每個人都曾試圖在平淡的學(xué)習(xí),、工作和生活中寫一篇文章,。寫作是培養(yǎng)人的觀察、聯(lián)想,、想象,、思維和記憶的重要手段。范文書寫有哪些要求呢,？我們怎樣才能寫好一篇范文呢,？下面是小編為大家收集的優(yōu)秀范文，供大家參考借鑒,，希望可以幫助到有需要的朋友,。

學(xué)生安全責(zé)任保證書篇一

1、堅(jiān)決杜絕野浴;

2,、堅(jiān)決杜絕到大河,、水井、池塘等危險地段玩耍;

3,、雨天減少外出,，更不允許過河;

4、遵守交通規(guī)則,，主動避讓車輛;

5,、嚴(yán)禁從事危險性活動;

6、不進(jìn)網(wǎng)吧,、游戲廳,、舞廳;

7,、不食用劣質(zhì)食品和過期食品,，注意飲食衛(wèi)生、防止食物中毒,。

保證人：

日期：xx年xx月xx日

學(xué)生安全責(zé)任保證書篇二

夏季到了,，為了加強(qiáng)我們的安全，提高我們的安全防范意識,，不發(fā)生游戲,、交通、用電,、游泳,、飲食等安全事故,，我要遵守以下安全公約：

1、自覺遵守交通規(guī)則,，小學(xué)生不得在馬路上騎自行車,。不在公路上跑鬧、玩耍,；橫穿公路要走斑馬線,，不得隨意橫穿。

2,、不得到人工湖,、水庫、方塘,、水井等危險的地方釣魚,、玩耍、洗澡,。

3,、到游泳館游泳務(wù)必要有家長陪同，不得單獨(dú)游泳,。

4,、要在家長的指導(dǎo)下逐步學(xué)會使用普通的家用電器。不要亂動電線,、燈頭,、插座等。

5,、不要在標(biāo)有“高壓危險”的地方玩耍,。

6、不準(zhǔn)玩火,，不得攜帶火種,，以免發(fā)生火災(zāi)。發(fā)現(xiàn)火災(zāi)及時撥打119,，不得逞能上前撲火,。

7、購買有包裝的.食品時,，要看清生產(chǎn)日期,、保質(zhì)期等，“三無”食品,、過期食品必須不要購買食用,。

8、大雨天氣，任何學(xué)生不得外出,，不得在大樹及高大建筑物下避雨,。如遇洪峰要順樓梯到高樓層或地勢較高的地方防汛。

9,、高溫天氣,，要采取降溫措施，防止中暑,。

10,、雷雨天，不要使用任何電器設(shè)備,，避免雷擊,。

11、不與陌生人講話,，一個人在家,，不要隨便給人開門，如有事情等大人回來再說,。

12,、外出旅游或走親訪友，萬一迷路不要驚慌,，要呆在原地等候父母回找或及時撥打110,，請求警察叔叔的幫忙。

13,、睡覺前要檢查煤氣閥門是否關(guān)好,，防止煤氣中毒。

14,、不得玩易燃易爆物品和有腐蝕性的化學(xué)藥品,。

15、不偷不搶,，不拉幫結(jié)火,，不打架斗毆

16、不到網(wǎng)吧,，游戲廳等娛樂場所去玩,，不參與賭博。

保證人：

20年月日

學(xué)生安全責(zé)任保證書篇三

大學(xué)生是具有完全民事行為能力的自然人,，能夠?yàn)樽砸训男袨槌袚?dān)相應(yīng)責(zé)任,。為了提高學(xué)生的安全意識,，明確學(xué)生在外實(shí)習(xí)期間發(fā)生傷亡事故時學(xué)生與學(xué)生家長的責(zé)任,，特簽訂學(xué)生安全責(zé)任協(xié)議書。

一、時間：自年月至年月

二,、在外實(shí)習(xí)期間,，學(xué)生如果仍需在校住宿或期間返校辦理相關(guān)事務(wù)，必須嚴(yán)格遵守院系的相關(guān)管理制度,。在宿舍不得有使用大功率電器,、吸煙、喝酒,、不整理內(nèi)務(wù)等違紀(jì)行為,，違者按院系相關(guān)規(guī)定處理。

三,、若學(xué)校和系部需要學(xué)生按時參加學(xué)校統(tǒng)一安排,、組織的一些活動，如信息采集,、期末考試,、就業(yè)信息情況統(tǒng)計(jì)等，應(yīng)積極配合,，不得缺席,，違者按院系相關(guān)規(guī)定處理。

四,、學(xué)生在外(包括從實(shí)習(xí)單位到學(xué)校往返途中)期間,，出現(xiàn)學(xué)生一切人身傷亡事故的，由學(xué)生,、學(xué)生家長或責(zé)任人承擔(dān)責(zé)任,，學(xué)校不承擔(dān)任何責(zé)任。

(四)在外實(shí)習(xí)期間,，因他人行為引起學(xué)生人身傷亡的,，由致害人承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任;

(六)在外實(shí)習(xí)期間，因往返校內(nèi)外途中所發(fā)生的一切安全事故,，由學(xué)生家長和本人承擔(dān);

(七)其他實(shí)習(xí)期間發(fā)生的`人身傷亡事故,。

學(xué)生簽字：

家長簽字：

年月日

學(xué)生安全責(zé)任保證書篇四

孩子是每個家庭的希望和未來，為使學(xué)生度過一個安全,、愉快的假期,，對學(xué)生的.假期學(xué)習(xí)和生活提出明確要求，并與學(xué)生簽訂安全目標(biāo)責(zé)任書,。內(nèi)容如下：

1,、注意交通安全，遵守交通規(guī)則,，不闖紅燈,。

2,、不在馬路上扒車、追車或拋物擊車,。

3,、不在馬路上踢球、跳皮筋,、打鬧,、玩耍。

4,、未滿十二周歲不在道路上騎自行車,。

5、不用濕手,、濕布擦電器,，不隨意玩耍電器。

6,、遠(yuǎn)離高壓電器,，不在高壓線下玩耍。

7,、打雷下雨時,，不在大樹等易導(dǎo)電的物體下躲避。

8,、不在建筑施工現(xiàn)場站立,、通行、玩耍,。

9,、上下樓梯有序緩慢右行，不擁擠,，不打鬧,。

10、不在教室里追逐打鬧,，不翻越門窗,。

11、不帶棍棒,，刀具等危險品上學(xué),，不做危險游戲。

12,、正確使用剪刀,、圓規(guī)、鉛筆,、鋼筆等學(xué)習(xí)用具,，避免傷害別人,。

13、正確使用體育器材,，注意保護(hù)自己和他人。

14,、參加體育活動時要嚴(yán)格按老師要求去做,。

15、不看不健康的書,，不進(jìn)入網(wǎng)吧即娛樂場所,。

16、不私自外出,，不與人口角斗毆,。

17、飯前便后要洗手,，不喝生水，不吃腐爛變質(zhì)食品。

18,、不帶零食進(jìn)校園,，不到學(xué)校周邊小攤買食品。

19,、不帶煙花,、炮、火柴,、打火機(jī)等易燃物品,。

20、不吸煙,，不玩火,，防火防盜。

21,、不跟陌生人走,，不接受陌生人的禮物，在校期間沒有老師允許不得離開校園,。

22,、不爬樹、電線桿,，不到危險的地方去,。

23、加強(qiáng)體育鍛煉,，不與傳染病接近,，積極參加預(yù)防,。

24、維護(hù)校園文明,，確保校內(nèi)外安全,，做文明的小學(xué)生。

25,、不到河邊等危險地溜冰,。

請家長督促孩子認(rèn)真完成學(xué)校與教師布置的各項(xiàng)寒假作業(yè)。

希望家長同志全面配合學(xué)校工作,，共同以有效的方式教育學(xué)生,，確保學(xué)生安全，力爭讓每一個孩子能度過一個歡快,、和諧的寒假,。

學(xué)生簽名：

家長簽名：

日期：20xx年xx月xx日

學(xué)生安全責(zé)任保證書篇五

為了嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度,切實(shí)搞好安全生產(chǎn)工作,提高全體員工的自我保護(hù)意識,防止和杜絕事故和違章現(xiàn)象的發(fā)生，現(xiàn)制定《安全責(zé)任保證書》,，并嚴(yán)格遵守,。

一、制定時間

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學(xué)生安全責(zé)任保證書篇六

我準(zhǔn)備在20xx年1月至3月寒假期間,，外出打工，現(xiàn)就外出打工安全事項(xiàng)做如下承諾：

一,、本人寒假期間自愿外出打工,，且已將打工之事告知家長，家長完全同意,。告知事項(xiàng)包括出發(fā)時間,，到校或到家時間,，交通方式,，打工地點(diǎn)，工作內(nèi)容,，勞動強(qiáng)度,，工資待遇，生活條件等,。

二,、外出打工期間，本人嚴(yán)格遵守國家的法律法規(guī),，絕不參加任何非法組織,，絕不參與任何非法活動，努力工作,，刻苦實(shí)踐,，充分展示延大學(xué)子良好的.精神風(fēng)貌,。

三、本人已經(jīng)年滿十八周歲,，具有完全民事行為能力,，打工期間能夠照顧好自己的交通安全和人身安全，發(fā)生一切責(zé)任事故與學(xué)校無關(guān),。

四,、本人絕不私自組織學(xué)生外出打工，嚴(yán)格按照學(xué)校開學(xué)時間返校學(xué)習(xí),，如有違犯,，愿意接受學(xué)校的紀(jì)律處罰,。

保證人：____

20____年__月__日

學(xué)生安全責(zé)任保證書篇七

為了度過一個安全的暑假,，我向?qū)W校及老師做如下保證：

1、認(rèn)真學(xué)習(xí),、遵守《小學(xué)生守則》,、《小學(xué)生日常行為規(guī)范》和《學(xué)校安全制度》，聽從學(xué)校老師和家長的教導(dǎo),，不做任何違反安全常規(guī)的事,。

2、交通安全：未滿12周歲的學(xué)生不能騎自行車上路,，禁止學(xué)生駕駛機(jī)動車輛,；道路上要注意遵守交通規(guī)則，遠(yuǎn)路拐彎及十字路口要小心通過,；不攀爬,、追逐機(jī)動車輛，不搭乘“三無”(無牌,、無證,、無照）車、農(nóng)用車,、超載車,、摩托車等；不在公路上踢球,、游玩,、奔跑、嬉戲打鬧,，時時處處注意交通安全,。

3、防溺水,，不到大口井,、化鹵區(qū),、池塘等危險的地方游泳、洗澡,、玩耍,、活動。

4,、消防安全：不得攜帶火種,、不玩火或私自點(diǎn)火，不接觸易燃易爆物品和隨便燃放煙花,、爆竹,。

5、食品衛(wèi)生安全：不購買,、食用“三無”(無產(chǎn)地,、無商標(biāo)、無生產(chǎn)日期)食品及過期和考霉?fàn)€變質(zhì)的食品,；不要隨便購買零食,，嚴(yán)防食物中毒。

6,、傳染病的.預(yù)防：勤洗手,、勤洗臉、勤洗澡,、勤換衣,，切實(shí)搞好個人衛(wèi)生和室內(nèi)外的環(huán)境衛(wèi)生，注意室內(nèi)通風(fēng)換氣,保持室內(nèi)空氣清新,，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣,，并隨時掌握學(xué)生的健康狀況，注意預(yù)防各種傳染性疾病,。

7,、用電安全：不隨意接觸電源和帶電電器、爬電線桿等,。

8,、遵守社會公德，遵紀(jì)守法,。不圍觀和參與各種形式的賭博或變相賭博,；不沾染毒品；不參與打架斗毆,；不吸煙,、酗酒、毀壞公物。不參與邪教組織和參加封建迷信活動,；不偷,、不搶、不騙,。

9,、不進(jìn)行不安全的戲鬧，如亂拋石頭,、土粒,、雜物，拿彈弓,、木棍,、鐵器、刀具等逅逐戲打,；不得在未告知家長的情況下私自外出,、外宿、遠(yuǎn)游,。學(xué)生外出時應(yīng)向家長交待去向,。

保證人：

家長：

年月日

學(xué)生安全責(zé)任保證書篇八

為貫徹《機(jī)關(guān),、團(tuán)體,、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》(公安部第61號令)和《集美大學(xué)消防安全工作管理?xiàng)l例》的有關(guān)精神,，切實(shí)貫徹“誰主管,、誰負(fù)責(zé)”原則，扎實(shí)推進(jìn)各項(xiàng)消防安全管理工作,，嚴(yán)防各類火災(zāi)事故的發(fā)生,，特制定本保證書。具體內(nèi)容如下：

一,、將認(rèn)真抓好本單位的防火安全工作,。把防火安全工作列入本單位的重要議事日程，狠抓各項(xiàng)工作的落實(shí),，切實(shí)保證師生員工的生命財(cái)產(chǎn)安全,。

二、作為本單位的防火安全責(zé)任人,，本人將全面負(fù)責(zé)本單位的消防安全工作;將指定一名消防管理人或兼職消防員具體負(fù)責(zé)日常的消防安全管理工作,。將建立健全逐級的崗位防火責(zé)任制(包括領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任制)，切實(shí)作到“責(zé)任到崗,，任務(wù)到人”,。

三、將認(rèn)真貫徹“預(yù)防為主,、防消結(jié)合”方針,，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)法律和校規(guī)，接受公安消防部門和保衛(wèi)處消防科的指導(dǎo),、檢查和督促,。主要做到：

1、要制定消防工作計(jì)劃,，要組織落實(shí)各項(xiàng)消防管理措施,，要認(rèn)真作好消防工作的年度總結(jié)。

2,、要建立健全防火安全管理制度和消防檔案,。對重點(diǎn)防火單位和部位要建立健全專門的消防安全管理制度，并上墻張掛,。要建立專項(xiàng)的消防安全工作檔案,，日常的防火安全檢查要有記錄，并裝進(jìn)檔案,。真正做到有法可依,、有章可循、有案可查,。

3,、要認(rèn)真宣傳消防法律法規(guī)和校紀(jì)校規(guī)，積極組織人員參加消防培訓(xùn),，做到本單位師生員工熟悉“二知三會”,，即知防火知識、知滅火知識;會報(bào)警,、會疏散自救和會協(xié)助救援,。

4、要加強(qiáng)對師生員工(含聘用的臨時工)的消防安全知識的宣傳教育,。做到不拘形式,、反復(fù)強(qiáng)調(diào);做到愛護(hù)消防器材、學(xué)會使用,、維護(hù)和保養(yǎng);重在經(jīng)常性教育和管理,，嚴(yán)禁未經(jīng)批準(zhǔn)的明火作業(yè)以及燃放煙花爆竹和在禁煙區(qū)吸煙等。

5,、要指定專人做好本單位管理范圍內(nèi)的消防器材和消防設(shè)施的檢查,、維護(hù)和管理工作，保證各類消防器材及設(shè)施能夠正常使用,。

7,、要加強(qiáng)本單位的日常安全管理工作，特別要重視節(jié)假日期間的防火安全工作，節(jié)前要認(rèn)真抓好安全檢查工作,，尤其要查找消防安全方面的漏洞和火災(zāi)隱患,。要求主抓的重點(diǎn)部門、部位包括：校部大樓電梯,、各片區(qū)食堂的油爐,、煤氣、建筑或裝修工程的易燃材料,、違章用電,、電焊設(shè)施、電機(jī)供電,，各類文件,、財(cái)物、資料倉庫,、學(xué)生宿舍[含各院(系),、學(xué)生在校外租賃的宿舍]、廚房餐廳,、圖書館,、檔案室、工商院報(bào)告廳,、藝術(shù)學(xué)院音樂廳,、財(cái)院小禮堂、體育場館,、教學(xué)大樓實(shí)驗(yàn)室,、國交和財(cái)稅接待中心,、網(wǎng)絡(luò)中心,、以及校內(nèi)印刷廠等人員集中的場所。要做到經(jīng)常而全面的防火檢查,，力爭早發(fā)現(xiàn)早整改,，積極采取有效措施，加大整治力度,，切實(shí)消除火災(zāi)隱患,，確保萬無一失，共創(chuàng)“平安校園”,。

四,、將建立健全由本人領(lǐng)導(dǎo)下的'義務(wù)消防隊(duì)(組)組織，積極組織人員參加保衛(wèi)處組織的防火知識學(xué)習(xí)和滅火演練,，特別是對新上崗人員要進(jìn)行防火安全和消防知識的教育,，努力使所有人員做到會報(bào)警、會用滅火器、會救初起火災(zāi),。

五,、將抓好逐級防火安全檢查制度。正常做到班前班后檢查;營業(yè)點(diǎn),、工作室,、科室等要周檢查;單位要月檢查;兼職消防員要經(jīng)常檢查。對發(fā)現(xiàn)的隱患和問題要及時解決,，短期內(nèi)解決不了的要及時報(bào)送保衛(wèi)處消防科并采取臨時安全措施,。火災(zāi)隱患整改或消除后,，負(fù)責(zé)整改的部門或人員應(yīng)當(dāng)將整改情況做好文字記錄,，及時報(bào)送消防安全責(zé)任人或消防安全管理人簽字確認(rèn)后存檔備案。

六,、將加強(qiáng)值班巡視工作,，堅(jiān)持防火重點(diǎn)部位的24小時值班制。將明確值班人員的職責(zé)范圍,，做到下班后要拉閘斷電,，切斷火源和電源，確因工作需要不能切斷電源,、火源,、氣源的，要采取防范措施,。對發(fā)現(xiàn)和處理的各種險情,，將做好值班記錄并及時向消防安全員報(bào)告。

七,、易燃,、易爆化學(xué)物品的使用、儲存,、運(yùn)輸,，將嚴(yán)格執(zhí)行《關(guān)于易燃、易爆化學(xué)物品的管理規(guī)定》,。

八,、用電線路、用水管道的安裝,、維修,，將根據(jù)后勤集團(tuán)的規(guī)范進(jìn)行。

九,、將加強(qiáng)對火源,、電源,、氣源的管理，嚴(yán)格易燃,、易爆和劇毒物品的管理和審批,。具有火災(zāi)危險性的機(jī)房、實(shí)驗(yàn)室等場所應(yīng)設(shè)置明顯的“嚴(yán)禁煙火”標(biāo)志,。生產(chǎn),、科研、生活用的明火將做到定人,、定點(diǎn),、定措施。在禁火區(qū)動火將嚴(yán)格報(bào)批手續(xù),。

十,、對從事電工、焊接工,、油漆工和保管易燃易爆化學(xué)等工作的人員,，將進(jìn)行消防知識和技能等專項(xiàng)培訓(xùn)，經(jīng)有關(guān)部門考試合格,，持證上崗方可從事該項(xiàng)工作,。

十一、新建,、擴(kuò)建,、改建工程的設(shè)計(jì)及施工，將嚴(yán)格執(zhí)行《建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范》的規(guī)定,，驗(yàn)收時將通知保衛(wèi)處消防科人員參加,。任何單位的二次裝修，保證符合消防安全規(guī)范要求,，基建部門要報(bào)請公安消防部門審批,，并將消防安全驗(yàn)收合格書復(fù)印件呈送保衛(wèi)處消防科存檔備案。

十二,、將努力杜絕各類火災(zāi)事故的發(fā)生,。萬一發(fā)生火災(zāi)，將按照《集美大學(xué)消防工作管理?xiàng)l例》(集大保[xx年]3號)第四節(jié)第十四~第十七條規(guī)定的滅火工作預(yù)案進(jìn)行,。

十三、對防火工作有突出貢獻(xiàn)的,，單位將給予表彰;對違反消防安全規(guī)定的,，將進(jìn)行批評教育或依法追究相關(guān)責(zé)任。

十四,、本防火安全保證書一式兩份,，由單位和保衛(wèi)處各存一份,。本保證書自簽字之日起正式生效。簽字人若有變動要辦理交接手續(xù),，并送到保衛(wèi)處消防科備案,。

保證人：

日期：

學(xué)生安全責(zé)任保證書篇九

2、不上樹掏雀,，不下井掏雀,；

3、不去水庫里游泳,，不去機(jī)井邊玩耍,，不自已一個人出去玩耍；

4,、不爬拖拉機(jī),；

5、不和別的同學(xué)打架,；

6,、多幫家長干農(nóng)活，干農(nóng)活時注意安全,。

7,、用電安全：不隨意接觸電源和帶電電器、爬電線桿等,。

8,、遵守社會公德，遵紀(jì)守法,。不圍觀和參與各種形式的賭博或變相賭博,；不沾染毒品；不參與打架斗毆,；不吸煙,、酗酒、毀壞公物,。不參與邪教組織和參加封建迷信活動,；不偷、不搶,、不騙,。

9、不進(jìn)行不安全的戲鬧,，如亂拋石頭,、土粒、雜物,，拿彈弓,、木棍,、鐵器、刀具等逅逐戲打,；不得在未告知家長的'情況下私自外出,、外宿、遠(yuǎn)游,。學(xué)生外出時應(yīng)向家長交待去向,。

10、注意取暖安全：預(yù)防燙傷,、燒傷,，預(yù)防煤氣中毒。

保證人：____

20____年__月__日

學(xué)生安全責(zé)任保證書篇十

尊敬的各位xx:

你們好,！

為了保證在暑假期間的`自身安全,，特做安全保證如下：

1、遵紀(jì)守法,，自覺遵守村規(guī)民約,，遵守公共秩序，爭做文明小公民,。

2,、不到池塘、水庫,、河,、海等處私自玩耍洗澡，珍愛生命,，預(yù)防溺水,。

3、不用濕手摸電器,，發(fā)現(xiàn)別人觸電不能用手拉,，要用干木棒把電源打掉。

4,、注意飲食衛(wèi)生,，不隨意吃零食，不食用過期霉變,、不合格食品及飲料,，預(yù)防食物中毒。

5,、電話號碼要牢記：火警119,，匪警110，急救中心120,。

6,、自覺遵守交通規(guī)則，不在公路上玩耍,、追逐,、逗留，不與車輛搶行,，不尾追機(jī)動車輛,。沒有大人帶領(lǐng)不隨意外出，不騎自行車,。

7,、不到游戲廳、

網(wǎng)

8,、加強(qiáng)自己保護(hù)意識，自覺做到防火,、防盜,、防電、防騙,、防水,、防雷等工作。

9,、不參加封建迷信及有礙社會穩(wěn)定的一切非法活動,。

此致

敬禮

保證人;xx

日期：xx年xx月xx日

學(xué)生安全責(zé)任保證書篇十一

為進(jìn)一步規(guī)范同學(xué)們在寒假期間的行為，讓同學(xué)們過一個文明,、和諧,、愉快、安康的寒假,，特制定本公約,。請同學(xué)們共同遵守。

1,、寒假期間,，生活要有規(guī)律，按時作息,。在無父母陪伴下,，不要外出玩耍。

2,、遵守社會公德,，愛護(hù)公共設(shè)施，做一名文明的'學(xué)生,，積極參加社會公益活動,。

3,、加強(qiáng)自我保護(hù)意識。遇到敲詐勒索,、攔路搶劫及時告訴父母或打電話報(bào)警,。不接受陌生人的小恩小惠，不被陌生人的甜言蜜語所迷惑,，防止被拐騙,、拐賣。

4,、禁止到網(wǎng)吧,、游戲廳、錄像廳等不健康場所玩耍,。

5,、嚴(yán)禁到河邊等危險地方玩耍。外出要告訴父母：到哪里去,、和誰一起,、什么時間回來。

6,、嚴(yán)禁不在父母監(jiān)護(hù)下,，燃放煙花爆竹。每年,，被煙花爆竹炸傷炸殘的很多,。這點(diǎn)應(yīng)引起同學(xué)們的足夠重視。

7,、嚴(yán)禁吸煙,、喝酒。提倡節(jié)約,，不亂花錢財(cái),，不穿奇裝異服。

8,、注意用電安全,，防止被電擊傷；注意防火,、防盜,、防食物中毒；注意用煤氣安全,。

9,、遵守交通法規(guī)，注意乘車、騎自行車等交通安全,。

10,、要認(rèn)真完成假期作業(yè)，為新學(xué)期的學(xué)習(xí)奠定良好的基礎(chǔ),。

11,、講文明,，有禮貌,，待人接物要體現(xiàn)小學(xué)生的良好精神風(fēng)貌。

12,、聽從父母教導(dǎo),，主動承擔(dān)力所能及的家務(wù)勞動。

祝同學(xué)們春節(jié)愉快,，闔家歡樂,！

學(xué)生簽字：

家長簽字：

班主任簽字：

日期：20xx年xx月xx日