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工傷委托書篇一

委托人：____________,，男，____________年____________月____________日出生,，職業(yè)為____________,，系北京市人,。住北京市向陽區(qū)白家樓村，電話：____________,。

受托人：____________

事變單元：____________

電話：____________

委托人因申請工傷認定事件,，特委托北京勞動爭議咨詢中心張峰律師為署理人。其在授權(quán)范疇內(nèi)的工傷認定,、訴訟,、非訴訟舉動與我的舉動具有平等效力。其署理權(quán)限為以下：

出格授權(quán)：

1,、代為調(diào)整,、息爭;

2、代為遞交工傷認定原料;

3,、代為提出工傷認定申請,、取消工傷認定申請;

4、代為領(lǐng)取調(diào)整(息爭)工傷抵償款;

5,、代為簽收各類法律文書

委托人：____________

____________年____________月____________日

工傷委托書篇二

身份證(其他有效證件)號碼________________

工作單位_________________________

住所___________________________

郵政編碼________電話_______________

[(法人或者其他組織)名稱_________________

住所___________________________

郵政編碼________電話_______________

法定代表人或者主要負責(zé)人姓名______職務(wù)______ ]

委托代理人：姓名______電話_____________

被申請人：名稱______________________

行政復(fù)議請求：______________________

_____________________________,。

事實和理由：_______________________

___________________________________________________________________________。

此致

______________(行政復(fù)議機關(guān))

年 月 日

工傷委托書篇三

本人,，于 在工作中受傷,，因身體原因，行動不便,，現(xiàn)委托 前往貴局申報工傷,、申請勞動能力鑒定等事宜，請貴局予以方便,、支持,。

受委托人姓名： 性別：

聯(lián)系電話：

工作單位及職務(wù)：

經(jīng)常居住地：

委托權(quán)限：申報工傷認定、領(lǐng)取工傷結(jié)論書等,。

委托人： 日期：年 月 日

受委托人：日期：年 月 日

工傷委托書篇四

委托人：

身份證號：

被委托單位：

被委托單位經(jīng)辦人員：

經(jīng)辦人員身份證號：

委托事項：代為辦理

(受傷職工xxx)

工傷認定相關(guān)事宜,。委托權(quán)限：

1．代為提交有關(guān)材料；

2．代為簽收工傷認定文書及送達工傷認定文書給委托人,。

委托人簽名（按指?。?/p>

被委托單位蓋章：

委托人電話：

委托單位經(jīng)辦人員電話：

委托日期：

年 月 日

工傷委托書篇五

委托人因（事由）。現(xiàn)委托:姓名：

身份證號：為工傷事務(wù)代理人,。授權(quán)其權(quán)限為：

1,、負責(zé)提出（或辦理）工傷認定申請、撤銷工傷認定申請,、提交工傷認定申請各種材料,、提出（或辦理）勞動能力鑒定申請等。

2、負責(zé)簽收各種工傷認定,、勞動能力鑒定等法律文書,。

委托人（或用人單位）：

受委托人（簽字蓋章）：

20xx年x月x日

工傷委托書篇六

住所地：______街______號

被委托人：__________________市物證司法鑒定中心

委托事項：

對______的`左手手指損傷進行傷殘等級鑒定。

事實與理由：

______年______月______日下午,，______在由______承建的______工程的工地上干活時,，被混凝土車砸傷左手。當(dāng)日,，______被送往______市第______醫(yī)院治療，經(jīng)醫(yī)生診斷為：

1,、左手食指不完全離斷;

2,、左手中指關(guān)節(jié)囊裂傷;

3、左手小指中節(jié)粉碎性骨折?，F(xiàn)已治療終結(jié)出院,，但其左手的食指、中指及小指的有關(guān)功能受限,，活動不靈活,，給日常生活帶來嚴重不便。

為此,，特請求貴鑒定中心依據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標準,，對______的傷情進行傷殘鑒定。

______年______月______日

工傷委托書篇七

委托單位：

受委托人：

你單位受理 申請與 人力資源和社會保障局工傷認定行政復(fù)議一案,，依照法律規(guī)定,，特委托：

下列人員為我（單位）的代理人

（1）姓名： 性別： 民族：

出生年月： 工作單位：

職務(wù)： 電話：

（2）姓名： 性別： 民族：

出生年月： 工作單位：

職務(wù)： 電話：

委托事項與權(quán)限：

委托單位：

受委托人：

日期：

工傷委托書篇八

受托人：__________

委托事項：

本人_______因______________原因，不能親自來申請工傷認定和領(lǐng)取工傷認定決定,，特全權(quán)委托用人單位經(jīng)辦人_______前來辦理工傷認定相關(guān)事宜和領(lǐng)取工傷認定決定書,。

委托期限：自委托之日起至上述事宜辦結(jié)為止。

委托人：__________受托人：__________

日期：___________日期：___________

工傷委托書篇九

本人,，于____年_月_日在工作中受傷,，因身體原因，行動不便,，現(xiàn)委托前往貴局申報工傷,、申請勞動能力鑒定等事宜，請貴局予以方便,、支持,。

受委托人姓名：性別：____

聯(lián)系電話：____

工作單位及職務(wù)：_____

經(jīng)常居住地：____

委托權(quán)限：申報工傷認定、領(lǐng)取工傷結(jié)論書等,。

委托人：___

日期：____年_月_日

受委托人：___

日期：____年_月_日

工傷委托書篇十

人民政府行政復(fù)議辦公室：

你單位受理 申請與 人力資源和社會保障局工傷認定行政復(fù)議一案,，依照法律規(guī)定，特委托：

下列人員為我（單位）的代理人

（1）姓名： 性別： 民族：

出生年月： 工作單位：

職務(wù)： 電話：

（2）姓名： 性別： 民族：

出生年月： 工作單位：

職務(wù)： 電話：

委托事項與權(quán)限：

委托人：

受委托人：

二0一 年 月 日

注：（1）一般代理為：代為參加行政訴訟,、代為簽收法律文書

（2）特別授權(quán)為：代為行政復(fù)議,、代為承認,、放棄、變更,、增加行政復(fù)議請求,、進行和解、提起行政訴訟,、代為簽收法律文書等,。

工傷委托書篇十一

根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，現(xiàn)委托（單位）權(quán)全代表我方（受傷害職工姓名：）參加工傷認定行政確認活動,、辦理工傷保險金理賠和補充工傷保險金理賠手續(xù)（理賠所得歸單位所有）,。單位經(jīng)辦人如下：

有權(quán)代為提出工傷認定申請；有權(quán)代為簽收工傷認定相關(guān)法律文書,。有權(quán)代為辦理工傷保險金理賠手續(xù),。

委托人（受傷害職工方簽字、手?。?/p>

受委托單位（蓋章）

受委托單位經(jīng)辦人（簽字,、手印）：

20xx年x月x日

附：受委托人的身份證復(fù)印件

工傷委托書篇十二

_______區(qū)人力資源和社會保障局：

我(單位)全權(quán)委托_______(性別_______年齡_______職務(wù)_______聯(lián)系地址______________郵政編碼_______聯(lián)系電話______________),，辦理本單位員工_______的工傷認定相關(guān)事宜,。

附頁：被委托人身份證復(fù)印件正反面。

申請單位(蓋章)

被委托人(簽名)

_______年____月____日

工傷委托書篇十三

______________人力資源和社會保障局：

本人_______,，于_______在工作中受傷,，因身體原因，行動不便,，現(xiàn)委托_______前往貴局申報工傷,、申請勞動能力鑒定等事宜，請貴局予以方便,、支持,。

受委托人姓名：______________

性別：_______

聯(lián)系電話：______________

工作單位及職務(wù)：______________

經(jīng)常居住地：______________

委托權(quán)限：申報工傷認定、領(lǐng)取工傷結(jié)論書等,。

委托人：______________

日期：_______年____月____日

受委托人：______________

日期：_______年____月____日

單位和個人申請工傷認定須提供：

1,、工傷認定申請表；

2,、受傷害職工的身份證復(fù)印件,；

3、勞動合同文本復(fù)印件或其他建立勞動關(guān)系的有效證明,；

4,、醫(yī)療機構(gòu)出具的受傷后診斷證明書或者職業(yè)病診斷證明書（或職業(yè)病診斷鑒定書）及初次治療病歷復(fù)印件。

工傷認定申請表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時間、地點,、原因以及職工傷害程度等基本情況,。

工傷認定申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)一次性書面告知工傷認定申請人需要補齊的全部材料,。申請人按照書面告知要求補齊材料后,，勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)受理。

1,、鋼筆或簽字筆填寫,，字體工整清楚。

2,、申請人為用人單位或工會組織的.,，在名稱處加蓋公章。

3,、事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別,。

4,、傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

5,、診斷時間一欄,，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫,；受傷或死亡的,，按初診時間填寫。

6,、職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫,，接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填,。

7,、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故時間,、地點,，當(dāng)時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度,。

職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè),，起止時間，確診結(jié)果,。

屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：

（1）因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的,，提交公安機關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。

（2）由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，提交公安交通管理等部門的責(zé)任認定書或其他有效證明,。

（3）因工外出期間,，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的,，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論,。

（4）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的,，提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救和死亡證明,。

（5）屬于搶險救災(zāi)等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的,，按照法律法規(guī)規(guī)定,，提交有效證明。

（6）屬于因戰(zhàn),、因公負傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè),、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的,，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明,。

（7）對因特殊情況，無法提供相關(guān)證明材料的,，應(yīng)書面說明情況,。

（8）受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內(nèi)容是否真實,。

（9）勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補正材料的情況,，是否受理的意見。

工傷委托書篇十四

______________人力資源和社會保障局：

本人_______,，于_______在工作中受傷,，因身體原因，行動不便,，現(xiàn)委托_______前往貴局申報工傷,、申請勞動能力鑒定等事宜，請貴局予以方便,、支持,。

受委托人姓名：______________

性別：_______

聯(lián)系電話：______________

工作單位及職務(wù)：______________

經(jīng)常居住地：______________

委托權(quán)限：申報工傷認定、領(lǐng)取工傷結(jié)論書等,。

委托人：______________

_______年____月____日