在經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速的今天,，報(bào)告不再是罕見(jiàn)的東西,，報(bào)告中提到的所有信息應(yīng)該是準(zhǔn)確無(wú)誤的,。報(bào)告的格式和要求是什么樣的呢,？下面我就給大家講一講優(yōu)秀的報(bào)告文章怎么寫(xiě)，我們一起來(lái)了解一下吧,。
單位工傷申請(qǐng)報(bào)告書(shū) 單位工傷申請(qǐng)表篇一
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xx年xx月xx日受傷為工傷,。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是廣州市番禺區(qū)xxxxx飲食店職工，于xxxx年xx月xx日被招入該飲食店,，擔(dān)任xxxx,。xxx年xxx月xx日下午約xx點(diǎn)鐘,，申請(qǐng)人在該店內(nèi)摔倒,，致使申請(qǐng)人xx受傷。申請(qǐng)人受傷后,，立即在xxxxxx醫(yī)院治療,，診斷為xxxx,，后轉(zhuǎn)入xxxxxx醫(yī)院治療，仍診斷為xxxxxxx,。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷,，鑒于被申請(qǐng)人認(rèn)為不是工傷,，特向貴局申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定申請(qǐng)人此次受傷為工傷,。
單位工傷申請(qǐng)報(bào)告書(shū) 單位工傷申請(qǐng)表篇二
申請(qǐng)人：嚴(yán)某,，性別男，19_年5月29日出生,，漢族，現(xiàn)住申請(qǐng)人一八四團(tuán)團(tuán)部，
身份證號(hào)碼：4210811969___8,。嚴(yán)某,，男，19_年10月17日出生,，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：421081196905295634,。被申請(qǐng)人：被申請(qǐng)人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在20_年9月26日的死亡為因工死亡,。
事實(shí)與理由：
事實(shí)與理由____年___月____日，申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在被申請(qǐng)人正升公司承包的工地務(wù)工,，____月____日乘坐該公司拉磚的貨車(新g56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動(dòng)失靈,，失去控制，司機(jī)王某讓乘車人跳車,，乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡,。據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡,。
和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人(簽字)：___年___月___日
附：相關(guān)證據(jù)材料
1、工地施工員張某的證明,，證明嚴(yán)某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工,，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。
2,、交通事故認(rèn)定書(shū)一份
單位工傷申請(qǐng)報(bào)告書(shū) 單位工傷申請(qǐng)表篇三
申請(qǐng)人：張xx,，系陜西省寧強(qiáng)縣人。
20xx年元月,，我來(lái)到離石區(qū)西屬xx煤礦做煤礦內(nèi)液壓支柱頂柱工作。20xx年2月7日,，由于液壓住傾斜壓斷右手小指,，環(huán)指皮膚裂傷。后送太原長(zhǎng)城醫(yī)院手術(shù)治療10天,，按醫(yī)囑在家養(yǎng)傷5個(gè)月。事故發(fā)生后,，煤礦包工隊(duì)陳安均隊(duì)長(zhǎng)只支付了全部醫(yī)藥費(fèi)用，但沒(méi)有解決我傷前勞動(dòng)20天的工資,、我工傷期間的工資,，以及一次性傷殘補(bǔ)助金。
根據(jù)我和包工隊(duì)陳xx的口頭協(xié)議,，勞工一天工資水平為80元,。那么,，陳現(xiàn)欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個(gè)月,，陳應(yīng)當(dāng)支付我工傷期間工資12000元,。事故給我個(gè)人及其家庭帶來(lái)了很大痛苦，現(xiàn)我小指不能彎曲,，環(huán)指不能伸直,，形成了功能性障礙。按照勞動(dòng)部,、^v^,、中華全國(guó)總工會(huì)關(guān)于頒發(fā)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，“器官部分缺損,，形態(tài)異常,，輕度功能障礙，無(wú)醫(yī)療依賴,，生活能自理者為九級(jí)傷殘,?！本偶?jí)傷殘的賠償標(biāo)準(zhǔn)為8個(gè)月的本人工資。因此,，陳還應(yīng)當(dāng)支付我一次性傷殘補(bǔ)助金19600元,。
維護(hù)勞動(dòng)者的合法權(quán)益是黨和國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)一貫重視的民心工程。我作為一個(gè)外出打工人員,，身處異地,，舉目無(wú)親，事故已給我身體和心理造成重大傷害,。我懇請(qǐng)貴部門(mén)能體諒出門(mén)人的困難和無(wú)助，給我及時(shí)解決問(wèn)題為盼!
xx勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申訴人：xx
二0xx年二月二十日
單位工傷申請(qǐng)報(bào)告書(shū) 單位工傷申請(qǐng)表篇四
申請(qǐng)人：xxx,，
性別x,，xx年xx月x日出生
民族x，籍貫,，住xxx市xxx街
身份證號(hào)碼：xxx,，是xx公司職工,。
被申請(qǐng)人：xx公司,，地址：xxx
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xxx（時(shí)間）受傷為工傷,。
申請(qǐng)人是xxx公司職工,，于xxxx年xx月被招聘進(jìn)入該公司,，在xx崗位工作,。在xx年xx月xx日上班時(shí)間，發(fā)生xx工作事故,，致使申請(qǐng)人xx部位受到嚴(yán)重傷害,。申請(qǐng)人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療,，診斷為xx,，現(xiàn)已住院治療xx個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元,。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第x條的規(guī)定,，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng),，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定,，申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。
xx縣（市）勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人（簽字）：xx
單位工傷申請(qǐng)報(bào)告書(shū) 單位工傷申請(qǐng)表篇五
xx縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門(mén)：
申請(qǐng)人：xxx,，男，20xx年xx月x日出生,，漢族,，籍貫，住xxx市xxx街,，是xx公司職工,。
被告：xx公司，地址：xxxxxxx
法定代表人：xxx任xx職務(wù)
請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xxx時(shí)間受傷為工傷,。
申請(qǐng)人是xxx公司職工,，20xx年xx月被招入公司，擔(dān)任xx工作，在20xx年月日上班時(shí)間,，因?yàn)楣景l(fā)生xx工作事故,，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,，在xx市xx醫(yī)院住院治療,，現(xiàn)已治療x個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元,。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。
申請(qǐng)人(簽)：xx
20xx年xx月xx日
單位工傷申請(qǐng)報(bào)告書(shū) 單位工傷申請(qǐng)表篇六
單位名稱(蓋章)：認(rèn)定申請(qǐng)人與工傷人員關(guān)系：□用人單位□本人□親屬□工會(huì)個(gè)人社會(huì)?？ㄌ?hào)：
工傷人員姓名：
事故發(fā)生(或職業(yè)病確診)時(shí)間：年月日時(shí)分
事故發(fā)生經(jīng)過(guò)(簡(jiǎn)述)：特別提醒：
《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條規(guī)定：
1、職工發(fā)生事故傷害或者被診斷,、鑒定為職業(yè)病之日起30日
內(nèi),，用人單位應(yīng)當(dāng)向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)(書(shū)面申請(qǐng)報(bào)告或申請(qǐng)表)。遇有特殊情況,，經(jīng)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)同意，申請(qǐng)時(shí)間可以適當(dāng)延長(zhǎng),。
2,、用人單位未在上述規(guī)定的30日申請(qǐng)時(shí)限內(nèi)為本單位工傷人員提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān),。
3、工傷申請(qǐng)時(shí)效為1年(以受理提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)表和相關(guān)的材料日期為準(zhǔn)),，逾期不予受理,。
敬禮!
申請(qǐng)人：__
__年__月__日
單位工傷申請(qǐng)報(bào)告書(shū) 單位工傷申請(qǐng)表篇七
xx勞動(dòng)仲裁委員會(huì)：
申請(qǐng)人：xx，男,、漢族,、干部，1963年1月27日出生,，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作,，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。 請(qǐng)求事項(xiàng)：
1,、懇請(qǐng)給予受害人xx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧,。
2、賠償受害人xx醫(yī)藥費(fèi),、住院期間生活費(fèi),、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共元。
事實(shí)和理由：
在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉文兵所長(zhǎng)駕駛晉hwxxx轎車帶領(lǐng)xx,、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶,，途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右,，不幸被韓文軍駕駛的.拉煤大車發(fā)生車禍,，造成劉文兵死亡；xx,、徐世峰受重傷,。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定,，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任,。申請(qǐng)人xx受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療,。診斷為：
1,、左肩部、胸部軟組織損傷,。
2,、口唇部、左手背部皮膚裂傷,。
3,、右側(cè)胸腔積液。
4,、腦外傷綜合癥,。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害,，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘,，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶,，精神不振,，記憶力急劇下降，心煩意亂,，時(shí)常還有失控現(xiàn)象,，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療,，直到恢復(fù)正常為止?，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號(hào)wz忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書(shū)》，申請(qǐng)人受傷系工傷,。
綜上所述,，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人xx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償xx醫(yī)藥費(fèi)元；陪侍費(fèi)1800元,；住院期間生活費(fèi),、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2500元；交通費(fèi)2670元,；一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元,；精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)元,。
申訴人：xx
二0xx年二月二十日
單位工傷申請(qǐng)報(bào)告書(shū) 單位工傷申請(qǐng)表篇八
被申請(qǐng)人：××公司,，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××職務(wù)
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××（時(shí)間）受傷為工傷,。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是×××公司職工,，于××××年××月被進(jìn)入該公司，在××崗位工作,。在××年××月××日上班時(shí)間,，發(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害,。申請(qǐng)人受傷后,，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××,，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第×條的規(guī)定,，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷,，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng),，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定,，申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。
××縣（市）勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人（簽字）：××
××××年××月××日
單位工傷申請(qǐng)報(bào)告書(shū) 單位工傷申請(qǐng)表篇九
申請(qǐng)人:陳某韉,，男/女，漢族,，生于xxxx年x月xx日,住xxxx.
被申請(qǐng)人:xxxxxxx公司.
法定代表人:xxxx
委托代理人：有無(wú)都可
請(qǐng)求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請(qǐng)人xxxxx的受傷為工傷.
事實(shí)及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘請(qǐng)申請(qǐng)人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作,。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過(guò)程中,因xxxxx導(dǎo)致陳xxxxxxxxxxxxx，造成申請(qǐng)人陳xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:xxxxxxxxxxx,。
由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷.
xxxxxx勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人:xxx
二oox年xx月xx日
是不能的,，其中部分材料是需要單位蓋章的，比如工傷待遇審核表,。沒(méi)有單位蓋章是申請(qǐng)不下來(lái)的,。
1、工傷賠償包括工傷保險(xiǎn)基金支付的治療費(fèi)、康復(fù)費(fèi),、住院期間生活費(fèi),、以及傷殘一次性傷殘補(bǔ)助金和相應(yīng)等級(jí)的津貼。單位支付員工工傷期間的工資,，以及傷殘的一次性就業(yè)補(bǔ)助金,，一次性醫(yī)療補(bǔ)助金根據(jù)地方法規(guī)確定支付方。
2,、工傷待遇審核時(shí)在治療完畢或者勞動(dòng)能力鑒定結(jié)果下達(dá)后,，向社保遞交申請(qǐng)后下達(dá)的。主要資料有：工傷待遇審核申請(qǐng)表,、醫(yī)療終結(jié)或者勞動(dòng)能力鑒定表,、病例、出院小結(jié),、醫(yī)療發(fā)票及住院清單,、工傷認(rèn)定書(shū)和本人身份證復(fù)印件。
3,、受傷員工申請(qǐng)后在60日內(nèi)下達(dá)待遇,。
4、依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》
第三十八條因工傷發(fā)生的下列費(fèi)用,，按照國(guó)家規(guī)定從工傷保險(xiǎn)基金中支付：
(一)治療工傷的醫(yī)療費(fèi)用和康復(fù)費(fèi)用;
(二)住院伙食補(bǔ)助費(fèi);
(三)到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的交通食宿費(fèi);
(四)安裝配置傷殘輔助器具所需費(fèi)用;
(五)生活不能自理的,，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)的生活護(hù)理費(fèi);
(六)一次性傷殘補(bǔ)助金和一至四級(jí)傷殘職工按月領(lǐng)取的傷殘津貼;
(七)終止或者解除勞動(dòng)合同時(shí)，應(yīng)當(dāng)享受的一次性醫(yī)療補(bǔ)助金;
(八)因工死亡的,，其遺屬領(lǐng)取的喪葬補(bǔ)助金,、供養(yǎng)親屬撫恤金和因工死亡補(bǔ)助金;
(九)勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)。
第三十九條因工傷發(fā)生的下列費(fèi)用,，按照國(guó)家規(guī)定由用人單位支付：
(一)治療工傷期間的工資福利;
(二)五級(jí),、六級(jí)傷殘職工按月領(lǐng)取的傷殘津貼;
(三)終止或者解除勞動(dòng)合同時(shí)，應(yīng)當(dāng)享受的一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金,。
單位工傷申請(qǐng)報(bào)告書(shū) 單位工傷申請(qǐng)表篇十
申請(qǐng)人：__,，性別x，__年__月x日出生,，民族x,，住__市__街，身份證號(hào)碼：__,，是__公司職工,。
被申請(qǐng)人：__公司，地址：__,。
法定代表人：__ 職務(wù)：__
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在__(時(shí)間)受傷為工傷,。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是__公司職工,，于__年__月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在__崗位工作,。在__年__月__日上班時(shí)間,，在 地點(diǎn)發(fā)生__工作事故，致使申請(qǐng)人__部位受到嚴(yán)重傷害,。申請(qǐng)人受傷后,，在__市__醫(yī)院治療，診斷為_(kāi)_,，現(xiàn)已住院治療__個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
__縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
附：相關(guān)證據(jù)材料
申請(qǐng)人(簽字)：__
申請(qǐng)日期：__年__月__日
單位工傷申請(qǐng)報(bào)告書(shū) 單位工傷申請(qǐng)表篇十一
申請(qǐng)人：xxxx
被申請(qǐng)人：xxx,。
法定代表人：xxx
委托代理人：xxx
請(qǐng)求事項(xiàng)：依法認(rèn)定申請(qǐng)人xx的受傷為工傷,。
事實(shí)及理由：xxx縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于二oo八年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司，在整理過(guò)程中,，xx建筑有限公司于二oo八年五月十日聘用申請(qǐng)人xx到其工地上做工,。二oo八年五月二十八日申請(qǐng)人xx在抬石塊上車過(guò)程中，因踏板翻滾導(dǎo)致xx從跳板上翻落下來(lái),，造成申請(qǐng)人xx受傷,，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：1腹部外傷，腹腔內(nèi)出血,；2外傷性脾破裂,；3失血性貧血。由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷,，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,，現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。
xxx縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人：xx
單位工傷申請(qǐng)報(bào)告書(shū) 單位工傷申請(qǐng)表篇十二
被申請(qǐng)人：住址：
法定代表人：
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求壽光市勞動(dòng)和社會(huì)保障局依法認(rèn)定申請(qǐng)人x年x月x日所受傷屬工傷性質(zhì),。
事實(shí)和理由：
xx年7月8日9時(shí)左右,，代某某在xx公司xx廠工作過(guò)程中不慎被同事xx的剪刀傷及右前臂腕部,，感到疼痛劇烈,，流血不止，不能活動(dòng),，傷勢(shì)非常嚴(yán)重,。當(dāng)時(shí)代某某的工作崗位屬于剔骨班分級(jí)切割禽肉工作，崗位屬于剔骨班分級(jí)工種,。事故發(fā)生后,，代xx被迅速送往醫(yī)院治療,。
住院期間共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)xx多元，單位已予全部報(bào)銷,。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,，特申請(qǐng)貴局對(duì)申請(qǐng)人的傷進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定為工傷,。
xx勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人：
單位工傷申請(qǐng)報(bào)告書(shū) 單位工傷申請(qǐng)表篇十三
申請(qǐng)人：尹xx,，男、漢族,、干部,，1963年1月27日出生，在xx稅務(wù)所工作,，現(xiàn)住五寨縣xx室,。
1、懇請(qǐng)給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧,。
2,、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi),、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共元,。
在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉所長(zhǎng)駕駛轎車帶領(lǐng)xx去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶,，途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車,，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍,，造成劉xx死亡,；xx受重傷。事故發(fā)生后,，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定,，xx負(fù)事故的全部責(zé)任。申請(qǐng)人xx受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療,。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療,。診斷為：
1、左肩部,、胸部軟組織損傷,。
2、口唇部,、左手背部皮膚裂傷,。
3、右側(cè)胸腔積液,。
4,、腦外傷綜合癥,。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害,，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘,，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶,，精神不振,，記憶力急劇下降，心煩意亂,，時(shí)常還有失控現(xiàn)象,，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療,，直到恢復(fù)正常為止?，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號(hào)wz忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書(shū)》，申請(qǐng)人受傷系工傷,。
綜上所述,，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹xx醫(yī)藥費(fèi)元,；陪侍費(fèi)1800元,；住院期間生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2500元,；交通費(fèi)2670元,；一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元；精神損害撫慰金16000元,，共合計(jì)元,。
敬禮！
申請(qǐng)人：尹xx
20xx年12月25日
單位工傷申請(qǐng)報(bào)告書(shū) 單位工傷申請(qǐng)表篇十四
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū) -申請(qǐng)書(shū)
被申請(qǐng)人:xxx.
法定代表人:xxx
委托代理人:xxx
請(qǐng)求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請(qǐng)人xx的受傷為工傷.
事實(shí)及理由:xxx縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于二oo八年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司,在整理過(guò)程中,xx建筑有限公司于二oo八年五月十日聘用申請(qǐng)人xx到其工地上做工.二oo八年五月二十八日申請(qǐng)人xx在抬石塊上車過(guò)程中,因踏板翻滾導(dǎo)致xx從跳板上翻落下來(lái),造成申請(qǐng)人xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:1腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血.由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷.
xxx縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人:xx
單位工傷申請(qǐng)報(bào)告書(shū) 單位工傷申請(qǐng)表篇十五
申請(qǐng)人：張xx,，系陜西省寧強(qiáng)縣人,。
20xx年元月，我來(lái)到離石區(qū)西屬xx煤礦做煤礦內(nèi)液壓支柱頂柱工作,。20xx年2月7日,，由于液壓住傾斜壓斷右手小指，環(huán)指皮膚裂傷,。后送太原長(zhǎng)城醫(yī)院手術(shù)治療10天,，按醫(yī)囑在家養(yǎng)傷5個(gè)月。事故發(fā)生后,，煤礦包工隊(duì)陳安均隊(duì)長(zhǎng)只支付了全部醫(yī)藥費(fèi)用,，但沒(méi)有解決我傷前勞動(dòng)20天的工資,、我工傷期間的工資,，以及一次性傷殘補(bǔ)助金,。
根據(jù)我和包工隊(duì)陳xx的口頭協(xié)議，勞工一天工資水平為80元,。那么,，陳現(xiàn)欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個(gè)月,，陳應(yīng)當(dāng)支付我工傷期間工資12000元,。事故給我個(gè)人及其家庭帶來(lái)了很大痛苦，現(xiàn)我小指不能彎曲,，環(huán)指不能伸直,，形成了功能性障礙。按照勞動(dòng)部,、^v^,、中華全國(guó)總工會(huì)關(guān)于頒發(fā)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，“器官部分缺損,，形態(tài)異常,，輕度功能障礙，無(wú)醫(yī)療依賴,，生活能自理者為九級(jí)傷殘,。”九級(jí)傷殘的賠償標(biāo)準(zhǔn)為8個(gè)月的本人工資,。因此,，陳還應(yīng)當(dāng)支付我一次性傷殘補(bǔ)助金19600元。
維護(hù)勞動(dòng)者的合法權(quán)益是黨和國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)一貫重視的民心工程,。我作為一個(gè)外出打工人員,，身處異地，舉目無(wú)親,，事故已給我身體和心理造成重大傷害,。我懇請(qǐng)貴部門(mén)能體諒出門(mén)人的困難和無(wú)助，給我及時(shí)解決問(wèn)題為盼!
xx勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申訴人：**
二0xx年二月二十日
單位工傷申請(qǐng)報(bào)告書(shū) 單位工傷申請(qǐng)表篇十六
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)如何寫(xiě)
申請(qǐng)人:xxxx
被申請(qǐng)人:xxx,。
法定代表人:xxx
委托代理人:xxx
請(qǐng)求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請(qǐng)人xx的受傷為工傷,。
事實(shí)及理由:xxx縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于二oo八年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司，在整理過(guò)程當(dāng)中,，xx建筑有限公司于二oo八年五月十日聘用申請(qǐng)人xx到其工地上做工,。二oo八年五月二十八日申請(qǐng)人xx在抬石塊上車過(guò)程當(dāng)中，因踏板翻滾導(dǎo)致xx從跳板上翻落下來(lái),，造成申請(qǐng)人xx受傷,，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:1腹部外傷，腹腔內(nèi)出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血,。由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷,，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,，現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。
xxx縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人:xx
住址：
單位工傷申請(qǐng)報(bào)告書(shū) 單位工傷申請(qǐng)表篇十七
被申請(qǐng)人：xxx市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所,，地址：xxx市xxx區(qū)虎頭山路5號(hào),。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在20xx年11月3日受傷為工傷最新工傷申請(qǐng)書(shū)最新工傷申請(qǐng)書(shū)。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人xxx是xxx市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工,，于20xx年7月進(jìn)入該單位,，在七里河檢疫分所從事動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請(qǐng)人xxx于20xx年11月3日上班時(shí)間,，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營(yíng)戶暴力,，致使申請(qǐng)人xxx頭部左額部一長(zhǎng)約。5厘米皮膚裂傷,，縫合四針,。右手小指、示指,、中指,，手掌尺側(cè)ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著,，全身多處松節(jié)油附著,，申請(qǐng)人受傷后，在xxx市第一人民醫(yī)院治療,。診斷為1,、頭皮裂傷!。2,、右手ⅱ度燒傷,。3、全身多處軟組織傷,。4,、腦外傷反應(yīng)。住院治療54天,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)19253元,。后因腦外傷反應(yīng)強(qiáng)烈于20xx年2月27日再次到xxx市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥,?；ㄙM(fèi)醫(yī)藥費(fèi)元，以上兩次治療合計(jì)花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)：元
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定,，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷,，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一(低保申請(qǐng)書(shū))事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。
為此，特向xxx市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng),，請(qǐng)予以核實(shí)認(rèn)定,，深表感謝! 此致
申請(qǐng)人xxx
單位工傷申請(qǐng)報(bào)告書(shū) 單位工傷申請(qǐng)表篇十八
申請(qǐng)人：×××,，男,，××年××月×日出生，漢族,，籍貫,，住×××市×××街，是××公司職工,。
被告：××公司,，地址：×××××××
法定代表人：×××任××職務(wù)
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是×××公司職工,，××××年××月被招入公司,，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時(shí)間,，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故,，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,，在××市××醫(yī)院住院治療,，現(xiàn)已治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元,。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。
××縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門(mén)
申請(qǐng)人(簽字)：××
××年××月××日
申請(qǐng)書(shū)范本之二
申請(qǐng)人：,，男.年月日出生，漢族.籍貫.住址 是公司職工,。
被告：公司.地址：
法定代表人： 任職務(wù)
單位工傷申請(qǐng)報(bào)告書(shū) 單位工傷申請(qǐng)表篇十九
申請(qǐng)人：xx,，性別x，x年x月x日出生,，漢族,，現(xiàn)住申請(qǐng)人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：x,。xx,，x，xx年x月xx日出生，漢族,，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部,，身份證號(hào)碼：xx。
被申請(qǐng)人：xxxx
被申請(qǐng)人法定代表人：x
定代表人：xx
職務(wù)：xx
地址：xx
電話：xx
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在xx年9月26日的死亡為因工死亡,。事實(shí)與理由：事實(shí)與理由xx年7月15日,，申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在被申請(qǐng)人正升公司承包的工地務(wù)工，xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新g56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中,，因車輛制動(dòng)失靈,，失去控制，司機(jī)王某讓乘車人跳車,，乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡,。據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡,。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)人(簽字)：年月附：相關(guān)證據(jù)材料
1、工地施工員張某的,，嚴(yán)某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工,，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。
2,、交通事故認(rèn)定書(shū)一份
申請(qǐng)人：xx
20xx年xx月xx日
單位工傷申請(qǐng)報(bào)告書(shū) 單位工傷申請(qǐng)表篇二十
申請(qǐng)人：王__,，男，___年5月11出生,，漢族,，__市朝陽(yáng)區(qū)__公司職工，住__市__區(qū)__街道__樓__單元__號(hào),，電話：_________
被申請(qǐng)人：__市______有限責(zé)任公司
地址：__市朝陽(yáng)區(qū)___街道___號(hào)
法定代表人：李__職務(wù)：董事長(zhǎng)
電話：________郵編：____
申請(qǐng)事項(xiàng)和理由：
申請(qǐng)人王__訴被申請(qǐng)人_____有限責(zé)任公司工傷賠償一案,，貴院于____年__月__日已審理完結(jié)，下達(dá)了[_____]_法民初字第___號(hào)民事判決書(shū),，并于____年__月__日發(fā)生了法律效力,。該判決書(shū)規(guī)定，被告__市______有限公司在本判決書(shū)生效后__日內(nèi)賠償給王__工傷期間工資,，醫(yī)療費(fèi),、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)___萬(wàn)元。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行,，本應(yīng)于____年__月__日以前歸還的__萬(wàn)元,，至今分文未付。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害,。根據(jù)《^v^民事訴訟法》第216條,、232條之規(guī)定,，特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng),，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息,，承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,。
__市__區(qū)人民法院
申請(qǐng)人：王__
____年__月__日
附件：__人民法院民事判決書(shū)1份
單位工傷申請(qǐng)報(bào)告書(shū) 單位工傷申請(qǐng)表篇二十一
申請(qǐng)人：xxx,，
性別x， xx年xx月x日出生
民族x,， 籍貫,，住xxx市xxx街
身份證號(hào)碼：xxx， 是xx公司職工,。
被申請(qǐng)人：xx公司,， 地址：xxx,。
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xxx(時(shí)間)受傷為工傷,。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是xxx公司職工，于xxxx年xx月被招聘進(jìn)入該公司,，在xx崗位工作,。在xx年xx月xx日上班時(shí)間，發(fā)生xx工作事故,，致使申請(qǐng)人xx部位受到嚴(yán)重傷害,。申請(qǐng)人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療,，診斷為xx,，現(xiàn)已住院治療xx個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元,。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第x條的規(guī)定,，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng),，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定,，申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。
此致：
xx縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人(簽字)：xx
------------------
申請(qǐng)人:xxxx
被申請(qǐng)人:xxx.
法定代表人:xxx
委托代理人:xxx
請(qǐng)求事項(xiàng):
依法認(rèn)定申請(qǐng)人xx的受傷為工傷.
事實(shí)及理由:
xxx縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于20**年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司,在整理過(guò)程中,xx建筑有限公司于20**年五月十日聘用申請(qǐng)人xx到其工地上做工.20**年五月二十八日申請(qǐng)人xx在抬石塊上車過(guò)程中,因踏板翻滾導(dǎo)致xx從跳板上翻落下來(lái),造成申請(qǐng)人xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:1腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血.由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷.
xxx縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人:xx
單位工傷申請(qǐng)報(bào)告書(shū) 單位工傷申請(qǐng)表篇二十二
申請(qǐng)人： ,，男，生于 年 月 日,，漢族,，初中文化， 縣 鎮(zhèn) 村 組人,，居民身份證號(hào) ,，現(xiàn)長(zhǎng)期居住在 樓西單元 室,，電話
務(wù)工單位： 有限公司。
法定代表人： ,，電話
組織機(jī)構(gòu)代碼證：
工地住所地：
申請(qǐng)請(qǐng)求：
請(qǐng)洋縣人力資源和社會(huì)保障局,，依據(jù)申請(qǐng)人的請(qǐng)求，依法對(duì)申請(qǐng)人受傷認(rèn)定為工傷,。
申請(qǐng)的事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人于 年 月 日和務(wù)工單位 樹(shù)堂農(nóng)業(yè)發(fā)展有限公司鑒定了勞動(dòng)合同兩年,，在該單位務(wù)工，崗位為銷售大米,，每月工資3400元,。20xx年5月28日申請(qǐng)人受務(wù)工單位的派遣，座單位雇傭的 所有的陜 號(hào)貨車?yán)\(yùn)大米到安康市去銷售,，車輛行駛于安康市漢濱區(qū)五里鎮(zhèn)路段和安康的陜 號(hào)車主 駕駛的車相撞,，發(fā)生交通事故，致申請(qǐng)人受傷,，申請(qǐng)人在安康市中心醫(yī)院住院治療91天出院,，其傷被診斷為：
1、頸z椎體,、左側(cè)橫突及右側(cè)椎板骨折,。
2、右側(cè)肩胛骨骨折,。
3,、右側(cè)鎖骨骨折。
4,、閉合性胸部損傷,。
5、右肘部皮膚擦挫傷6,、肋骨骨折(右1-7肋,，左1,、5,、6,、7,、8,、9,、10肋)之傷,。
該事故經(jīng)安康市漢濱區(qū)交警大隊(duì)于20xx年6月18日向申請(qǐng)人及駕駛員 ,，駕駛員 送達(dá)了(20xx)年第126號(hào)道路交通事故認(rèn)定書(shū),，認(rèn)定 負(fù)責(zé)主要責(zé)任,， 負(fù)責(zé)次要責(zé)任。申請(qǐng)人 不負(fù)責(zé)事故責(zé)任,。呂新杰不服該認(rèn)定,，申請(qǐng)安康市交警支隊(duì)復(fù)核,，安康市交警支隊(duì)于20xx年7月31日向 送達(dá)了書(shū)面復(fù)核結(jié)論為《維護(hù)原辦案單位作出的責(zé)任認(rèn)定》126號(hào)認(rèn)定書(shū)生效。申請(qǐng)人的傷經(jīng)漢中漢輝法醫(yī)司法鑒定所鑒定后,，該所于20xx年4月14日出具的第253號(hào)法醫(yī)學(xué)司法鑒定意見(jiàn)書(shū)顯示《被鑒定人 多發(fā)性肋骨骨折(右1-7肋左1,、5、6,、7,、8、9,、10肋)其傷殘等級(jí)評(píng)定為捌級(jí),，右鎖骨骨折，右側(cè)肩胛骨骨折,，現(xiàn)右上肢喪失功能其傷殘等級(jí)評(píng)定為拾級(jí),。取除頸椎內(nèi)固定(手術(shù))治療費(fèi)用評(píng)估為6000元，住院天數(shù)為20天,。右鎖骨及左5,、7、8肋內(nèi)固定取除(手術(shù))治療費(fèi)用評(píng)估為7000元,，住院天數(shù)為20天,。
該交通事故申請(qǐng)人已向安康市鐵路運(yùn)輸法院起訴,，該院以(20xx)判決書(shū),，確定了 及 車輛所投保的中華聯(lián)合保險(xiǎn)公司安康市支公司， 各自應(yīng)承擔(dān)的理賠責(zé)任,，現(xiàn)已兌現(xiàn)結(jié)案,。
申請(qǐng)人現(xiàn)已成半殘廢之人，申請(qǐng)人是給務(wù)工單位因工作而被單位派出工作期間發(fā)生的車禍,，依據(jù)^v^(20xx年4月27日^v^令第375號(hào)分布的根據(jù)20xx年12月20日《^v^關(guān)于修改(工傷保險(xiǎn)條例)的決定》修訂)生效的保險(xiǎn)條例第14條第(五)項(xiàng)認(rèn)定工傷的法律規(guī)定,。申請(qǐng)人此次受單位，因工外出期間,，由于工作原因受到的傷害后果,，應(yīng)認(rèn)定為是工傷性質(zhì)。
在申請(qǐng)人和務(wù)工單位就賠償事宜商處無(wú)果的前提下,，申請(qǐng)人特向貴局申請(qǐng),，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人受傷致殘的情況給以工傷認(rèn)定，保護(hù)務(wù)工者,，勞動(dòng)者的合法權(quán)益為盼,。
敬禮!
xxx
20xx年x月x日
單位工傷申請(qǐng)報(bào)告書(shū) 單位工傷申請(qǐng)表篇二十三
1、《職工工傷事故備案表》48小時(shí)內(nèi)快報(bào);
2,、用人單位事故調(diào)查報(bào)告書(shū);
3,、《職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》1份(封面申請(qǐng)人處加蓋單位公章);
4,、職工個(gè)人的工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)(用a4紙打印、本人簽字按手印);
5,、受傷害職工的身份證復(fù)印件;
6,、兩人以上的證人證言(本人書(shū)寫(xiě)并按手印)，需提供身份證復(fù)印件,、家庭詳細(xì)地址,、電話號(hào)碼;
7、醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷職工的診斷證明書(shū),、初診病歷,，屬職業(yè)病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書(shū)【以上材料提供原件(原件退回)及復(fù)印件】;
8、勞動(dòng)合同文本復(fù)印件或者與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系(包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系)的有效證明材料;
9,、法定代表人身份證明(復(fù)印件);
10,、用人單位未參加工傷保險(xiǎn)的，提交用人單位的營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本及復(fù)印件;
11,、受傷害職工的作息時(shí)間表及考勤記錄,。
同時(shí)屬于下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)提供以下相關(guān)證明材料：
1,、職工死亡的,，提交死亡證明;
2、在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi),，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的,，提交^v^門(mén)的證明或者其他相關(guān)證明;
3、因工外出期間,，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的,，提交^v^門(mén)的證明或者相關(guān)部門(mén)的證明;
4、上下班途中,，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通,、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的,，提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)或者其他相關(guān)部門(mén)的證明,、受傷職工的受傷前實(shí)際居住地證明和實(shí)際居住地到工作單位的路線圖;
5、在工作時(shí)間和工作崗位,，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的,，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明;
6、在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益,、公共利益活動(dòng)中受到傷害的,，提交民政部門(mén)或者其他相關(guān)部門(mén)的證明;
7、屬于因戰(zhàn),、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè),、復(fù)員軍人,，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn);
8,、直系親屬代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的,，提交有效的直系親屬關(guān)系證明;
9、人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)要求必須提供的其他材料,。
單位工傷申請(qǐng)報(bào)告書(shū) 單位工傷申請(qǐng)表篇二十四
市勞動(dòng)局領(lǐng)導(dǎo)：
我叫xx,，女，19xx年生,，xxx黨員,，職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)。20xx年7月武漢冶金建筑?？茖W(xué)校(現(xiàn)武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè),，分配至市自來(lái)水公司至今。
因工作和項(xiàng)目各項(xiàng)推進(jìn)需要,，長(zhǎng)期加班加點(diǎn)熬夜核對(duì)設(shè)計(jì)圖紙,、整理項(xiàng)目處理方案、編寫(xiě)上報(bào)材料,、籌備文藝節(jié)目方案等,，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場(chǎng)，被120送往醫(yī)院急救,。當(dāng)晚ct檢查輕度中風(fēng),，第二天核磁共振查腦梗塞，住進(jìn)丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,。20xx年12月31日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心,，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。20xx年1月24日出院在家休養(yǎng),，又出現(xiàn)驚恐、少言,、幻覺(jué),、社交恐懼等嚴(yán)重精神抑郁，大腦反映遲鈍,，思維發(fā)散,，精神恍惚，記憶力下降,，神智不清等，智力明顯下降,，身體體力不接,。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救,，范文《職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)》。20xx年4月3日,，因全身水腫,、血壓持高再次住進(jìn)市中醫(yī)科院治療至今。
在本人住院休養(yǎng)的近4個(gè)月時(shí)間里,，身心經(jīng)受了常人無(wú)法想象的病痛折磨,，可以說(shuō)是不人不鬼，生不如死,，多虧公司領(lǐng)導(dǎo),、同事和家人無(wú)微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟(jì)和護(hù)理負(fù)擔(dān),，四個(gè)月個(gè)人支付醫(yī)治費(fèi)用已達(dá)萬(wàn)元,，而后續(xù)治療的`時(shí)間、費(fèi)用及大腦,、精神,、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無(wú)期。
按照《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條(一)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi),，因工作原因受到事故傷害的,，(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形;gb/t 16180—20xx《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級(jí) 1)中度智能損傷,，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標(biāo)準(zhǔn)》(一),、(二)、(三),、(五),、(六)(七)，本人請(qǐng)求給予工傷認(rèn)定及傷殘勞動(dòng)能力鑒定,，并申請(qǐng)賠償醫(yī)療費(fèi),、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi),、食宿費(fèi),、康復(fù)治療費(fèi)、停工留薪,、護(hù)理費(fèi),、一次傷殘補(bǔ)助金共計(jì)60752元。
xx縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人(簽字)：xx
xxxx年xx月xx 日
單位工傷申請(qǐng)報(bào)告書(shū) 單位工傷申請(qǐng)表篇二十五
xxx：
被申請(qǐng)人：xxx
請(qǐng)求：受傷治療期間應(yīng)該按工傷支付工資,，不應(yīng)該按病假支付工資,。
我在此期間共住院16天花費(fèi)8萬(wàn)多元，沒(méi)法我孩子找到隊(duì)里。6,7,8三個(gè)月,，隊(duì)里按公出計(jì)算工資,，算是醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助，其余按病假發(fā)放工資,。
直至現(xiàn)在鋼板還沒(méi)有取出?，F(xiàn)在在由于我的醫(yī)療本是喬玉存，檔案是沈懷鳳,，北宿煤礦醫(yī)院為了規(guī)范病假制度,，我連病假也開(kāi)不出來(lái)了。為此我又找到掘進(jìn)一區(qū)隊(duì),，唐向忠說(shuō)：“你身份證姓名與檔案姓名不一致
沒(méi)有辦法報(bào)工傷,，這是兗礦集團(tuán)規(guī)定的，我已經(jīng)對(duì)你是最好的照顧了,，你想報(bào)工傷要先把隊(duì)里給你開(kāi)的工資扣回來(lái)”現(xiàn)在我該怎么辦,？
無(wú)奈我只好求助于您，請(qǐng)求礦領(lǐng)導(dǎo)按工傷保險(xiǎn)條例執(zhí)行為盼,。
敬禮,！
申請(qǐng)人：
日期：
單位工傷申請(qǐng)報(bào)告書(shū) 單位工傷申請(qǐng)表篇二十六
申請(qǐng)人：王**，男,，1980年5月11出生,，漢族，北京市朝陽(yáng)區(qū)**公司職工,，住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號(hào),，電話：*********
被申請(qǐng)人：北京市******有限責(zé)任公司
地址：北京市朝陽(yáng)區(qū)***街道***號(hào)
法定代表人：李**
職務(wù)：董事長(zhǎng)
電話：********
郵編：1000**
申請(qǐng)事項(xiàng)和理由：
申請(qǐng)人王**訴被申請(qǐng)人*****有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結(jié),，下達(dá)了[*****]*法民初字第***號(hào)民事判決書(shū),，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書(shū)規(guī)定,，被告北京市******有限公司在本判決書(shū)生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資,，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)***萬(wàn)元,。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行,，本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬(wàn)元，至今分文未付,。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《^v^民事訴訟法》第216條,、232條之規(guī)定,，特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng),，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息,，承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用,，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
北京市**區(qū)人民法院
申請(qǐng)人：王**
****年**月**日
附件：**人民法院民事判決書(shū)1份
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賠償請(qǐng)求人：***,，男,，73歲，蒙古族,，現(xiàn)住********,，電話：*****。
賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：****縣人min政府,。
法定代表人：郭建平職務(wù)：縣長(zhǎng)
住所地：**縣****鎮(zhèn)
請(qǐng)求事項(xiàng)：要求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)磴口縣人min政府因違法行政給賠償請(qǐng)求人楊玉林所造成的一切損害依法承擔(dān)和履行國(guó)家賠償責(zé)任,。
事實(shí)與理由：
1995年1月1日，本人響應(yīng)***盟委,、行署和***縣縣委,、政府關(guān)于開(kāi)發(fā)烏蘭布和沙漠的決定，懷著一腔報(bào)國(guó)之心,，與磴口縣沙金蘇木簽訂了定開(kāi)發(fā)治理額爾特坑南沙灘1000畝沙漠的合同,，并在磴口縣公證處作了公證。之后,，我?guī)е鴥蓚€(gè)兒子和十幾年經(jīng)營(yíng)照相館,、修理鋪積攢下來(lái)的資金，一頭扎進(jìn)烏蘭布和沙漠,，開(kāi)始了對(duì)承包土地的開(kāi)發(fā)和治理,。
經(jīng)過(guò)努力，我結(jié)合沙區(qū)的實(shí)際首創(chuàng)了井灌打井提水灌溉的方法,，投資15萬(wàn)元打了5口深水井,，投資21萬(wàn)元開(kāi)墾可耕地300畝，在開(kāi)發(fā)的1000畝沙地上種了3000多棵白楊樹(shù),、500多棵果樹(shù)和小麥,、玉米、籽瓜等農(nóng)作物,。正當(dāng)我的開(kāi)發(fā)取得初步成果的時(shí)候,，1996年9月12日，沙金蘇木團(tuán)結(jié)嘎查書(shū)記沙拉扣,、村長(zhǎng)尹饅頭及沙金蘇木土地資源管理站站長(zhǎng)楊五和村民敖騰(尹饅頭弟弟),、李延寶(尹饅頭大舅哥)五個(gè)人，開(kāi)著兩輛推土機(jī)到了我開(kāi)發(fā)的土地上,，借口以沙金蘇木當(dāng)時(shí)給我劃的地不是當(dāng)前的這塊地為由,，要給我重新劃地。對(duì)此，我當(dāng)然不能接受,。但他們強(qiáng)行將推土機(jī)開(kāi)入我開(kāi)發(fā)的土地,，將我承包區(qū)內(nèi)的一口機(jī)井添埋，推倒楊樹(shù)300多棵,，霸占耕地600余畝,，其中100多畝是已經(jīng)開(kāi)始耕種的好地。
事發(fā)第二天,，我即找到當(dāng)時(shí)沙金蘇木的黨委書(shū)記李榮濱反映了情況,，又向分管政法的李再河副縣長(zhǎng)作了反映。李縣長(zhǎng)讓我到法院通過(guò)訴訟解決此事,。1996年10月3日,，我向磴口縣人民法院遞交了民事訴訟狀，狀告沙金蘇木政府私自重新劃地并授意楊五等人侵權(quán)搶地,。但在訴訟開(kāi)始之后,，磴口縣政府卻徇私，通過(guò)非法發(fā)放土地證和違法進(jìn)行土地等一系列行為,，使土地權(quán)屬問(wèn)題成為該案的焦點(diǎn),。
導(dǎo)致我的案件一波三起，讓一樁簡(jiǎn)單的民事案件變成一起民事訴訟和行政訴訟交織的復(fù)雜案件?，F(xiàn)在案件雖然歷經(jīng)10年,，卻由于磴口縣政府的從中作梗，導(dǎo)致法院認(rèn)定我的承包合同效力待定,，使案件一托再托,，我至也未能得到補(bǔ)償。我認(rèn)為,，磴口縣政府的違法行政行是造成我案件遲遲得不到公正解決和得不到賠償?shù)闹饕?，已?yán)重侵害了我的合法權(quán)益。根據(jù)《^v^行政訴訟法》第六十七條之規(guī)定：“公民,、法人或者其他組織的合法權(quán)益受到行政機(jī)關(guān)或者行政機(jī)關(guān)工作人員作出的具體行政行為侵犯造成損害的,，有權(quán)請(qǐng)求賠償”和《^v^國(guó)家賠償法》第二條之規(guī)定：“ 國(guó)家機(jī)關(guān)和國(guó)家機(jī)關(guān)工作人員違法行使職權(quán)侵犯公民、法人和其他組織的合法權(quán)益造成損害的,，受害人有依照本法取得國(guó)家賠償?shù)臋?quán)利”,，我要求磴口縣政府對(duì)其違法行政給我造成的損害承擔(dān)賠償責(zé)任。
單位工傷申請(qǐng)報(bào)告書(shū) 單位工傷申請(qǐng)表篇二十七
市勞動(dòng)局領(lǐng)導(dǎo)：
我叫xx,，女,，19xx年生，^v^黨員,，職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū),。20xx年7月武漢冶金建筑?？茖W(xué)校(現(xiàn)武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè),，分配至市自來(lái)水公司至今,。
因工作和項(xiàng)目各項(xiàng)推進(jìn)需要，長(zhǎng)期加班加點(diǎn)熬夜核對(duì)設(shè)計(jì)圖紙,、整理項(xiàng)目處理方案,、編寫(xiě)上報(bào)材料、籌備文藝節(jié)目方案等,，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場(chǎng),，被120送往醫(yī)院急救。當(dāng)晚ct檢查輕度中風(fēng),，第二天核磁共振查腦梗塞,，住進(jìn)丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。20xx年12月31日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心,，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療,。20xx年1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐,、少言,、幻覺(jué)、社交恐懼等嚴(yán)重精神抑郁,，大腦反映遲鈍,，思維發(fā)散，精神恍惚,，記憶力下降,，神智不清等，智力明顯下降,，身體體力不接,。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救，范文《職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)》,。20xx年4月3日,，因全身水腫、血壓持高再次住進(jìn)市中醫(yī)科院治療至今,。
在本人住院休養(yǎng)的近4個(gè)月時(shí)間里,，身心經(jīng)受了常人無(wú)法想象的病痛折磨，可以說(shuō)是不人不鬼,，生不如死,，多虧公司領(lǐng)導(dǎo)、同事和家人無(wú)微不至的關(guān)心照顧,。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟(jì)和護(hù)理負(fù)擔(dān),，四個(gè)月個(gè)人支付醫(yī)治費(fèi)用已達(dá)萬(wàn)元,，而后續(xù)治療的時(shí)間、費(fèi)用及大腦,、精神,、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無(wú)期。
按照《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條(一)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi),，因工作原因受到事故傷害的,，(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形;gb/t 16180—20xx《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級(jí) 1)中度智能損傷,，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標(biāo)準(zhǔn)》(一),、(二)、(三),、(五),、(六)(七)，本人請(qǐng)求給予工傷認(rèn)定及傷殘勞動(dòng)能力鑒定,，并申請(qǐng)賠償醫(yī)療費(fèi),、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi),、食宿費(fèi),、康復(fù)治療費(fèi)、停工留薪,、護(hù)理費(fèi),、一次傷殘補(bǔ)助金共計(jì)60752元。
xx縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人(簽字)：xx
xxxx年xx月xx 日
單位工傷申請(qǐng)報(bào)告書(shū) 單位工傷申請(qǐng)表篇二十八
申訴人：xx,，男,，漢族，198x年x月x日出生
身份證號(hào)：
住住址：
通訊方式：
代理人;xx,，xx律師事務(wù)所律師
電話：
被訴人：四川建設(shè)勞務(wù)有限公司(勞務(wù)派遣單位)
法定代表人：xx
職務(wù)：總經(jīng)理
住所地：
通訊方式：
被訴人：四川xx建設(shè)工程有限公司(用工單位)
法定代表人：xx
職務(wù)：總經(jīng)理
住所地：
電話：
1,、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人9級(jí)工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣52362元。
2,、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人將來(lái)必然會(huì)發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)7000元(司法鑒定書(shū)確認(rèn))
3,、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)2520元。
3,、請(qǐng)求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于20xx年2月26日開(kāi)始參保至今的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)(包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn),、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn),、失業(yè)保險(xiǎn)),。
4、請(qǐng)求裁決被訴人向申訴人支付因沒(méi)有與勞動(dòng)者簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同而應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資,，即11月的工資賠償共計(jì)22000元的賠償,。
5,、請(qǐng)求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償5000元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者,不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補(bǔ)充)。
6,、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人20xx年2月致20xx年11月的加班工資24000元
20xx年2月xx應(yīng)聘到四川xx建設(shè)勞務(wù)有限公司,，職位為電焊工，月基本工資為20xx元,，公司承諾一個(gè)月后與其簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同,入職后公司以種種借口拖延勞動(dòng)合同的簽訂,，也沒(méi)有為其購(gòu)買(mǎi)職工基本社保。20xx年3月xx被四川xx建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川xx建設(shè)工程有限公司的項(xiàng)目工地上工作,，20xx年11月14日在工作過(guò)程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”,，后被勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)認(rèn)定為工傷,，20xx年6月8日被成都市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)(成勞鑒字[20xx]2457號(hào))評(píng)定為工傷傷殘9級(jí)。20xx年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認(rèn)“被鑒定人xx后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用還需人民幣7000元”,。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任：
依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條,、第三十五條和《四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險(xiǎn)條例》的實(shí)施意見(jiàn)》的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人52362元的.工傷傷殘補(bǔ)助金(其中含：一次性傷殘補(bǔ)助金本人工資8個(gè)月，一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金16個(gè)月),。
為了維護(hù)法律的尊嚴(yán),，保護(hù)勞動(dòng)者的合法利益，懇請(qǐng)仲裁委員會(huì)依法支持申訴人的主張,。
成都市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申訴人：
20xx年7月26日
單位工傷申請(qǐng)報(bào)告書(shū) 單位工傷申請(qǐng)表篇二十九
申請(qǐng)人：&&&&&&&&,，男，漢族,，初中文化,，1970年4月工作單位：&&&&&&&&住電址：&&&&&&&&話：&&&&&&&&
被申請(qǐng)人：&&&&&&&&地址：&&&&&&&&
法定代表人：&&&&&&&&
電話：&&&&&&&&
業(yè)務(wù)人員：&&&&&&&&
仲裁請(qǐng)求：
一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系,；
二,、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付***因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)140811元（拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬(wàn)陸仟叁佰壹拾壹元整）,。
具體如下：
1,、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元*2/人*64天）；
2,、住院期間工資：57810元（2710/30*64）,；
3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：2880元（45*64天）,；
4,、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元*2月）；
5,、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元*12月）,；
6,、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元*9月）；
7,、鑒定費(fèi)：300元,；
8、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號(hào)令）：65040元（271元*12月*2）,；
事實(shí)及理由：20xx年6月30日17時(shí)左右采煤工***在煤礦井下采煤時(shí),，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽(yáng)光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血?dú)庑?；?chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫,；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)認(rèn)定為工傷（&&&&&&&&人工認(rèn)字〔20xx〕第40731號(hào)）,。20xx年10月28日經(jīng)&&&&&&&&市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為&&&&&&&&（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號(hào)）,。綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷,，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇,，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。
此致&&&&&&&&勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申訴人：***二0一x年二月二十日
單位工傷申請(qǐng)報(bào)告書(shū) 單位工傷申請(qǐng)表篇三十
申請(qǐng)人：xx,，xxxx師事務(wù)所律師
地址：xxxxx廣場(chǎng)c區(qū)九層
電話：0571-xxxxxx傳真：0571-xxxx
作為吳某某故意傷害一案的辯護(hù)人,，申請(qǐng)人對(duì)公訴方提出的，某某市公安局物證鑒定室法醫(yī)人檢《法醫(yī)學(xué)活體檢驗(yàn)鑒定書(shū)》有異議,，特此申請(qǐng)重新鑒定
某某市公安局物證鑒定室法醫(yī)人檢《法醫(yī)學(xué)活體檢驗(yàn)鑒定書(shū)》^v^檢驗(yàn)情況^v^表明,，被檢人宗某某^v^左額面部至左頸項(xiàng)部(左耳廓前)見(jiàn)-18x15cm的塊狀增生疤痕及色素改變，左下頜部及左頸項(xiàng)部較明顯,，頸部活動(dòng)受限^v^,。其^v^檢驗(yàn)意見(jiàn)^v^為根據(jù)《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第十六條四款，評(píng)定重傷,。
《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第十六條四款的規(guī)定是：^v^面頸部深二度以上燒,、燙傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容或者頸部活動(dòng)嚴(yán)重障礙。^v^
申請(qǐng)人認(rèn)為,，《法醫(yī)學(xué)活體檢驗(yàn)鑒定書(shū)》認(rèn)定的只是被檢人^v^頸部活動(dòng)受限^v^;而^v^頸部活動(dòng)受限^v^與重傷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的^v^頸部活動(dòng)嚴(yán)重障礙^v^是不能劃等號(hào)的,，兩者程度的差距是明確的;同時(shí)也未表明被檢人^v^傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容^v^。因此申請(qǐng)人認(rèn)為,，本案被害人宗某某損傷既未達(dá)到^v^傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容^v^程度,，也未達(dá)到^v^頸部活動(dòng)嚴(yán)重障礙^v^程度，被檢人傷勢(shì)不符合《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》關(guān)于重傷規(guī)定的構(gòu)成要件,，不構(gòu)成重傷,。
同時(shí)，申請(qǐng)人認(rèn)為,，被害人宗某某傷勢(shì)符合《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第四十五條(二)^v^頭,、手,、會(huì)陰部二度以上燒燙傷,影響外形、容貌或者活動(dòng)功能的,。^v^規(guī)定,，構(gòu)成輕傷。
根據(jù)《刑事訴訟法》第一百五十九條^v^法庭審理過(guò)程中,，當(dāng)事人和辯護(hù)人,、訴訟代理人有權(quán)申請(qǐng)通知新的證人到庭，調(diào)取新的物證,，申請(qǐng)重新鑒定或者勘驗(yàn),。^v^規(guī)定，辯護(hù)人申請(qǐng)對(duì)被害人宗某某傷情重新鑒定,。
敬禮,！
申請(qǐng)人：張律師
20xx年6月20日
單位工傷申請(qǐng)報(bào)告書(shū) 單位工傷申請(qǐng)表篇
申請(qǐng)人：
職工姓名： 性別： 年齡：
身份證號(hào)碼：
用人單位：
職業(yè)/工種/工作崗位：
年 月 日受理 的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下：
同志受到的傷害,，不符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條、第十五條認(rèn)定工傷或者視同工傷的情形;或者根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十六條第 項(xiàng)之規(guī)定,，屬于不得認(rèn)定或者視同工傷的情形?，F(xiàn)決定不予認(rèn)定或者視同工傷。
如對(duì)本工傷認(rèn)定結(jié)論不服的,，可自接到本決定書(shū)之日起60日內(nèi)向 申請(qǐng)行政復(fù)議,，或者向人民法院提起行政訴訟。
(工傷認(rèn)定專用章)
年 月 日
注：本通知一式三份,，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén),、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份,。
單位工傷申請(qǐng)報(bào)告書(shū) 單位工傷申請(qǐng)表篇
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求依法認(rèn)定被申請(qǐng)人xxx在20xx年xx月xx日右手拇指壓傷為工傷,。
事實(shí)與理由
被申請(qǐng)人xxx是xxx有限公司職工，于20xx年xx月xx日進(jìn)入公司,，在xx車間操作工崗位工作,。在20xx年xx月xx日上晚班22時(shí)左右，因dpb—250fs鋁塑機(jī)壓力大異?；瑒?dòng)未停止到有效位置,，造成申請(qǐng)人xxx右手拇指壓傷工作事故，致使申請(qǐng)人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害,。申請(qǐng)人受傷后,，在xx省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xxx元,。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定,，被申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向xx省人力資源和社會(huì)保障廳對(duì)被申請(qǐng)人xxx右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷,。
敬禮！
申請(qǐng)人：xxx
20xx年xx月xx日
單位工傷申請(qǐng)報(bào)告書(shū) 單位工傷申請(qǐng)表篇
申請(qǐng)人：xxx,，性別,，xx年xx月x日出生，民族,，籍貫,，住xxx市xxx街，是xx公司職工,。
請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xxx時(shí)間受傷為工傷,。
事實(shí)及理由：申請(qǐng)人是xxx公司職工，xxxx年xx月被招入公司,，擔(dān)任xx工作,，在xx年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生xx工作事故,，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害,。申請(qǐng)人受傷后，在xx市xx醫(yī)院住院治療,，現(xiàn)已治療x個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
xx縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人(簽字)：xx
xxxx年xx月xx 日
單位工傷申請(qǐng)報(bào)告書(shū) 單位工傷申請(qǐng)表篇
申請(qǐng)人：__×,，性別,，__年__月×日出生，民族,，籍貫,，住__×市__×街，是__公司職工,。
被告：__公司,，地址：______×
法定代表人：__×任__職務(wù)
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是__×公司職工，____年__月被招入公司,，擔(dān)任__工作,，在__年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生__工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害,。申請(qǐng)人受傷后,，在__市__醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__元,。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。
此致__市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門(mén)
申請(qǐng)人(簽字)：__備注：說(shuō)明：
1、工傷認(rèn)定材料申報(bào)時(shí)應(yīng)附以下材料：職工工傷(亡)事故情況快報(bào)表,、指定醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)初次治療工傷的診斷書(shū),、職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)確診后發(fā)給的《職業(yè)病診斷說(shuō)明書(shū)》、工傷事故目擊者的旁證材料,、企業(yè)工傷事故分析處理意見(jiàn),、職工本人的人事檔案,。
2,、此表一式四份，逐級(jí)填寫(xiě),，待認(rèn)定后,，一份存企業(yè),、一份存主管部門(mén)、一份送工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),，一份存勞動(dòng)和社會(huì)保障行政機(jī)關(guān)工傷認(rèn)定部門(mén)，編號(hào)由工傷認(rèn)定部門(mén)統(tǒng)一編,。
3,、認(rèn)定結(jié)果送達(dá)時(shí)間： 年 月 日 簽收人：
單位工傷申請(qǐng)報(bào)告書(shū) 單位工傷申請(qǐng)表篇
請(qǐng)求依法認(rèn)定被申請(qǐng)人xxx在20xx年x月x日右手拇指壓傷為工傷。
被申請(qǐng)人xxx是xxx有限公司職工,，于20xx年x月x日進(jìn)入公司,，在xx車間操作工崗位工作。在20xx年x月x日上晚班22時(shí)左右,，因dpb-250fs鋁塑機(jī)壓力大異?；瑒?dòng)未停止到有效位置，造成申請(qǐng)人xxx右手拇指壓傷工作事故,，致使申請(qǐng)人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害,。申請(qǐng)人受傷后，在xx省人民醫(yī)院治療,，診斷為右手拇指頭挫裂傷,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xxx元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定，被申請(qǐng)人的受傷屬于工傷,，現(xiàn)向xx省人力資源和社會(huì)保障廳對(duì)被申請(qǐng)人xxx右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
敬禮!
xxx
20xx年x月x日
單位工傷申請(qǐng)報(bào)告書(shū) 單位工傷申請(qǐng)表篇
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人：,。
法定代表人：
委托代理人：
請(qǐng)求事項(xiàng)：依法認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。
事實(shí)及理由：x縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于20xx年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給建筑有限公司,，在整理過(guò)程中,，建筑有限公司于20xx年五月十日聘用申請(qǐng)人到其工地上做工,。20xx年五月二十八日申請(qǐng)人在抬石塊上車過(guò)程中,，因踏板翻滾導(dǎo)致從跳板上翻落下來(lái)，造成申請(qǐng)人受傷,，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：1腹部外傷，腹腔內(nèi)出血,；2外傷性脾破裂；3失血性貧血,。由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷,，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷,。
x縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人：
單位工傷申請(qǐng)報(bào)告書(shū) 單位工傷申請(qǐng)表篇
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)
申請(qǐng)人:xxxx
被申請(qǐng)人:xxx.
法定代表人:xxx
委托代理人:xxx
請(qǐng)求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請(qǐng)人xx的受傷為工傷.
事實(shí)及理由:xxx縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于二oox年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司,在整理過(guò)程中,xx建筑有限公司于二oox年五月十日聘用申請(qǐng)人xx到其工地上做工.二oox年五月二十八日申請(qǐng)人xx在抬石塊上車過(guò)程中,因踏板翻滾導(dǎo)致xx從跳板上翻落下來(lái),造成申請(qǐng)人xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:1腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血.由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷.
xxx縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人:xx
單位工傷申請(qǐng)報(bào)告書(shū) 單位工傷申請(qǐng)表篇
賽維ldk太陽(yáng)能高科技（南昌）有限公司職員工工傷事故結(jié)案書(shū)
ldk（工傷）結(jié)字第號(hào)
結(jié)案報(bào)告單位： 人事行政部 工傷經(jīng)辦人：
傷（亡）職員工基本信息：
一,、工傷事故認(rèn)定/鑒定以及費(fèi)用支付情況：
xx年x月x日,，xx在車間工作時(shí),，不慎右手無(wú)名指被裝框機(jī)夾傷，自xx年x月x日至x年x月xx日在南x(chóng)xxx醫(yī)院住院治療,，醫(yī)療診斷為：xxxxx,。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第（一）款有關(guān)規(guī)定，經(jīng)南昌市勞動(dòng)和社會(huì)保障局作出：該職工此次受到的傷害為工傷,，并經(jīng)南昌市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)根據(jù)醫(yī)療診斷結(jié)論和專家組的鑒定意見(jiàn),，對(duì)照《勞動(dòng)能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》（gb∕t16180-20xx）綜合鑒定。鑒定結(jié)論為：勞動(dòng)功能障礙（傷殘）xx,。該員工對(duì)以上結(jié)果表示無(wú)異議,。
該員工住院治療費(fèi)用xxxx元，員工本人墊付治療費(fèi)用xxx元。工傷保險(xiǎn)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用xxx元,，以及xx級(jí)傷殘補(bǔ)助金xx元,，其中公司承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用xxx元。以上兩筆費(fèi)用已于xx年xx月xx日轉(zhuǎn)入該員工工資賬戶（xxxxxxx）中,。
二,、補(bǔ)償及支付方式:
該員工xxx年xx月xx日提出離職申請(qǐng)，預(yù)計(jì)離職時(shí)間xxx年x月xx日,，根據(jù)工傷保險(xiǎn)條例,，高新區(qū)工傷保險(xiǎn)支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金 元，公司支付一次性就業(yè)補(bǔ)助金元,。
以上兩筆費(fèi)用中,，現(xiàn)因南昌市具體工傷醫(yī)療補(bǔ)助金未明確發(fā)文，高新區(qū)工傷保險(xiǎn)暫不能支付工傷醫(yī)療補(bǔ)助
金,，待高新區(qū)工傷保險(xiǎn)支付給公司后一個(gè)月內(nèi)支付至員工工資賬戶中,，一次性就業(yè)補(bǔ)助金將于20xx年2月29日前轉(zhuǎn)入員工工資賬戶。
公司管理部門(mén)意見(jiàn)及簽署：
人事行政部意見(jiàn)： 財(cái)務(wù)部意見(jiàn)：
組件事業(yè)部（副）總經(jīng)理意見(jiàn)： 員工本人意見(jiàn)及簽署： 意見(jiàn)：
單位工傷申請(qǐng)報(bào)告書(shū) 單位工傷申請(qǐng)表篇
請(qǐng)求依法認(rèn)定被申請(qǐng)人xxx在20xx年xx月xx日右手拇指壓傷為工傷,。
被申請(qǐng)人xxx是xxx有限公司職工,，于20xx年xx月xx日進(jìn)入公司，在xx車間操作工崗位工作,。在20xx年xx月xx日,，因dpb-250fs鋁塑機(jī)壓力大異常滑動(dòng)未停止到有效位置,，造成申請(qǐng)人xxx右手拇指壓傷工作事故,，致使申請(qǐng)人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,，在xx省人民醫(yī)院治療,，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xxx元,。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定，被申請(qǐng)人的受傷屬于工傷,，現(xiàn)向xx省人力資源和社會(huì)保障廳對(duì)被申請(qǐng)人xxx右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
敬禮!
20xx年x月x日
單位工傷申請(qǐng)報(bào)告書(shū) 單位工傷申請(qǐng)表篇
申 請(qǐng) 人 ：,，男,，漢族，初中文化,，1970年4月
工作單位：
住 址：
電 話：
被申請(qǐng)人：
地 址：
法定代表人：
電話：
業(yè)務(wù)人員：
仲裁請(qǐng)求：
一,、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系；
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付***因工受傷的相關(guān)費(fèi)用,，合計(jì)140811元（拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬(wàn)陸仟叁佰壹拾壹元整）,。具體如下：
1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元*2/人*64天）,；2,、住院期間工資：57810元（2710/30 *64）；3,、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：2880元（45*64天）,；4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元*2月）,；
5,、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元*12月）；6,、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元*9月）,；7、鑒定費(fèi)：300元,；8,、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號(hào)令）：65040元（271元*12月*2）；
事實(shí)及理由：
20xx年6月30日17時(shí)左右采煤工***在煤礦井下采煤時(shí),，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳,。經(jīng)富源陽(yáng)光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血?dú)庑兀粍?chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫,；右腓骨頸骨折,。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)認(rèn)定為工傷（&&&&&&&&人工
認(rèn)字〔20xx〕第40731號(hào)）。20xx年10月28日經(jīng)&&&&&&&&市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為&&&&&&&&（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號(hào)）,。
綜上所述,，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇,，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝,。
此 致
勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申訴人：***
二0xx年二月二十日
單位工傷申請(qǐng)報(bào)告書(shū) 單位工傷申請(qǐng)表篇
（一）工傷認(rèn)定申請(qǐng)表；
（二）職工本人身份證明,；
（三）與企業(yè)存在勞動(dòng)關(guān)系的證明材料,；
（四）初次醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(shū)（或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)）；
職工本人無(wú)法申請(qǐng),、由其直系親屬或者工會(huì)組織提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的,，應(yīng)同時(shí)提交申請(qǐng)人身份證明及申請(qǐng)人與傷亡職工關(guān)系的證明。
有下列情形之一并提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的`,，還應(yīng)當(dāng)同時(shí)提交相關(guān)部門(mén)出具的證據(jù)材料：
（一）屬于交通事故的,，提交公安交警管理部門(mén)確定的事故責(zé)任結(jié)論證明,；
（二）從事?lián)岆U(xiǎn)救災(zāi)、救人等維護(hù)國(guó)家,、社會(huì)和公眾利益活動(dòng)的,，提交市民政、^v^門(mén)出具的證明,；
（三）因公,、因戰(zhàn)致殘的軍人復(fù)員轉(zhuǎn)業(yè)到企業(yè)工作后舊傷復(fù)發(fā)的，提交傷殘證件及指定醫(yī)院的舊傷復(fù)發(fā)診斷證明,；
（四）因公外出期間失蹤的,，提交人民法院宣告死亡的證明；
（五）因履行職責(zé)遭致人身傷害的,，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院出具的證明,；（六）特殊情況需提交的其他證明材料。
申請(qǐng)人提供材料不完整的,，勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)一次性書(shū)面告知申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部申請(qǐng)材料,。
申請(qǐng)人：
日期：
單位工傷申請(qǐng)報(bào)告書(shū) 單位工傷申請(qǐng)表篇
xxx：
請(qǐng)求依法認(rèn)定被申請(qǐng)人xxx在20xx年xx月xx日右手拇指壓傷為工傷。
被申請(qǐng)人xxx是xxx有限公司職工,，于20xx年xx月xx日進(jìn)入公司，在xx車間操作工崗位工作。在20xx年xx月xx日上晚班22時(shí)左右,，因dpb—250fs鋁塑機(jī)壓力大異?；瑒?dòng)未停止到有效位置,，造成申請(qǐng)人xxx右手拇指壓傷工作事故,，致使申請(qǐng)人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害,。申請(qǐng)人受傷后，在xx省人民醫(yī)院治療,，診斷為右手拇指頭挫裂傷,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xxx元,。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定，被申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向xx省人力資源和社會(huì)保障廳對(duì)被申請(qǐng)人xxx右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷,。
敬禮！
申請(qǐng)人：xxx
20xx年xx月xx日
單位工傷申請(qǐng)報(bào)告書(shū) 單位工傷申請(qǐng)表篇
申請(qǐng)人:
法定代表人：
地址：
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王aa的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定,。
事實(shí)與理由：
王aa系申請(qǐng)人公司的職工,，在生產(chǎn)崗位工作。20xx年2月7日上班時(shí)間,，王aa因疏忽大意在工作場(chǎng)所發(fā)生工傷事故,。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人積極為王aa進(jìn)行治療,。王aa于20xx年4月1日自行委托廣東xx司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定,，鑒定結(jié)果為傷殘等級(jí)9級(jí)。但事實(shí)上王aa在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過(guò)舊傷,，因此申請(qǐng)人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實(shí),，不應(yīng)由申請(qǐng)人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。
據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請(qǐng)仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王aa的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果,。
zz市xx區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：xx
年 月 日
單位工傷申請(qǐng)報(bào)告書(shū) 單位工傷申請(qǐng)表篇
申 請(qǐng) 人：張萬(wàn)柱 性別：男出生年月：1966年12月20日 工作單位：陳巴爾虎旗龍達(dá)礦業(yè)開(kāi)發(fā)有限責(zé)任公司
家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號(hào)
事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：
20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號(hào)井巖工班四位同志,，在六一硫鐵礦的`2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問(wèn)頂工作后,，沒(méi)發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成,、張萬(wàn)柱拿起爬子進(jìn)行扒渣,，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石,，將張萬(wàn)柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷,。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：1,、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2,、左外踝骨折,，左內(nèi)踝開(kāi)放性骨折3、創(chuàng)傷性休克4,、頭部開(kāi)放性外傷5,、左肺挫傷6、腎囊腫,，血腫不除外,。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染,，左脛骨近端粉碎性骨折,，左跟骨開(kāi)放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥,，左外踝感染,，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
申請(qǐng)人：張萬(wàn)柱
20xx年2月7日
單位工傷申請(qǐng)報(bào)告書(shū) 單位工傷申請(qǐng)表篇
申請(qǐng)人：xxxx
被申請(qǐng)人：xxx
法定代表人：xxx
委托代理人：xxx
依法認(rèn)定申請(qǐng)人xx的受傷為工傷,。
xxx縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于20xx年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司,，在整理過(guò)程中，xx建筑有限公司于20xx年五月十日聘用申請(qǐng)人xx到其工地上做工,。20xx年五月二十八日申請(qǐng)人xx在抬石塊上車過(guò)程中,，因踏板翻滾導(dǎo)致xx從跳板上翻落下來(lái)，造成申請(qǐng)人xx受傷。
由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷,，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,，現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。
xxx縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人：xx
日期：
單位工傷申請(qǐng)報(bào)告書(shū) 單位工傷申請(qǐng)表篇
被申請(qǐng)人：××公司,，地址：×××××××,。
法定代表人：×××任××職務(wù)
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××（時(shí)間）受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是×××公司職工,，于××××年××月被進(jìn)入該公司,，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間,，發(fā)生××工作事故,，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,，在××市××醫(yī)院治療,，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元,。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第×條的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷,，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng),，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。
××縣（市）勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人（簽字）：××
××××年××月××日
單位工傷申請(qǐng)報(bào)告書(shū) 單位工傷申請(qǐng)表篇
單位名稱(蓋章)： 認(rèn)定申請(qǐng)人與工傷人員關(guān)系： □用人單位 □本人 □親屬 □工會(huì) 個(gè)人社會(huì)保卡號(hào)：
工傷人員姓名：
事故發(fā)生(或職業(yè)病確診)時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分
事故發(fā)生經(jīng)過(guò)(簡(jiǎn)述)： 特別提醒 ：
《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條規(guī)定：
1,、職工發(fā)生事故傷害或者被診斷,、鑒定為職業(yè)病之日起30日
內(nèi)，用人單位應(yīng)當(dāng)向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)(書(shū)面申請(qǐng)報(bào)告或申請(qǐng)表),。遇有特殊情況,，經(jīng)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)同意，申請(qǐng)時(shí)間可以適當(dāng)延長(zhǎng),。
2,、用人單位未在上述規(guī)定的30日申請(qǐng)時(shí)限內(nèi)為本單位工傷人員提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān),。
3,、工傷申請(qǐng)時(shí)效為1年(以受理提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)表和相關(guān)的材料日期為準(zhǔn))，逾期不予受理,。
xx縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人(簽字)：xx
xxxx年xx月xx 日
單位工傷申請(qǐng)報(bào)告書(shū) 單位工傷申請(qǐng)表篇
申請(qǐng)人：×××,，性別,，××年××月×日出生，民族,，籍貫,，住×××市×××街，是××公司職工,。
被申請(qǐng)單位：××公司,，地址：×××××××
法定代表人：×××任××職務(wù)
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是×××公司職工,，××××年××月被招入公司,，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時(shí)間,，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故,，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,，在××市××醫(yī)院住院治療,，現(xiàn)已治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元,。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。
××市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門(mén)
申請(qǐng)人（簽字）：××
單位工傷申請(qǐng)報(bào)告書(shū) 單位工傷申請(qǐng)表篇
申請(qǐng)人：xxxx
被申請(qǐng)人：xxx.
法定代表人：xxx
委托代理人：xxx
請(qǐng)求事項(xiàng)：
依法認(rèn)定申請(qǐng)人xx的受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
xxx縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于20xx年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司,，在整理過(guò)程中,，xx建筑有限公司于20xx年五月十日聘用申請(qǐng)人xx到其工地上做工。20xx年五月二十八日申請(qǐng)人xx在抬石塊上車過(guò)程中,，因踏板翻滾導(dǎo)致xx從跳板上翻落下來(lái),，造成申請(qǐng)人xx受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：1腹部外傷,，腹腔內(nèi)出血,；2外傷性脾破裂；3失血性貧血,。由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷,，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,，現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷,。
xxx縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人：xx
單位工傷申請(qǐng)報(bào)告書(shū) 單位工傷申請(qǐng)表篇
被申請(qǐng)人：
法人代表：
電話：5946xxx，唐向忠掘進(jìn)一區(qū)隊(duì)長(zhǎng)電話：
請(qǐng)求：受傷治療期間應(yīng)該按工傷支付工資,，不應(yīng)該按病假支付工資,。
我在此期間共住院16天花費(fèi)8萬(wàn)多元，沒(méi)法我孩子找到隊(duì)里,。6，7,，8三個(gè)月,，隊(duì)里按公出計(jì)算工資，算是醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助,，其余按病假發(fā)放工資。
直至現(xiàn)在鋼板還沒(méi)有取出?，F(xiàn)在在由于我的醫(yī)療本是喬玉存,，檔案是沈懷鳳，北宿煤礦醫(yī)院為了規(guī)范病假制度,，我連病假也開(kāi)不出來(lái)了,。為此我又找到掘進(jìn)一區(qū)隊(duì)，唐向忠說(shuō)：“你身份證姓名與檔案姓名不一致
沒(méi)有辦法報(bào)工傷,，這是兗礦集團(tuán)規(guī)定的,，我已經(jīng)對(duì)你是最好的照顧了，你想報(bào)工傷要先把隊(duì)里給你開(kāi)的工資扣回來(lái)”現(xiàn)在我該怎么辦,？
無(wú)奈我只好求助于您,，請(qǐng)求礦領(lǐng)導(dǎo)按工傷保險(xiǎn)條例執(zhí)行為盼。
申請(qǐng)人：
日期：
單位工傷申請(qǐng)報(bào)告書(shū) 單位工傷申請(qǐng)表篇
被申請(qǐng)人：xx公司,，地址：xxxxxxx,。
法定代表人：xxx任xx職務(wù)
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xxx(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是xxx公司職工,，于xxxx年xx月被招入公司,，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時(shí)間,，發(fā)生xx工作事故,，致使申請(qǐng)人xx部位受到嚴(yán)重傷害,。申請(qǐng)人受傷后,，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx,，現(xiàn)已住院治療xx個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元,。 據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定,，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。
xx縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人(簽字)：xx
xxxx年xx月xx 日
單位工傷申請(qǐng)報(bào)告書(shū) 單位工傷申請(qǐng)表篇
申請(qǐng)人：張××,，男,，漢族,，1969年×月×日出生，戶籍所在
地湖南省新邵縣坪上鎮(zhèn)小溪村××號(hào),。身份證號(hào)碼：4305221969××××××111,。
被申請(qǐng)人：東莞市××××大酒樓有限公司，住所地：東莞市南城區(qū)×××路××××大廈×××樓,。
法定代表人：李××,，該公司總經(jīng)理。
被申請(qǐng)人：王××,，男,，xxxx年×月×日出生，廣東省梅縣人,，現(xiàn)住東莞市虎門(mén)鎮(zhèn)××××花園××苑××號(hào)，身份證號(hào)碼：4414211973××××5916,，系東莞市虎門(mén)××××維修店業(yè)主,。
再審訴訟請(qǐng)求：
一、撤銷（20xx）東中法民一終字第4741號(hào)民事判決書(shū),；
二,、判決被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人的下列損失承擔(dān)連帶賠償責(zé)任；
1,、醫(yī)療費(fèi)34286元（含康復(fù)費(fèi),、整容費(fèi)），2,、誤工費(fèi)元,，3、陪護(hù)費(fèi)1560元和住院伙食補(bǔ)助費(fèi)1506元（含適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)費(fèi)）,，4,、殘疾人生活補(bǔ)助費(fèi)71117元,，6、鑒定費(fèi)550元,，
7,、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)85680元，8,、交通費(fèi)4081元,，9、精神損害撫慰金50000元,；
以上合計(jì)元,，減去被申請(qǐng)人王××已支付的醫(yī)療費(fèi)23000元和按判決書(shū)支付的賠償款元，倆位被申請(qǐng)人還需向申請(qǐng)人支付元,。
三,、訴訟費(fèi)全部由被申請(qǐng)人承擔(dān)。
事實(shí)和理由如下：
一,、原審法院認(rèn)定的基本事實(shí)有誤
根據(jù)我國(guó)《電力供應(yīng)與使用條例》第37條,，結(jié)合《承裝（修、試）電力設(shè)施許可證管理辦法》,，倆位被申請(qǐng)人簽訂的《東莞市酒樓公司空調(diào)安裝工程（人工費(fèi)承包施工協(xié)議）》屬于無(wú)效合同,。
被申請(qǐng)人王××本系東莞市虎門(mén)××××維修店的業(yè)主，不具備承裝(修,、試)電力設(shè)施許可證的資質(zhì),，不可以從事電力設(shè)施的安裝、維修或者試驗(yàn)業(yè)務(wù),，其作為乙方在《東莞市酒樓公司空調(diào)安裝工程（人工費(fèi)承包施工協(xié)議）》（以下簡(jiǎn)稱《協(xié)議》）上簽名后卻公然加蓋了以“××××機(jī)電工程有限公司”的法人名義出具的公章,。被申請(qǐng)人東莞市××××大酒樓有限公司（以下簡(jiǎn)稱酒樓公司）存在非法發(fā)包的行為；故此顯示兩位被申請(qǐng)人存在著共同的主觀過(guò)錯(cuò),。
單位工傷申請(qǐng)報(bào)告書(shū) 單位工傷申請(qǐng)表篇
尊敬的市勞動(dòng)局：
本人：xxx,，男，漢族,，出生于1958年10月3日;現(xiàn)住xxxx,。
本人于xxxx年x月xx號(hào)左右為xxx有限責(zé)任公司臨時(shí)工，從xxx年x月x1日開(kāi)始成為該公司正式員工,，當(dāng)時(shí)的工種是爐前工,，主要負(fù)責(zé)出料。
事故起因是在xxxx年xx月x日,，在當(dāng)日早上7點(diǎn)左右本人未接班時(shí)發(fā)生爐子內(nèi)部蓬塌,，但當(dāng)時(shí)沒(méi)有操作人員傷亡。本人7點(diǎn)半接完班,，當(dāng)時(shí)爐長(zhǎng)明確指出這是本人的工作讓我必須堅(jiān)守崗位,，并沒(méi)有采取任何防范事故措施,。就在上午9點(diǎn)半左右本人與同事秦發(fā)年正在爐前操作時(shí)，第二次爐內(nèi)蓬塌事故發(fā)生,，此時(shí)爐內(nèi)實(shí)物與蒸汽一涌而出,，在我二人毫無(wú)防備時(shí)分別將面部、四肢燙傷,。當(dāng)日10點(diǎn)左右被送往xxxx市人民醫(yī)院進(jìn)行救治,。
xxx有限責(zé)任公司法人：xxx
公司辦公室電話：xxxx
家中座機(jī)：xxxx
當(dāng)事人：xxx
xxxx年 月 日
單位工傷申請(qǐng)報(bào)告書(shū) 單位工傷申請(qǐng)表篇
申請(qǐng)人:xx縣中板廠,住所地:xx縣xx鎮(zhèn)號(hào)。
負(fù)責(zé)人:,職務(wù):廠長(zhǎng),。
被申請(qǐng)人:xx縣人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局,住所地:
負(fù)責(zé)人:,職務(wù):局長(zhǎng)
申請(qǐng)人因不服被申請(qǐng)人年12月2日作出的xx字號(hào)關(guān)于認(rèn)定為因工負(fù)傷的決定,現(xiàn)依法提出復(fù)議申請(qǐng),。
復(fù)議請(qǐng)求:
一、請(qǐng)求復(fù)議機(jī)關(guān)撤銷被申請(qǐng)人作出的x人勞社字號(hào)關(guān)于認(rèn)定為因工負(fù)傷的決定;
二,、請(qǐng)求復(fù)議機(jī)關(guān)依法作出受傷不屬于工傷或不視同工傷的認(rèn)定決定,。
事實(shí)與理由:
一、受傷不符合認(rèn)定為工傷的條件,。
(一)并非是在工作時(shí)間受傷,。申請(qǐng)人生產(chǎn)工人實(shí)行計(jì)件工資,開(kāi)工受天氣及原材料影響,工作時(shí)間是不確定的,開(kāi)機(jī)才能開(kāi)工,開(kāi)機(jī)時(shí)間就是生產(chǎn)組工人的工作時(shí)間,不開(kāi)機(jī)就不是工作時(shí)間。年10月8日上午受傷當(dāng)時(shí),所在的生產(chǎn)組因?yàn)闄C(jī)長(zhǎng)去維修機(jī)器,完全關(guān)閉了旋切機(jī),并未開(kāi)工,住在廠內(nèi),尚處于休息狀態(tài),并不是在工作時(shí)間受傷,。
(二)在廠內(nèi)受傷并不等同于《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的在工作場(chǎng)所內(nèi)受傷,。吃住均在廠內(nèi),只要他呆在廠內(nèi),他的任何受傷都是在廠內(nèi),如果不分清具體情況就一律認(rèn)定是在工作場(chǎng)所受傷是不符合法律基本原則和精神的,也是極不公平和極不科學(xué)的。
(三)受傷并不是因工作原因受傷,。
1,、工作是按照用人單位的安排完成一定勞動(dòng)并能創(chuàng)造勞動(dòng)價(jià)值的行為。申請(qǐng)人有嚴(yán)格的崗位分工,任何人不得越崗操作,工作崗位是鋸木,而不是切板,剛到申請(qǐng)人廠里工作20多天,根本就不會(huì)操作旋切機(jī),申請(qǐng)人更不會(huì)安排操作旋切機(jī),擅自操作機(jī)器的行為屬嚴(yán)重違紀(jì)行為,其行為不是為了工作,不能創(chuàng)造勞動(dòng)價(jià)值,反而是破壞申請(qǐng)人生產(chǎn)的行為,。
2,、開(kāi)機(jī)主觀上不是為了工作。申請(qǐng)人所有生產(chǎn)組都是需要相互配合的,特別是機(jī)長(zhǎng)不開(kāi)機(jī)時(shí),生產(chǎn)組根本無(wú)法工作,在沒(méi)有工作安排的情況下,擅自開(kāi)機(jī)的目的顯然不是為了工作,不是為老板加工木材,完全是為了好奇,、學(xué)習(xí)等個(gè)人目的而去違規(guī)開(kāi)機(jī),。
二、被申請(qǐng)人認(rèn)定為因工負(fù)傷證據(jù)不足,程序嚴(yán)重違法,沒(méi)有任何事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù),。
(一)被申請(qǐng)人所依據(jù)的證據(jù)僅是幾個(gè)不明身份的人的證詞,所有證詞雷同,其證人據(jù)申請(qǐng)人調(diào)查均與存在親屬等利害關(guān)系,完全是刻意捏造事實(shí),、信口雌黃,、惡意串通,證詞不可信,不能作為證據(jù)使用,。
(二)被申請(qǐng)人未向申請(qǐng)人作任何調(diào)查,甚至連申請(qǐng)人法定代表人及管理人員都沒(méi)有聯(lián)系,直到看到被申請(qǐng)人的認(rèn)定書(shū),申請(qǐng)人及申請(qǐng)人的法定代表人才知道被申請(qǐng)人已經(jīng)啟動(dòng)了工傷認(rèn)定程序,被申請(qǐng)人僅憑等人的一面之詞就輕率認(rèn)定,是嚴(yán)重違反法律規(guī)定的。
(三)被申請(qǐng)人在向等人單方調(diào)查核實(shí)的過(guò)程中經(jīng)常只有一人進(jìn)行,嚴(yán)重的違反了《工傷認(rèn)定辦法》第十一條及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,。
綜上所述,受傷并不符合認(rèn)定為工傷或視同工傷的條件,其受傷完會(huì)是自己的過(guò)錯(cuò)造成的,應(yīng)當(dāng)自行承擔(dān)全部責(zé)任,被申請(qǐng)人認(rèn)定為因工負(fù)傷的決定沒(méi)有任何事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù),程序嚴(yán)重違法,嚴(yán)重偏袒一方,應(yīng)當(dāng)予以撤銷,請(qǐng)求復(fù)議機(jī)關(guān)在查清事實(shí)的基礎(chǔ)上依法重新作出認(rèn)定,支持申請(qǐng)人的全部復(fù)議請(qǐng)求,。
xx縣人民政府
申請(qǐng)人:xx縣中板廠
二oo年月日
單位工傷申請(qǐng)報(bào)告書(shū) 單位工傷申請(qǐng)表篇
律師解答：
你說(shuō)的工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)范本，確切的說(shuō)應(yīng)該是工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)范本,。它的格式一般是這樣的：
被申請(qǐng)人：××公司,，地址：×××××××,。
法定代表人：××× 職務(wù)：
請(qǐng)求事項(xiàng)： 請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是×××公司職工,，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系),，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間,，在 地點(diǎn)發(fā)生××工作事故,，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,，在××市××醫(yī)院治療,，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元,。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。
××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
附：相關(guān)證據(jù)材料
申請(qǐng)人(簽字)：××
××××年××月×× 日
單位工傷申請(qǐng)報(bào)告書(shū) 單位工傷申請(qǐng)表篇
申請(qǐng)人：xx，性別,，x年x月x日出生，民族，籍貫,，住xx市xx街,，是x公司職工,。
被申請(qǐng)單位：x公司,，地址：xxxx
法定代表人：xx任x職務(wù)
請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xx時(shí)間受傷為工傷,。
申請(qǐng)人是xx公司職工,，xx年x月被招入公司,，擔(dān)任x工作,，在 年 月 日上班時(shí)間,，因?yàn)楣景l(fā)生工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害,。申請(qǐng)人受傷后,，在x市x醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療x個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)x元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的.規(guī)定,，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。
申請(qǐng)人(簽)：xxx
20xx年x月x日
單位工傷申請(qǐng)報(bào)告書(shū) 單位工傷申請(qǐng)表篇
xx 勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
本人是 xxx(用工單位)的員工,，身份證號(hào)碼： xxxx,。于x 年 x 月x日因工負(fù)傷,。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)給予辦理,。
申請(qǐng)人(簽名)：xxx
x 年 x 月 x 日
單位意見(jiàn)：xxx
單位蓋章：
x 年 x 月 x 日
知識(shí)延伸：工傷傷殘等級(jí)鑒定申請(qǐng)須知
一,、 申請(qǐng)程序
用人單位、工傷職工或其近親屬(以下簡(jiǎn)稱申請(qǐng)人)在接到工傷認(rèn)定決定書(shū)60日(生效)后,，方可向市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出工傷傷殘等級(jí)鑒定,。
申請(qǐng)人可以委托律師或者其他代理人申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定。委托律師和其他代理人申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定的,，應(yīng)當(dāng)向市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提交授權(quán)委托書(shū),。
二,、 申報(bào)材料
1、工傷認(rèn)定決定書(shū)原件及復(fù)印件,。
2,、填寫(xiě)濮陽(yáng)市工傷傷殘等級(jí)鑒定申請(qǐng)表一份。
3,、申請(qǐng)人為工傷職工本人的,，提供身份證明原件和復(fù)印件一份;申請(qǐng)人為工傷職工近親屬的，提供近親屬關(guān)系證明;申請(qǐng)人為單位的,，應(yīng)提供單位設(shè)立批準(zhǔn)文件和復(fù)印件一份(加蓋單位公章),，經(jīng)辦人身份證原件和復(fù)印件一份以及單位的授權(quán)委托書(shū)
單位工傷申請(qǐng)報(bào)告書(shū) 單位工傷申請(qǐng)表篇
被申請(qǐng)人：葛家新北宿煤礦法人代表礦長(zhǎng)電話：5946×××,唐向忠掘進(jìn)一區(qū)隊(duì)長(zhǎng)電話5946×××,.
請(qǐng)求：受傷治療期間應(yīng)該按工傷支付工資，不應(yīng)該按病假支付工資,。
我在此期間共住院16天花費(fèi)8萬(wàn)多元,，沒(méi)法我孩子找到隊(duì)里。6,7,8三個(gè)月,，隊(duì)里按公出計(jì)算工資,，算是醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助，其余按病假發(fā)放工資,。
直至現(xiàn)在鋼板還沒(méi)有取出?，F(xiàn)在在由于我的醫(yī)療本是喬玉存，檔案是沈懷鳳,，北宿煤礦醫(yī)院為了規(guī)范病假制度,，我連病假也開(kāi)不出來(lái)了。為此我又找到掘進(jìn)一區(qū)隊(duì),，唐向忠說(shuō)：“你身份證姓名與檔案姓名不一致
沒(méi)有辦法報(bào)工傷,，這是兗礦集團(tuán)規(guī)定的，我已經(jīng)對(duì)你是最好的照顧了,，你想報(bào)工傷要先把隊(duì)里給你開(kāi)的工資扣回來(lái)”現(xiàn)在我該怎么辦,？
無(wú)奈我只好求助于您，請(qǐng)求礦領(lǐng)導(dǎo)按工傷保險(xiǎn)條例執(zhí)行為盼,。
申請(qǐng)人：北宿煤礦掘進(jìn)一區(qū)喬××
單位工傷申請(qǐng)報(bào)告書(shū) 單位工傷申請(qǐng)表篇
被申請(qǐng)人：××公司,，地址：×××××××。
法定代表人：××× 職務(wù)：
請(qǐng)求事項(xiàng)： 請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷,。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是×××公司職工,，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在××崗位工作,。在××年××月××日上班時(shí)間,，在 地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,，在××市××醫(yī)院治療,，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元,。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。
××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
附：相關(guān)證據(jù)材料
申請(qǐng)人(簽字)：××
××××年××月×× 日
實(shí)踐中，申請(qǐng)進(jìn)行工傷鑒定的一般都是遭受工傷的勞動(dòng)者或其家屬,，各位可不要以為工傷鑒定是免費(fèi)的,，需要按照相應(yīng)的鑒定項(xiàng)目支付鑒定費(fèi)用，然而這個(gè)鑒定費(fèi)最后一般是由用人單位或工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)的,。要是你對(duì)此還有什么不清楚的地方,，可以來(lái)電具體咨詢?cè)诰€律師。
單位工傷申請(qǐng)報(bào)告書(shū) 單位工傷申請(qǐng)表篇
申請(qǐng)人：×××,，性別,，××年××月×日出生，民族,，籍貫,，住×××市×××街，是××公司職工,。
被告：××公司,，地址：×××××××
法定代表人：×××任××職務(wù)
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是×××公司職工，××××年××月被招入公司,，擔(dān)任××工作,，在××年月日上班時(shí)間,，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故,，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,，在××市××醫(yī)院住院治療,，現(xiàn)已治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元,。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。
此致××市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門(mén)
申請(qǐng)人（簽字）：××備注：說(shuō)明：
1,、工傷認(rèn)定材料申報(bào)時(shí)應(yīng)附以下材料：職工工傷（亡）事故情況快報(bào)表、指定醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)初次治療工傷的診斷書(shū),、職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)確診后發(fā)給的.《職業(yè)病診斷說(shuō)明書(shū)》,、工傷事故目擊者的旁證材料,、企業(yè)工傷事故分析處理意見(jiàn)、職工本人的人事檔案,。
2,、此表一式四份，逐級(jí)填寫(xiě),，待認(rèn)定后,，一份存企業(yè)、一份存主管部門(mén),、一份送工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),，一份存勞動(dòng)和社會(huì)保障行政機(jī)關(guān)工傷認(rèn)定部門(mén)，編號(hào)由工傷認(rèn)定部門(mén)統(tǒng)一編,。
3,、認(rèn)定結(jié)果送達(dá)時(shí)間： 年 月 日 簽收人：
單位工傷申請(qǐng)報(bào)告書(shū) 單位工傷申請(qǐng)表篇
申請(qǐng)人：趙xx，男,，xx歲,，住開(kāi)封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。
委托代理人：王xx,，河南遼源律師事務(wù)所律師,。
被申請(qǐng)人：開(kāi)封市中發(fā)建筑工程有限公司。
法定代表人：吳xx,，公司經(jīng)理,。
公司地址：開(kāi)封市三里堡90號(hào)。
1 請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)xx元,，伙食補(bǔ)助費(fèi)xx元,，交通費(fèi)xx元，停工留薪期間工資xx元,，護(hù)理費(fèi)xx元,，后續(xù)治療費(fèi)xx元，以上共計(jì)：xx元,。
2 賠償申請(qǐng)人傷殘補(bǔ)助金,、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金,，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來(lái)后確定,。
事實(shí)與理由：被申請(qǐng)人于20xx年承包了正陽(yáng)小區(qū)1號(hào)樓施工工程，申請(qǐng)人自20xx年10月8日開(kāi)始為被申請(qǐng)人施工,，20xx年3月19日晚9時(shí)許,，被申請(qǐng)人強(qiáng)令申請(qǐng)人冒險(xiǎn)施工，致申請(qǐng)人從三樓頂墜落，造成申請(qǐng)人趾骨骨折和右根骨骨折,。
申請(qǐng)人于xxx8年7月向開(kāi)封市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)工傷認(rèn)定,，9月被認(rèn)定為工傷。
從事故發(fā)生至今,，被申請(qǐng)人拒絕賠償任何費(fèi)用,，無(wú)奈向貴院申請(qǐng)仲裁。
綜上所述,，申請(qǐng)人因工受傷,，依法應(yīng)享受公司待遇，請(qǐng)貴院支持申請(qǐng)人的申請(qǐng)請(qǐng)求,，以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益,。
申請(qǐng)人：趙xx
xxx8年9月24日
單位工傷申請(qǐng)報(bào)告書(shū) 單位工傷申請(qǐng)表篇
申請(qǐng)人：***，男,，**年**月*日出生,，漢族，籍貫,，住***市***街，是**公司職工,。
被告：**公司,，地址：*******
法定代表人：***任**職務(wù)
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在***時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是***公司職工,，****年**月被招入公司,，擔(dān)任**工作，在**年月日上班時(shí)間,，因?yàn)楣景l(fā)生**工作事故,，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,，在**市**醫(yī)院住院治療,，現(xiàn)已治療*個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)**元,。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。
**縣（市）勞動(dòng)保險(xiǎn)部門(mén)
申請(qǐng)人（簽字）：***
單位工傷申請(qǐng)報(bào)告書(shū) 單位工傷申請(qǐng)表篇
申請(qǐng)人：xx市xxxx有限公司，地址：xx市西城路25號(hào)法定代表人：xxx,，職務(wù)：總經(jīng)理,。
被申請(qǐng)人：xx市人力資源和社會(huì)保障局，地址：xx市市府路9號(hào)，負(fù)責(zé)人：xxx,，職務(wù)：局長(zhǎng),。
申請(qǐng)人因不服被申請(qǐng)人20xx年3月14日作出的工傷認(rèn)定決定書(shū)(十人社工傷認(rèn)字[20xx]1620號(hào))，向xx市**提出復(fù)議申請(qǐng),，請(qǐng)求：撤銷被申請(qǐng)人作出的工傷認(rèn)定決定書(shū)(十人社工傷認(rèn)字
[20xx]1620號(hào)),。
事實(shí)及理由：
xxx于20xx年1月21日向被申請(qǐng)人xx市人力資源和社會(huì)保障局提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，自稱其本人在20xx年12月6日下午16時(shí)左右在申請(qǐng)人xx市xxxx有限公司車間干活時(shí)受傷,，請(qǐng)求認(rèn)定工傷,。
xx市人力資源和社會(huì)保障局受理該案件后，僅以現(xiàn)場(chǎng)目擊證人的電話錄音作為唯一的認(rèn)定工傷的核心證據(jù),，申請(qǐng)人xx市xxxx有限公司認(rèn)為xx市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定工傷的證據(jù)嚴(yán)重不足,，理由如下： 現(xiàn)場(chǎng)目擊證人的電話錄音從證據(jù)類型來(lái)講，很明顯屬于證人證言,，xx市人力資源和社會(huì)保障局若采納本證據(jù)認(rèn)定工傷,，必須應(yīng)當(dāng)找電話錄音的證人當(dāng)面核實(shí)證人身份真?zhèn)巍⒆C言證言真?zhèn)?，且眾所周知錄音證據(jù)由于其自身的特點(diǎn),，錄音證據(jù)被剪接、剪輯或者偽造的概
率非常大,，其客觀真實(shí)性和連貫性局限性極大,，無(wú)論是在行政訴訟還是在民事訴訟中，錄音證據(jù)都應(yīng)有其他證據(jù)佐證才能作為證據(jù)被采信,。據(jù)此,，申請(qǐng)人認(rèn)為xx市人力資源和社會(huì)保障局直接以一份未經(jīng)核實(shí)的錄音證據(jù)作出工傷認(rèn)定決定,，明顯屬于《^v^行政復(fù)議法》第28條第三款第（1）項(xiàng)“主要事實(shí)不清,、證據(jù)不足的”的情形，行政復(fù)議機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)依法撤銷該工傷認(rèn)定行為,。
綜上,，懇請(qǐng)復(fù)議機(jī)關(guān)依法撤銷被申請(qǐng)人作出的工傷認(rèn)定決定(十人社工傷認(rèn)字[20xx]1620號(hào)),。 此致
xx市**
申請(qǐng)人（公章）:xx市xxxx有限公司
二0**年六月二十六
單位工傷申請(qǐng)報(bào)告書(shū) 單位工傷申請(qǐng)表篇
被申請(qǐng)人：xx公司，地址：xxxxxxx,。
法定代表人：
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xxx(時(shí)間)受傷為工傷,。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是xxx公司職工，于xxxx年xx月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系),，在xx崗位工作,。在xx年xx月xx日上班時(shí)間，在xx地點(diǎn)發(fā)生xx工作事故,，致使申請(qǐng)人xx部位受到嚴(yán)重傷害,。申請(qǐng)人受傷后,，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx,，現(xiàn)已住院治療xx個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
xx縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人：xxx
20xx年xx月xx日
單位工傷申請(qǐng)報(bào)告書(shū) 單位工傷申請(qǐng)表篇
一,、工傷醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷
職工在工傷認(rèn)定后,，其發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)用，憑工傷認(rèn)定結(jié)論,、出院小結(jié)復(fù)印件（包括：出入院日期,、入院主訴、現(xiàn)病史,、檢查,、診斷、治療,、手術(shù)經(jīng)過(guò),、治療后轉(zhuǎn)歸情況、出院注意事項(xiàng),。加蓋就診醫(yī)院章）,、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單（包括：藥物、檢查,、治療,、手術(shù)、化驗(yàn)等每項(xiàng)的名稱,、用量,、次數(shù)，單價(jià),，每項(xiàng)總價(jià)）,、有效報(bào)銷單據(jù)（有財(cái)政部門(mén)監(jiān)制章或稅務(wù)部門(mén)監(jiān)制章和就診醫(yī)院收費(fèi)專用章），由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）申請(qǐng)報(bào)銷,。
二,、舊傷復(fù)發(fā)、康復(fù)治療核準(zhǔn)
工傷職工舊傷復(fù)發(fā)或康復(fù)需要治療的,，填寫(xiě)《工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療申請(qǐng)表》或《工傷職工康復(fù)申請(qǐng)表》,，憑就診的`協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出診斷意見(jiàn)，由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）核準(zhǔn)后到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),。對(duì)舊傷復(fù)發(fā)有爭(zhēng)議的,，由市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn),。
三,、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院
工傷職工因傷情確需轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外就醫(yī)的,，由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出建議、單位填寫(xiě)《工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表》并簽明意見(jiàn),，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）核準(zhǔn)后轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外就醫(yī),。其轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用由單位或職工墊付，治療終結(jié)由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）申請(qǐng)報(bào)銷,。
四,、個(gè)人醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷
工傷職工報(bào)銷個(gè)人醫(yī)藥費(fèi)用的范圍：已備案的駐外人員、異地定居工傷人員在自己選擇備案的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療工傷的費(fèi)用,；經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外就醫(yī)的費(fèi)用,；工傷職工國(guó)內(nèi)探親或在外地舊傷復(fù)發(fā)治療（只能在非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的費(fèi)用；因公出差期間因工傷所致的急診,、急救的費(fèi)用,。
報(bào)銷個(gè)人醫(yī)藥費(fèi)用須報(bào)送下列資料：轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù)，參保單位的探親,、出差證明或相關(guān)醫(yī)院的證明,，出院小結(jié)（包括：出入院日期、入院主訴,、現(xiàn)病史,、檢查、診斷,、治療,、手術(shù)經(jīng)過(guò)、治療后轉(zhuǎn)歸情況,、出院注意事項(xiàng),。加蓋就診醫(yī)院章）、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單（包括：藥物,、檢查,、治療、手術(shù),、化驗(yàn)等每項(xiàng)的名稱,、用量、次數(shù),，單價(jià),，每項(xiàng)總價(jià)）、有效報(bào)銷單據(jù)（有財(cái)政部門(mén)監(jiān)制章或稅務(wù)部門(mén)監(jiān)制章和就診醫(yī)院收費(fèi)專用章）,，由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）申請(qǐng)報(bào)銷,。
五,、輔助器具配置核準(zhǔn)與費(fèi)用結(jié)算
工傷職工需要配置輔助器具的，憑勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論,，填寫(xiě)《工傷職工配置輔助器具申請(qǐng)表》,，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出診斷意見(jiàn)，由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）核準(zhǔn)后,，到協(xié)議輔助器具配置機(jī)構(gòu)配置,。
協(xié)議輔助器具配置機(jī)構(gòu)配置費(fèi)用，按月填報(bào)《工傷保險(xiǎn)輔助器具配置費(fèi)用申報(bào)結(jié)算表》,，提供配置輔助器具明細(xì)和《工傷保險(xiǎn)輔助器具配置核準(zhǔn)單》,，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）審核結(jié)算。
六,、駐外人員和異地定居工傷人員的備案
單位須報(bào)送下列資料辦理備案手續(xù)：個(gè)人填報(bào)的《貴陽(yáng)市駐外人員和異地定居工傷人員就診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案表》,、異地定居工傷人員戶口或暫住證的復(fù)印件、單位填寫(xiě)的駐外人員,、異地定居工傷人員花名冊(cè)并加蓋公章,。
七、一次性工傷待遇申領(lǐng)
一次性工傷待遇包括：一次性工亡補(bǔ)助金,、喪葬補(bǔ)助金,、一次性傷殘補(bǔ)助金。單位憑工傷認(rèn)定結(jié)論,、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論,，填寫(xiě)《工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（帳戶部）核定,。
八,、供養(yǎng)親屬的待遇資格審核
單位憑工傷認(rèn)定結(jié)論、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論,，填寫(xiě)《供養(yǎng)親屬資格核定表》,，并提供供養(yǎng)親屬身份證明材料，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（帳戶部）進(jìn)行供養(yǎng)親屬的待遇資格審核,。身份證明材料包括：居民身份證或戶口簿,；工亡職工供養(yǎng)親屬身份及供養(yǎng)關(guān)系公證材料；民政部門(mén)出具的孤寡老人或孤兒的證明,。
九,、經(jīng)常性待遇申領(lǐng)
工傷保險(xiǎn)經(jīng)常性待遇包括：一至四級(jí)工傷職工傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)和工亡職工供養(yǎng)親屬撫恤金,。單位憑工傷認(rèn)定,、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論，供養(yǎng)親屬資格確認(rèn)的《供養(yǎng)親屬資格核定表》,，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（帳戶部）填寫(xiě)《工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》核定經(jīng)常性待遇,。符合享受一至四級(jí)工傷職工傷殘津貼條件的發(fā)給《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》,，符合享受工亡職工供養(yǎng)親屬撫恤金條件的發(fā)給《供養(yǎng)親屬撫恤金核領(lǐng)證》。
十,、經(jīng)常性待遇資格年審
《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》,、《供養(yǎng)親屬撫恤金核領(lǐng)證》有效期為一年。每年年審一次,，在有效期滿前30日之內(nèi)年審,。年審時(shí)需填寫(xiě)《***市工傷保險(xiǎn)待遇享受資格年審表》,，憑工傷職工生存狀況證明,、供養(yǎng)親屬生存狀況證明及工傷職工、供養(yǎng)親屬享受待遇條件發(fā)生變化的證明,，由單位或本人持《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》,、《供養(yǎng)親屬撫恤金核領(lǐng)證》到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（帳戶部）蓋章確認(rèn)。
單位工傷申請(qǐng)報(bào)告書(shū) 單位工傷申請(qǐng)表篇
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)
申請(qǐng)人：***,，男,，**年**月*日出生，漢族,，籍貫,，住***市***街，是**公司職工,。
被告：**公司,，地址：*******
法定代表人：***任**職務(wù)
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在***時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是***公司職工,，****年**月被招入公司,，擔(dān)任**工作，在**年月日上班時(shí)間,，因?yàn)楣景l(fā)生**工作事故,，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,，在**市**醫(yī)院住院治療,，現(xiàn)已治療*個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)**元,。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。
**縣（市）勞動(dòng)保險(xiǎn)部門(mén)
申請(qǐng)人（簽字）：***
篇二：?jiǎn)挝唤處煿J(rèn)定申請(qǐng)書(shū)
申請(qǐng)人：***,，女，19**年*月**日出生,，漢,，籍貫江蘇,，
住：****
工作單位：**市**小學(xué)
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在201*年*月**日受傷為工傷,，并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用,。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是**小學(xué)教師，****年8月進(jìn)入學(xué)校就職,，擔(dān)任教師工作至今,。在201*年*月**日上午*點(diǎn)上班路上，申請(qǐng)人騎電瓶車路過(guò)青山高速公路顏崗立交橋,，在下坡時(shí),，因路面潮濕，導(dǎo)致申請(qǐng)人摔倒,，致使申請(qǐng)人左腿膝蓋受傷,。申請(qǐng)人受傷后，在**鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療,，現(xiàn)已治療近2個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)1300多元。
因申請(qǐng)人屬于事業(yè)單位職工,，故列明相關(guān)法律規(guī)定如下：
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第62條的規(guī)定,，“國(guó)家機(jī)關(guān)和依照或者參照國(guó)家公務(wù)員制度進(jìn)行人事管理的事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的,，由所在單位支付費(fèi)用,。具體辦法由^v^勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同^v^人事行政部門(mén)、財(cái)政部門(mén)規(guī)定”,。
根據(jù)江蘇省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認(rèn)定的暫行辦法》,，教師負(fù)傷、致殘,、死亡的原因,，有下列情形之一者，應(yīng)認(rèn)定為工傷（亡）：
1.教師從事與本單位工作有著直接關(guān)系或?yàn)閺氖掠杀締挝回?fù)責(zé)人臨時(shí)指派的工作,，教師本人不能預(yù)見(jiàn)或抵抗而造成的傷亡,；
2.在緊急情況之下從事對(duì)單位、對(duì)社會(huì)有益的工作或?yàn)榫S護(hù)國(guó)家和集體利益堅(jiān)持原則而導(dǎo)致的人身傷害事故,；
3.教師在規(guī)定的上下班時(shí)間內(nèi),、()在必經(jīng)路線上或教師在出差、調(diào)動(dòng)工作赴任途中,，發(fā)生主要責(zé)任不在自己的交通事故,；
4，教師為參加單位組織的文體活動(dòng)（比賽）而導(dǎo)致的意外傷亡事故；5.教師因工作而負(fù)傷,，在治療或搶救過(guò)程中發(fā)生醫(yī)療事故而致殘或死亡的.,；
6.因緊急任務(wù)加班至深夜，不能回家休息,，臨時(shí)在工作地點(diǎn)睡眠,，遭到意外事故而傷亡，又非本人應(yīng)負(fù)主要責(zé)任的,；
7.國(guó)家法律,、法規(guī)規(guī)定的其他情形。
根據(jù)江蘇省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認(rèn)定的暫行辦法》,，教師工傷的認(rèn)定工作,，其具體程序包括：
1.負(fù)傷教師應(yīng)在工傷事故發(fā)生之日起十日內(nèi)由本人向所在單位提出書(shū)面申請(qǐng)，說(shuō)明致傷的原因及過(guò)程,，同時(shí)還應(yīng)向所在單位提供醫(yī)院的診斷書(shū)或診斷證明,，因交通事故致傷的應(yīng)有交警部門(mén)對(duì)事故的處理意見(jiàn)等材料；
2.所在單位應(yīng)根據(jù)教師申請(qǐng)對(duì)其負(fù)傷原因及過(guò)程進(jìn)行調(diào)查,，形成書(shū)面材料并提出初步的處理意見(jiàn)，于事故發(fā)生后二十日內(nèi)上報(bào)教育行政主管部門(mén),；
3.主管部門(mén)在接到下屬單位報(bào)告后,，對(duì)事故的原因作進(jìn)一步調(diào)查核實(shí)，對(duì)照現(xiàn)有政策,，符合文件精神的應(yīng)于事故發(fā)生后三十日內(nèi)向同級(jí)人事部門(mén)提出書(shū)面申請(qǐng),；
4.各級(jí)人事部門(mén)對(duì)申報(bào)的教師工傷認(rèn)定材料要根據(jù)有關(guān)文件精神進(jìn)行認(rèn)真的復(fù)核。正常情況下,，應(yīng)在接到申請(qǐng)報(bào)告的一個(gè)月內(nèi)作出是否屬于工傷的書(shū)面答復(fù),。
申請(qǐng)人列明相關(guān)法律規(guī)定，希望校領(lǐng)導(dǎo)能夠體諒申請(qǐng)人作為一名老員工的辛勞,，能夠按照國(guó)家法律相關(guān)規(guī)定,，認(rèn)定申請(qǐng)人受傷一事為工傷，并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用,。
**市**小學(xué)
申請(qǐng)人（簽字）：***
201*年*月**日
單位工傷申請(qǐng)報(bào)告書(shū) 單位工傷申請(qǐng)表篇
再審請(qǐng)求：請(qǐng)求貴院依法撤銷（20xx）赤民初字第420號(hào)民事判決書(shū),，依審判監(jiān)督程序?qū)υ摪高M(jìn)行再審。
事實(shí)與理由：
為了順利得到湖北三國(guó)赤壁旅游開(kāi)發(fā)有限公司（以下簡(jiǎn)稱三國(guó)開(kāi)發(fā)公司,，下同）赤壁三國(guó)城園林古建工程的施工權(quán),，不知什么時(shí)候開(kāi)始，犯罪嫌疑人徐尤好（又名徐雄,，下同）未經(jīng)我公司許可,、授權(quán)，擅自偽造我公司行政章，以我公司名義與三國(guó)開(kāi)發(fā)公司簽訂建筑承包合同,，取得了該工程的施工承包權(quán),。三國(guó)開(kāi)發(fā)公司未認(rèn)真審查，將工程發(fā)包給無(wú)任何資質(zhì),、證件的徐尤好,。他們兩者之間什么時(shí)候訂立的合同、合同的內(nèi)容,、原審原告什么時(shí)候發(fā)生工傷事故,、工傷認(rèn)定，行政訴訟的一審,、二審,，直至赤壁市人民法院（20xx）赤民初字第420號(hào)立案、審理,、判決,，沒(méi)有任何人、任何單位通知或傳喚我公司參與訴訟,，完全由徐尤好偽造我公司的印章等相關(guān)手續(xù),，一手操作，我公司全然不知,。20xx年11月17日,，赤壁市人民法院執(zhí)行庭工作人員來(lái)大冶查封、凍結(jié),、扣劃我公司賬戶195925元之后,，我公司才知道上述情況。20xx年12月6日,，犯罪嫌疑人徐尤好因涉嫌偽造我公司印章被三國(guó)開(kāi)發(fā)公司的工作人員舉報(bào),，而被赤壁市公安局刑事拘留、逮捕,。事實(shí)上,，我公司與三國(guó)開(kāi)發(fā)公司開(kāi)發(fā)的三國(guó)赤壁城項(xiàng)目無(wú)任何關(guān)系，原審原告張大志并未與我公司形成勞動(dòng)關(guān)系,。 20xx年10月13日,，張大志下午下班受傷與我公司無(wú)關(guān)，我公司完全是案外人,。
我公司認(rèn)為,，原審判決認(rèn)定事實(shí)證據(jù)不足且系偽造；原審判決認(rèn)定事實(shí)的主要證據(jù)未經(jīng)質(zhì)證?，F(xiàn)在,，我公司有新的證據(jù)，足以推翻原審判決。赤壁市人民法院（20xx）赤民初字第420號(hào)民事判決書(shū)的判決完全錯(cuò)誤,，應(yīng)當(dāng)依法予以撤銷,、進(jìn)行再審。
為此,，我公司根據(jù)《民事訴訟法》第一百七十七條,、第一百七十八條、第一百七十九條之規(guī)定,，依法向貴院提出再審申請(qǐng),，請(qǐng)求貴院依法撤銷（20xx）赤民初字第420號(hào)民事判決書(shū)的判決，依法決定再審,，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,。
咸寧市中級(jí)人民法院
再審申請(qǐng)人：湖北楚風(fēng)園林古建筑有限公司
20xx年12月8日
單位工傷申請(qǐng)報(bào)告書(shū) 單位工傷申請(qǐng)表篇
制作工傷認(rèn)定書(shū)是勞動(dòng)行政部門(mén)作出工傷認(rèn)定的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，從實(shí)踐看來(lái),，制作一份規(guī)范的工傷認(rèn)定書(shū)應(yīng)把握好以下四要素,。
要素之一：工傷認(rèn)定書(shū)的類型要規(guī)范統(tǒng)一。這里所指的工傷認(rèn)定書(shū)的類型,，根據(jù)勞動(dòng)行政部門(mén)作出的結(jié)論性的意見(jiàn)可分為兩種,，一種是因工負(fù)傷，另一種是非因工負(fù)傷,。相應(yīng)地,，作為勞動(dòng)行政部門(mén)向當(dāng)事人發(fā)出的行政決定書(shū)也就只有認(rèn)定為因工負(fù)傷的決定書(shū)或認(rèn)定為非因工負(fù)傷的決定書(shū)兩種，但在日常工作實(shí)踐中,，不少勞動(dòng)行政部門(mén)向當(dāng)事人發(fā)出的行政決定書(shū)卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止這兩種。比如,，用事故調(diào)查報(bào)告替代工傷認(rèn)定書(shū),。有人認(rèn)為，事故調(diào)查報(bào)告與工傷認(rèn)定書(shū)是一回事,，其實(shí)不然,，事故調(diào)查報(bào)告只是工傷認(rèn)定中的一個(gè)前提條件，或者說(shuō)它為工傷認(rèn)定提供了事實(shí)上的依據(jù),，但它不是一種工傷認(rèn)定行為,，不能取代工傷認(rèn)定書(shū)。
要素之二：陳述工傷事故的事實(shí)要準(zhǔn)確無(wú)誤,。在工傷認(rèn)定方面,，作為職工，如果沒(méi)有被認(rèn)定為工傷,，肯定要提出行政復(fù)議或訴訟;而作為企業(yè),，尤其是非參保企業(yè)，倘若遇到重傷事故，多半也會(huì)提出行政復(fù)議或訴訟,。從這個(gè)角度而言,，制作工傷認(rèn)定書(shū)，確定工傷認(rèn)定的事實(shí)尤為重要：首先是做好認(rèn)真細(xì)致的事故調(diào)查工作,。凡是最終在工傷認(rèn)定書(shū)中涉及的事實(shí)部分,，包括受傷的時(shí)間、地點(diǎn),、事件等,，都必須是有根有據(jù)，即能夠從調(diào)查材料中有所反映,，且所有事實(shí)應(yīng)都能得到相應(yīng)的印證,。其次，工傷認(rèn)定書(shū)中描述職工受傷的事實(shí)時(shí),，切忌出現(xiàn)“大約”,、“大概”、“左右”等模糊的字眼,，要全面,、準(zhǔn)確。
要素之三：法律法規(guī)的適用要具體合法,。工傷認(rèn)定是勞動(dòng)行政部門(mén)的具體行政行為,，所以必須適用具體的法律、法規(guī)和規(guī)章,。這方面應(yīng)注意兩點(diǎn),，首先是法律法規(guī)的效力問(wèn)題。一般而言,，工傷認(rèn)定遵循如下法律適用原則：法律的效力高于行政法規(guī)與地方性法規(guī);行政法規(guī)與地方性法規(guī)效力高于部門(mén)規(guī)章和地方政府規(guī)章;部門(mén)規(guī)章和地方政府規(guī)章效力高于其他規(guī)范性文件,。目前關(guān)于工傷認(rèn)定方面，除了^v^,、國(guó)家^v^的有關(guān)規(guī)定外,，各省、市都有具體的規(guī)定,，所以在適用法律問(wèn)題上一定要遵循這個(gè)原則,。其次是在適用同一效力層次的文件時(shí)，新法律優(yōu)于舊法律;新法規(guī)優(yōu)于舊法規(guī);新規(guī)章優(yōu)于舊規(guī)章;新規(guī)范性文件優(yōu)于舊規(guī)范性文件,。
要素之四：當(dāng)事人訴訟權(quán)利要明確告知,。工傷認(rèn)定是勞動(dòng)行政部門(mén)的一種具體行政行為，所以它適用《^v^行政復(fù)議法》和《^v^行政訴訟法》,。按照現(xiàn)行《^v^行政復(fù)議法》第9條規(guī)定,，“公民,、法人或者其他組織認(rèn)為具體行政行為侵犯其合法權(quán)益的，可以自知道該具體行政行為之日起六十日內(nèi)提行政復(fù)議申請(qǐng)”,。按照現(xiàn)行《^v^行政訴訟法》第39條規(guī)定,，“公民、法人或者其他組織直接向人民法院提起訴訟的,，應(yīng)當(dāng)在知道作出具體行政行為之日起三個(gè)月內(nèi)提出”,。所以，根據(jù)以上相關(guān)規(guī)定,，勞動(dòng)行政部門(mén)在制作工傷認(rèn)定決定書(shū)時(shí),，應(yīng)當(dāng)在文書(shū)的結(jié)尾告知當(dāng)事人申請(qǐng)行政復(fù)議和行政訴訟的途徑和期限，另外,，勞動(dòng)行政部門(mén)在工傷認(rèn)定決定書(shū)中還要加蓋勞動(dòng)行政機(jī)關(guān)的印章,，并注明作出決定的日期。當(dāng)然,，一份完整規(guī)范的決定書(shū),，在最后還要表明該決定的主送人，即受傷職工和用人單位,，同時(shí)還要載明上報(bào)備案單位的名稱,，比如說(shuō)上級(jí)^v^門(mén)或主管行政復(fù)議的部門(mén)等。
如何進(jìn)行工傷認(rèn)定
根據(jù)我國(guó)20xx年1月1日實(shí)行的新修訂的《工傷保險(xiǎn)條例》,，工傷一般包括因工傷亡事故和職業(yè)病,，以下情形應(yīng)當(dāng)被認(rèn)定為工傷：
《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條規(guī)定：職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷：
（一）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi),，因工作原因受到事故傷害的,。【前提條件是“工作時(shí)間”和“工作場(chǎng)所”是兩個(gè)必須同時(shí)具備的條件,，同時(shí)還得是“因工作原因”而受到的負(fù)傷,、致殘或者死亡。事故傷害是指職工在勞動(dòng)過(guò)程中發(fā)生的人身傷害,、急性中毒事故等類似傷害?！?/p>
（二）工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內(nèi),，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的?！尽肮ぷ鲿r(shí)間前后”是指非工作時(shí)間內(nèi),，具體講是開(kāi)工前或收工后的一段時(shí)間，譬如上班時(shí)間為9點(diǎn)到12點(diǎn)然后又14點(diǎn)到18點(diǎn)結(jié)束一天的工作,，但是職工提前在8點(diǎn)30分到崗或者下班后做完收尾工作時(shí)間到 18點(diǎn)半等等,，均可以認(rèn)定為“工作時(shí)間前后”,，但是有一點(diǎn)則特別重要，其目的必須是從事預(yù)備性或收尾性工作,，比如為啟動(dòng)機(jī)器做準(zhǔn)備工作,，或者關(guān)閉機(jī)器后收拾與工作有關(guān)的機(jī)器、工具等,?！?/p>
（三）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的,?！尽肮ぷ鲿r(shí)間”和“工作場(chǎng)所”必須同時(shí)具備，并且必須是在履行本職工作,，這里受到的傷害是“非工作原因”,，是來(lái)自本單位或者外界的 “暴力、意外等”所致,。打比方,，有人在職工履行工作職責(zé)的時(shí)候蓄意對(duì)職工進(jìn)行打擊報(bào)復(fù)，對(duì)其人身進(jìn)行直接攻擊,，致使職工負(fù)傷,、致殘或者死亡等?！?/p>
（四）患職業(yè)病的,。【即指企業(yè),、事業(yè)單位和個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織的勞動(dòng)者在職業(yè)活動(dòng)中,，因接觸粉塵、放射性物質(zhì)和其他有毒,、有害物質(zhì)等因素而引起的疾病,。】
（五）因工外出期間,，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明,。【“因工外出期間”含因工出差以及因工臨時(shí)外出辦理業(yè)務(wù)等,，同時(shí)必須是在發(fā)生事故時(shí)正在履行工作職責(zé),，即因工作原因外出，受到傷害或者發(fā)生事故時(shí)下落不明,?！?/p>
（六）職工在合理時(shí)間內(nèi)往返于工作地與配偶、父母,、子女居住地的合理路線的上下班途中發(fā)生事故的,，亦可認(rèn)定為工傷,。受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡,、火車事故傷害的,。（新工傷保險(xiǎn)條例全文（20xx年9月1日起施行）【“上下班途中”指從居住的住所到工作區(qū)域之間的必經(jīng)路途，必要時(shí)間所發(fā)生的人身傷害事故,。對(duì)于探親訪友時(shí)遇到的人身傷害事故,，不能認(rèn)定為工傷?！渴艿綑C(jī)動(dòng)車事故傷害的,，還應(yīng)該增加關(guān)于非法駕駛的問(wèn)題，這種問(wèn)題一般駕駛二輪摩托車居多,，對(duì)于非法駕駛（無(wú)證駕駛的）的,，達(dá)到交通肇事程度的，不予認(rèn)定工傷,。
（七）法律,、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。
這是一條法律上的兜底條款規(guī)定,，由于工傷事故的復(fù)雜性和不確定性不僅需要專門(mén)的法律,、行政法規(guī)的規(guī)范性強(qiáng)制性規(guī)定，也需其他法律法規(guī)做出相應(yīng)調(diào)整,，對(duì)于法律,、行政法規(guī)規(guī)定為工傷的其他情形，也應(yīng)當(dāng)納入本條例調(diào)整的工傷范疇中,?！?/p>
《工傷保險(xiǎn)條例》第十五條規(guī)定：職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)視同為工傷：
（一）在工作時(shí)間和工作崗位,，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的,。【兩個(gè)條件須同時(shí)具備：“工作時(shí)間”和“工作崗位”;“突發(fā)疾病死亡”是指：1,、職工突發(fā)與工作無(wú)關(guān)的疾病導(dǎo)致死亡,。如果是與工作有關(guān)的疾病而導(dǎo)致死亡，應(yīng)當(dāng)按照《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定認(rèn)定工傷,。2,、在工作崗位上突發(fā)與工作無(wú)關(guān)并沒(méi)有導(dǎo)致立即死亡的疾病，但是在48小時(shí)內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的,，視同為工傷?！?/p>
（二）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益,、公共利益活動(dòng)中受到傷害的,。
（三）職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn),、因工致殘,，已取得傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的,?！踞槍?duì)轉(zhuǎn)業(yè)軍人的保護(hù)，軍人在戰(zhàn)斗中或者在履行職責(zé)中負(fù)傷致殘,，依據(jù)《革命傷殘軍人評(píng)定傷殘等級(jí)的條件》之規(guī)定,，軍人傷殘對(duì)于經(jīng)有關(guān)部門(mén)評(píng)殘，取得傷殘軍人證的退伍軍人,，如果在用人單位舊病復(fù)發(fā),，視同為工傷。這主要考慮到革命軍人為國(guó)家利益已經(jīng)付出代價(jià),，為切實(shí)保障革命軍人的利益而做出這樣的規(guī)定,。】
《工傷保險(xiǎn)條例》第十六條規(guī)定：職工有下列情形之一的,，不得認(rèn)定為工傷或者視同工傷：
（一）因故意犯罪;
（二）醉酒導(dǎo)致傷亡的;
（三）自殘或者自殺的,。
單位工傷申請(qǐng)報(bào)告書(shū) 單位工傷申請(qǐng)表篇
申請(qǐng)人：陳某韉，男/女,，漢族,，生于xxxx年x月xx日，住xxxx.
被申請(qǐng)人：xxxxxxx公司,。
法定代表人：xxxx
委托代理人：有無(wú)都可
請(qǐng)求事項(xiàng)：依法認(rèn)定申請(qǐng)人xxxxx的受傷為工傷,。
事實(shí)及理由：xxx公司于xxx年xx月xx日聘請(qǐng)申請(qǐng)人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過(guò)程中,，因xxxxx導(dǎo)致陳xxxxxxxxxxxx,，造成申請(qǐng)人陳xx受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：xxxxxxxxxxx.
由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷,，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,，現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。
xxxxxx勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人：xxx
二oxx年xx月xx日
單位工傷申請(qǐng)報(bào)告書(shū) 單位工傷申請(qǐng)表篇
申請(qǐng)人：xxx,，性別,，xx年xx月x日出生，民族,，籍貫,，住xxx市xxx街，是xx公司職工,。
請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xxx時(shí)間受傷為工傷,。
事實(shí)及理由：申請(qǐng)人是xxx公司職工,，xxxx年xx月被招入公司，擔(dān)任xx工作,，在xx年xx月xx日上班時(shí)間,，因?yàn)楣景l(fā)生xx工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害,。申請(qǐng)人受傷后,，在xx市xx醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療x個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元,。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。
xx縣（市）勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人（簽字）：xx
xxxx年xx月xx 日
單位工傷申請(qǐng)報(bào)告書(shū) 單位工傷申請(qǐng)表篇
申請(qǐng)人：王**，男,，1980年5月11出生,，漢族，北京市朝陽(yáng)區(qū)**公司職工,，住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號(hào),，電話：*********
被申請(qǐng)人：北京市******有限責(zé)任公司
地址：北京市朝陽(yáng)區(qū)***街道***號(hào)
法定代表人：李** 職務(wù)：董事長(zhǎng)
電話：******** 郵編：1000**
申請(qǐng)事項(xiàng)和理由：
申請(qǐng)人王**訴被申請(qǐng)人*****有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結(jié),，下達(dá)了[*****]*法民初字第***號(hào)民事判決書(shū),，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書(shū)規(guī)定,，被告北京市******有限公司在本判決書(shū)生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資,，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)***萬(wàn)元,。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行,，本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬(wàn)元，至今分文未付,。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害,。根據(jù)《xxx民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定,，特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行,，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息,，承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用,，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
北京市**區(qū)人民法院
申請(qǐng)人：王**
****年**月**日
附件：**人民法院民事判決書(shū)1份
工傷賠償申請(qǐng)書(shū)如何寫(xiě)
申請(qǐng)人：陳某韉，男/女,，漢族,，生于xxxx年x月xx日，住xxxx.
被申請(qǐng)人：xxxxxxx公司,。
法定代表人：xxxx
委托代理人：有無(wú)都可
請(qǐng)求事項(xiàng)：依法認(rèn)定申請(qǐng)人xxxxx的受傷為工傷。
事實(shí)及理由：xxx公司于xxx年xx月xx日聘請(qǐng)申請(qǐng)人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作,。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過(guò)程中,，因xxxxx導(dǎo)致陳xxxxxxxxxxxxx，造成申請(qǐng)人陳xx受傷,，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：xxxxxxxxxxx,。
由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,，現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷,。
xxxxxx勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人：xxx
二oox年xx月xx日
工傷賠償申請(qǐng)書(shū)范文：
申請(qǐng)人：某某性別：x年齡：xx歲身份證號(hào)：123456789123456789住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號(hào)電話：123456789被申請(qǐng)人：某某公司事實(shí)與理由申請(qǐng)人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷?，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會(huì)保障局工傷等級(jí),。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失,，右手中指開(kāi)放傷,、功能部分喪失。為玖級(jí),。遂請(qǐng)被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人如下費(fèi)用：1,、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個(gè)月的本人工資,。2,、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個(gè)月的本人工資,。3,、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級(jí)傷殘為9個(gè)月的本人工資,。共計(jì)27個(gè)月,，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計(jì)金額為40500元整,。
申請(qǐng)人：某某某年某月某日
單位工傷申請(qǐng)報(bào)告書(shū) 單位工傷申請(qǐng)表篇
申請(qǐng)人：xxx,，性別，xx年xx月x日出生,，民族,，籍貫，住xxx市xxx街，是xx公司職工,。
被告：xx公司,，地址：xxxxxxx
法定代表人：xxx任xx職務(wù)
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是xxx公司職工，xxxx年xx月被招入公司,，擔(dān)任xx工作,，在xx年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生xx工作事故,，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害,。申請(qǐng)人受傷后，在xx市xx醫(yī)院住院治療,，現(xiàn)已治療x個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致xx市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門(mén)
申請(qǐng)人（簽字）：xx
