人的記憶力會(huì)隨著歲月的流逝而衰退,，寫作可以彌補(bǔ)記憶的不足，將曾經(jīng)的人生經(jīng)歷和感悟記錄下來,，也便于保存一份美好的回憶。寫范文的時(shí)候需要注意什么呢,？有哪些格式需要注意呢,？以下是我為大家搜集的優(yōu)質(zhì)范文,，僅供參考，一起來看看吧

個(gè)案護(hù)理查房記錄篇一

手術(shù)室護(hù)理查房(腹腔鏡下膽囊切除術(shù))

時(shí)間：2016 年 5月 13 日 地點(diǎn)：手術(shù)室辦公室

手術(shù)病例：腹腔鏡膽囊切除術(shù)

參加人員：全科護(hù)士,，該手術(shù)麻醉醫(yī)生

一、外二科,、11床,、陳小紅、女,、47歲,、高中文化，精神緊張,、對疾病不了解,，因右腹部疼痛1天，于5月11日步入院,，神志清醒,、面色如常、面部表情正常,、形態(tài)自如,、營養(yǎng)正常、口腔黏膜完整,、舌象：舌質(zhì)淡紅,、舌苔薄白。查體：36.8攝氏度、p：80次/分,、r20次/分,、p：120/70mmhg,b超提示：膽囊結(jié)石。已行血常規(guī),、定型,、出凝血時(shí)間、大小便常規(guī),、心電圖等檢查,，無特殊陽性檢查結(jié)果、無傳染病史,、無手術(shù)史及無藥物過敏史,。于5月13號(hào)上午8：00在全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。術(shù)前1日已至病房行術(shù)前宣教給予進(jìn)行心理護(hù)理,，講解腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小,、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快,、術(shù)后3天一般可出院,，1周后恢復(fù)正常工作生活，飲食護(hù)理,，晚8點(diǎn)禁食,、10點(diǎn)禁飲，做好皮膚護(hù)理穿寬松衣服,，清潔臍部,，取下金屬、貴重物品如：耳環(huán),、戒指,、項(xiàng)鏈，檢查有無假牙等,。

二,、護(hù)理評(píng)估

穿刺損傷內(nèi)臟

臟器電燒傷

四、護(hù)理目標(biāo)

五,、護(hù)理措施

1,、患者取平臥位，與其聊天,，緩解緊張情緒,，給予吸氧，建立靜脈通道,。

2,、再次確認(rèn)患者無攜帶金屬物品,，將一次性黏貼負(fù)極板貼于患者肌肉豐厚處，固定肢體,。

3,、協(xié)助麻醉師工作，準(zhǔn)備好麻醉機(jī),，面罩，協(xié)助靜脈麻醉（嚴(yán)格執(zhí)行插隊(duì)制度）,，麻醉誘導(dǎo)安定,，平穩(wěn)再給予氣管插管，備好2套吸引裝置,，1套供手術(shù)時(shí)用,，1套供麻醉師吸氣管內(nèi)分泌物。

4,、準(zhǔn)備好明膠海綿,、紗條、連接吸引器并開啟,，術(shù)中嚴(yán)密觀察患者生命體征變化,，輸液肢體情況。

5,、傳遞吸引器及時(shí)吸引膽汁,，給予擦拭，必要時(shí)膽囊床放置引流管,。

6,、手術(shù)畢，用催醒藥新斯的明2mgiv,，清醒后拔出氣管擦管,，連接氧氣袋同麻醉師將病人送至病房，與病區(qū)護(hù)士交接班,，交代患者去枕平臥8小時(shí),，頭偏一側(cè)，防止誤吸,，交代家屬病人注意保暖,。

六、術(shù)中配合

1消毒皮膚,，遞短鑷夾取碘伏棉球消毒皮膚,。

2準(zhǔn)備腹腔鏡物品，連接檢查調(diào)節(jié)腹腔鏡攝像頭系統(tǒng),、co2系統(tǒng)及電切割系統(tǒng),。

4遞有齒爪鉗夾取膽囊底部,、遞分離鉗分離膽囊管及血管，遞施夾器上鈦夾結(jié)扎,，遞剪刀剪斷,。

5處理膽囊床，遞分離鉗分離膽囊床,，遞小紗條或吸引器吸凈液體,，單級(jí)電凝器電凝止血。

6取出膽囊,，遞膽囊爪鉗抓住膽囊頸部從臍部切口提出,。

7徹底檢查手術(shù)野，用干紗條擦拭血液,，無活動(dòng)性出血,，取出紗條，清點(diǎn)器械物品數(shù)目無誤,。

8放出腹腔鏡內(nèi)co2氣體,，拔出穿刺套管，立即取回內(nèi)鏡及器械,，巡回護(hù)士立即關(guān)閉冷光源,。

9再次清點(diǎn)器械、縫針,、敷料,、縫合切口，遞短鑷夾取碘伏棉球消毒皮膚,，持針器夾三角針4號(hào)縫合線,，切口用碘伏棉球消毒后遞小號(hào)百傷愈粘貼。10熟悉病人輸血前五項(xiàng),，如有特殊陽性結(jié)果做好布類,、器械及敷料的處理，整理手術(shù)間用物,，空氣消毒機(jī)消毒,，膽囊用10％的甲醛固定。

七,、護(hù)理評(píng)價(jià)

1,、手術(shù)順利

2、患者無焦慮,、緊張

3,、患者無并發(fā)癥

個(gè)案護(hù)理查房記錄篇二

內(nèi) 科

2021年07月21日

科 別

內(nèi)科

日 期

2021年7月21日

主持人

馬劍蘭

責(zé)任護(hù)士

鄧福蓉

主查人員

考核人員

患者姓名

鄔澤禮

床 號(hào)

2床

查房病例

慢性阻塞性肺疾病

參加

人員

查 房 內(nèi) 容

乏力，在外治療無好轉(zhuǎn),，于今日來我院求醫(yī)經(jīng)過門診收入住院治療,?；疾矶銦o明顯異常。

清楚,，查體合作,。

明顯水腫。

入院診斷：慢性阻塞性肺疾病

主要護(hù)理問題：

1,、氣體交換受損

2,、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

3、焦慮

4,、自理能力缺陷

5,、患者及家屬知識(shí)缺乏

目前主要的治療措施：

1.、鼓勵(lì)病人咳嗽,，排痰，深呼吸,，促進(jìn)痰液排出,。

2、保持床單清潔無褶皺,，保持皮膚清潔干燥,，指導(dǎo)患者定時(shí)翻身，密切觀察皮膚情況,。

熱量,，富含多種維生素易消化的飲食。

4,、評(píng)估患者自理能力的程度,，常用物放置在患者的易取之處，指導(dǎo)家屬24小時(shí)留陪伴,。

遵醫(yī)囑正確用藥,。

緒，合理安排護(hù)理操作時(shí)間,，以減少對病人的打擾,。

護(hù)士長提問：

1.慢性阻塞性肺疾病有哪些臨床表現(xiàn)？

答：1,、早期患者會(huì)出現(xiàn)偶爾咳嗽和有少量痰液的現(xiàn)象,。

吸不暢的現(xiàn)象。

甚至可能危及生命,。

2,、慢性阻塞性肺疾病的治療原則是什么？

延緩病程進(jìn)展,。

3,、慢性阻塞性肺疾病有哪些并發(fā)癥,？如何有效預(yù)防？

染,，加強(qiáng)營養(yǎng),，增強(qiáng)體質(zhì)。

注意減少感冒的發(fā)生,，戒煙戒酒,，不要長期停留在污染的環(huán)境里

生。

4,、慢性阻塞性肺疾病護(hù)理有哪些,？

答：（1）術(shù)前禁煙酒及辛辣刺激的食物，術(shù)前晚安靜休息,，保證充足睡眠,。

（2）做好心理護(hù)理，減輕患者顧慮,，使其積極配合治療,。

(3)術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予血凝酶、阿托品等肌肉注射,。

5,、作為責(zé)任護(hù)士應(yīng)該給患者提供怎樣心理護(hù)理？

肺疾病有關(guān)知識(shí),，針對不同的對象樹立疾病可以治愈的信心,。

2）耐心傾聽患者的訴說，了解患者的疑慮,。

3）護(hù)士應(yīng)鼓勵(lì)患者表達(dá)其內(nèi)心感受,，向患者解釋病情及提供相關(guān)信息，

幫助患者澄清問題,，解除思想顧慮,，擺脫焦慮。

6,、怎樣對患者做好出院健康宣教,？

食習(xí)慣，多吃新鮮蔬菜水果,、谷類,、魚類和豆類，使能量的攝入和需要達(dá)到平衡,。

種并發(fā)癥的發(fā)生第三,、要建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得患者的信任與配合,。

時(shí) 間

項(xiàng) 目

內(nèi) 容

主查人

2021年07月21日

慢性阻塞性肺疾病

參加人員

內(nèi)科護(hù)士長,、內(nèi)科護(hù)士

效果評(píng)價(jià)：慢性阻塞性肺疾病是一種可導(dǎo)致呼吸困難的肺部疾病,，吃飯運(yùn)動(dòng)后更加困難，嚴(yán)重可危及生命,。

持續(xù)改進(jìn)： 通過此次護(hù)理查房,，讓護(hù)理人員對慢性阻塞性肺疾病的病因、疾病的發(fā)展,、轉(zhuǎn)歸有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí),，同時(shí)還應(yīng)重點(diǎn)做好以下工作 第一、醫(yī)護(hù)人員,，應(yīng)熟悉并掌握慢性阻塞性肺疾病的相關(guān)知識(shí) 第二,、嚴(yán)密監(jiān)測預(yù)防及減少各種并發(fā)癥 第三、要建立良好的護(hù)患關(guān)系,，取得患者的信任與配合,。

2021年07月21日

內(nèi)科護(hù)理查房效果評(píng)價(jià)及持續(xù)改進(jìn)

個(gè)案護(hù)理查房記錄篇三

查房時(shí)間：20xx年1月

查房科室：成人輸液室

參加人員：護(hù)理部、本科室人員,。

成人輸液室護(hù)士長：首先對各位護(hù)士長來我科行政查房檢查指導(dǎo)工作表示歡迎,！ 科是以成人輸液、注射為專業(yè)的科室,。 我們都要求護(hù)士認(rèn)真熱情接待病人，要加強(qiáng)健康教育知識(shí)宣教,，科室護(hù)理質(zhì)量管理成立了質(zhì)控小組,，將檢查結(jié)果隨時(shí)記錄，每月護(hù)士長例會(huì)后科室護(hù)士例會(huì)上反饋,，提出整改措施,，為每位患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，不斷提高患者滿意度,。

查房者：（護(hù)理部主任）

我們今天對成人輸液室的護(hù)理管理及護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行行政查房,，這次行政查房分為 組。希望在了解護(hù)理質(zhì)量的同時(shí),，幫助他們發(fā)現(xiàn)管理缺陷,，提出解決問題的方法，以提高護(hù)士長管理水平,。

檢查結(jié)果反饋：

檢查護(hù)士長管理部分：科室有業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),，查房記錄，實(shí)習(xí)生有入科,、出科登記,，有教學(xué)計(jì)劃和培訓(xùn)記錄、出科理論考試試卷和操作考試成績,。護(hù)士長手冊記錄詳細(xì),，有月計(jì)劃,、周安排，護(hù)理質(zhì)控等管理記錄,。護(hù)士長合理安排人力,，彈性排班。不足之處：護(hù)士長對護(hù)士工作考核有護(hù)理問題記錄,、有整改措施,，但沒有動(dòng)態(tài)效果評(píng)價(jià)。

個(gè)案護(hù)理查房記錄篇四

手術(shù)室的護(hù)理查房分為四種,，即業(yè)務(wù)查房,、個(gè)案查房、教學(xué)查房,、行政查房,。由于手術(shù)室護(hù)理工作的特殊性，因此查房都以術(shù)前討論的形式進(jìn)行,，而資料則是手術(shù)室護(hù)士通過術(shù)前訪視所收集,。

訪視對象為患者和術(shù)者，對術(shù)者及麻醉師的訪視內(nèi)容主要針對關(guān)于術(shù)中配合的特殊要求,，但各種查房的側(cè)重點(diǎn)不同,。

1．業(yè)務(wù)查房主要針對無其它合并癥手術(shù)患者，側(cè)重常規(guī)術(shù)中配合與操作的薄弱環(huán)節(jié)展開討論,。

2．個(gè)案查房主要針對病情復(fù)雜,，合并癥較多或新開展手術(shù)的患者，該類手術(shù)也可由醫(yī)務(wù)部組織相關(guān)科室進(jìn)行術(shù)前討論的形式進(jìn)行,，側(cè)重點(diǎn)因合并癥存在,，術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及操作、配合的要點(diǎn),。

3．教學(xué)查房主要針對成形經(jīng)典術(shù)式,，側(cè)重于術(shù)中配合、操作的基本理論問題和規(guī)范護(hù)理措施,，內(nèi)容不一定深,，但知識(shí)面要廣，內(nèi)容要新o 4．行政查房針對管理例如：手術(shù)間物品,、儀器的管理和規(guī)范技術(shù)操作,，查房的內(nèi)容不一定多，但要抓住管理和操作過程中質(zhì)量的關(guān)鍵問題及環(huán)節(jié),，更重要的是通過行政查房后的改進(jìn)措施是否行之有效,，才是行政查房的真正目的。

個(gè)案護(hù)理查房記錄篇五

一、加強(qiáng)護(hù)理安全管理,，完善護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施,，有效的回 避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，為病人提供優(yōu)質(zhì),、安全有序的護(hù)理服務(wù),。

1、不斷強(qiáng)化護(hù)理安全教育,，將工作中的不安全因素及時(shí)提醒,，并提出整改措施，以院內(nèi),、外護(hù)理差錯(cuò)為實(shí)例討論借鑒,，使護(hù)理人員充分認(rèn)識(shí)差錯(cuò)因素、新情況,、新特點(diǎn),，從中吸取教訓(xùn)，使安全警鐘常鳴,。

2,、將各項(xiàng)規(guī)章制度落實(shí)到實(shí)處，定期和不定期檢查,，監(jiān)督到位,。

3、加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)管理,，如夜班,、中班、節(jié)假日等,。 減少交接班的頻次，減少工作中的漏洞,，合理 搭配年輕護(hù)士和老護(hù)士值班,，同時(shí)注意培養(yǎng)護(hù)士獨(dú)立值班時(shí)的慎獨(dú)精神。

4,、加強(qiáng)重點(diǎn)管理：如危重病人交接,、壓瘡預(yù)防、輸血,、特殊用藥,、病人管道管理以及病人潛在風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估等。

5,、加強(qiáng)重點(diǎn)病人的護(hù)理：如危重病人,、老年病人，在早會(huì)或交接班時(shí)對上述病人做為交接班時(shí)討論的重點(diǎn)， 對病人現(xiàn)存的和 潛在的風(fēng)險(xiǎn)作出評(píng)估,，達(dá)成共識(shí),，引起各班的重視。

6,、對重點(diǎn)員工的管理：如實(shí)習(xí)護(hù)士,、輪轉(zhuǎn)護(hù)士及新入科護(hù)士等對他們進(jìn)行法律意識(shí)教育，提高他們的抗風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)及能力,，使學(xué) 生明確只有在帶教老師的指導(dǎo)或監(jiān)督下才能對病人實(shí)施護(hù)理,。 同 時(shí)指定有臨床經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)具有護(hù)士資格的護(hù)士做帶教老師,， 培養(yǎng)學(xué)生的溝通技巧,、臨床操作技能等。

7,、進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理文書書寫,，減少安全隱患。重視現(xiàn)階段護(hù)理文書存在問題,， 記錄要客觀,、 真實(shí)、 準(zhǔn)確,、 及時(shí)完整 ,， 避免不規(guī)范的書寫，如錯(cuò)字,、涂改不清,、前后矛盾、與醫(yī)生 記錄不統(tǒng)一等,，使護(hù)理文書標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化,。

8、完善護(hù)理緊急風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案,，平時(shí)工作中注意培養(yǎng)護(hù)士的應(yīng)急能力,，對每項(xiàng)應(yīng)急工作，如輸血,、輸液反應(yīng),、特殊液體、藥物滲漏,、 突發(fā)停電等,，都要做回顧性評(píng)價(jià)，從中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),，提高護(hù)士對突發(fā)事件的反應(yīng)能力,。

二,、以病人為中心，提倡人性化服務(wù),，加強(qiáng)護(hù)患溝通,，提高病人滿意度，避免護(hù)理糾紛,。

1,、責(zé)任護(hù)士真誠接待病人，把病人送到床前,，主動(dòng)做入出 院病人健康宣教,。

2、加強(qiáng)服務(wù)意識(shí)教育,，提高人性化主動(dòng)服務(wù)的理念,，并于周二基礎(chǔ)護(hù)理日加上健康宣教日， 各個(gè)班次隨時(shí)做好教育指導(dǎo)及安全防范措施,。

3,、建立健康教育處方，發(fā)放護(hù)患聯(lián)系卡,，每日聯(lián)系,。