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個人工傷認(rèn)定申請書格式篇一

申請人：羅義奎,，男,，××年××月×日出生,，漢族，云南省鹽津縣人,，家住云南省鹽津縣灘頭鄉(xiāng)新田村,，現(xiàn)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬一醫(yī)院住院治療，身份證號碼：×××,，是江西嘉業(yè)建設(shè)集團公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程建設(shè)項目職工,。聯(lián)系電話×××××。

代理申請人：馬宗艷（羅義奎之妻）,，籍貫,、住址同上，現(xiàn)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬一醫(yī)院陪護申請人。由于申請人羅義奎受傷治療至今三個多月仍然處于神志不清狀態(tài),，因此申請書由其妻馬宗艷代為提請,。聯(lián)系電話：***。

被申請人：江西嘉業(yè)建設(shè)集團公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程項目部,，地址：暫住山南高新技術(shù)開發(fā)區(qū)內(nèi),，聯(lián)系電話xxx法定代表人：尹兵（副經(jīng)理）

聯(lián)系電話：××××××

請求事項：

請求依法認(rèn)定申請人在2012年5月x日受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是江西嘉業(yè)建設(shè)集團公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程項目實施職工,，于2012年××月進入該公司,，在鋼筋配料班組負(fù)責(zé)鋼筋加工工作，公司未與申請人簽訂勞動合同書,。在2012年5月××日上午上班期間,，被一號塔吊轉(zhuǎn)運鋼筋時掉下1米多長的鋼筋砸傷頭部，致使申請人頭部受到嚴(yán)重傷害,。申請人受傷后,，該工地職工王保雪、陶善銀,、王道勝三人及時用私車送至就近的淮南市xx醫(yī)院搶救，診斷為××,，現(xiàn)已住院治療三個余月,。

根據(jù)《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定，公司雖未與申請人簽訂勞動合同書,，但申請人與江西嘉業(yè)建設(shè)集團公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程項目部存在事實勞動關(guān)系,，故申請人的受傷屬于工傷。鑒于被申請人沒有主動提出工傷認(rèn)定申請,，依據(jù)《工傷保險條例》第十七條之規(guī)定,，特向淮南市勞動和社會保障局申請，對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

呈 淮南市勞動和社會保障局

申請人：羅義奎

代理申請人；馬宗艷

2012年9月8日

附件：

1,、公司項目部安排申請人的工種,，詳見項目部制作的鋼筋配料單原件（任取6份）。

2,、考勤表復(fù)印件1份（考勤屬于分口記錄）,。

3、身份證復(fù)印件2份,。

4,、戶口薄復(fù)印件1份。

5、醫(yī)院,。,。。,。

個人工傷認(rèn)定申請書格式篇二

個人工傷認(rèn)定申請書格式

申請人：×××,，性別×，××年××月×日出生,，民族×,，住×××市×××街，身份證號碼：×××,，是××公司職工,。

被申請人：××公司，地址：×××××××,。

法定代表人：××× 職務(wù)：

請求事項： 請求依法認(rèn)定申請人在×××(時間)受傷為工傷,。

事實與理由：

申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系),，在××崗位工作,。在××年××月××日上班時間，在 地點發(fā)生××工作事故,，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害,。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療,，診斷為××,，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元,。

據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局

附：相關(guān)證據(jù)材料

申請人(簽字)：××

申請日期：××××年××月×× 日

個人如何申請工傷認(rèn)定

申請工傷認(rèn)定提交以下材料：

(一)職工個人的工傷認(rèn)定申請書;

(二)受傷害職工的有效身份證明;

(三)勞動合同文本復(fù)印件或者與用人單位存在勞動關(guān)系(包括事實勞動關(guān)系)的有效證明材料;

(四)用人單位事故調(diào)查報告書(個人申報的不必提供);

(五)兩人以上的證人證言;

(六)醫(yī)療機構(gòu)出具的受傷后診斷證明書,、初診病歷、住院病歷,，屬職業(yè)病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書或鑒定書,。

屬于下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)提供以下相關(guān)證明材料：

1.用人單位未參加工傷保險的,，提交用人單位的營業(yè)執(zhí)照副本或者工商行政管理部門出具的查詢證明;

2.工作時間和工作場所內(nèi),，因工作原因受到事故傷害死亡或工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害死亡的,，應(yīng)提交有關(guān)部門出具的死亡證明書及事故調(diào)查報告書;

3.因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的,，提交公安機關(guān)證明,、人民法院的判決書或者其他有效證明;

4.因工外出期間，由于工作原因受到傷害的,，提交公安機關(guān)證明或其他有效證明;發(fā)生事故下落不明要求認(rèn)定因工死亡的,，提交人民法院宣告死亡的結(jié)論;

5.由于機動車事故引起的傷亡事故，提交公安交通管理部門的交通事故認(rèn)定書或相關(guān)處理證明;

6.在工作時間和工作崗位,，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的,，提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救和死亡證明; 7.屬于搶險救災(zāi)等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的,，按照法律,、法規(guī)規(guī)定，提交事發(fā)地縣級以上有關(guān)部門出具的有效證明;

8.屬于因戰(zhàn),、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè),、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的,，提交民政部門頒發(fā)的《革命傷殘軍人證》以及勞動能力鑒定委員會對舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)證明;

9.直系親屬代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請的,，提交有效的直系親屬關(guān)系證明;

10.工會組織代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請的，提交工會介紹信,，辦理人身份證明,。

申請人提交材料不完整的，勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)在收到工傷認(rèn)定申請后當(dāng)場或者在15個工作日內(nèi)出具《工傷認(rèn)定申請補正材料告知書》,，一次性告知工傷認(rèn)定申請人需要補正的全部材料,。

個人工傷認(rèn)定申請書格式篇三

工傷認(rèn)定申請書（個人）

申請人：王某性別：男身份證號碼： 家庭住址：

聯(lián)系電話：131*****

用人單位：單位地址： 法人代表：

單位聯(lián)系電話

請求事項

申請認(rèn)定年 月日所受傷害為工傷

事實情況

2012年7月20日15時許，王某在工作時受傷（具體描述受傷經(jīng)過）

根據(jù)《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規(guī)定,，請求貴局認(rèn)定王某所受傷害為工傷。

此致

敬禮

申請人：王某（按手?。?/p>

2013年1月15日

個人工傷認(rèn)定申請書格式篇四

個人工傷認(rèn)定申請書

申 請 人：李xx 男 漢族 生于19xx年x月xx日 系xxxxx有限公司職工 現(xiàn)住xxxxx125號 身份證號：xxxxxxx電話：xxxxxx

被申請人：xxxxx有限公司住所地:xxxxx工業(yè)集中區(qū),。法定代表人：xxx系該公司總經(jīng)理聯(lián)系電話：xxxx 請求事項：

請求依法認(rèn)定申請人在20xx年x月xx日受傷為工傷。事實與理由：

20xx年xx月xx日,，申請人到被申請人處上班,。20xx年xx月xx日晚十一時許，申請人在上班期間右手小拇指不慎被機器齒輪軋斷,。后被送往xxxx醫(yī)院住院治療,，期間住院xx天，花去醫(yī)療費用xxx元整,。

根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定,，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人未主動提出工傷認(rèn)定申請,，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定,，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。此致

申請人：

xxx年xx月xx日

個人工傷認(rèn)定申請書格式篇五

.個人工傷認(rèn)定申請書

個人工傷認(rèn)定申請書格式

申請人：×××,，性別×,，××年××月×日出生，民族×,，住×××市×××街,，身份證：×××，是××公司職工,。

被申請人：××公司,，地址：×××××××。法定代表人：×××職務(wù)：

請求事項：請求依法認(rèn)定申請人在×××(時間)受傷為工傷,。事實與理由：

申請人是×××公司職工,，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在××崗位工作,。在××年××月××日上班時間,，在地點發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害,。申請人受傷后,，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××,，現(xiàn)已住院治療××個月,，花費醫(yī)藥費××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局 附：相關(guān)證據(jù)材料

頁腳

.申請人(簽字)：××

申請日期：××××年××月××日 個人如何申請工傷認(rèn)定 申請工傷認(rèn)定提交以下材料：(一)職工個人的工傷認(rèn)定申請書;(二)受傷害職工的有效身份證明;(三)勞動合同文本復(fù)印件或者與用人單位存在勞動關(guān)系(包括事實勞動關(guān)系)的有效證明材料;(四)用人單位事故調(diào)查報告書(個人申報的不必提供);(五)兩人以上的證人證言;(六)醫(yī)療機構(gòu)出具的受傷后診斷證明書,、初診病歷,、住院病歷，屬職業(yè)病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書或鑒定書,。

屬于下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)提供以下相關(guān)證明材料：

1.用人單位未參加工傷保險的,，提交用人單位的營業(yè)執(zhí)照副本或者工商行政管理部門出具的查詢證明; 2.工作時間和工作場所,，因工作原因受到事故傷害死亡或工作時間前后在工作場所,，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害死亡的，應(yīng)提交有關(guān)部門出具的死亡證明書及事故調(diào)查報告書;頁腳

.3.因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的,，提交公安機關(guān)證明、人民法院的判決書或者其他有效證明;4.因工外出期間,，由于工作原因受到傷害的，提交公安機關(guān)證明或其他有效證明;發(fā)生事故下落不明要求認(rèn)定因工死亡的,，提交人民法院宣告死亡的結(jié)論;5.由于機動車事故引起的傷亡事故，提交公安交通管理部門的交通事故認(rèn)定書或相關(guān)處理證明;6.在工作時間和工作崗位,，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之經(jīng)搶救無效死亡的,，提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救和死亡證明;7.屬于搶險救災(zāi)等維護利益、公共利益活動中受到傷害的,，按照法律、法規(guī)規(guī)定,，提交事發(fā)地縣級以上有關(guān)部門出具的有效證明;8.屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè),、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的,，提交民政部門頒發(fā)的《革命傷殘軍人證》以及勞動能力鑒定委員會對舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)證明;9.直系親屬代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請的,，提交有效的直系親屬關(guān)系證明;10.工會組織代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請的，提交工會介紹信,，辦理人身份證明。

頁腳

.申請人提交材料不完整的,，勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)在收到工傷認(rèn)定申請后當(dāng)場或者在15個工作日出具《工傷認(rèn)定申請補正材料告知書》，一次性告知工傷認(rèn)定申請人需要補正的全部材料,。

申請人：羅義奎,，男，××年××月×日出生,，漢族，省鹽津縣人,，家住省鹽津縣灘頭鄉(xiāng)新田村，現(xiàn)醫(yī)科大學(xué)附屬一醫(yī)院住院治療,，身份證：×××，是嘉業(yè)建設(shè)集團公司高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程建設(shè)項目職工,。聯(lián)系×××××。

代理申請人：馬宗艷（羅義奎之妻）,，籍貫、住址同上,，現(xiàn)醫(yī)科大學(xué)附屬一醫(yī)院陪護申請人。由于申請人羅義奎受傷治療至今三個多月仍然處于神志不清狀態(tài),，因此申請書由其妻馬宗艷代為提請。聯(lián)系：####,。

被申請人：嘉業(yè)建設(shè)集團公司高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程項目部,，地址：暫住山南高新技術(shù)開發(fā)區(qū)，聯(lián)系xxx法定代表人：兵（副經(jīng)理）

聯(lián)系：×××××× 請求事項：

請求依法認(rèn)定申請人在2014年5月x日受傷為工傷,。事實與理由：

頁腳

.申請人是嘉業(yè)建設(shè)集團公司高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程項目實施職工，于2014年××月進入該公司,，在鋼筋配料班組負(fù)責(zé)鋼筋加工工作，公司未與申請人簽訂勞動合同書,。在2014年5月××日上午上班期間，被一號塔吊轉(zhuǎn)運鋼筋時掉下1米多長的鋼筋砸傷頭部,，致使申請人頭部受到嚴(yán)重傷害,。申請人受傷后,，該工地職工王保雪,、陶善銀、王道勝三人及時用私車送至就近的市xx醫(yī)院搶救,，診斷為××，現(xiàn)已住院治療三個余月,。

根據(jù)《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定，公司雖未與申請人簽訂勞動合同書,，但申請人與嘉業(yè)建設(shè)集團公司高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程項目部存在事實勞動關(guān)系，故申請人的受傷屬于工傷,。鑒于被申請人沒有主動提出工傷認(rèn)定申請，依據(jù)《工傷保險條例》第十七條之規(guī)定,，特向市勞動和社會保障局申請,，對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

呈市勞動和社會保障局 申請人：羅義奎 代理申請人；馬宗艷 2014年9月8日

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.附件：1,、公司項目部安排申請人的工種，詳見項目部制作的鋼筋配料單原件（任取6份）,。

2,、考勤表復(fù)印件1份（考勤屬于分口記錄）。 3,、身份證復(fù)印件2份,。4、戶口薄復(fù)印件1份,。5、醫(yī)院,。。,。

申請人：xx男漢族生于19xx年x月xx日系xxxxx有限公司職工現(xiàn)住xxxxx125號身份證號：xxxxxxx：xxxxxx 被申請人：xxxxx有限公司住所地:xxxxx工業(yè)集中區(qū)。法定代表人：xxx系該公司總經(jīng)理聯(lián)系：xxxx請求事項：

請求依法認(rèn)定申請人在20xx年x月xx日受傷為工傷,。事實與理由：

20xx年xx月xx日，申請人到被申請人處上班,。20xx年xx月xx日晚十一時許，申請人在上班期間右手小拇指不慎被機器齒輪軋斷,。后被送往xxxx醫(yī)院住院治療，期間住院xx天,，花去醫(yī)療費用xxx元整。

根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定,，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人未主動提出工傷認(rèn)定申請,，特依據(jù)《工傷保險 頁腳

.條例》第十七條第二款之規(guī)定,，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。此致

申請人： xxx年xx月xx日 工傷認(rèn)定申請書（個人）

申請人：王某性別：男身份證：家庭住址： 聯(lián)系：131***** 用人單位：單位地址：法人代表： 單位聯(lián)系 請求事項

申請認(rèn)定年月日所受傷害為工傷 事實情況

2014年7月20日15時許,，王某在工作時受傷（具體描述受傷經(jīng)過）

根據(jù)《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規(guī)定,，請求貴局認(rèn)定王某所受傷害為工傷。

此致 敬禮

申請人：王某（按手印）

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.2014年1月15日

申請人：志兵,，性別，男,，出生年月：1970年9月16日，民族漢,，籍貫襄陽市,，住址：省襄陽市長征路春風(fēng)巷47號,，身份證：xxxx，是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工,。聯(lián)系####。被申請人：襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所,，地址：襄陽市區(qū)虎頭山路5號。

法定代表人：玉兵,，任黨總支書記、所長職務(wù)聯(lián)系：3605147 請求事項：

請求依法認(rèn)定申請人在2014年11月3日受傷為工傷,。事實與理由：

申請人志兵是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于2014年7月進入該單位,，在七里河檢疫分所從事動物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請人志兵于2014年11月3日上班時間,，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力，致使申請人志兵頭部左額部一長約,。5厘米皮膚裂傷，縫合四針,。右手小指,、示指、中指,，手掌尺側(cè)ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著,，全身多處松節(jié)油附著，申請人受傷后,，在襄陽市第一人民醫(yī)院治療。診斷為1,、頭皮裂傷。2,、右手ⅱ度燒傷。3,、全身多處軟組織傷。4,、腦外傷反應(yīng),。住院治療54天,，花費醫(yī)藥費19253元。后因腦外

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.傷反應(yīng)強烈于2014年2月27日再次到襄陽市第一人民醫(yī)院就診,。診斷為腦外傷后綜合癥?；ㄙM醫(yī)藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫(yī)藥費：19544.8元,。

根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷,，鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定,，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

為此,，特向襄陽市勞動和社會保障(來自好文網(wǎng))局申請，請予以核實認(rèn)定,，深表感謝！

此致

申請人(簽字)：志兵 年月日

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個人工傷認(rèn)定申請書格式篇六

個人工傷認(rèn)定申請書范文

個人工傷認(rèn)定申請書

個人工傷認(rèn)定申請書格式

申請人：×××,，性別×，××年××月×日出生,，民族×，住×××市×××街,，身份證號碼：×××，是××公司職工,。

被申請人：××公司，地址：×××××××,。法定代表人：×××職務(wù)：

請求事項：請求依法認(rèn)定申請人在×××(時間)受傷為工傷。事實與理由：

申請人是×××公司職工,，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在××崗位工作,。在××年××月××日上班時間，在地點發(fā)生××工作事故,，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××,，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元,。

據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局 附：相關(guān)證據(jù)材料 申請人(簽字)：××

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個人工傷認(rèn)定申請書范文

申請日期：××××年××月××日 個人如何申請工傷認(rèn)定 申請工傷認(rèn)定提交以下材料：(一)職工個人的工傷認(rèn)定申請書;(二)受傷害職工的有效身份證明;(三)勞動合同文本復(fù)印件或者與用人單位存在勞動關(guān)系(包括事實勞動關(guān)系)的有效證明材料;(四)用人單位事故調(diào)查報告書(個人申報的不必提供);(五)兩人以上的證人證言;(六)醫(yī)療機構(gòu)出具的受傷后診斷證明書、初診病歷,、住院病歷，屬職業(yè)病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書或鑒定書,。

屬于下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)提供以下相關(guān)證明材料：

1.用人單位未參加工傷保險的,，提交用人單位的營業(yè)執(zhí)照副本或者工商行政管理部門出具的查詢證明; 2.工作時間和工作場所內(nèi),，因工作原因受到事故傷害死亡或工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害死亡的,，應(yīng)提交有關(guān)部門出具的死亡證明書及事故調(diào)查報告書;3.因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安機關(guān)證明,、人民法院的判決書或者其他有效證明;

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個人工傷認(rèn)定申請書范文

4.因工外出期間，由于工作原因受到傷害的,，提交公安機關(guān)證明或其他有效證明;發(fā)生事故下落不明要求認(rèn)定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的結(jié)論;5.由于機動車事故引起的傷亡事故,，提交公安交通管理部門的交通事故認(rèn)定書或相關(guān)處理證明;6.在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的,，提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救和死亡證明;7.屬于搶險救災(zāi)等維護國家利益,、公共利益活動中受到傷害的,，按照法律,、法規(guī)規(guī)定，提交事發(fā)地縣級以上有關(guān)部門出具的有效證明;8.屬于因戰(zhàn),、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè),、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的,，提交民政部門頒發(fā)的《革命傷殘軍人證》以及勞動能力鑒定委員會對舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)證明;9.直系親屬代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請的，提交有效的直系親屬關(guān)系證明;10.工會組織代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請的,，提交工會介紹信，辦理人身份證明,。

申請人提交材料不完整的，勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)在收到工傷認(rèn)定申請后當(dāng)場或者在15個工作日內(nèi)出具《工傷認(rèn)定申請補正材料告知書》,，一次性告知工傷認(rèn)定申請人需要補正的全部材料,。

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個人工傷認(rèn)定申請書范文

申請人：羅義奎，男,，××年××月×日出生,，漢族，云南省鹽津縣人,，家住云南省鹽津縣灘頭鄉(xiāng)新田村，現(xiàn)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬一醫(yī)院住院治療,，身份證號碼：×××，是江西嘉業(yè)建設(shè)集團公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程建設(shè)項目職工,。聯(lián)系電話×××××。

代理申請人：馬宗艷（羅義奎之妻）,，籍貫、住址同上,，現(xiàn)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬一醫(yī)院陪護申請人。由于申請人羅義奎受傷治療至今三個多月仍然處于神志不清狀態(tài),，因此申請書由其妻馬宗艷代為提請,。聯(lián)系電話：####。

被申請人：江西嘉業(yè)建設(shè)集團公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程項目部,，地址：暫住山南高新技術(shù)開發(fā)區(qū)內(nèi)，聯(lián)系電話xxx法定代表人：尹兵（副經(jīng)理）

聯(lián)系電話：×××××× 請求事項：

請求依法認(rèn)定申請人在2014年5月x日受傷為工傷,。事實與理由：

申請人是江西嘉業(yè)建設(shè)集團公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程項目實施職工，于2014年××月進入該公司,，在鋼筋配料班組負(fù)責(zé)鋼筋加工工作，公司未與申請人簽訂勞動合同書,。在2014年5月××日上午上班期間，被一號塔吊轉(zhuǎn)運鋼筋時掉下

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個人工傷認(rèn)定申請書范文

1米多長的鋼筋砸傷頭部,，致使申請人頭部受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,，該工地職工王保雪、陶善銀,、王道勝三人及時用私車送至就近的淮南市xx醫(yī)院搶救，診斷為××,，現(xiàn)已住院治療三個余月。

根據(jù)《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定,，公司雖未與申請人簽訂勞動合同書，但申請人與江西嘉業(yè)建設(shè)集團公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程項目部存在事實勞動關(guān)系,，故申請人的受傷屬于工傷,。鑒于被申請人沒有主動提出工傷認(rèn)定申請,，依據(jù)《工傷保險條例》第十七條之規(guī)定，特向淮南市勞動和社會保障局申請,，對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

呈淮南市勞動和社會保障局 申請人：羅義奎 代理申請人,；馬宗艷 2014年9月8日

附件：1,、公司項目部安排申請人的工種,，詳見項目部制作的鋼筋配料單原件（任取6份）。

2,、考勤表復(fù)印件1份（考勤屬于分口記錄）。 3,、身份證復(fù)印件2份。4,、戶口薄復(fù)印件1份。

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個人工傷認(rèn)定申請書范文

5,、醫(yī)院,。,。。,。

申請人：李xx男漢族生于19xx年x月xx日系xxxxx有限公司職工現(xiàn)住xxxxx125號身份證號：xxxxxxx電話：xxxxxx 被申請人：xxxxx有限公司住所地:xxxxx工業(yè)集中區(qū)。法定代表人：xxx系該公司總經(jīng)理聯(lián)系電話：xxxx請求事項：

請求依法認(rèn)定申請人在20xx年x月xx日受傷為工傷,。事實與理由：

20xx年xx月xx日,，申請人到被申請人處上班,。20xx年xx月xx日晚十一時許，申請人在上班期間右手小拇指不慎被機器齒輪軋斷,。后被送往xxxx醫(yī)院住院治療，期間住院xx天，花去醫(yī)療費用xxx元整,。

根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定,，申請人的受傷屬于工傷,，鑒于被申請人未主動提出工傷認(rèn)定申請,，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。此致

申請人： xxx年xx月xx日 工傷認(rèn)定申請書（個人）

申請人：王某性別：男身份證號碼：家庭住址： 聯(lián)系電話：131*****

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用人單位：單位地址：法人代表： 單位聯(lián)系電話 請求事項

申請認(rèn)定年月日所受傷害為工傷 事實情況

2014年7月20日15時許,，王某在工作時受傷（具體描述受傷經(jīng)過）

根據(jù)《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規(guī)定，請求貴局認(rèn)定王某所受傷害為工傷,。

此致 敬禮

申請人：王某（按手印）2014年1月15日

申請人：劉志兵,，性別,，男,，出生年月：1970年9月16日，民族漢,，籍貫襄陽市,，住址：湖北省襄陽市長征路春風(fēng)巷47號,，身份證號碼：xxxx，是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工,。聯(lián)系電話####。被申請人：襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所,，地址：襄陽市襄城區(qū)虎頭山路5號。

法定代表人：胡玉兵,，任黨總支書記、所長職務(wù)聯(lián)系電話：3605147 請求事項：

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個人工傷認(rèn)定申請書范文

請求依法認(rèn)定申請人在2014年11月3日受傷為工傷,。事實與理由：

申請人劉志兵是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工,，于2014年7月進入該單位,，在七里河檢疫分所從事動物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請人劉志兵于2014年11月3日上班時間,，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力，致使申請人劉志兵頭部左額部一長約,。5厘米皮膚裂傷，縫合四針,。右手小指、示指,、中指,，手掌尺側(cè)ⅱ度燒傷,，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著,，申請人受傷后，在襄陽市第一人民醫(yī)院治療,。診斷為1,、頭皮裂傷。2,、右手ⅱ度燒傷。3,、全身多處軟組織傷。4,、腦外傷反應(yīng)。住院治療54天,，花費醫(yī)藥費19253元。后因腦外

傷反應(yīng)強烈于2014年2月27日再次到襄陽市第一人民醫(yī)院就診,。診斷為腦外傷后綜合癥?；ㄙM醫(yī)藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫(yī)藥費：19544.8元,。

根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷,，鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請,，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定,，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

為此，特向襄陽市勞動和社會保障(來自好范文網(wǎng))局申請,，請予以核實認(rèn)定，深表感謝,！

此致

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個人工傷認(rèn)定申請書范文

申請人(簽字)：劉志兵 年月日

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