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賠償仲裁申請書篇一

身份證號：

住址：

被申請人：xxx建材有限公司

地址：

法定代表人：

風險提示： 勞動爭議當事人應當在勞動爭議仲裁時效范圍內申請勞動仲裁，如果過了勞動爭議仲裁時效申請,，合法權利就無法得到保障,。

勞動爭議申請仲裁的時效期間為一年。

仲裁時效期間從當事人知道或者應當知道其權利被侵害之日起計算,。

超過申請時效期間提出仲裁申請的,，勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。

請求事項：

1,、請求被申請人為申請人補辦至勞動終止日的社會保險,。

2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金,、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金,、醫(yī)療費,、鑒定費、護理費,、營養(yǎng)費,、住院伙食補助費,、交通費、停工留薪工資,、欠發(fā)工資,、二次手術等費用共計元。

事實與理由：

申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作,，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同,，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除,，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜,，20xx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇g825x號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中,，行至某某大道與某省道路交叉路口處時,，被一輛蘇g863x號重型自卸貨車撞到，并經交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明,。

致申請人受傷,，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費醫(yī)療費等費用近60000元,，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折,，右脛骨開放性粉碎性骨折。

導致申請人不能獨立正常生活,，需要專人照料日常生活,，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定,，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了x人社工認字[20xx]第x號工傷認定決定書,，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，日連云港市勞動能力鑒定委員會作出某勞鑒通【20xx】xxx號勞動能力鑒定結論通知書,，認定申請人為八級傷殘,。

由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇,，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜,，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。

綜上,，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益,，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關規(guī)定,，特向貴委提起仲裁申請,，請求支持申請人的全部請求。

此致

x市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：x

xx年 x月 x日

賠償仲裁申請書篇二

申請人：趙家傳,，男,，48歲,，住 。

委托代理人：王松柏,，xx事務所律師,。

被申請人： 。

法定代表人：吳明,，公司經理,。

公司地址： 。

申請請求：

1請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費15690.5元,，伙食補助費756元,，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元,，護理費5178元,，后續(xù)治療費6000元，以上共計：42283.5元,。

2賠償申請人傷殘補助金,、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補助金,，上述具體數額待鑒定結果出來后確定,。

事實與理由：被申請人于20xx年承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程，申請人自20xx年10月8日開始為被申請人施工,，20xx年3月19日晚9時許,，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落,，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折,。

申請人于20xx年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷,。

從事故發(fā)生至今,，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁,。

綜上所述,，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇,，請貴院支持申請人的申請請求,，以保護農民工的合法權益。

此致

開封市勞動仲裁委員會

申請人：趙家傳

20xx年9月24日

賠償仲裁申請書篇三

申請人：王xx,，男,，xxx年5月11出生，漢族,，xx市朝陽區(qū)xx公司職工,，住xx市xx區(qū)xx街道xx樓x單元xx號，電話：*********

被申請人：xx市xx有限責任公司

地址：xx市朝陽區(qū)xx街道xx號

法定代表人：李xx 職務：董事長

電話：******** 郵編：xxxx

申請事項和理由：

申請人王x訴被申請人xx有限責任公司工傷賠償一案,，貴院于xx年x月x日已審理完結,，下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書，并于xx年x月x日發(fā)生了法律效力,。該判決書規(guī)定,，被告xx市xx有限公司在本判決書生效后xx日內賠償給王x工傷期間工資，醫(yī)療費,、一次性工傷補助金等共計***萬元,。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于xx年x月x日以前歸還的x萬元,，至今分文未付,。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條,、232條之規(guī)定,，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項,，并加倍支付拖延履行期間的債務利息,，承擔申請強制執(zhí)行的費用，以維護申請人的合法權益,。

此致

xx市xx區(qū)人民法院

申請人：王x

xx年xx月x日

附件：xx人民法院民事判決書1份

賠償仲裁申請書篇四

勞動仲裁申請書應當包括以下幾個內容：

標題;申請人信息;被申請人信息;仲裁請求;事實和理由;提交單位;申請人簽名,、日期,。

1,、標題

所有的勞動仲裁申請書都可以直接的以《勞動仲裁申請書》作為標題

2,、申請人信息

必要的信息：申請人姓名,、身份證號碼,、聯系地址,。

其他信息：申請人性別,、年齡,、民族,、聯系電話等,。

3、被申請人信息

必要的信息：被申請人姓名,、身份證號碼,、聯系地址。

其他信息：被申請人性別,、年齡,、民族、聯系電話等。

4,、仲裁請求

(1)仲裁請求必須一項一項的列清楚,，最后計算出請求的總額。

(2)每一項仲裁請求包括：a請求的是什么內容,，如是什么時候的加班費,、是什么時候的工資、是解除勞動合同的賠償金還是補償金;b請求的數額,，要寫清楚到底請求多少錢,。

(3)若是恢復勞動關系的則寫清楚要求恢復勞動關系。

5,、事實和理由

這一部分里應當寫的內容包括：

(1)雙方勞動關系的基本事實,，什么時候入職、是否簽訂勞動合同,、任什么職位,、工資是多少、雙方有爭議的事實是什么,。

(2)對于仲裁請求里面的每個請求都應當詳細的說明,。

申請人：xxx，性別,，民族,，電話：xxxxxxxxxxx 住所：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 郵編：xxxxx

被申請人：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 郵編：xxxxxx法定代表： xxxxxxx 職務，總經理 電話：xxxxxxx

申訴請求：

1,、

2,、

3、

4,、

事實與理由：

詳述事情的經過和結果,。最后再重申一次訴求。

此致

xxx勞動爭議促載委員會

申請人：

(簽名或簽章)

xxxx年xx月xx日

賠償仲裁申請書篇五

申請人：_________________,、性別____________,、民族____________、出生日期____________,、住址____________,、身份證號碼____________、聯系電話____________,。

被申請人：_________________,、性別____________、民族____________,、出生日期____________,、住址____________,、身份證號碼____________、聯系電話____________,。

法定代表人_____________聯系電話________________

申請事項

1,、裁決雙方解除勞動合同關系;

2、被申請人支付申請人一次性工傷保險待遇項目如下：

(1)一次性傷殘補助金：元/月_____10個月=16000元;

(2)一次性工傷醫(yī)療補助金：.4元/月_____7個月=12077.8元(06年臺州職工月平均工資為1725.4元);

(3)一次性傷殘就業(yè)補助金：.4元/月_____7個月=12077.8元;

(4)停工留薪期工資：(36天+105天)_____53.3元/天=7515.3元;

(5)住院護理費40元/天_____36天=1440元;

(6)營養(yǎng)費1000元.

以上各項共計50110.9元,。

3,、被申請人承擔本案仲裁費。

事實與理由

_____年_____月_____日,，申請人與被申請人簽訂勞動合同，確立勞動關系,，合同中確定申請人受聘從事不銹鋼鉚合崗位工作,。合同期限止于_____年_____月_____日。申請人在工作中報酬方式以計件為主,，同崗位月平均工資為1600元,。申請人在車間整形取鍋時，被沖床壓傷右手,，造成其右中指近側指間關節(jié)以遠不完全離斷傷,、食指中節(jié)指骨開放性骨折伴肌腱、血管,、神經損傷,、皮膚軟組織缺損，環(huán)指中節(jié)指骨開放骨折伴伸肌腱損傷,、皮膚軟組織缺損,。申請人受傷后前后住院36天，被申請人承擔了全部醫(yī)療費及傷殘鑒定費,。申請人受傷事實經溫嶺市人事勞動社會保障局依法認定為工傷,。申請人所受傷殘，經臺州市勞動鑒定委員會《臺勞鑒[20xx]2-5144號勞動能力鑒定結論》評定為八級傷殘,。申請人出院后經醫(yī)生建議休息三個半月,，現申請人為維護自身合法權益，依據我國《勞動法》,、《工傷保險條例》之規(guī)定,，訴至貴院，望依法支持請求,。

此致

_________________勞動局勞動仲裁委

申請人：___________

_____年_____月_____日

賠償仲裁申請書篇六

申請人：_________________陳某,，男/女，漢族,，生于_____________年_____月__________日,住_____________

被申請人：_____________公司

法定代表人：______________

委托代理人：_________________有無都可

請求事項：

依法認定申請人_________________的受傷為工傷

事實及理由：

____________公司于_______________年__________月__________日聘請申請人陳_____________到該公司從事_________________工作,。陳_______________于__________年_____月__________日在________________工作過程中,因_________________導致陳___________________,，造成申請人陳__________受傷,經送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：_____________。

由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現特向貴局申請認定為工傷,。

此致

________________勞動和社會保障局

申請人：______________

____年__________月__________日

賠償仲裁申請書篇七

申請人：____,，男，19____年4月23日出生,，漢族,，住址：湖南省____縣____鎮(zhèn)____村4組20號。

被申請人：廣州____物流有限公司

住所地：廣州市____區(qū)____路____號____房

法定代表人：____

一,、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關系,，并裁決被申請人向申請人支付經濟補償金____250元(4500元/月×2.5個月);

二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動合同的____個月(從_____年9月至_____年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月×____個月);

三,、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月×6個月);

四,、請求裁決被申請人向申請人支付_____年1月4日至_____年7月15日的醫(yī)療費36935.59元、交通費1378元,、住院伙食補助費5145元(50元/天×70%×147天),、勞動能力鑒定費390元;

五、請求裁決被申請人向申請人支付護理費147600元(4100元/月×30%×12個月×10年);

六,、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補助金81000元(4500元/月×18個月);

七,、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元(4500元/月×75%×12個月×10年);

八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫(yī)療補助金54000元(4500元/月×12個月);

以上各項合計819198.59元,。

申請人____x于_____年8月入職被申請人廣州____物流有限公司,，工作崗位是搬運工，月工資為4500元,，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同,。_____年1月4日上午9點上班時，____x在公司倉庫f1號庫內裝卸貨物時從5米高的貨物堆上掉下,，當時由120急救車接往中山大學附屬第一醫(yī)院____院區(qū)治療,，經醫(yī)院診斷為：

一、重型開放性顱腦損傷

1,、右側額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血

2,、左顳葉腦挫裂傷蛛網膜下腔出血

3、顱底骨折鼻漏

4,、右眼眶內側壁顴突鼻骨骨折

5,、右側額部頭皮挫裂傷;

二、右中上肺創(chuàng)傷性濕肺,、胸腔積血;三,、右側6、7肋骨骨折;四,、有肩鎖關節(jié)脫位;五,、右側髖臼撕脫骨折,。由于申請人無力負擔繼續(xù)治療的費用，被醫(yī)院強行要求出院,。申請人共住院147天,，住院期間需要護理。醫(yī)院建議繼續(xù)康復治療,，加強營養(yǎng),，需專人陪護。_____年3月1日,，申請人的受傷事故已被認定為工傷事故,。_____年7月29日，申請人經過廣州市勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘等級為四級,，護理等級為四級,，停工留薪期從_____年1月4日起至_____年7月4日止。

基于以上的事實以及根據《勞動合同法》,、《工傷保險條例》等相關法律規(guī)定，為維護自己的合法權益,，申請人特此提出上述仲裁請求,，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁，請求早日依法裁決,。

此致

____市____區(qū)勞動爭議仲裁委員會

申請人：_________

時間：_____年_____月_____日

賠償仲裁申請書篇八

申請人：楊____,，男，漢族,，19____年2月2日出生,，駕駛員，身份證號：__________________,，住____區(qū)____鄉(xiāng)____村____組x號,，

被申請人：____________建材有限公司，住____市____工業(yè)區(qū)____路_____號,。

法定代表人：徐____,。

1、請求被申請人為申請人補辦_____年3月至勞動終止日的社會保險,。

2,、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金,、一次性傷殘就業(yè)補助金,、醫(yī)療費、鑒定費,、護理費,、營養(yǎng)費,、住院伙食補助費、交通費,、停工留薪工資,、欠發(fā)工資、二次手術等費用共計338187元,。

申請人于_____年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作,，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走,，工作至合同解除,，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜，__________年_____月____日中午時分,，申請人在駕駛被申請人的蘇g________號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中,，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇g________號重型自卸貨車撞到,，并經交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明,。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療,，期間花費醫(yī)療費等費用近60000元,，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折,。導致申請人不能獨立正常生活,，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便,，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定,，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[_______]第499號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷,，_________年5月17日____市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通【_________】578號勞動能力鑒定結論通知書,，認定申請人為八級傷殘。

由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜,，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇,，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償,。綜上,，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益,，依據我國法律的相關規(guī)定,，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求

此致

____市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：楊____

_____年x月x日

賠償仲裁申請書篇九

申請人：趙xx,，男,，xx歲,，住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。

委托代理人：王xx,，河南遼源律師事務所律師,。

被申請人：開封市中發(fā)建筑工程有限公司。

法定代表人：吳xx,，公司經理,。

公司地址：開封市三里堡90號。

申請請求：

1 請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費xx元,，伙食補助費xx元,，交通費xx元，停工留薪期間工資xx元,，護理費xx元,，后續(xù)治療費xx元，以上共計：xx元,。

2 賠償申請人傷殘補助金,、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補助金,，上述具體數額待鑒定結果出來后確定,。

事實與理由：被申請人于xxx7年承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程，申請人自xxx7年10月8日開始為被申請人施工,，xxx8年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工,，致申請人從三樓頂墜落,，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

申請人于xxx8年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定,，9月被認定為工傷,。

從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費用,，無奈向貴院申請仲裁,。

綜上所述，申請人因工受傷,，依法應享受公司待遇,，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益,。

此致

開封市勞動仲裁委員會

申請人：趙xx

xxx8年9月24日

賠償仲裁申請書篇十

申請人：xx(姓名,、性別、出生年月,、民族,、文化程度,、工作單位、職業(yè),、住址,。(申請人如為單位，應寫明單位名稱,、法定代表人姓名及職務,、單位地址)

被申請人：xx(姓名、性別,、出生年月,、民族、文化程度,、工作單位,、職業(yè)、住址,。(被申請人如為單位,，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務,、單位地址)

請求事項：xx(寫明申請仲裁所要達到的目的)

事實和理由：xx(寫明申請仲裁或提出主張的事實依據和法律依據,，包括證據情況和證人姓名及聯系地址。特別要注意寫明申請仲裁所依據的仲裁協議)

此致

xx仲裁委員會

申請人：xx(簽名或蓋章)

xx年xx月xx日

賠償仲裁申請書篇十一

答辯人：_____________有限公司

公司住址：_________________市經濟開發(fā)區(qū)_______________路_______________號,，電話：_____________

法定代表人：______________

委托代理人：______________,，___________________有限公司________________(擔任職務)

被答辯人：______________，女,，19__________年1月1日出生,，漢族。

住址：_________________省__________縣__________鄉(xiāng)__________村_____組,。

答辯請求

1,、請求貴委駁回被答辯人提出的仲裁請求。

事實與理由

被答辯人_______________于1999年9月1日進入答辯人單位工作,。雙方最近一次簽訂勞動合同的時間是20__年3月1日,，期限為5年，即20__年3月1日至20__年2月29日,。

被答辯人于20__年3月18日,，向其所在生產部門主管請假，期限為一個月,，即20__年3月16日至20__年4月17日,。請假期限到期后，被答辯人未到答辯人單位上班，或再辦理請假手續(xù),，一直到同年12月23日,，被答辯人才再次出現在答辯人單位，聲稱自己患病回家治療,。答辯人要求被答辯人出具相關的治療和病休證明資料,，被答辯人無法出具。答辯人要求被答辯人補齊相關治療和病休證明,，被答辯人不但不去補齊相關證明,，還到答辯人生產車間無理大肆吵鬧，已嚴重影響到了答辯人的正常生產,，也造成了部分損失,。

由于20__年3月19日起至20__年12月23日這段時間，答辯人四處找尋也沒有找到被答辯人,，使被答辯人的工資無法支付,。被答辯人于20__年12月23日來答辯人單位后，答辯人要求向被答辯人支付上述工資,，也被被答辯人嚴詞拒絕,。

被答辯人的社會保險，由答辯人一直繳納至今,，并未中斷,。并且答辯人至今為止，從未向被答辯人口頭通知,，或者書面通知,，或者暗示，要與被答辯人解除勞動合同,。

綜上所述,，答辯人與被答辯人的勞動合同并未終止或解除，被答辯人的申訴事實純屬捏造,，子虛烏有。請求貴委依法仲裁,，予以駁回,。

此致

__________市勞動爭議仲裁委員會

答辯人：_____________有限公司

________年_________月_________日

賠償仲裁申請書篇十二

申請人：______________，男,，漢族,，19__________年_____月_____日生，住河南省__________縣__________鄉(xiāng)__________村6組,。

被申請人：河南__________股份有限公司

地址：河南省__________市__________鎮(zhèn)__________路東段南側

法定代表人：______________

仲裁請求：

請求被申請人支付申請人競業(yè)限制補償金,。

事實與理由：

20_____年_____月__________日申請人與被申請人雙方簽訂勞動合同，20_____年_____月_____日在被申請人的要求下,，申請人與被申請人簽訂了競業(yè)限制約定協議書,。20_____年_____月份經申請人申請并與被申請人協商一致,，被申請人終止與申請人的勞動關系。根據雙方約定的競業(yè)限制約定協議書的約定,，申請人兩年內不從事原工種工作,，被申請人按照申請人離職前的`12個月崗位平均工資的70%支付申請人經濟補償金，支付的期限為兩年,。但申請人多次向被申請人主張要求支付經濟補償金,，但被申請人一直沒有按約定向申請人支付經濟補償金。根據相關法律規(guī)定及當事人雙方之間的約定,，為維護勞動者的合法權益,，為此，特提出仲裁裁決申請,。

此致

__________市勞動爭議仲裁委員會

申請人：_________________

20_____年_____月__________日

賠償仲裁申請書篇十三

申請人：xx,，男，彝族,，初中文化,，xxxx年10月1日生，身份證號碼：xxxxxxxxx,，工作單位：xx技術有限公司,，住址：社區(qū)二組，電話：14288859202,。

被申請人：xx技術有限公司,，地址：xx工業(yè)園區(qū)，電話：18359422224,。

一,、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系;

二、請求裁決被申請人支付申請人工傷賠償相關費用合計194244.00元,。具體如下：

1,、住院伙食補助費：6000.00元(100元/天x2人x30天);

2、護理費：9600·00元(800元/月x12月);

3,、一次性醫(yī)療補助金：47866.00元(3682x13月);

4,、一次性傷殘就業(yè)補助金：106778.00元(3682元x29月);

5、停工留薪待遇24000元(xxxx元x12月),。

20xx年3月3日,，申請人xx在xx技術有限公司上班期間因工受傷，被急送往醫(yī)院醫(yī)治,，經醫(yī)院中醫(yī)診斷為：右目真晴破損術后,，撞擊傷絡證;西醫(yī)診斷為：右眼玻切術后無晶體眼。20xx年6月，經人力資源和社會保障局決定予以認定申請人為工傷,。20xx年9月26日,，經xx勞動能力鑒定委員會鑒定為六級傷殘（x勞鑒字(20xx)第226號)。

綜上所述,，申請人因工受傷被認定為工傷,，并達到六級傷殘后，被申請人應當依照工傷保險相關法律法規(guī)的規(guī)定給予申請人相應的工傷待遇,。然而,，因被申請人的原因，使申請人的合法權益受到了侵害,，為了維護申請人的合法權益,，現依法向你委申請支持申請人的請求為謝。

此呈

xx勞動仲裁委員會

申訴人：xx

20xx年八月二十

賠償仲裁申請書篇十四

申 請 人一：黃××,，性別：女,，民族：漢族，出生：19××年9月21日,， 身份證號：4418231975092100××,， 住所：廣東省陽山縣青蓮鎮(zhèn)中心村委會廟××村××號。

申 請 人一：成××,，性別：男,，民族：漢族，出生：19××年8月21日,， 身份證號：4418231994082100××,， 住所：廣東省陽山縣青蓮鎮(zhèn)中心村委會廟××村××號。

申 請 人一：梁××,，性別：女,，民族：漢族，出生：19××年10月25日,， 身份證號：4402271954102500××,， 住所：廣東省陽山縣青蓮鎮(zhèn)中心村委會廟××村××號。

被申請人：xx海里水××橡塑廠

地址：xx海區(qū)里水鄧崗北隅四××路

法定代表人：劉××

1,、請求裁決被申請人支付申請人支付一次性工亡補助金：26955元×20=539100元,。

2、請求裁決被申請人支付申請人喪葬補助金：3850元/月×6元=23100元,。

3、請求裁決被申請人支付申請人供養(yǎng)親屬撫恤金：3500元/月×12×10年×30%=126000元,。

以上合計：688200元

鄧坤是被申請人的生產工人,，任硫化工。20xx年9月19日晚上，鄧坤一人在車間上夜班,，次日凌晨4時許,，鄧坤被發(fā)現仰臥在一臺硫化機上，頭部被壓扁,，已死亡,。

20xx年10月17日鄧×的妻子黃×向南海人社局申請工傷認定，南海人社局于20xx年12月15日作出佛南人社傷認（20xx）09724號工傷認定,，認為鄧坤死亡的情形不符合《工傷保險條例》第十四條,、第十五條的規(guī)定，認定鄧×死亡不屬于工傷,，黃×通過行政訴訟,，佛山中級人民法院作出（20xx）佛中法行終字第×號行政判決，判決撤銷南海人社局所作的佛南人社傷認（20xx）097×號工傷認定,，由該局在法定期限內對本案工傷認定申請重新作出處理,。南海人社局重新調查核實，該局于20xx年4月3日作出佛南人社傷認（20xx）018×號工傷認定,，認定鄧坤死亡屬工傷,。此后，申請人多次找被申請人協商賠償事宜,，被申請人未賠償,。

申訴人為維護合法權益，依據相關法律法規(guī),，特提出申訴,，請求貴委支持申訴人的全部仲裁請求。

此致

xx海區(qū)勞動爭議仲裁委員會

申請人：

年 月 日