皮膚甲錯者近之,。
發(fā)病情形 手掌足背足趾結(jié)節(jié)如灼傷狀,,瘙癢灼痛。自云如蟲行皮中,。背部脊骨神經(jīng)痛,,左半邊頭痛,口舌破爛刺痛妨礙飲食,。
平素月經(jīng)量少,,色黑而成塊,,帶下褐色而量多,常習(xí)便秘,。屢發(fā)胃炎(此次病發(fā)時無胃病)脈象及癥候 口苦而淡、不渴,、心悸亢進(jìn),、心下痞硬、耳鳴,、微惡風(fēng),。依據(jù)癥狀斷定為瘀血作病。
用藥 桃仁承氣湯,。
結(jié)果 當(dāng)日瀉便后,,瘙癢灼痛均減十之七八,口舌破爛亦減,。翌日轉(zhuǎn)用當(dāng)歸芍藥散加苡仁澤蘭二帖,,于是全治。
備注 二個月后,,此婦人急性胃炎,、胃痛、嘔吐,、便秘,,尿利減少,投以黃 11 連湯加澤瀉車前草,,二劑全治,。
桃仁承氣湯:桃仁、大黃,、桂枝,、芒硝、甘草,。當(dāng)歸芍藥散:當(dāng)歸,、川芎、白芍,、茯苓,、白朮、澤瀉 黃連湯:黃連,、半夏,、桂枝、干姜,、甘草,、人參,、大棗
中醫(yī)門診病歷處方格式 門診病歷和處方資料篇五
示例一:
門(急)診初診病歷書寫模板(僅供參考)
主訴:
病史:(現(xiàn)病史、有意義的既往史,、個人史,、婚育史、家族史等),;(體現(xiàn)中醫(yī)四診情況)
體查:(陽性體征,、必要的陰性體征)輔查:
初步診斷:(中西醫(yī)診斷)處理意見:(中西醫(yī)治療)
醫(yī)師簽名:
注:根據(jù)2010年版《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》及“二級中醫(yī)醫(yī)院評審細(xì)則”要求:①中醫(yī)門診病歷中須體現(xiàn)中醫(yī)四診內(nèi)容;②主病或主癥須采用中醫(yī)藥治療方法(處理意見中須寫出具體方,、藥),;③理法方藥須一致;④中成藥須辨證使用,。
示例二:
門(急)診復(fù)診病歷書寫模板(僅供參考)
主訴:
病史:(上次診治后的情況,;上次建議檢查的結(jié)果);(體現(xiàn)中醫(yī)四診情況)體查:(記錄原來陽性體征變化和新的陽性體征及必要的陰性體征)輔查:
診斷:(中西醫(yī)診斷)處理意見:(中西醫(yī)治療)
醫(yī)師簽名:
注:根據(jù)2010年版《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》及“二級中醫(yī)醫(yī)院評審細(xì)則”要求:①中醫(yī)門診病歷中須體現(xiàn)中醫(yī)四診內(nèi)容,;②主病或主癥須采用中醫(yī)藥治療方法(處理意見中須寫出具體方,、藥);③理法方藥須一致,;④中成藥須辨證使用,。
示例三:
中醫(yī)專家門診病歷書寫模板(僅供參考)
主訴:
病史:(體現(xiàn)中醫(yī)四診情況)診斷: 治則: 方: 藥:
醫(yī)師簽名:
注:根據(jù)2010年版《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》及“二級中醫(yī)醫(yī)院評審細(xì)則”要求:①中醫(yī)門診病歷中須體現(xiàn)中醫(yī)四診內(nèi)容;②主病或主癥須采用中醫(yī)藥治療方法(處理意見中須寫出具體方,、藥),;③理法方藥須一致;④中成藥須辨證使用,。