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血站采供血的要求 血站臨床用血協(xié)議篇一

地址：

電話：

傳真：

乙方：

地址：

電話：

傳真：

根據(jù)《民法典》有關(guān)規(guī)定,，甲、乙雙方經(jīng)平等協(xié)商一致,，達(dá)成如下協(xié)議,，在履行協(xié)議的過程中，甲,、乙雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守,，若有違約應(yīng)按合同約定賠償對方由此導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失。

一,、合同期限

1,、本合同簽署有效期自_________年_____月______日至__________年_____月____日，其中前____個月為試銷期,。

2,、合同到期后，另確定新的經(jīng)銷條件,，乙方在同等條件下享有優(yōu)先權(quán),。

二、經(jīng)銷產(chǎn)品及區(qū)域

1,、甲方授權(quán)乙方經(jīng)銷甲方_________產(chǎn)品,。

2、甲方授予乙方______的銷售區(qū)域僅限,。

三,、產(chǎn)品價格

1、價格按全國統(tǒng)一價執(zhí)行(價格表附合同),。

2,、乙方嚴(yán)格執(zhí)行合同約定產(chǎn)品銷售價格體系，不能低于或高于合同約定價格銷售,。否則,，甲方不予兌現(xiàn)銷售獎勵。

3,、甲方保留統(tǒng)一調(diào)整產(chǎn)品價格的權(quán)力,，調(diào)價提前______天通知乙方。

四,、質(zhì)量要求

甲方出售的商品必須符合國家標(biāo)準(zhǔn),、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，甲方保證其獲得所售商品途徑的合法性并保證自身擁有該商品完整的所有權(quán)及處分權(quán),。

五,、驗收方法

乙方于本協(xié)議生效后_____日內(nèi)足額付給甲方貨款,，甲方收到款項后于____日內(nèi)按要求付商品并開具發(fā)票，運費及貨物在途風(fēng)險由甲方承擔(dān),。貨到后經(jīng)乙方驗收無誤后,，貨物所有權(quán)發(fā)生轉(zhuǎn)移。

六,、結(jié)算方式

1,、結(jié)算方式原則為現(xiàn)結(jié)，貨款數(shù)額以發(fā)貨單為準(zhǔn),，即貨款當(dāng)面兌付,。

2、結(jié)算方式為批結(jié)的,，即第二次送貨時結(jié)清第一次的貨款,，貨款數(shù)額以發(fā)貨單為準(zhǔn)，結(jié)款期限最長不得超過____日,。

3,、雙方同意月結(jié)的，每月____日為對帳日,，每月____日為兌款日,，結(jié)款數(shù)額為對帳單的全部金額。乙方不能按時兌現(xiàn)貨款,，經(jīng)甲方催告后仍未兌現(xiàn)的,，甲方有權(quán)暫時停止供貨，待貨款結(jié)清后繼續(xù)供貨,。

4,、雙方確認(rèn)：甲方工作人員向乙方收取貨款。

七,、合作保證

1、乙方首批貨款在本合同簽定之日起____日內(nèi)全額匯入甲方指定帳戶,。否則,，視乙方違約，本合同自行失效,。

2,、甲乙雙方簽定合同時，乙方向甲方交納______萬元的合同保證金,，否則視乙方自動放棄合同,。合同保證金利息按照銀行同期活期存款利率計算。

八,、市場操作要求

1,、乙方應(yīng)建立起本區(qū)域完整的銷售網(wǎng)絡(luò),，保證經(jīng)銷甲方的產(chǎn)品在經(jīng)銷區(qū)域內(nèi)終端鋪貨達(dá)到：商超家，酒店______家,，酒樓______家(附終端明細(xì)目錄),，產(chǎn)品進(jìn)入所有終端網(wǎng)點鋪貨覆蓋率第一個月應(yīng)達(dá)到______%，第二個月以后保持在_____%以上,，每月建設(shè)堆頭,、端架的商超數(shù)量應(yīng)保持在商超總數(shù)量的_____%以上，經(jīng)甲方確認(rèn),。

2,、乙方在經(jīng)銷期內(nèi)必須完成銷售任務(wù)________萬元人民幣(按實際回款額計算)，其中首批回款________萬元,，月度銷售比例及任務(wù)如下：__________________________(單位：萬元),。

3、經(jīng)銷期(包括試銷期和正式經(jīng)銷期)內(nèi)乙方保證完成月度銷售任務(wù),，按合同約定完成終端鋪貨,，建設(shè)商超堆頭、端架,。若在合約期內(nèi)乙方連續(xù)累計無法完成兩個月度銷售任務(wù),，或不能按合同約定完成終端鋪貨數(shù)量和商超堆頭,、端架建設(shè)數(shù)量,，甲方有權(quán)取消經(jīng)銷商資格,。

4,、在試銷期內(nèi),，乙方完成合同約定的月度任務(wù),、終端鋪貨率、商超堆頭建設(shè)數(shù)量，則轉(zhuǎn)為正式經(jīng)銷商，甲方發(fā)經(jīng)銷商確認(rèn)通知函。

5、乙方保證合同指定產(chǎn)品均在限定區(qū)域內(nèi)銷售，如竄區(qū)域銷售,，甲方不予兌現(xiàn)銷售獎勵，并根據(jù)數(shù)量乙方支付甲方_____元/件--_______元/件的違約金,，或甲方有權(quán)取消經(jīng)銷商資格,。

6,、乙方做好售后服務(wù)并積極維護(hù)品牌形象,，同時負(fù)責(zé)做好產(chǎn)品包裝物的回收處理工作,。

7,、乙方不得經(jīng)銷與甲方產(chǎn)品名稱,、包裝,、風(fēng)格相近的仿冒品或同類產(chǎn)品,。否則,，甲方視乙方違約，終止與乙方的合作,。

九,、甲方責(zé)任

1、甲方負(fù)責(zé)監(jiān)督并杜絕竄貨現(xiàn)象的發(fā)生,，以確保乙方在銷售區(qū)域內(nèi)的合法權(quán)益,。

2、乙方在銷售甲方產(chǎn)品過程中所發(fā)生的廣告媒體宣傳,、宣傳品,、促銷品、推廣活動等事宜,，乙方應(yīng)提出計劃方案,，經(jīng)甲方審核同意后，乙方即可安排實施。

3,、甲方協(xié)助乙方做好產(chǎn)品的售前、售中,、售后服務(wù),。

4、保證提供乙方所需的貨源,，負(fù)責(zé)做好市場的管理,、指導(dǎo)工作;負(fù)責(zé)提供電視、軟性文章等宣傳媒體資料及終端培訓(xùn),。

5,、及時兌現(xiàn)合同約定的政策支持。

6,、負(fù)責(zé)將產(chǎn)品運至乙方市場,，運費由甲方承擔(dān)。

十,、獎勵政策

參與公司經(jīng)銷商級別評定,，兌現(xiàn)獎勵。

十一,、產(chǎn)品調(diào)劑約定

本合同產(chǎn)品在發(fā)貨三個月內(nèi)如滯銷可提出調(diào)劑,，調(diào)劑產(chǎn)品的來回運費，運送損失及內(nèi)外包裝材料損失費均由乙方承擔(dān),，乙方所有調(diào)換產(chǎn)品必須保證包裝無開封,、臟、損現(xiàn)象,，不影響二次銷售,，否則不予退換。

十二,、雙方合作前特別約定

1,、乙方嚴(yán)格遵守國家工商、稅務(wù)等有關(guān)政策,、法令,、法規(guī)進(jìn)行商業(yè)活動，如有違反,，屬乙方個人行為,，概與甲方無關(guān)，因此衍生的一切后果,，由乙方負(fù)責(zé),。

2、乙方向甲方匯報每月庫存、銷貨情況及下期要貨計劃,、市場信息,，乙方每次上貨金額應(yīng)在_____萬元以上。

3,、甲方每月對乙方的考核截止日為當(dāng)月的_____日,。

4、乙方必須向甲方提供完整,、準(zhǔn)確,、真實的終端明細(xì)目錄，由乙方簽字并加蓋公章,。如出現(xiàn)虛報,、錯報、漏報現(xiàn)象,，經(jīng)甲方核實后,，乙方支付甲方_____元/家的違約金。

十三,、合同解除與違約責(zé)任

1,、如果甲方發(fā)生下列情況之一時，乙方有權(quán)單方解除合同,。

（1）甲方不能按照合同及時供貨影響了乙方的正常經(jīng)營,。

（2）甲方提供假冒、偽劣的產(chǎn)品被顧客投訴,，確認(rèn)屬實,。

2、如果乙方發(fā)生下列情況之一時,，甲方有權(quán)單方解除合同,。

（1）乙方不能按雙方約定按時支付貨款連續(xù)超過兩個月的。

（2）乙方經(jīng)營的主要財產(chǎn)或經(jīng)營業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)移,、轉(zhuǎn)讓及資產(chǎn)或信用方面發(fā)生重大變化,，喪失經(jīng)營能力的。

（3）甲方為乙方唯一指定供貨商,，如乙方從其他渠道供貨,，則甲方有權(quán)收回對乙方的全部獎勵和贊助費用。

3,、乙方未按照約定支付貨款的,，甲方有權(quán)要求乙方支付違約金，支付甲方_____%的違約金,。(金額以對帳單/發(fā)貨單為準(zhǔn))

4,、如雙方任何一方違反本合同,，本合同將自動失效，違約方應(yīng)賠償由此給對方造成的經(jīng)濟(jì)損失,。雙方任何一方如因單方因素,，要求停止履行合同，應(yīng)提前一個月通知對方,。否則應(yīng)視為違約,，應(yīng)賠償由此給對方造成的經(jīng)濟(jì)損失。

十四,、其它

1、本合同未盡事宜由雙方協(xié)議補(bǔ)充,，出現(xiàn)爭議雙方協(xié)商解決,，協(xié)商不成，由甲方所在地法院裁決,。

2,、本合同一式_____份，雙方各執(zhí)_____份,，具有同等法律效力,。

代表人：

簽約時間：_______年____月____日

乙方：

代表人：

簽約時間：_______年____月____日

血站采供血的要求 血站臨床用血協(xié)議篇二

采購編號：

項目名稱：

甲方：__________市__________區(qū)血站

電話：__________傳真：__________地址：__________

乙方：__________（成交人）

電話：__________傳真：__________地址：__________

根據(jù)__________市__________區(qū)血站之采購結(jié)果，經(jīng)雙方協(xié)商,，本著平等互利和誠實信用的原則,，一致同意簽訂本合同如下。

一,、貨物內(nèi)容

│序號│商品名稱│品牌,、規(guī)格型號、配置（性能參數(shù)）│產(chǎn)地│數(shù)量│單價(│金額(元)│

││││││元)││

│合計總額：￥元,；大寫：│

合同總額包括乙方設(shè)計,、安裝、隨機(jī)零配件,、標(biāo)配工具,、運輸保險、調(diào)試,、培訓(xùn),、質(zhì)保期服務(wù)、各項稅費及合同實施過程中不可預(yù)見費用等,。

二,、質(zhì)量驗收標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)要求

1.貨物為原制造商制造的全新產(chǎn)品，整機(jī)無污染,，無侵權(quán)行為,、表面無劃損、無任何缺陷隱患，在中國境內(nèi)可依常規(guī)安全合法使用,。

2.交付驗收標(biāo)準(zhǔn)依次序?qū)φ者m用標(biāo)準(zhǔn)為：

①符合中華人民共和國國家安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),、環(huán)保標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；

②符合采購文件和響應(yīng)承諾中甲方認(rèn)可的合理最佳配置,、參數(shù)及各項要求,；

③貨物來源國官方標(biāo)準(zhǔn)。

3.進(jìn)口產(chǎn)品必須具備原產(chǎn)地證明和商檢局的檢驗證明及合法進(jìn)貨渠道證明,。

4.貨物為原廠商未啟封全新包裝,，具出廠合格證，序列號,、包裝箱號與出廠批號一致,，并可追索查閱。

5.乙方應(yīng)將關(guān)鍵主機(jī)設(shè)備的用戶手冊,、保修手冊,、有關(guān)單證資料及配備件、隨機(jī)工具等交付給甲方,，使用操作及安全須知等重要資料應(yīng)附有中文說明,。

三、交貨時間,、地點

乙方在合同生效后__________天內(nèi)負(fù)責(zé)將貨物運至甲方所在地,，雙方代表必須進(jìn)行現(xiàn)場驗核。在__________天內(nèi)安裝調(diào)試完畢并可交付驗收使用,。

四,、付款方式

貨物（設(shè)備）交驗均合符質(zhì)量驗收標(biāo)準(zhǔn)采購要求且運行正常，設(shè)備安裝驗收合格后__________個工作日內(nèi)付合同金額的__________%,，余款驗收合格一年后__________個工作日內(nèi)付清,。

五、質(zhì)保期及售后服務(wù)要求

1.本合同的質(zhì)量保證期（簡稱“質(zhì)保期”）為__________年,，質(zhì)保期內(nèi)乙方對所供貨物實行包修,、包換、包退,、包維護(hù)保養(yǎng),，期滿后可同時提供終身（免費/有償）維修保養(yǎng)服務(wù)。

2.質(zhì)保期內(nèi),，如設(shè)備或零部件因非人為因素出現(xiàn)故障而造成短期停用時,，則質(zhì)保期和免費維修期相應(yīng)順延。如停用時間累計超過60天則質(zhì)保期重新計算,。

3.對甲方的服務(wù)通知,，乙方在接報后__________小時內(nèi)響應(yīng),，__________小時內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場，__________小時內(nèi)處理完畢,。若在__________小時內(nèi)仍未能有效解決,，乙方須免費提供同檔次的設(shè)備予甲方臨時使用。

六,、提出異議的時間和方法

1.甲方在驗收中如對貨物的型號,、規(guī)格、質(zhì)量有異議時,，應(yīng)在妥善保管貨物的同時,，自收到貨物起__________天內(nèi)向乙方提出書面異議。

2.乙方在接到甲方書面異議后,，應(yīng)在__________天內(nèi)負(fù)責(zé)處理并函復(fù)甲方處理情況,，否則，即視為默認(rèn)甲方提出的異議和處理意見,。

3.甲方因違章操作、保管,、保養(yǎng)不善等人為造成貨物損毀,，所提出的異議乙方不予接受。

七,、違約責(zé)任

1.成交人交付的貨物不符合采購文件或合同規(guī)定的,，采購人有權(quán)拒收，并且成交人須向采購人方支付本合同總價__________%的違約金,。

2.成交人未能按本合同規(guī)定的交貨時間交付貨物的,，從逾期之日起每日按本合同總價3‰的數(shù)額向采購人支付違約金；逾期__________個月以上的,，采購人有權(quán)終止合同,，由此造成的采購人經(jīng)濟(jì)損失由成交人承擔(dān)。

3.采購人無正當(dāng)理由拒收貨物,，到期拒付貨物款項的,，采購人向成交人償付本合同總的10%的違約金。采購人逾期付款,，則每日按本合同總價的__________‰向成交人償付違約金,。

4.其它違約責(zé)任按《民法典》處理。

八,、不可抗力

任何一方由于不可抗力原因不能履行合同時,，應(yīng)在不可抗力事件結(jié)束后__________日內(nèi)向?qū)Ψ酵▓螅詼p輕可能給對方造成的損失,，在取得有關(guān)機(jī)構(gòu)的不可抗力證明后,，允許延期履行或修訂合同,，并根據(jù)情況可部分或全部免予承擔(dān)違約責(zé)任。

九,、爭議解決

合同執(zhí)行過程中發(fā)生的任何爭議,，均以上述交付驗收標(biāo)準(zhǔn)作為仲裁解決依據(jù)。如雙方未能通過友好協(xié)商解決,，應(yīng)向佛山市有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟,。因貨物質(zhì)量問題發(fā)生的爭議，統(tǒng)一由本地產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督檢驗所進(jìn)行終局鑒定,，鑒定結(jié)果符合質(zhì)量技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)時,，鑒定費由甲方承擔(dān)；否則鑒定費由乙方承擔(dān),。

十,、效力相關(guān)

1.本合同所有附件、報價文件,、承諾函,、成交通知書均為合同的有效組成部分，與本合同具有同等法律效力,。

2.在執(zhí)行本合同的過程中,，所有經(jīng)雙方簽署確認(rèn)的文件（包括會議紀(jì)要、補(bǔ)充協(xié)議,、往來信函）即成為本合同的有效組成部分,，其生效日期為雙方簽字蓋章或確認(rèn)之日期。

十一,、如一方地址,、電話、傳真號碼有變更,，應(yīng)在變更當(dāng)日內(nèi)書面通知對方,，否則，違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任,。

十二,、合同一式四份，采購人,、成交人雙方各執(zhí)一份,，__________市__________區(qū)財政局采購管理辦公室一份，__________市__________區(qū)直屬行政事業(yè)單位會計結(jié)算中心一份,。自雙方簽字蓋章之日起生效,。

甲方（蓋章）：__________市__________區(qū)血站乙方（蓋章）：__________

代表：__________代表：__________

日期：__________年__________月__________日日期：__________年__________月__________日

開戶名稱：__________

銀行帳號：__________

開戶行：__________

血站采供血的要求 血站臨床用血協(xié)議篇三

采購編號：

項目名稱：

甲方：__________市__________區(qū)血站

電話：__________傳真：__________地址：__________

乙方：__________(成交人)

電話：__________傳真：__________地址：__________

根據(jù)__________市__________區(qū)血站之采購結(jié)果，經(jīng)雙方協(xié)商,，本著平等互利和誠實信用的原則,，一致同意簽訂本合同如下,。

一、貨物內(nèi)容

合同總額包括乙方設(shè)計,、安裝,、隨機(jī)零配件、標(biāo)配工具,、運輸保險,、調(diào)試、培訓(xùn),、質(zhì)保期服務(wù),、各項稅費及合同實施過程中不可預(yù)見費用等。

二,、?質(zhì)量驗收標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)要求

1.?貨物為原制造商制造的全新產(chǎn)品,，整機(jī)無污染，無侵權(quán)行為,、表面無劃損,、無任何缺陷隱患，在中國境內(nèi)可依常規(guī)安全合法使用,。

2.?交付驗收標(biāo)準(zhǔn)依次序?qū)φ者m用標(biāo)準(zhǔn)為：

①符合中華人民共和國國家安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),、環(huán)保標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn);

②符合采購文件和響應(yīng)承諾中甲方認(rèn)可的合理最佳配置、參數(shù)及各項要求;

③貨物來源國官方標(biāo)準(zhǔn),。

3.?進(jìn)口產(chǎn)品必須具備原產(chǎn)地證明和商檢局的檢驗證明及合法進(jìn)貨渠道證明。

4.?貨物為原廠商未啟封全新包裝,，具出廠合格證,，序列號、包裝箱號與出廠批號一致,，并可追索查閱,。

5.?乙方應(yīng)將關(guān)鍵主機(jī)設(shè)備的用戶手冊、保修手冊,、有關(guān)單證資料及配備件,、隨機(jī)工具等交付給甲方，使用操作及安全須知等重要資料應(yīng)附有中文說明,。

三,、交貨時間、地點

乙方在合同生效后__________天內(nèi)負(fù)責(zé)將貨物運至甲方所在地,，雙方代表必須進(jìn)行現(xiàn)場驗核,。在__________天內(nèi)安裝調(diào)試完畢并可交付驗收使用。

四,、付款方式

貨物(設(shè)備)交驗均合符質(zhì)量驗收標(biāo)準(zhǔn)采購要求且運行正常,，設(shè)備安裝驗收合格后__________個工作日內(nèi)付合同金額的__________%,，余款驗收合格一年后__________個工作日內(nèi)付清。

五,、質(zhì)保期及售后服務(wù)要求

1.?本合同的質(zhì)量保證期(簡稱“質(zhì)保期”)為__________年,，質(zhì)保期內(nèi)乙方對所供貨物實行包修、包換,、包退,、包維護(hù)保養(yǎng)，期滿后可同時提供終身?(免費/有償)?維修保養(yǎng)服務(wù),。

2.?質(zhì)保期內(nèi),，如設(shè)備或零部件因非人為因素出現(xiàn)故障而造成短期停用時，則質(zhì)保期和免費維修期相應(yīng)順延,。如停用時間累計超過60天則質(zhì)保期重新計算,。

3.?對甲方的服務(wù)通知，乙方在接報后__________小時內(nèi)響應(yīng),，__________小時內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場,，__________小時內(nèi)處理完畢。若在__________小時內(nèi)仍未能有效解決,，乙方須免費提供同檔次的設(shè)備予甲方臨時使用,。

六、提出異議的時間和方法

1.?甲方在驗收中如對貨物的型號,、規(guī)格,、質(zhì)量有異議時，應(yīng)在妥善保管貨物的同時,，自收到貨物起__________天內(nèi)向乙方提出書面異議,。

2.?乙方在接到甲方書面異議后，應(yīng)在__________天內(nèi)負(fù)責(zé)處理并函復(fù)甲方處理情況,，否則,，即視為默認(rèn)甲方提出的異議和處理意見。

3.?甲方因違章操作,、保管,、保養(yǎng)不善等人為造成貨物損毀，所提出的異議乙方不予接受,。

七,、違約責(zé)任

1.?成交人交付的貨物不符合采購文件或合同規(guī)定的，采購人有權(quán)拒收,，并且成交人須向采購人方支付本合同總價__________%的違約金,。

2.?成交人未能按本合同規(guī)定的交貨時間交付貨物的，從逾期之日起每日按本合同總價3‰的數(shù)額向采購人支付違約金;逾期__________個月以上的,，采購人有權(quán)終止合同,，由此造成的采購人經(jīng)濟(jì)損失由成交人承擔(dān),。

3.?采購人無正當(dāng)理由拒收貨物，到期拒付貨物款項的,，采購人向成交人償付本合同總的10%的違約金,。采購人逾期付款，則每日按本合同總價的__________‰向成交人償付違約金,。

4.?其它違約責(zé)任按《民法典》處理,。

八、不可抗力

任何一方由于不可抗力原因不能履行合同時,，應(yīng)在不可抗力事件結(jié)束后__________日內(nèi)向?qū)Ψ酵▓?，以減輕可能給對方造成的損失，在取得有關(guān)機(jī)構(gòu)的不可抗力證明后,，允許延期履行或修訂合同,，并根據(jù)情況可部分或全部免予承擔(dān)違約責(zé)任。

九,、爭議解決

合同執(zhí)行過程中發(fā)生的任何爭議,，均以上述交付驗收標(biāo)準(zhǔn)作為仲裁解決依據(jù)。如雙方未能通過友好協(xié)商解決,，應(yīng)向佛山市有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟,。因貨物質(zhì)量問題發(fā)生的爭議，統(tǒng)一由本地產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督檢驗所進(jìn)行終局鑒定,，鑒定結(jié)果符合質(zhì)量技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)時,，鑒定費由甲方承擔(dān);否則鑒定費由乙方承擔(dān)。

十,、效力相關(guān)

1.?本合同所有附件,、報價文件、承諾函,、成交通知書均為合同的有效組成部分，與本合同具有同等法律效力,。

2.?在執(zhí)行本合同的過程中,，所有經(jīng)雙方簽署確認(rèn)的文件(包括會議紀(jì)要、補(bǔ)充協(xié)議,、往來信函)即成為本合同的有效組成部分,，其生效日期為雙方簽字蓋章或確認(rèn)之日期。

十一,、如一方地址,、電話、傳真號碼有變更,，應(yīng)在變更當(dāng)日內(nèi)書面通知對方,，否則,，違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

十二,、合同一式四份,，采購人、成交人雙方各執(zhí)一份,，__________市__________區(qū)財政局采購管理辦公室一份,，__________市__________區(qū)直屬行政事業(yè)單位會計結(jié)算中心一份。自雙方簽字蓋章之日起生效,。

甲方(蓋章)：__________市__________區(qū)血站乙方(蓋章)：__________

代表：__________代表：__________

日期：__________年__________月__________日日期：__________年__________月__________日

開戶名稱：__________

銀行帳號：__________

開?戶?行：__________