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住院病人請假條格式篇一

請假外出事由：

外出去向：

外出時間 20xx年xx月xx日 時分

預計回院時間 20xx年xx月xx日 時 分

可聯(lián)系電話：

實際回院時間 20xx年xx月xx日 時 分

醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間，原則上不應離院外出,，否則醫(yī)院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時得到及時處理和救治,，甚至會出現(xiàn)導致生命危險的不良后果。

因特殊原因必須請假的.,，須按約定時間預期歸院,，否則醫(yī)院將按自動離院辦理出院手續(xù)。 本人被告知以上規(guī)定情況和要求,，也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)生時,，應立即與我院聯(lián)系,，24小時急救電話8567101，或者可以獲取當場須采取得緊急措施,。

本人自愿承擔外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風險和后果,，在此免除醫(yī)務人員和醫(yī)療機構(gòu)的一切責任，并簽字負責,。

患者（親屬,、代理人）簽名：

與患者關系聯(lián)系電話

值班醫(yī)師：

護士簽名：

時間：20xx年xx月xx日時分

溫馨提示：請患者回院后立即告知科室醫(yī)護人員，患者的健康是我們共同的心愿,，謝謝您的合作,！

住院病人請假條格式篇二

xx醫(yī)師：

您好！

絕于我本人目前病情穩(wěn)定,，日常生活可以完全自理,。今因事急需暫時請假外出處理事務住院病人請假條4篇住院病人請假條4篇。請假時間自今日xx時至xx月xx日時返回,。不在科室期間,，如遇上級檢查，發(fā)現(xiàn)本人不在病床,，被予以“掛空床”處罰,，則本人愿意自費承擔所有住院費用，不再享受醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合任何政策,，包括承擔與其相關的醫(yī)保農(nóng)合政策處罰責任。不在科室期間,，本人發(fā)生任何意外情況均與駐馬店骨科醫(yī)院無關,，一切責任由我本人及家屬自行承擔。

特此申請,。

患者本人（簽名+指模）：

電話：

同意醫(yī)生：

時間：20xx年xx月xx日xx時

住院病人請假條格式篇三

排綢鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院部：

我是你院 科 床住院病人,，因今天有事 ，于 時間 請假,。請假外出期間,，病情變化化或加重等及發(fā)生的一切意外事故，概由本人負責,，與醫(yī)院無關,，望批準。

請假人：

年 月 日 時 分

住院病人外出請假條

排綢鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院部：

我是你院 科 床住院病人,，因今天有事 ,，于 時間 請假,。請假外出期間,，病情變化化或加重等及發(fā)生的.一切意外事故,，概由本人負責，與醫(yī)院無關,，望批準,。

請假人：

年 月 日 時 分

住院病人請假條格式篇四

1、外出期間病情加重或者發(fā)生其他意外傷害事件(故)責任自負;

2,、外出期間不得做影響疾病康復和有損身體健康等其他行為如：飲酒,、吸毒等否則后果自負;

3、外出期間不做違法亂紀的事件;(公司收購合同)

4,、外出期間未經(jīng)許可不得做影響疾病診療的檢查,，否則后果自負;

5、外出超期未歸或者有2,、3行為的'醫(yī)院有權(quán)將患者視為自動出院;

6,、病情危重(除自動出院或者轉(zhuǎn)院)患者不可以請假;

7、患者如系醫(yī)保,、農(nóng)保凡違反上述約定,，費用自理。

8,、本請假條需經(jīng)主管醫(yī)師或者值班醫(yī)師簽名同意方可生效,。

患方已認真閱讀上述約定，患方簽名：

聯(lián)系電話：

請假時間：20xx年x月x日

準假醫(yī)師簽名：

住院病人請假條格式篇五

xxx醫(yī)院泌尿外科住院部：

我是泌尿外科住院病人,，以病收住入院接受治療,，今天因外出，時間至,，請假外出離院或未按時回病區(qū),，所發(fā)生的一切意外事故和病情變化或加重，概由患者本人負責,，于貴院無關,，特申請請假外出。

值班醫(yī)生：

值班護士：

請假人：xxx

20xx年xx月xx日

住院病人請假條格式篇六

本人xx因xxxx住院治療,，今因xxx：

1.生活不便無人照料;2.外出檢查;xx)需請假外出,，懇請同意。

1.外出期間病情加重或者發(fā)生其他意外傷害事件(故)責任自負;

2.外出期間不得做影響疾病康復和有損身體健康等其他行為如：飲酒,、吸毒等否則后果自負;

3.外出期間不做違法亂紀的事件;(公司收購合同)

4.外出期間未經(jīng)許可不得做影響疾病診療的檢查,，否則后果自負;

5.外出超期未歸或者有2、3行為的醫(yī)院有權(quán)將患者視為自動出院;

6.病情危重(除自動出院或者轉(zhuǎn)院)患者不可以請假;

7.患者如系醫(yī)保,、農(nóng)保凡違反上述約定,，費用自理，于醫(yī)院無關住院病人外出請假條4篇住院病人外出請假條4篇,。

8.本請假條需經(jīng)主管醫(yī)師或者值班醫(yī)師簽名同意方可生效,。

患方已認真閱讀上述約定,，

患方簽名：xx

聯(lián)系電話：xxxx

請假時間20xx年xx月xx日

準假醫(yī)師簽名：xxx

住院病人請假條格式篇七

領導：

本人妻子分娩在即，生育年齡為 周歲,，根據(jù)《廣東省人口與計劃生育條例》的相關規(guī)定,，屬于晚育，且為計劃內(nèi)合法生育,，男方可享受10日的`看護假,。為了便于照顧妻子和孩子，現(xiàn)特申請休看護假,，自 20xx年xx月xx日到 月 日共10個工作日,，請予以批準。 特此申請

申請人：

20xx年xx月xx日

附：準生證 （復印件） 所屬部門意見：

人事部門意見：

領導意見：

住院病人請假條格式篇八

住院部：

患者xx(住xx床)因個人原因,，需要臨時請假外出(請假原因：回家,、工作、吃飯,、購物,、及其他xx)，請假時間為：xx年xx月xx日xx點xx分至xx年xx月xx日xx點xx分,。當班醫(yī)生或當班護士強烈要求我留院,，并向我說明疾病本身的不可預知性及外出可能的'意外風險，院方已完善告知義務,，本人保證住院期間每天上午8：00前到醫(yī)院配合醫(yī)生查房,，患者外出期間造成的一切后果責任自負，與醫(yī)院無關,。

請假人：xx

與患者關系：xxx

聯(lián)系電話：xxxxx

20xx年xx月xx日