人的記憶力會隨著歲月的流逝而衰退,，寫作可以彌補記憶的不足，將曾經(jīng)的人生經(jīng)歷和感悟記錄下來,，也便于保存一份美好的回憶,。范文書寫有哪些要求呢,？我們怎樣才能寫好一篇范文呢？下面是小編為大家收集的優(yōu)秀范文,，供大家參考借鑒,，希望可以幫助到有需要的朋友。

溺水承諾書體會 溺水承諾書篇一

我向父母親及學校鄭重承諾：

1,、不私自下水游泳,。

2、不擅自與同學結(jié)伴游泳。

3,、不去情況不明的水域,、又無家長在場的情況下游泳。

4,、不到無安全設(shè)施,、無救護人員的水域游泳或玩耍。

5,、不在上下學途中下江河,、池塘、水坑戲水玩耍,。

6,、同伴落水采取大聲呼救，盡可能尋求成年人救援,，或者報警(110)等來救助同伴,，不盲目下水救助落水同伴。

承諾人：(學生簽名)：

學生家長(簽名)：

__年__月__日

溺水承諾書體會 溺水承諾書篇二

各位家長,、各位同學：

夏季即將來臨,，是學生溺水事故的危險期、高發(fā)期,。為使學生能安全度夏,，學校正在開展防溺水專項教育。為使該項教育起到良好的效果,，我們殷切希望能得到您們的關(guān)注和配合,，并簽訂以下承諾：

我向父母親及學校鄭重承諾：

1. 未經(jīng)父母或其他監(jiān)護人同意不下水游泳;

2.不擅自邀請其他同學下水游泳;

3.不跟不會游泳的監(jiān)護人下水游泳;

4.不到河邊、水渠,、水溝或者建筑取土形成的水坑邊玩耍,、戲水、嬉鬧;

5.在見到有人落水而自己又無能力救護的情況下,，不避而不見或者冒然下水救人,，我會采取大聲呼救或者報警(110)等措施。

承諾人：(學生簽名)：

學生家長(簽名)：

__年__月__日

溺水承諾書體會 溺水承諾書篇三

為了孩子能健康成長,，我們將積極配合學校防溺水工作,，遵守學校制定的一系列安全制度。我們承諾：

一,、積極配合學校對孩子進行防溺水,、防疾病傳染等安全教育，增強孩子自我保護意識和能力,。

二,、加強對孩子的校外管理,，讓孩子做到防溺水“六不”：不私自下水游泳,，不擅自與他人結(jié)伴游泳,，不在無家長或教師帶領(lǐng)的'情況下游泳，不到無安全設(shè)施,、無救援人員的水域游泳,，不到不熟悉的水域游泳，不熟悉水性的學生不擅自下水施救,。

三,、牢記四點：天氣再熱，不到河塘去降溫;水景再美,，不到水中去感受;水性再好,，沒有保障別下水;別人再勸，不用生命去逞能,。

四,、特別要教育學生遇到同伴溺水時避免手拉手盲目施救，要智慧救援,，并立即尋求成人幫助：同伴落水我不怕,，立即報警和求救;岸上船上莫驚慌，鎮(zhèn)定自若找工具;搭救伙伴靠智慧,，自身安全最重要,。

承諾人：(學生簽名)：

學生家長(簽名)：

__年__月__日

溺水承諾書體會 溺水承諾書篇四

我向父母親及學校鄭重承諾：

1.不在無家長（或監(jiān)護人）帶領(lǐng)下私自外出游泳或戲水；

2.不擅自（未經(jīng)家長許可）與同學結(jié)伴游泳或戲水,；

3.不到不熟悉的水域游泳或戲水,；

4.不到無安全保障的水域游泳或戲水；

5.不到無人監(jiān)管和有禁止游泳告示的江河,、溪流,、山塘、水庫,、不明水坑邊玩耍戲水,；

6.在見到有人落水而自己又無能力救護的情況下，不要懼怕逃離或者冒然下水施救,，要采取呼救及報警等措施,。

7.會在下水游泳時使用救生衣、救生圈等自我防護措施,，學會基本的應(yīng)急自救,、求助、報警方法,。

溺水承諾書體會 溺水承諾書篇五

我向父母親及學校鄭重承諾：

1,、認真學習,，真正認識到下水游泳的危害性，做到絕不下河,、下水游泳,。

2、不私自結(jié)伴游泳,，不在無家長監(jiān)護下游泳,，不在不明水域游泳。

3,、發(fā)現(xiàn)其他同學有下河游泳的想法或下河游泳者及時報告家長,、老師、學校領(lǐng)導,。

4,、自覺參與學校、班級組織的各種禁止下河游泳活動,。

5,、不到池塘、河邊或或者建筑取土形成的水坑旁玩耍,、嬉鬧,。

6.在見到有人落水而自己又無能力救護的情況下，不避而不見或者冒然下水救人,，我會采取大聲呼救或者報警(110)等措施,。

7、我自覺做到“六不一會”,。

不私自下水游泳或到水邊玩耍嬉戲;不擅自與同學結(jié)伴游泳;不在無家長或監(jiān)護人帶領(lǐng)的情況下游泳;不到無安全設(shè)施,、無救護人員的水域游泳;不到不熟悉的水域游泳;不盲目下水施救;學會基本的應(yīng)急自救、求助,、報警方法,。

溺水承諾書體會 溺水承諾書篇六

我向父母親及學校鄭重承諾：

1.不在無家長(或監(jiān)護人)帶領(lǐng)下私自外出游泳或戲水;

2.不擅自(未經(jīng)家長許可)與同學結(jié)伴游泳或戲水;

3.不到不熟悉的水域游泳或戲水;

4.不到無安全保障的水域游泳或戲水;

5.不到無人監(jiān)管和有禁止游泳告示的江河、溪流,、山塘,、水庫、不明水坑邊玩耍戲水;

6.在見到有人落水而自己又無能力救護的情況下,，不要懼怕逃離或者冒然下水施救,，要采取呼救及報警等措施。

7.會在下水游泳時使用救生衣,、救生圈等自我防護措施,，學會基本的應(yīng)急自救、求助,、報警方法,。

承諾人：(學生簽名)：

學生家長(簽名)：

__年__月__日

溺水承諾書體會 溺水承諾書篇七

我鄭重的向家長和教師承諾：牢固樹立“珍愛生命,，安全”的意識，嚴格規(guī)范自己的行為,，時時謹慎小心,，嚴防各類安全事故，確保自己的生命安全,。在防溺水方面,，我保證做到以下“七不”：

一,、不私自下水游泳;

二,、不擅自與同學結(jié)伴游泳;

三、不在無家長或監(jiān)護人帶領(lǐng)的情況下游泳;

四,、不到無安全設(shè)施,、無救護人員的水域游泳;

五、不在水域邊洗手,、洗東西;

六,、不到水邊玩耍、嬉戲;

七,、不盲目下水施救,。

我很珍愛生命，我會保護自己,，我能天天平安,，請家長放心，請教師放心!

承諾人：

(學生簽名)：

學生家長(簽名)：

20xx年5月xx日

溺水承諾書體會 溺水承諾書篇八

同學們的人身安全關(guān)系到每一個學生和家庭的幸福,，慘痛的事實告訴我們,，安全事故往往發(fā)生在一念之間，溺水是造成小學生意外死亡的第一殺手,。正值梅雨天氣和天氣逐漸轉(zhuǎn)熱,，放學后、午間休息,、周末,、節(jié)假日期間和孩子結(jié)伴外出游玩時溺水事故發(fā)生率非常高。為進一步樹立安全意識和自我保護意識,，提高避險防災(zāi)和自救能力,，嚴防意外事故的發(fā)生，我們慎重承諾如下：

1.不私自下水游泳,。

2.不擅自與他人結(jié)伴游泳;看到同學違反規(guī)定,，要及時報告老師或家長。

3.不在無家長或教師帶領(lǐng)的情況下游泳,。

4.不到無安全設(shè)施,、無救援人員的水域游泳,。

5.不到不熟悉的水域游泳;知道上、下學路上的溺水隱患,，主動遠離危險水域,。

6.不熟悉水性的學生不擅自下水施救，遇到同伴溺水時,，不要懼怕逃離,，要智慧救援，避免手拉手盲目施救,，要采取大聲呼救及報警等措施,，立即尋求成人幫助。

讓我們積極行動起來,，切實做到“不去不安全的地方”,、“不做不安全的事情”。此承諾書一式兩份,，各班主任通讀講解后指導填寫,。填寫完畢后，一份交安保處存檔,，一份張貼在教室后面宣傳欄中,。

簽名：

日期：年 月 日

溺水承諾書體會 溺水承諾書篇九

尊敬的家長：

隨著經(jīng)濟持續(xù)快速增長，人們在享受著現(xiàn)代交通帶來便利和快捷的同時,，涉及中小學生的交通事故不斷增多,。伴隨著夏季高溫季節(jié)的來臨，往往是學生溺水事故的高發(fā)期,。為了確保您孩子的安全,，使您的孩子高高興興到校，平平安安回家,。讓我們一如既往地共同作好學生安全教育工作,，學校希望家長配合學校教育孩子切實做交通安全與防溺水教育：

1、要對孩子言傳身教,，自覺遵守交通規(guī)則,，為孩子做好表率。在駕車外出,、上班或接送孩子途中,，要時刻以身作則，用自己的行為影響和引導孩子形成良好的交通習慣,。

2,、教育孩子自覺遵守交通法規(guī)，幫助孩子提高交通安全意識,，掌握基本交通安全常識,，自覺遵循交通法規(guī),，要教育孩子不在公路上戲鬧、賽車和并行等,，在路上行走或穿行馬路要注意交通信號,，做到“一停二看三通過”。

3,、家長應(yīng)禁止孩子乘坐“三無”(即無駕照,、無牌照、無營運證)車輛上,、下學;不坐報廢車,、拼裝車、貨車,、電瓶三輪車,、拖拉機、農(nóng)用車等非法營運車輛及車況較差等不規(guī)范車輛;不坐超員,、超載、超速及其他交通違法違規(guī)等安全無保障的車輛,，尤其是雨,、霧、雷電等惡劣天氣,。

4,、乘車的學生，家長要監(jiān)督孩子在規(guī)定的時間內(nèi)到規(guī)定的地點等車,、坐車,，保證孩子安全。同時家長要教育孩子文明乘車,，不隨意與駕駛員閑談,、嬉戲，不擁擠,、搶座,、打鬧，不將頭,、手伸出窗外等,，自覺遵守乘車紀律，確保乘車期間人身安全,。

5,、家長要為孩子選擇安全有保障的上下學交通方式，特別是要加強惡劣天氣交通事故預防工作,，為保證學生安全,，提倡低齡學生由家長接送上下學,。

6、防溺水,。夏季來臨,，氣溫不斷升高，尤其是在周末和節(jié)假日,，請您務(wù)必禁止您的孩子在無家長看護的情況下到海邊,、河邊、池塘或溝渠里洗澡,、游泳,。要遠離水源，增強憂患意識,，防患于未然,。教育學生熟悉和掌握“六不”(不私自下水游泳;不擅自與他人結(jié)伴游泳;不在無家長或教師帶領(lǐng)的情況下游泳;不到無安全設(shè)施、無救援人員的水域游泳;不到不熟悉的.水域游泳;不熟悉水性的學生不擅自下水施救),、“四個牢記”(天氣再熱,，不到河塘去降溫;水景再美，不到水中去感受;水性再好,，沒有保障別下水;別人再勸,，不用生命去逞能!)和“正確施救”(同伴落水我不怕，立即報警和求救;岸上船上莫驚慌,，鎮(zhèn)定自若找工具;搭救伙伴靠智慧,，自身安全最重要)。交通安全是一件關(guān)系著家庭幸福,、社會穩(wěn)定的大事,，希望各位家長教育孩子，把交通安全時刻放在第一位,。謝謝您的合作!

承諾人：(學生簽名)：

學生家長(簽名)：

__年__月__日

溺水承諾書體會 溺水承諾書篇十

臨近夏季,，氣溫炎熱，全國各地少年兒童不慎溺水身亡的悲劇時有發(fā)生,。為了學生的`人身安全,，根據(jù)青州市府有關(guān)文件精神，特制定學生防溺水安全責任書,。

一,、學生必須保持高度的安全警惕性，嚴防溺水事件發(fā)生,。

二,、學生不得私自到河、塘、池,、溝,、渠、水庫等地玩耍和游泳,。不得借用器具當船來劃水,不到河邊釣魚,、捉蝦等。

三,、到校園后不得隨意外出,，外出必須經(jīng)班主任同意，必須履行請假手續(xù),，不得不請假私自外出,。

四、上學,、放學途中要自覺遵守交通法規(guī),，按時回家。

五,、不準私自在上學,、放學途中擅自與同伴下水游泳、嬉水,、玩耍,。

六、一旦發(fā)現(xiàn)有人溺水,，應(yīng)及時呼救，讓成年人來搶救,，未成年學生切不可盲目下水施救,。

七、學校設(shè)立私自游泳舉報電話(3889793),，鼓勵學生積極舉報,，互相監(jiān)督。

八,、學生要認真學習以上內(nèi)容,，嚴格遵守學校的規(guī)定，如違反學校要求,，發(fā)生溺水事件后果自負,。

( )年級學生簽名： 家長簽名： 班主任簽名：

溺水承諾書體會 溺水承諾書篇十一

生命是最為寶貴的，為把安全意識轉(zhuǎn)化為具體的安全行動,，我鄭重的向家長和老師承諾,，牢固樹立“珍愛生命，安全第一”的意識，嚴格規(guī)范自己的行為,，時時處處謹慎小心,，嚴防各類安全事故，確保自己的生命安全,。在防溺水方面,，我保證做到以下幾點：

1、不在無家長帶領(lǐng)的情況下私自外出游泳,。

2,、不擅自與同學及其他未成人結(jié)伴游泳。

3,、不到無安全設(shè)施,、無救護人員的水域游泳。

4,、不到不到不熟悉的水域游泳,。

5、不到河邊,、湖邊,、溪流、水塘,、山塘,、水庫等水域邊戲水與游泳。

6,、發(fā)現(xiàn)他人落水,，盡可能向周圍成年人求助，不盲目在無把握的情況下下水施救,，避免導致更多的不測,。

我一定要珍愛生命，學會保護自己和他人,，確保天天平安,，請家長放心，請老師放心!

承諾人：

時間：x年xx月xx日

溺水承諾書體會 溺水承諾書篇十二

生命是最為寶貴的,，“珍愛生命 遠離危險”是我們小學生的神圣職責與義務(wù),，為了把安全意識轉(zhuǎn)化為具體的安全行為，確保自己的生命安全,，在防溺水方面,，特做出如下承諾:

1、自覺參與學校,、班級組織的各種禁止下河游泳活動,。

2,、不到河邊玩耍，不擅自下河玩水,、游泳,。

3、不冒險渡河,，不到河邊觀望洪水,。

4.發(fā)現(xiàn)其他同學下河游泳或有私自下河游泳的念頭時設(shè)法阻止并立即報告班主任、校領(lǐng)導,。

5,、發(fā)現(xiàn)有人落水，及時向成年人求助,，不因盲目施救而導致更大的不幸,。

6、本人一定自覺遵守如上承諾,請老師放心!

班級:

承諾人(簽字)

班主任(簽字)

溺水承諾書體會 溺水承諾書篇十三

生命是最為寶貴的,，“珍愛生命遠離危險”是我們小學生的神圣職責與義務(wù),，為了把安全意識轉(zhuǎn)化為具體的安全行為，確保自己的生命安全,，在防溺水方面,，特做出如下承諾：

1、自覺參與學校,、班級組織的各種禁止下河游泳活動,。

2、不到河邊玩耍,，不擅自下河玩水,、游泳。

3,、不冒險渡河,，不到河邊觀望洪水。

4,。發(fā)現(xiàn)其他同學下河游泳或有私自下河游泳的念頭時設(shè)法阻止并立即報告班主任、校領(lǐng)導,。

5,、發(fā)現(xiàn)有人落水，及時向成年人求助,，不因盲目施救而導致更大的不幸,。

6、本人一定自覺遵守如上承諾,，請老師放心!

承諾人：(學生簽名)：

學生家長(簽名)：

__年__月__日

溺水承諾書體會 溺水承諾書篇十四

學生是祖國的未來,，是家庭的希望;讓每一個學生都健康成長，是全社會共同的愿望。與學校共同教育好自己的孩子是每個家長應(yīng)盡的責任和義務(wù);作為孩子的法定監(jiān)護人——家長,，一定做好對孩子的預防溺水等安全防范和教育工作,，并做出以下承諾：

1、我已經(jīng)曉學校開展的防溺水專項教育,，已清楚轄區(qū)內(nèi)河流水文特征及危險性,，充分認識溺水事故的危害。我一定選擇正確的家庭教育方式,，讓孩子切實認識到溺水事故的危害,，避免溺水事故的發(fā)生。

2,、我一定做好預防溺水的家庭教育,。堅持每天安全提醒教育，經(jīng)常教育孩子做到不私自下水游泳;不到無安全保障的水域游泳;不擅自與同學結(jié)伴游泳;上下學途中,、節(jié)假日不到江(河),、水庫、池塘,、建筑取土形成的水坑等地戲水玩耍,。

3、我一定盡到監(jiān)護責任：在孩子上學,、放學途中,，雙休日、節(jié)假日這些時段做好孩子的安全教育,、監(jiān)護工作,，盡到監(jiān)護人責任，確保孩子的生命安全,。

4,、我一定加強與學校聯(lián)系，高度重視對孩子的安全教育與監(jiān)護,，及時掌握孩子的活動去向,，消除安全隱患。

本承諾書一式二份,，學校存一份,，監(jiān)護人存一份。

承諾人：(學生簽名)：

學生家長(簽名)：

__年__月__日

溺水承諾書體會 溺水承諾書篇十五

溺水是造成中小學生意外死亡的第一殺手,。夏季來臨,，溺水事故進入高發(fā)期，而每一起溺水事故的發(fā)生都意味著一個家庭的破碎,。為了不辜負父母的`辛苦養(yǎng)育和老師的諄諄教誨,，我要珍愛生命,，預防溺水，平平安安過好每一天,。

在此,，我鄭重承諾：

1、不私自下水游泳;

2,、不擅自與他人結(jié)伴游泳;

3,、不在無家長或教師帶領(lǐng)的情況下游泳;

4、不到無安全設(shè)施,、無救援人員的水域游泳;

5,、不到不熟悉的水域游泳;

6、不熟悉水性不擅自下水施救,。

承諾人：(學生簽名)：

學生家長(簽名)：

__年__月__日

溺水承諾書體會 溺水承諾書篇十六

我向孩子及學校鄭重承諾：

1.我已知曉學校正在開展防溺水專項教育,，且已清楚居住地附近河流水文特征及危險性;

2.平時注意教育自己孩子不私自下水游泳;

3.自己不去非游泳區(qū)域游泳，給孩子樹立好榜樣;

4.我會盡到監(jiān)護責任：孩子上學,、放學路途中,，雙休日、節(jié)假日是溺水事故高發(fā)期,，我會在這些時段做好孩子的教育,、監(jiān)護工作。

承諾人：(學生簽名)：

學生家長(簽名)：

__年__月__日

溺水承諾書體會 溺水承諾書篇十七

我們認真學習了學校防溺水安全知識,，并向?qū)W校作出以下保證：

1,、不在沒有監(jiān)護人陪同的情況下，到水庫,、池塘,、河流游泳、洗澡或玩耍等,。

2,、不私自或結(jié)伴到水庫、河流,、井,、池塘等水域玩耍、游泳,。

3,、自覺遵守學校提出的夏季防溺水相關(guān)安全規(guī)章制度，牢記老師的安全教育要求;自覺服從家長的監(jiān)督管理和教育,。

4、在校期間,，自覺遵守學校紀律,，有事出校要向班主任請假,。

5、如發(fā)現(xiàn)有人溺水,，要冷靜處理,，立即向周圍的大人求救，不盲目下水施救,。

20__年5月13日

太平中心小學五(2)班學生

溺水承諾書體會 溺水承諾書篇十八

我鄭重的向家長和教師承諾：牢固樹立“珍愛生命,，安全”的意識，嚴格規(guī)范自己的行為,，時時謹慎小心,，嚴防各類安全事故，確保自己的生命安全,。在防溺水方面,，我保證做到以下“七不”

一、不私自下水游泳;

二,、不擅自與同學結(jié)伴游泳;

三,、 不在無家長或監(jiān)護人帶領(lǐng)的情況下游泳;

四、不到無安全設(shè)施,、無救護人員的水域游泳;

五,、不在水域邊洗手、洗東西;

六,、不到水邊玩耍,、嬉戲;

七、不盲目下水施救,。

我很珍愛生命,，我會保護自己，我能天天平安,，請家長放心,，請教師放心!

承諾人：(學生簽名)：

學生家長(簽名)：

__年__月__日

溺水承諾書體會 溺水承諾書篇十九

生命是最為寶貴的，“珍愛生命,、遠離危險”是我們的神圣職責與義務(wù),，為了把安全意識轉(zhuǎn)化為具體的安全行動，我鄭重地向家長和老師承諾,，牢固樹立“珍愛生命,，安全第一”的意識，嚴格規(guī)范自己的行為,，時時處處謹慎小心,，嚴防各類安全事故，確保自己的生命安全,。在防溺水方面,，我保證做到以下“六不”：

1,、不在無家長帶領(lǐng)的情況下私自下水游泳。

2,、不擅自與同學結(jié)伴游泳,。

3、不到無安全設(shè)施,、無救護人員的水域游泳,。

4、不到不熟悉的水域游泳,。

5,、不到江邊、河邊,、湖邊,、溪流、水塘,、水庫等水域邊戲水,。

6、不盲目下水救助落水同伴,，盡可能向成年人求助,，避免發(fā)生因盲目施救而導致更大的不幸。

本人一定認真遵守以上承諾,。

溺水承諾書體會 溺水承諾書篇二十

我向父母親及學校鄭重承諾：

1,、認真學習，真正認識到下河游泳的危害性,，做到絕不下河游泳,。

2、不擅自邀請其他同學下水游泳,，不在無家長監(jiān)護下游泳,，不在不明水域游泳。

3,、發(fā)現(xiàn)其他同學有下河游泳的想法或下河游泳者及時報告家長,、老師、學校領(lǐng)導或附近警務(wù)室,。

4,、自覺參與學校、班級組織的各種禁止下河游泳活動,。

5,、不到池塘、河邊或或者建筑取土形成的水坑旁玩耍、戲水,、嬉鬧,。

6、在見到有人落水而自己又無能力救護的情況下,，不避而不見或者冒然下水救人，我會采取大聲呼救或者報警(110)等措施,。 以上承諾,，若有違背，愿意接受學校和老師的批評教育和處分,。

溺水承諾書體會 溺水承諾書篇二十一

敬愛的老師,，親愛的同學們：

時近盛夏，不少人選擇了游泳這個避暑的方法,。但每年時有學生溺水事件的發(fā)生,，蓓蕾初開，前程無限,，卻被無情的河(塘)水所吞噬,，令人痛心。為積極響應(yīng)“平安瑞安”建設(shè),，開展以“防溺水安全教育活動周”活動,，創(chuàng)設(shè)更安全的學習生活環(huán)境，努力杜絕此類悲劇的再次發(fā)生,，我們特向全校學生發(fā)出以下倡議：

一,、樹立安全意識，加強自我保護,，不參與那些危險的活動,，不到危險、陌生的河域游泳,。

二,、在有家人陪伴地前提下，到安全的,、正規(guī)的游泳池游泳,。并要做好相應(yīng)的準備活動，防止溺水事件的發(fā)生,。

三,、學會相關(guān)的防溺水知識，并能將所學的知識運用于實際,。

四,、從我做起，嚴守學校紀律,。堅決不參與危險的外出游泳活動,。

五,、在加強自我安全意識的同時，亦努力做好說服教育工作,，對于那些違反學校紀律,，私自外出洗冷水澡的行為，要堅決抵制并勸阻,。

六,、嚴禁私自或結(jié)伴到水庫、沙溪河等水域嬉戲或游泳,，嚴禁在設(shè)有“禁止游泳”或“水深危險”等警示標語的水域處下水戲水,，嚴禁在公園尤其是靠河處逗留玩耍，嚴禁私自到河邊看漲大水,，嚴禁自行下河救人,。

生命是寶貴的，每個人都只有一次,，它不像財富能失而復得,，也不像離離原上草周而復始。誰失去了生命,，不僅僅是自己失去了一切,，還要給活著的親人留下心靈的創(chuàng)傷。同學們,，我們是國家和民族的未來和希望,，我們一定要珍惜青春，努力學習,，積極要求進步,，不斷提高自身素質(zhì)，共同擔負起歷史和時代的重任,。讓我們行動起來,，珍愛生命，預防溺水,，杜絕悲劇的發(fā)生,！

承諾人：（學生簽名）：

學生家長（簽名）：