每個(gè)人都曾試圖在平淡的學(xué)習(xí),、工作和生活中寫一篇文章。寫作是培養(yǎng)人的觀察、聯(lián)想、想象,、思維和記憶的重要手段,。那么我們該如何寫一篇較為完美的范文呢？下面我給大家整理了一些優(yōu)秀范文,，希望能夠幫助到大家,，我們一起來看一看吧,。

個(gè)人破產(chǎn)申請流程篇一

被申請人：_________________

申請事項(xiàng)：

申請對被申請人包頭太平洋混凝土有限公司進(jìn)行重整。

事實(shí)與理由：

__________年_____月_____日申請人向被申請人提供借款元,，被申請人書寫相應(yīng)借據(jù),，沒有提供財(cái)產(chǎn)擔(dān)保。a 約定借款日到期,，申請人多次催要,，因被申請人因經(jīng)營惡化，資金周轉(zhuǎn)不靈,，不能清償申請人的到期債務(wù),，并有多起債權(quán)均已到期都無法償還，為保護(hù)申請人的合法權(quán)益,，現(xiàn)申請人根據(jù)《中華人民共和國企業(yè)破產(chǎn)法》第二條,、第七條和第七十條的規(guī)定依法申請宣告被申請人破產(chǎn)重整。

此致

_________________市中級(jí)人民法院

_____年_____月_____日

個(gè)人破產(chǎn)申請流程篇二

編號(hào)：

工傷認(rèn)定申請表

申請人：

受傷害職工：

申請人與受傷害職工關(guān)系：

填表日期：???年??月?日

填表說明：

1,、用鋼筆或簽字筆填寫,，字體工整清楚。

2,、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章,。

3?,、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

4?,、診斷時(shí)間一欄,，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫,；受傷或死亡的,，按初診時(shí)間填寫,。

5?、受傷害經(jīng)過簡述,，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時(shí)間,、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作,，受傷害的原因以及傷害部位和程度,。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間,，確診結(jié)果,。

6?、申請人提出工傷認(rèn)定申請時(shí),，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證,；醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書),；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng),、聘用合同或者其他存在人事、勞動(dòng)關(guān)系的證明,。

有下列情形之一的,，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：

(一)職工死亡的，提交死亡證明,；

(二)在工作時(shí)間和工作場所內(nèi),，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明,；

(三)因工外出期間,，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明,；

(四)在上下班途中,，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡,、火車事故傷害的,，提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門或者其他相關(guān)部門的證明；

(五)在工作時(shí)間和工作崗位,，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的,，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明；

(六)在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益,、公共利益活動(dòng)中受到傷害的,，提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明；

(七)屬于因戰(zhàn),、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè),、復(fù)員軍人,，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn),。

7?.申請事項(xiàng)欄,，應(yīng)寫明受傷害職工或者其近親屬、工會(huì)組織提出工傷認(rèn)定申請并簽字,。

8?.用人單位意見欄,，應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實(shí),，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章,。

9?.社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見欄，應(yīng)填寫補(bǔ)正材料或是否受理的意見,。

10.表一式二份,，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、申請人各留存一份,。

個(gè)人破產(chǎn)申請流程篇三

申報(bào)單位(蓋章)

申報(bào)日期：________年________月________日

單位名稱：________________

單位編號(hào)：________________

姓名：________________

身份證號(hào)：________________

生育(流產(chǎn))日期：________________

準(zhǔn)生證碼：________________

出生證號(hào)：________________

單位開戶名稱：________________

結(jié)婚證號(hào)：________________

單位開戶銀行：________________

經(jīng)辦人聯(lián)系電話：________________

單位銀行賬號(hào)：________________

以上信息由單位經(jīng)辦人填寫

一胎胞數(shù)：________________

胎次：________________

生育津貼月數(shù)：________________

生產(chǎn)及計(jì)劃生育(在相應(yīng)項(xiàng)目方格處打“√”)

正常產(chǎn)□難產(chǎn)(刨腹產(chǎn),、產(chǎn)鉗、胎吸)□多胞胎□流產(chǎn)□

早產(chǎn)□引產(chǎn)□

孕3個(gè)月以下□孕3個(gè)月或3個(gè)月以上□輸卵管結(jié)扎□輸精管結(jié)扎□

備注：________________

申報(bào)單位負(fù)責(zé)人簽名：_________________

________年________月________日

個(gè)人破產(chǎn)申請流程篇四

勞動(dòng)合同續(xù)簽申請書

尊敬的公司領(lǐng)導(dǎo)：

您好!我叫,，女,，**歲，#大學(xué)碩士畢業(yè),，20__年6月與公司簽訂為期一年的勞動(dòng)合同,，現(xiàn)在**部門工作。過去的一年里,，我在公司領(lǐng)導(dǎo)和同事們的關(guān)心,、支持下，按照崗位職責(zé)要求和行為規(guī)范,，認(rèn)認(rèn)真真地做好了本職工作,，積極完成了領(lǐng)導(dǎo)所交給的各項(xiàng)工作任務(wù)。現(xiàn)合同到期在即,，經(jīng)本人考慮,，決定申請續(xù)訂勞動(dòng)合同。

在**部門工作期間,，我經(jīng)常與客戶接觸,、交流，為樹立公司優(yōu)質(zhì)服務(wù)的形象,，我始終遵循：“客戶是老師,，客戶是上帝”,，耐心細(xì)致地完成每項(xiàng)工作,，同時(shí)積極幫助學(xué)員們解決問題,。解決不了的及時(shí)向公司領(lǐng)導(dǎo)反饋，爭取給客戶一個(gè)滿意的服務(wù),。

在日常工作中,，以積極認(rèn)真的態(tài)度做好上級(jí)交付的每一項(xiàng)任務(wù)，做好本職工作的同時(shí),，能很好的和其他部門溝通配合,。

我雖然在平凡的崗位上做了一些平淡無奇的小事，取得了一些成績,，但與公司的要求比,，還有很大的差距。在新的一年里,，每一個(gè)成員都懷著飽滿的激情,，大家的這份熱情與激情更激勵(lì)鼓舞著我，時(shí)刻提醒著我在新的一年里要加強(qiáng)對自我的管理,，提高自己在工作中的不足,。雷鋒日記里有這樣一句話：“如果你是一滴水，你是否滋潤了一寸土地?如果你是一縷陽光,，你是否照亮了一片黑暗?如果你是一顆最小的螺絲釘,，你是否堅(jiān)守在你的崗位上?”如果公司同意我續(xù)訂勞動(dòng)合同，我會(huì)努力發(fā)光發(fā)亮,，以優(yōu)良的作風(fēng),、一流的服務(wù)展示公司的美好形象，為公司的發(fā)展壯大貢獻(xiàn)自己的一份力量,。本人意向與公司續(xù)訂三年勞動(dòng)合同,。

此致

敬禮

申請人：_________________

這就是我對魯泰簽合同申請表該怎么寫的詳細(xì)介紹了，一定能夠解決你的疑問,。

個(gè)人破產(chǎn)申請流程篇五

京籍人員（外省市購房）房屋登記信息查詢申請表

查詢申請人姓名名名

證件名稱

證件號(hào)碼

家庭成員

姓??名

與購房人的關(guān)系

證件名稱

證件號(hào)碼

申??請??書

北京市???????????：

現(xiàn)申請辦理上述人員房屋登記信息查詢,。申請人保證申請內(nèi)容正確真實(shí)，提交材料真實(shí)有效,，如有不實(shí),，愿意承擔(dān)法律責(zé)任。

申請人簽名：

聯(lián)系電話：

年?????月????日

查詢申請人因在購房,，因???????（用途）需出具房屋登記信息查詢結(jié)果,。

聯(lián)系人：????????????????????聯(lián)系電話：

需出具查詢結(jié)果（單位蓋章）：

年??????月?????日

個(gè)人破產(chǎn)申請流程篇六

申報(bào)人：_____________公司

地址：________________

法定代表人：_________________

被申報(bào)人：_____________公司(破產(chǎn)企業(yè))

申報(bào)債權(quán)數(shù)額：人民幣_(tái)________________萬元

申報(bào)的事實(shí)和理由：

___________年______月______日，申報(bào)人與被申報(bào)人簽訂_____________合同,。申報(bào)人依約完全履行了合同,，但被申報(bào)人嚴(yán)重違約，至今只履行一部分,，絕大部分沒有履行,。至________________年_____月_____日,，共欠申報(bào)人人民幣本金_____________萬元，利息_____________萬元,，共計(jì)_________________萬元,。其中，被申報(bào)人于________________年_____月_____日的還款已經(jīng)扣除,。

申報(bào)人計(jì)息依據(jù)為雙方簽訂的合同(或人民法院判決書,、調(diào)解書)。

申報(bào)人計(jì)息公式是：_____________,。如果被申報(bào)人破產(chǎn),，申報(bào)人將追加申報(bào)日至破產(chǎn)宣告日期間的利息。

特此申報(bào),。

此致

_____________人民法院(受理破產(chǎn)案件人民法院)

申報(bào)人：_________________公司

___ 年 ___ 月 ___ 日

以上就是關(guān)于法院裁定破產(chǎn)債權(quán)申請表問題的解答,。

個(gè)人破產(chǎn)申請流程篇七

姓名：_____身份證號(hào)碼：______

外文譯名(漢語拼音)：____性別：____

出生日期__年__月__日 出生地_____

籍貫_____民族____婚姻狀況______

文化程度_____政治面貌_________

單位和職務(wù)_________________________

住址(戶口所在地)_____________________

本人簡歷__________________________

出境后前往__________出境事由___________

自費(fèi)留學(xué)就讀學(xué)校 留學(xué)類別(大學(xué)或研究生)

______________________________

所讀專業(yè)_____所讀學(xué)位______學(xué)生______開學(xué)日期______

在境外期間的經(jīng)濟(jì)擔(dān)保和經(jīng)濟(jì)擔(dān)保人的情況

_____________________________

_______________________________

偕行不滿16歲的兒童：

稱謂 姓名 外文譯名 (漢語拼音)出生年月 出生地

_______________________________

_______________________________

國內(nèi)外主要親友(包括父母、祖父母,、岳父母,、外祖父母)：

稱謂 姓名 年齡 國籍 單位和職務(wù)(無單位填寫住址)

_______________________________

_______________________________

備注(注明持有何種外國人境證件或者經(jīng)濟(jì)擔(dān)保證明)

_______________________________

_______________________________

申請人簽名

填表日期 年 月 日

聯(lián)系電話

_______________________________

(以下發(fā)證機(jī)關(guān)填寫)

發(fā)證機(jī)關(guān) 發(fā)證日期 年 月 日

證件名稱 證件號(hào)碼

說明：1.申請出國或者前往香港、澳門的,，填寫本表;

2.必須如實(shí)填寫本表,，否則責(zé)任自負(fù);

3.出境后不得有危害祖國安全、榮譽(yù)和利益的行為;

4.出境后應(yīng)當(dāng)遵守所在國家和地區(qū)的法律和規(guī)定,。

個(gè)人破產(chǎn)申請流程篇八

強(qiáng)制執(zhí)行申請書

申請人：______________,，男(女)，_____年_____月_____日出生,，_____族,，_____省_____縣人，住________________(如申請人是單位,，應(yīng)寫單位名稱,、法定代表人及職務(wù)、單位所在地址),。

被申請人：______________,，男(女)，_____年_____月_____日出生,，_____族,，_____省_____縣人，住________________(如申請人是單位,，應(yīng)寫單位名稱,、法定代表人及職務(wù)、單位所在地址)。

申請執(zhí)行依據(jù)：_________________(200_____)_______________初字第_____號(hào)判決書,。

請求執(zhí)行事項(xiàng)：

要求強(qiáng)制被申請人履行(200_____)_______________初字第_____號(hào)判決書的判項(xiàng),，向申請人支付_____款人民幣_(tái)______________元及訴訟費(fèi)_______________元、保全費(fèi),、鑒定費(fèi)_______________元。

申請人與被申請人_______________糾紛一案,，業(yè)經(jīng)_______________人民法院作出(200_____)_______________初字第_____號(hào)_____事判決書,，現(xiàn)該判決己發(fā)生法律效力，被申請人至今拒不履行判決向申請人支付_______________款,。因此,，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，特向貴院提出申請,，要求強(qiáng)制執(zhí)行被申請人支付上述款項(xiàng),。

此致

_______________人民法院

申請人：_________________

___ 年 ___ 月 ___ 日

以上就是贍養(yǎng)費(fèi)強(qiáng)制申請表范本，請采納

個(gè)人破產(chǎn)申請流程篇九

_______________派出所：

申請人：______________,，性別_____,，年齡_____，工作單位：_________________,，住所_____________,。

申請事由：本人于__________年_____月_____日在__________地醫(yī)院生育一男孩，現(xiàn)取名為_______,，根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定,，現(xiàn)申請入戶，望準(zhǔn)予申請為盼,。

申請人：_________________(手寫)

_______年_______月_______日

此外,，應(yīng)當(dāng)帶上以下證件：

1、結(jié)婚證;

2,、出生醫(yī)學(xué)證明;

3,、計(jì)生部門意見(或準(zhǔn)生證)等。

個(gè)人破產(chǎn)申請流程篇十

申報(bào)人：______________公司

地址：__________________

法定代表人：______________

被申報(bào)人：______________公司(破產(chǎn)企業(yè))

申報(bào)債權(quán)數(shù)額：人民幣_(tái)_________萬元

申報(bào)的事實(shí)和理由：

__________年_____月_____日,，申報(bào)人與被申報(bào)人簽訂了借款合同,。申報(bào)人依約完全履行了合同，但被申報(bào)人至今沒有履行還款義務(wù)(但被申報(bào)人嚴(yán)重違約,，至今只履行一部分,，絕大部分沒有履行)。至__________年_____月_____日,，共欠申報(bào)人人民幣本金__________萬元,，利息__________萬元，共計(jì)__________萬元(其中，被申報(bào)人于年月日的還款已經(jīng)扣除),。申報(bào)人計(jì)息依據(jù)為雙方簽訂的合同(或人民法院的判決書,、調(diào)解書)。

申報(bào)人計(jì)息公式是：________________,。如果被申報(bào)人破產(chǎn),，申報(bào)人將追加申報(bào)日至破產(chǎn)宣告日期間的利息。

特此申報(bào),。

此致

_______________管理人或人民法院(受理破產(chǎn)案件人民法院)

申報(bào)人：_____________

___ 年 ___ 月 ___ 日

個(gè)人破產(chǎn)申請流程篇十一

以下就是工傷鑒定申請表格式

工傷等級(jí)鑒定申請書

申請人：______________,，性別_____，__________年__________月_____日出生,，民族_____,，住_______________市_______________街，身份證號(hào)碼：______________,，是__________公司職工,。聯(lián)系電話_________________。

被申請人：_________________公司,，地址：_____________,。

法定代表人：______________職務(wù)：_________________

請求事項(xiàng)：請求依法認(rèn)定申請人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請人是_______________公司職工,，于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系),，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間,，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故,，致使申請人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,，在__________市__________醫(yī)院治療,，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元,。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

__________縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

附：_________________相關(guān)證據(jù)材料

申請人(簽字)：_________________

_____________年__________月__________日

個(gè)人破產(chǎn)申請流程篇十二

申報(bào)人：______________公司

地址：__________________

法定代表人：______________

被申報(bào)人：______________公司(破產(chǎn)企業(yè))

申報(bào)債權(quán)數(shù)額：_________________人民幣_(tái)_________萬元

申報(bào)的事實(shí)和理由：

__________年_____月_____日，申報(bào)人與被申報(bào)人簽訂_____________合同,。申報(bào)人依約完全履行了合同,，但被申報(bào)人嚴(yán)重違約，至今只履行一部分,，絕大部分沒有履行,。至__________年_____月_____日,，共欠申報(bào)人人民幣本金__________萬元，利息__________萬元,，共計(jì)__________萬元,。其中，被申報(bào)人于__________年_____月_____日的還款已經(jīng)扣除,。

申報(bào)人計(jì)息依據(jù)為雙方簽訂的合同(或人民法院判決書,、調(diào)解書)

申報(bào)人計(jì)息公式是：________________.如果被申報(bào)人破產(chǎn)，申報(bào)人將追加申報(bào)日至破產(chǎn)宣告日期間的利息,。

特此申報(bào),。

此致

個(gè)人破產(chǎn)申請流程篇十三

申請人：_____________

申請事項(xiàng)： 對犯罪嫌疑人_____________申請取保候?qū)彙?/p>

理由： 犯罪嫌疑人_____________因涉嫌_______________一案，于_____________年_______________月_______________日經(jīng)________________人民檢察院批準(zhǔn)(或決定)逮捕羈押,。根據(jù)___________________案的犯罪嫌疑人_____________(或其法定代理人、近親屬_____________)的要求,，本人為犯罪嫌疑人提出申請取保候?qū)?。其保證人是_____________(或保證金為_________________)。根據(jù)《中華人民共和國刑事訴訟法第》第51條,、第96條的規(guī)定,，特為其提出申請，請予批準(zhǔn),。

此致

_____________公安局或(人民檢察院,、人民法院)

申請人：_________________(簽名)

_______________律師事務(wù)所(章)

____ 年 _____ 月 _____ 日

個(gè)人破產(chǎn)申請流程篇十四

申請人：_________________，女,，_____________年__________月__________日出生,，__________族，__________省__________縣__________鎮(zhèn)__________村__________組人,，住__________市__________區(qū)__________街,，身份證號(hào)碼：_____________，聯(lián)系電話：_________________,。

被申請人：_________________廣州市番禺區(qū)________________飲食店,，地址：_________________廣州市番禺區(qū)___________________

法定代表人：______________，聯(lián)系電話：________________,。

請求事項(xiàng)：

請求依法認(rèn)定申請人在__________年__________月__________日受傷為工傷,。

事實(shí)與理由：

申請人是廣州市番禺區(qū)_________________飲食店職工，于_____________年__________月__________日被招入該飲食店,，擔(dān)任_____________,。_______________年_______________月__________日下午約__________點(diǎn)鐘，申請人在該店內(nèi)摔倒,，致使申請人__________受傷,。申請人受傷后，立即在________________醫(yī)院治療，診斷為_____________,，后轉(zhuǎn)入________________醫(yī)院治療,，仍診斷為________________。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,，申請人的受傷屬于工傷,，鑒于被申請人認(rèn)為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定申請人此次受傷為工傷,。

此致

__________人民法院

申請人：________________

_____年_____月_____日

個(gè)人破產(chǎn)申請流程篇十五

我叫__________(有曾用名寫上曾用名)，男(女),，__________年__________月__________日生于北京(如生于外地寫外地省市),，戶口在東城__________胡同__________號(hào)，__________年參加工作現(xiàn)在__________當(dāng)工人(或因__________原因無業(yè),，現(xiàn)在__________做臨時(shí)工),。(說明：_________________如系由外地戶口來京、復(fù)員轉(zhuǎn)業(yè),、本市農(nóng)轉(zhuǎn)業(yè),、刑滿釋放等情況，寫清楚何年,、由何地,、根據(jù)何原因、經(jīng)何部門批準(zhǔn)來京的情況),。

我于__________年__________月與__________結(jié)婚,，系原配夫妻(或不是原配夫妻、__________是初婚,、__________是再婚),。__________(有曾用名寫上曾用名)生于__________年__________月__________日，戶口在__________省__________市(縣)__________鄉(xiāng)(鎮(zhèn))__________村__________號(hào)(即投靠人戶口本上的準(zhǔn)備地址),，為農(nóng)業(yè)戶口(或非農(nóng)業(yè)戶口,，并寫清在外地的職業(yè)狀況)。我們于__________年__________月__________日在__________醫(yī)院生兒子(女兒)__________(有曾用名寫上曾用名),，孩子的戶口在__________為農(nóng)業(yè)戶口(或非農(nóng)業(yè)戶口),，現(xiàn)未上學(xué)(或在__________學(xué)校上__________年級(jí)、待業(yè)等實(shí)際狀況),。(說明：_________________生幾個(gè)孩子均按上面敘述要求介紹,，1980年以后生育二胎以上的，要講清楚是否違反計(jì)劃生育,，即何原因發(fā)二胎準(zhǔn)生證或被處罰處理的情況),。

因__________(指困難原因,，包括何時(shí)來京，在京職業(yè)狀況),，我申請將__________戶口遷到北京投靠我生活,，望公安部門批準(zhǔn)。

申請人：______________

__________年__________月__________日

這是對申報(bào)戶口申請表的回答,。

個(gè)人破產(chǎn)申請流程篇十六

深圳市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局__________分局：_________________

本人_______________系深圳市南山高新區(qū)居民(女,，身份證號(hào)碼_____)，系本地生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人(社?？ㄌ?hào)：______________;電腦號(hào)：______________),，20__年_____月_____日登記結(jié)婚。因本人家庭及工作單位地點(diǎn)目前均在__________省__________市,，所以產(chǎn)前檢查及住院分娩醫(yī)院就近選擇為_____市_____院,。本人于_____年_____月_____日在_____省_____市_____院異地就醫(yī)剖腹生下一女，屬于初婚初育,，符合國家生育政策,。

根據(jù)深圳市生育醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)管理規(guī)定，現(xiàn)申請報(bào)銷本人異地產(chǎn)檢及異地分娩等相關(guān)費(fèi)用,，請予以辦理為感!

申請人：_________________(簽字)

申請時(shí)間：______________年_____月_____日

以上是對生育險(xiǎn)申請表怎么寫的格式的回答,，希望能幫助到您,。

個(gè)人破產(chǎn)申請流程篇十七

工傷認(rèn)定申請表

申請人：

受傷害職工：

申請人與受傷害職工關(guān)系：

填表日期：?年月日

職工姓名

性別

出生日期

年月日

身份證號(hào)碼

聯(lián)系電話

家庭地址

郵政編碼

工作單位

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職業(yè),、工種或工作崗位

參加工作時(shí)間

事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因

診斷時(shí)間

受傷害部位

職業(yè)病名稱

接觸職業(yè)病

危害崗位

接觸職業(yè)病

危害時(shí)間

受傷害經(jīng)過簡述（可附頁）

申請事項(xiàng)：

申請人簽字：

年?月?日

用人單位意見：

經(jīng)辦人簽字

（公章）

年?月?日

社

會(huì)

保

險(xiǎn)

行

政

部

門

審

查

資

料

和

受

理

意

見

經(jīng)辦人簽字：

年月?日

負(fù)責(zé)人簽字：

（公章）

年?月?日

備注：

填表說明：

1,、用鋼筆或簽字筆填寫,，字體工整清楚。

2,、申請人為用人單位的,，在首頁申請人處加蓋單位公章。

3,、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位,。

4、診斷時(shí)間一欄,，職業(yè)病者,，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫；受傷或死亡的,，按初診時(shí)間填寫,。

5、受傷害經(jīng)過簡述,，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時(shí)間,、地點(diǎn),，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度,。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè),，起止時(shí)間，確診結(jié)果,。

6,、申請人提出工傷認(rèn)定申請時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證,；醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書,，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng),、聘用合同或者其他存在勞動(dòng),、人事關(guān)系的證明。

有下列情形之一的,，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：

（一）職工死亡的,，提交死亡證明；

（二）在工作時(shí)間和工作場所內(nèi),，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的,，提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明；

（三）因工外出期間,，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的,，提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明；

（四）上下班途中,，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通,、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的,，提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門或者其他相關(guān)部門的證明,；

（五）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的,，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明,；

（六）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的,，提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明,；

（七）屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè),、復(fù)員軍人,，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn),。

7,、申請事項(xiàng)欄,，應(yīng)寫明受傷害職工或者其近親屬、工會(huì)組織提出工傷認(rèn)定申請并簽字,。

8,、用人單位意見欄，應(yīng)簽署是否同意申請工傷,，所填情況是否屬實(shí),，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。

9,、社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見欄,，應(yīng)填寫補(bǔ)正材料或是否受理的意見。

10,、此表一式二份,，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、申請人各留存一份,。