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銀行出賬支付申請書 中國銀行付匯申請書篇一

根據(jù)我方與貴行簽署的編號為的《合同》及,，我方特向貴行提出如下出賬支付申請：

一、我方申請按以下第種方式進(jìn)行該借款合同項(xiàng)下支付：（一）一次性支付,。

（二）提款期內(nèi)第次支付,。

提款金額總計為：（幣種）；（大寫）,；（小寫）

二,、根據(jù)借款合同的約定，本筆借款采用如下支付方式：

我方授權(quán)和委托貴行在將借款劃入我方支付賬戶后,，直接支付給符合借款合同約定用途的我方指定的交易對手賬戶,，支付金額合計：；

三,、我方謹(jǐn)向貴行確認(rèn)：

1,、我方特委托貴行將我方貸款資金支付給我方提供的交易對手。2,、該筆借款將用于借款合同約定的用途,。

3、在該申請發(fā)出之日至支付日,，我方在借款合同中所作的所有陳述,、保證和承諾仍然真實(shí)、準(zhǔn)確,、完整,、有效,。

4,、截至本申請發(fā)出之日，我方的生產(chǎn)經(jīng)營和財務(wù)信用狀況未發(fā)生重大不利變化,。

5,、截至本申請發(fā)出之日，我方確認(rèn)不存在任何借款合同項(xiàng)下或與借款合同有關(guān)的違約或預(yù)期違約事件,，我方進(jìn)一步確認(rèn),，在支付日也不會發(fā)生或存續(xù)任何違約事件。

6、委托貴方支付時,，我方需向貴行提供符合貴行要求的有效支付憑證,。

7、本次提款申請是不可撤銷的,。我方保證已經(jīng)全部滿足借款合同中的所有支付前提條件,。

申請人（蓋章）______________

_______年____月____日

銀行出賬支付申請書 中國銀行付匯申請書篇二

尊敬的院領(lǐng)導(dǎo)：

您好！感謝您在百忙之中看我的申請,，希望您能耐心讀完這封信,，感激不盡！,！

我叫,，自幼與父母失散，由養(yǎng)父養(yǎng)大,。養(yǎng)父是個流浪漢,，帶著我四處打工謀生，居無定所,。十歲那年養(yǎng)父因患疾病無錢醫(yī)治最終離世,。我小學(xué)沒有讀完就開始自己謀生，以替人打小工甚至乞討求得生存,，饑餐露宿,，顛沛流離。從山東到安徽,，再從安徽到重慶,，幸得火鍋店長收留。開始因?yàn)闆]有戶口只得以臨時工身份暫居奇火鍋,，溫飽方得到基本保障,。去年8月份媒體先后播報了我的身世，最終在好心人的幫助下尋得親生父母,，戶口問題得到解決,，年紀(jì)不小的我不久也娶妻生子。在此,，祝愿這些幫助過我的人,、世上好人一生平安！

天有不測風(fēng)云,，孩兒出世后不久便大病不止,，四處求醫(yī)，在貴醫(yī)院的醫(yī)治下,，孩子的病情終于有了好轉(zhuǎn),。對貴醫(yī)院的恩德感激不盡！然而，一開始的病急亂投醫(yī)已經(jīng)花去了我的多半積蓄,，雖然貴醫(yī)院給了我的孩子新生,，但是在貴醫(yī)院的費(fèi)用已經(jīng)將我的積蓄全部花光。雖然父母健在,，但是老人是一輩子農(nóng)民,，已經(jīng)將其所有奉獻(xiàn)給我們了；由于孩子剛出生也沒有來得及辦理保險,。情急關(guān)頭,，只得再次懇請貴醫(yī)院可以幫我們一把，減免我們的醫(yī)療費(fèi)用,，救救我們的孩子,！

知道，貴醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)在全國都是一流的,，也只有貴醫(yī)院有辦法救治我的孩子,。但是貴醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用也是傾家蕩產(chǎn)也還之不及的。骨肉情深,，但凡貴醫(yī)院可以減免孩子的醫(yī)療費(fèi)用,，愿意付出自己的一切！如果請求使得領(lǐng)導(dǎo)您為難,，那么能否在用藥方面有所轉(zhuǎn)換呢不用或者少用價格高昂的藥物,，盡量使用一些價格便宜而且見效快的藥物相信貴醫(yī)院的高超醫(yī)術(shù)配上價位不高的藥物，同樣可以使得我的孩子脫離苦海,。也愿意為貴醫(yī)院效犬馬之勞,！孩子是父母身上的肉，相信貴醫(yī)院可以理解我們做父母的迫切心情,。

希望貴醫(yī)院可以理解我們,，支持我們，成全我們,！與妻兒會永遠(yuǎn)銘記貴醫(yī)院的恩德,，為之傳誦！

最后,，祝愿貴院領(lǐng)導(dǎo)身體健康,，工作順利，萬事如意,！

謝謝,！

申請人：

xx年xx月xx日

銀行出賬支付申請書 中國銀行付匯申請書篇三

申請人：_________________、性別_______,、年齡_______、職業(yè)_______、地址_____________________,、職務(wù)______________

被申請人：_________________,、地址_____________________、法定代表人姓名_____________________,、職務(wù)_____________________

申請人因不服被申請人___________年_________月___________日作出的_________________具體行政行為,，向_________________機(jī)關(guān)提出復(fù)議申請，要求_________________,。

事實(shí)及理由：_________________

此致

(受理復(fù)議申請的行政機(jī)關(guān))

申請人：_________________(簽名或蓋章)

________年_______月_____日

附：1.申請書副本________份;

2.證據(jù)__________份,。

銀行出賬支付申請書 中國銀行付匯申請書篇四

_______________派出所：?

本人_______________，__________歲,，戶籍為貴轄區(qū)__________路__________號(與前妻_______________戶籍一致),。_____________年_____月__________日,本人因與前妻_______________感情不合而在_______________民政局辦理了離婚登記(或經(jīng)__________人民法院判決離婚)。按離婚協(xié)議的約定(或按法院判決書的判決),__________路__________號的房屋歸前妻_______________所有,為此,本人須搬離該處,。根據(jù)__________市戶籍管理相關(guān)規(guī)定和本人需要,，特申請將在貴轄區(qū)__________路__________號的本人戶口遷移到原籍__________區(qū)__________路__________號_____________小區(qū)__________號。

望早日批復(fù)!

申請人：_________________(手寫簽名)

_____________年_____月__________日

戶口遷移申請書(遷入地)

_______________派出所：_________________

本人_______________,，__________歲,，戶籍為__________路__________號(與前妻_______________戶籍一致)。_____________年_____月__________日,本人因與前妻_______________感情不合而在_______________民政局辦理了離婚登記(或經(jīng)__________人民法院判決離婚),。按離婚協(xié)議的約定(或按法院判決書的判決),__________路__________號的房屋歸前妻_______________所有,為此,本人須搬離該處,。根據(jù)__________市戶籍管理相關(guān)規(guī)定和本人需要，特申請將在__________路__________號的本人戶口遷移到貴轄區(qū)__________區(qū)__________路__________號_____________小區(qū)__________號,。

望早日批復(fù)!

申請人：_________________(手寫簽名)

_____________年_____月__________日

銀行出賬支付申請書 中國銀行付匯申請書篇五

甲方：_________________

乙方：_________________

甲乙雙方經(jīng)協(xié)商一致,，終止__________合同的履行，具體約定如下：_________________

一,、__________合同于_____年_____月_____日簽訂,，合同期限為_______________。現(xiàn)甲乙雙方一致同意終止該合同的履行,。

二,、甲乙雙方對已經(jīng)履行的部分進(jìn)行確認(rèn)(具體確認(rèn)的內(nèi)容)

三、__________合同中關(guān)于違約責(zé)任的約定依然有效(如果雙方一致同意將來不按之前的約定追究違約責(zé)任的,，也可約定合同全部終止),。

四、爭議解決的方式(同上)

五,、本協(xié)議一式兩份,，甲乙雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字蓋章后生效,。

甲方：_________________乙方：_________________

簽訂時間：_________________

簽訂地點(diǎn)：_________________

銀行出賬支付申請書 中國銀行付匯申請書篇六

________________公司：

本公司擬向銀行申請貸款,，有關(guān)貸款情況等詳見下述文件,，懇請貴公司能予支持提供擔(dān)保為盼。

特此申請,！

申請單位：

法定代表人：

________年____月____日

銀行出賬支付申請書 中國銀行付匯申請書篇七

人力資源中心：

本人于_____年_____月_____日領(lǐng)取結(jié)婚證,，根據(jù)公司考勤管理規(guī)定，婚假需要在領(lǐng)取結(jié)婚證半年內(nèi)休完,，即在_____年_____月_____日前,。但鑒于臨近年底，工作較多,，無法在規(guī)定時間內(nèi)安排休假,，現(xiàn)申請婚假延遲半年，申請在_____年_____月_____日前休完,。特寫此申請,，望批準(zhǔn)。

申請人：_________________

申請時間：_________________

中心經(jīng)理簽字：_________________

人事處：_________________

銀行出賬支付申請書 中國銀行付匯申請書篇八

尊敬的民政局相關(guān)同志：

我是,，本人原先在建筑建材生產(chǎn)有限公司工作,。由于公司廠房6.17發(fā)生火宅事故，給我們廠造成了極大的損失,，現(xiàn)在廠里破產(chǎn),，我們一群工人也下崗了。

我原先身體就患有哮喘,，身體虛弱,，不能干重活，也沒有什么文化程度,，又年近60旬,。因此下崗之后就很難找到工作了，如果有哪家公司愿意接納我再就業(yè),，我會去參加工作的,。

因?yàn)樵仍诮ㄖú纳a(chǎn)有限公司參加了一份失業(yè)保險，所以我現(xiàn)在考慮向貴局申請領(lǐng)取失業(yè)保險金,。

希望民政局相關(guān)同志核實(shí)我的情況,，根據(jù)我的實(shí)際困難，給予失業(yè)保險金的支持,。附上：失業(yè)登記表,、身份證。

申請人：_________

日期：_________年____月____日

銀行出賬支付申請書 中國銀行付匯申請書篇九

×派出所或公安局：男的

我叫,，性別男,，漢族，出生于××年×月×日,，身份證號,，現(xiàn)戶口所在地為××區(qū)路號,，為居民戶口，在工作,。妻子,，性別女,，出生于×年×月×日,，身份證號為，現(xiàn)戶口所在地,，為農(nóng)村戶口,，現(xiàn)在為職工。我們于×年××月××日登記結(jié)婚,。

由于妻子戶口在,，給我們生活與工作上帶來諸多的不便，現(xiàn)申請將妻子女士戶口遷移至××市××區(qū)路×號,。請予辦理相關(guān)手續(xù),。

特此申請！

申請人：_________

日期：_________年____月____日

銀行出賬支付申請書 中國銀行付匯申請書篇十

申請人：_____________

被申請人：_____________

申請人與被申請人因離婚糾紛,，于__________年______月______日向貴院起訴立案(或申請人即將提起訴訟),。

被申請人有損毀(或隱匿)訴訟爭執(zhí)標(biāo)的物的可能(或其他原因)，為此,，申請給予財產(chǎn)保全,。

申請的事實(shí)根據(jù)和理由如下：_________________

事實(shí)理由：_________________

_____________

_____________

訴訟目的：_________________

_____________

_____________

此致

______人民法院

申請人：_________________

__________年______月______日

銀行出賬支付申請書 中國銀行付匯申請書篇十一

因公司經(jīng)營發(fā)展需求，需引進(jìn)一批適合公司經(jīng)營管理的人才,，現(xiàn)特申請參加20xx年3月16日南寧市會展中心舉辦的大型招聘會,，需參加費(fèi)用1280元,。

特此申請！

賬戶名：

賬戶：

行政辦

20xx年3月13日

銀行出賬支付申請書 中國銀行付匯申請書篇十二

購尊敬的公司領(lǐng)導(dǎo)：您好!首先感謝公司領(lǐng)導(dǎo)對我的栽培和幫助,。

我是一名__________,，____年____月進(jìn)于入公司工作，至今已有_____年,。

公司的不斷發(fā)展壯大，我個人的能力也在不斷提升和進(jìn)步,。

由于珍惜并且熱愛這份工作，因此在自己的崗位上,，我一直努力工作,，認(rèn)真負(fù)責(zé),。

在此,，特向公司申請給予我購買社保的請求，希望公司能夠批準(zhǔn)為盼,，謝謝!此致敬禮!申請人：__________

____年____月____日

銀行出賬支付申請書 中國銀行付匯申請書篇十三

申請人：×公司名稱法定代表人：被申請人：

申請事項(xiàng)

1,、治療此次交通事故所致的骨折的合理醫(yī)療費(fèi)用。

2,、全部醫(yī)療費(fèi)用中非醫(yī)保用藥的藥品名稱及數(shù)量,。

事實(shí)和理由

×年××月××日駕駛黑a號××牌小型越野車在三道街將被申請人撞傷,，事故發(fā)生后,，到××省武警總隊(duì)醫(yī)院救治,，并于同日轉(zhuǎn)至醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院治療，后因呼吸困難轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科,，共住院天,。申請人認(rèn)為被申請人多次轉(zhuǎn)科，醫(yī)療用藥數(shù)量過多,，且有些藥物用途不明,，據(jù)此為查明本案事實(shí)，現(xiàn)依法向貴院申請對本案被申請人治療本次交通事故所致的骨折所用的合理醫(yī)療費(fèi)用,，和全部醫(yī)療費(fèi)用中非醫(yī)保用藥的藥品名稱及數(shù)量,。

請予以準(zhǔn)許。

此致

中級人民法院

申請人：

________年____月____日

銀行出賬支付申請書 中國銀行付匯申請書篇十四

貴公司與我所雙方于年6月???日簽訂編號為????的《房屋租賃合同》（以下簡稱“租賃合同”），約定：貴司將坐落于北京市朝陽區(qū)路座號?的房屋出租給我所經(jīng)營,，租賃期限為貳年,，每月租金為人民幣?????元。簽約后，在租金繳納方面,，我所一直能按約支付房租,，從未拖欠、延遲支付過，雙方一直合作愉快,。

鑒于當(dāng)前：

1,、我國發(fā)生了新型冠狀病毒感染肺炎疫情這一突發(fā)公共衛(wèi)生事件,。租賃房屋標(biāo)的屬地政府北京市衛(wèi)生健康委員會早已宣布屬地政府啟動“突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級應(yīng)急響應(yīng)”,。全國人大法工委發(fā)言人、研究室主任臧鐵偉表示,，此次疫情法律性質(zhì)屬于不能預(yù)見、不能避免并不能克服的不可抗力事件,。因不可抗力不能履行合同的，根據(jù)不可抗力的影響,，部分或全部免除責(zé)任,，但法律另有規(guī)定的除外,。

2、鑒于北京市政府要求市內(nèi)各類企業(yè)不早于今年2月10日前復(fù)工,。實(shí)質(zhì)上由于防疫的實(shí)際需要,，租賃房屋標(biāo)的所在的**大廈于2月24日才正式復(fù)工,，且復(fù)工也是在員工14天以上沒有離開北京，出示員工大廈出入證,、身份證,，量體溫等條件下，員工方可進(jìn)入大樓上班,，客戶暫一律不允許進(jìn)出大樓,。故我單位從2月24日起開始試復(fù)工,。

由于“新型冠狀病毒”的影響，及其發(fā)展趨勢尚未確定,，等辦案機(jī)關(guān)暫未開放,，我所的業(yè)務(wù)又必須與客戶面對面咨詢,、簽約、等,，造成春節(jié)后基本處于停工狀態(tài),，無法開展業(yè)務(wù)，所以,，希望貴公司領(lǐng)導(dǎo)體量目前我所的暫時經(jīng)濟(jì)窘境,，就租賃合同的履行事宜向貴公司申請減免部分房租如下：

減免我方一個月租金（共計?????元）,，即20__年2-3月我方僅向貴公司履行交付一個月的租金，4月份以后按租賃合同的約定正常履行,。

病毒無情,，人間有愛。特懇請貴公司參照《北京市人民政府辦公廳關(guān)于應(yīng)對新型冠狀病毒感染的肺炎疫情影響促進(jìn)中小微企業(yè)持續(xù)健康發(fā)展的若干措施》（附件一）相關(guān)規(guī)定,，在特殊時期對我單位減租一個月,，幫助我單位度過難關(guān)，共度時艱,，一道為國家,、為北京市、為京城居民抗疫作出應(yīng)有的貢獻(xiàn),。

最后祝愿貴公司領(lǐng)導(dǎo)及員工身體健康,、萬事如意！今后我們將通過辛勤經(jīng)營,、努力工作,，以豐厚租金回饋給關(guān)愛我所的貴公司。以上請求是否可行,，請予答復(fù)為盼,！

附聯(lián)系方式：?

電話：

《北京市人民政府辦公廳關(guān)于應(yīng)對新型冠狀病毒感染的肺炎疫情影響促進(jìn)中小微企業(yè)持續(xù)健康發(fā)展的若干措施》(京政辦發(fā)〔20__〕7號)

銀行出賬支付申請書 中國銀行付匯申請書篇十五

出租人提出申請：_________________

房屋坐落于區(qū)街號，本合同于____ 年 _____ 月 _____ 日到期終止,。因原因,，出租人單方申請于____ 年 _____ 月 _____ 日起提前解除本合同。

出租人(簽章)：_________________

____ 年 _____ 月 _____ 日

承租人提出申請：_________________

房屋坐落于區(qū)街號,，本合同于____ 年 _____ 月 _____ 日到期終止,。因原因，承租人單方申請

于____ 年 _____ 月 _____ 日起提前解除本合同,。

承租人：_________________(簽章)：_________________

____ 年 _____ 月 _____ 日

銀行出賬支付申請書 中國銀行付匯申請書篇十六

申請人：_________________深圳市________________有限公司

法定代表人：______________職務(wù)：______________單位住所：_____________

申請事項(xiàng)：_________________申請退還保證金,。

事實(shí)與理由：_________________申請人公司于_______________年_____月_____日向________________法院，賬號________________,，________________營業(yè)部”繳納(_____________)_______________字第_______________號保證金,，共計_______________元，并于同日收到_______________人民法院開具的編號為“_________________”案款收據(jù)一份,。(見復(fù)印件)_____________年_____月_____日，申請人向法院提交了續(xù)封申請,，并收到了(_____________)_____________字第_______________號保全裁定書,，凍結(jié)期限自_____________年_____月_____日至_____________年_____月_____日。(見復(fù)印件)_____________年_____月__________日,，申請人向法院提交了強(qiáng)制執(zhí)行申請,，執(zhí)行案號為(_____________)_____________執(zhí)字第_____________號,。因案件終審判決生效并已進(jìn)入強(qiáng)制執(zhí)行程序，特向法院申請退回保證金,。

退還保證金賬號：________________,，

戶名：______________

開戶行及地址：_________________

特此申請。

此致

_____________人民法院

_____________年_____月__________日

銀行出賬支付申請書 中國銀行付匯申請書篇十七

________工業(yè)局鎮(zhèn)企管負(fù)責(zé)同志：

你們好,！我叫,，男，________年生,，現(xiàn)年58歲,，漢族，家住,。

________年我高中畢業(yè)后,，在大隊(duì)當(dāng)民辦教師，________年公社搞三床一機(jī),，需文化人才,，公社黨委調(diào)我進(jìn)農(nóng)具廠，當(dāng)年到學(xué)習(xí)電焊技術(shù)一年,，期滿后進(jìn)農(nóng)具廠機(jī)修車間任主任,、車工、電焊工及電工,。________年到*大學(xué)學(xué)習(xí)電工一年,，拿取結(jié)業(yè)證書，________年參加縣農(nóng)機(jī)校（灌溪鎮(zhèn)）電焊工考試,，領(lǐng)取初級電焊工操作證書,。________年農(nóng)具廠破產(chǎn)后，企業(yè)辦安排到農(nóng)機(jī)站搞電焊及電工,。________年農(nóng)機(jī)站搬遷到十字路口,，由于建站，領(lǐng)導(dǎo)安排自謀生路,，從此干起了個體戶,。

20多年的企業(yè)生活，我是勤勞苦干,，踏實(shí)工作,，技術(shù)精湛。________年代我研制的機(jī)耕船在全縣巡展,，受到領(lǐng)導(dǎo)好評,，工程我夜以繼日電焊鋼材半年多，________年嚴(yán)重斷電,，我是日夜趕制產(chǎn)品,，暈倒在地,，住進(jìn)醫(yī)院。

現(xiàn)我年近六旬,，由于原來從事電焊職業(yè),，受到強(qiáng)烈弧光照射，紅白球嚴(yán)重減少,，身體受到極大的摧殘,，眼睛視力不清，失去體力勞動,，生活存在一定的困難,，現(xiàn)我只一個小小的要求，想要回____年以前我在企業(yè)工作的補(bǔ)償,，現(xiàn)根據(jù)湘政辦12號文件精神,，我雖不是城鎮(zhèn)戶口，但我獨(dú)生女大學(xué)畢業(yè),，落戶長沙,，也可隨女入戶，我確實(shí)在農(nóng)具廠工作十三年,，農(nóng)機(jī)站工作十一年,，我也符合企業(yè)職工養(yǎng)老保險的條件，也應(yīng)給予我一定的生活照顧,，以安度我的殘生晚年,，望各級領(lǐng)導(dǎo)費(fèi)心解決為謝！

申請人：_________

________年____月____日

銀行出賬支付申請書 中國銀行付匯申請書篇十八

借款人

住址

借款金額

人民幣

（大寫）

百

十

萬

千

百

十

元

角

分

借款種類

借款用途

利率（月息） ?‰

借款期限

擬向你行借支上列款項(xiàng)

（申請人簽章）

銀行審核意見

年 月 日

會 計 分 錄

收： ? 付：

記帳員 ?復(fù)核員

行長（主任）_______ 信貸科（股）長_______ 信貸員_______

銀行出賬支付申請書 中國銀行付匯申請書篇十九

申請人：_________________姓名________________性別_________________年齡_____________住所(聯(lián)系地址)_______________((法人或者其他組織)名稱___________________住所(聯(lián)系地址)___________________(法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人)姓名________________職務(wù)________________

委托代理人：_________________姓名___________________住所(聯(lián)系地址)_____________

被申請人：_________________名稱_____________住所_____________第三人：_________________姓名(名稱)___________________住所________________

委托代理人：_________________姓名________________住所(聯(lián)系地址)________________-

(申請人)不服(被申請人)于_____________年________________月_________________日作出的(具體行政行為),，于________________年_________________月________________日向本機(jī)關(guān)申請行政復(fù)議,，本機(jī)關(guān)依法已予受理。

申請人請求：________________

_________年________月______日

銀行出賬支付申請書 中國銀行付匯申請書篇二十

_________________ 人民法院：_________________

我行申請執(zhí)行 _________________ 欠款糾紛一案已經(jīng)在 _________________ 人民法院受理,，在本案執(zhí)行過程中,，被執(zhí)行人不但拒不履行已生效的法律文書所確定的義務(wù)，而且還通過各種手段,、方式阻礙法院的正常執(zhí)行,。同時，因本案被執(zhí)行人法定代表人系當(dāng)?shù)卣f(xié)領(lǐng)導(dǎo),，地方的阻撓和干擾等因素直接造成本案在法定執(zhí)行期限內(nèi)仍無法執(zhí)結(jié),，嚴(yán)重?fù)p害了申請人的合法權(quán)益。

因此,，鑒于本案在當(dāng)?shù)貓?zhí)行遇到了嚴(yán)重的阻礙,，長期執(zhí)行未果，已超過法定的執(zhí)行期限，案件在當(dāng)?shù)貙?shí)際已無法繼續(xù)執(zhí)行,。所以，為維護(hù)國有金融債權(quán)的實(shí)現(xiàn),，維護(hù)當(dāng)事人的合法權(quán)益,，防止國有資產(chǎn)流失，排除地方干擾,，現(xiàn)我行根據(jù)最高院《關(guān)于人民法院執(zhí)行工作若干問題的規(guī)定(試行)》第132條的規(guī)定,，特向貴院申請將本案移送至_______________中級人民法院執(zhí)行，以排除地方干擾,，便于本案盡快執(zhí)結(jié),。

特此申請，懇請批準(zhǔn),。

申請人：______________

申請時間：___________年__________月__________日

銀行出賬支付申請書 中國銀行付匯申請書篇二十一

_________縣民政局：

我叫_________,，女，漢族,，農(nóng)民,，現(xiàn)年47歲，家住_________縣_________鎮(zhèn)_________村,，家庭其他成員4人,。我患子宮粘膜肌瘤多年，在縣市醫(yī)院多次治療無效,，_________年5月下旬急性發(fā)作,，在西安武警醫(yī)院做子宮粘膜肌瘤手術(shù)，先后將近花去醫(yī)療費(fèi)5600多元,，親人陪護(hù)住宿,、生活花費(fèi)1000多元，結(jié)果手術(shù)費(fèi)用超出農(nóng)村合療報銷范圍,，沒能報銷,。手術(shù)后我體弱多病，生活所迫致勞累過度,，引發(fā)先天性眼球震顫病癥,，誘發(fā)雙眼白內(nèi)障，雙眼接近失明,，痛苦萬分,，萬般無奈之下，只好前往西京醫(yī)院救治,。手術(shù)分兩次進(jìn)行：第一次手術(shù)是_________年6月18日,，手術(shù)費(fèi)用7500多元;第二次手術(shù)是7月3日，手術(shù)費(fèi)用6900多元,。短短三個月就做了三次手術(shù),，三次手術(shù)花費(fèi)近25000多元,，農(nóng)村合作醫(yī)療僅僅報銷_________多元，目前還在不斷服藥治療,。因本人家庭經(jīng)濟(jì)收入極低,，生活非常困難，手術(shù)醫(yī)藥費(fèi)用是從親戚朋友處籌借來的,，此次花費(fèi)猶如雪上加霜,，我們家無力承擔(dān)償還巨大的的醫(yī)治費(fèi)用,，因此我不得不向_________縣民政局申請醫(yī)療救助,。望被救助為謝!

此致

敬禮!

簽名：

時間：20_________年_________月_________日