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醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書格式 醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書必須提供身份證么篇一

乙方：________

鑒于患者_(dá)_______曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲,、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)議,，但均愿通過(guò)友好協(xié)商解決爭(zhēng)議。本著平等,、自愿,、公平、誠(chéng)實(shí)信用的原則,，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》以及相關(guān)法律的規(guī)定,，在衛(wèi)生協(xié)會(huì)的參與下，雙方達(dá)成以下協(xié)議,，共同遵照?qǐng)?zhí)行,。

一、乙方基本情況：

姓名：_________ 性別：_____ 年齡：_____ 身份證號(hào)碼：__________

二,、甲,、乙雙方確認(rèn)如下基本事實(shí)：

三、甲方整個(gè)治療過(guò)程中所有行為均符合國(guó)家的法律法規(guī)及治療常規(guī),，對(duì)甲方的治療方案,，乙方明知且愿意自行承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。

四,、考慮到乙方經(jīng)濟(jì)狀況不佳,，甲方出于人道主義對(duì)乙方進(jìn)行如下補(bǔ)償：

給予乙方一次性補(bǔ)償8萬(wàn)元整，該補(bǔ)償費(fèi)用包含：

五,、本協(xié)議為該糾紛的最終解決方案,， 在甲方依本協(xié)議支付全部款項(xiàng)后，甲,、乙雙方因醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié),，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方已支付的全部款項(xiàng),，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的.依據(jù),。

六、雙方聲明,，甲,、乙雙方確認(rèn)，本協(xié)議系雙方在平等自愿基礎(chǔ)上經(jīng)過(guò)充分協(xié)商與溝通訂立,，對(duì)協(xié)議內(nèi)容已經(jīng)充分理解,。

七、本協(xié)議一式兩份,，甲方執(zhí)一份,，乙方執(zhí)一份,，經(jīng)雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方：__________ 乙方（或授權(quán)代理人）： __________

日期：__________ 日期：__________

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書格式 醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書必須提供身份證么篇二

醫(yī)院名稱：_______醫(yī)院（甲方）

醫(yī)院負(fù)責(zé)人：_______

亡者繼承人（乙方）：

乙方代理人：

協(xié)議地點(diǎn)：

亡者_(dá)_____于_____年____月_____因病在甲方處住院,，于_____年____月____日突然死亡,，后乙方與甲方為其死亡原因產(chǎn)生糾紛，經(jīng)雙方同意均愿通過(guò)協(xié)商解決該爭(zhēng)議,；雙方本著自愿、平等,、公平,、合法、真實(shí)和誠(chéng)實(shí)信用的原則,，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī),，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議,，由雙方共同遵照?qǐng)?zhí)行,。

第一條：雙方對(duì)自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭(zhēng)議不持異議。

第二條：醫(yī)院同意向乙方實(shí)行一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償： ___ （￥ _____萬(wàn) 元 ）,，包括之前已墊付的____萬(wàn)元,。以上費(fèi)用含死亡補(bǔ)償金、喪葬費(fèi),、精神撫慰金,、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)等所有法律規(guī)定的賠償項(xiàng)目。

第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后當(dāng)日內(nèi)向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的剩余款項(xiàng)_____萬(wàn)元,。

第四條：亡者住院時(shí)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi),、住院費(fèi)等所有費(fèi)用由甲方自行承擔(dān)，乙方已支付的由甲方退回,。

第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后,，雙方因亡者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權(quán)利,，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還醫(yī)方已支付的全部款項(xiàng),，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

第五條： 本協(xié)議一式三份,，雙方各執(zhí)一份,，乙方代理人一份，協(xié)議自雙方及乙方代理人簽字或蓋章之日起生效,。

特別約定：如乙方繼承人沒(méi)有在本協(xié)議親筆簽字,，應(yīng)該有繼承人對(duì)乙方代理人授權(quán)的全權(quán)委托書，且乙方代理人承諾對(duì)該全權(quán)委托書上委托人簽名的真實(shí)性承擔(dān)法律責(zé)任,，因此原因引起的糾紛而再增加甲方的損失由乙方代理人全額賠償甲方,。

醫(yī)方負(fù)責(zé)人簽字：

醫(yī)院簽章： 乙方簽字： 乙方代理簽字： 簽注日期： 年 月 日

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書格式 醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書必須提供身份證么篇三

申請(qǐng)人***,，女，***年10月15日生,，漢族,，**市人，住***,。

委托代理人***,，男，***年12月生,，漢族,，**市人，住址同上,，系申請(qǐng)人之夫,。

被申請(qǐng)人某單位

法定代表人**，男,，該單位負(fù)責(zé)人,。

委托代理人***，男,，該院**科科長(zhǎng),，代理權(quán)限為特別授權(quán)。

**市醫(yī)療糾紛調(diào)解中心（以下簡(jiǎn)稱調(diào)解中心）于20xx年10月19日受理了申請(qǐng)人**與被申請(qǐng)人**市醫(yī)院醫(yī)療糾紛一案,，依法由調(diào)解員**主持,，**參與調(diào)解。申請(qǐng)人委托代理人**,，被申請(qǐng)人委托代理**參加了調(diào)解,。本案現(xiàn)已調(diào)解終結(jié)。

調(diào)解查明：(對(duì)病情過(guò)程及和醫(yī)院協(xié)商的處理過(guò)程作一個(gè)簡(jiǎn)短的描述),，同意在調(diào)解中心調(diào)解,。

在調(diào)解中，雙方本著平等,、自愿,、互諒互讓原則，依照《中華人民共和國(guó)人民調(diào)解法》第三條規(guī)定,，經(jīng)調(diào)解,，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、申請(qǐng)人先后**次住院費(fèi)用共計(jì)**元,，由被申請(qǐng)人承擔(dān),。

二、被申請(qǐng)人一次性補(bǔ)償申請(qǐng)人殘疾補(bǔ)償金、誤工費(fèi),、護(hù)理費(fèi),、精神撫恤費(fèi)、后期治療費(fèi),、生活補(bǔ)助費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)人民幣***元（含被申請(qǐng)人前期墊付的醫(yī)藥費(fèi)）,。

三、申請(qǐng)人自愿放棄其它請(qǐng)求事項(xiàng),，雙方無(wú)其它爭(zhēng)議,。

四、本調(diào)解書生效后,，申請(qǐng)人因該醫(yī)療糾紛引起的所有爭(zhēng)議全部終結(jié),，申請(qǐng)人不得再以任何理由、任何方式向被申請(qǐng)人主張權(quán)利,。

五,、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽名或者蓋章,，調(diào)解員簽名并加蓋調(diào)解中心印章之日起生效,，具有法律約束力，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照約定履行,。

六,、本協(xié)議書壹式叁份，當(dāng)事人各執(zhí)壹份,，調(diào)解中心留存壹份,。

申請(qǐng)人簽名：

被申請(qǐng)人簽名：

調(diào)解員：簽名：

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書格式 醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書必須提供身份證么篇四

甲方：________醫(yī)院

乙方：___________

鑒于患者_(dá)___曾于20____年____月____日至20____年____月____日在甲方處治療，甲,、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)議,，但均愿通過(guò)協(xié)商解決；甲,、乙雙方本著平等,、自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則,，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī),，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下,，共同遵照?qǐng)?zhí)行,。

第一條協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：

____市20____年度職工平均工資：____元。

____市20____年度城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi)：____元,。

____市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：____元,。

第二條償項(xiàng)目及計(jì)算方法(略)

第三條方同意于本協(xié)議生效后____日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。( )

第四條甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲,、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié),，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方已：支付的全部款項(xiàng),，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù),。

第五條協(xié)議一式兩份，甲,、乙雙方各執(zhí)一份,，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

甲方：__________醫(yī)院 乙方代表：________

日期：________ 日期：________

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書格式 醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書必須提供身份證么篇五

甲方：北京市__x醫(yī)院

乙方：__x

鑒于患者_(dá)_x曾于二○一四年x月×日至二○一四年x月x日在甲方處治療,，甲,、乙雙方因患者醫(yī)療出現(xiàn)不可避免的突發(fā)情況出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，針對(duì)問(wèn)題引起的原因發(fā)生爭(zhēng)議,，無(wú)法認(rèn)定各自的責(zé)任,，但均愿通過(guò)協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等,、自愿,、誠(chéng)實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī),，經(jīng)與直系親屬充分協(xié)商,，達(dá)成本協(xié)議如下，雙方愿意共同遵照?qǐng)?zhí)行,。

第一條 根據(jù)權(quán)威部門提供的數(shù)據(jù),，本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：

某市二○一三年度職工平均工資：__元。

某市二○一三年度城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi)：__元,。

某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：__元,。

第二條 賠償項(xiàng)目及計(jì)算方法(略)

第三條 甲方同意于本協(xié)議生效后×日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。

第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后,，甲,、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方已：支付的全部款項(xiàng),，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

第五條 本協(xié)議一式兩份,， 甲,、乙雙方各執(zhí)一份， 自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效,。

甲方：北京__x醫(yī)院(蓋章) 乙方身份證號(hào)：

甲方代表簽字： 乙方簽字：

日期： 日期：