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委托支付申請書篇一

被申請人：中國xx財產(chǎn)保險股份有限公司北侖支公司。

住所地：xxxxxxxxxxxxxx,。

代表人：xxx，該公司經(jīng)理,，聯(lián)系方式：xxxxxx,。

請求人民法院裁定被申請人向申請人先予賠償醫(yī)藥費損失xxxxxxxx元。

事實和理由,。

申請人在________年____月____日18時32分許因被申請人全責引發(fā)的本起交通事故受傷,，于當日被送往北侖區(qū)人民醫(yī)院搶救，經(jīng)診斷為極重型顱腦損傷、多處挫傷,、多處骨折,、多處血腫，后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院中國人民解放軍第一一三醫(yī)院繼續(xù)治療,，至今仍處昏迷中,，短短數(shù)日已花費醫(yī)藥費xxxxxxxx元。申請人的法定代理人因經(jīng)濟緊張,、救子為切特向被申請人請求先行支付醫(yī)藥費,，被申請人不予理會，雙方無法達成一致,，申請人就與被申請人機動車道路交通事故責任賠償糾紛一案,，已于________年____月____日向貴院提出訴前財產(chǎn)保全申請，貴院于當日作出（）甬侖保字第32號民事裁定書裁定扣押被申請人xxx所有的魯qvaxx0號轎車一輛（保全金額5萬元）,，申請人后又于________年____月____日向貴院起訴,。目前申請人尚在高壓氧搶救之中，命懸一線,、危在旦夕,，其法定代理人已無力繳納巨額醫(yī)藥費，情況急迫,。

申請人特依據(jù)相關(guān)法律規(guī)定,，按照申請人的實際情況，請求人民法院先予執(zhí)行上述請求,，以解決申請人的緊急困難,。

此致

________區(qū)人民法院。

申請人：

________年____月____日,。

委托支付申請書篇二

申請人：________，女,，________公司文員,，身份證____________，住________市____路____號,，手機____________,，工作單位是________公司。

被申請人：________公司,，單位地址____市____區(qū)____路____號,，單位電話________________。

法定代表人：________（主要負責人）,，男,，總經(jīng)理。

請求事項：請求法院對被申請人下達支付令，要求被申請人向申請人支付工資________元,。

事實與理由：申請人是被申請人招聘的職工,。自________年____月____日起至________年____月____日止共x個月，被申請人累計拖欠申請人工資________元,，有被申請人書寫的工資欠條為證,。被申請人承諾于________年____月____日前給付，但是經(jīng)申請人________多次催要,，____公司至今未兌現(xiàn),。為維護申請人的勞動保障合法權(quán)益，特申請法院向被申請人下達支付令,，督促兌現(xiàn)拖欠申請人張xx的.工資,。

此致

____市人民法院。

申請人：________（親筆簽名）,。

________年____月____日,。

委托支付申請書篇三

住所地:。

法定代表人:,。

職務(wù):,。

住所地:。

法定代表人:職務(wù):,。

請求強制執(zhí)行x人民法院()x字第號支付令,。

事實與理由:。

申請人與被申請人糾紛一案,，業(yè)經(jīng)貴院于x年xx月xx日作出()x字第號支付令,，責令被申請人，并承擔訴訟費用等x元?，F(xiàn)被申請人沒有在法定期間對支付令提出異議,，該支付令已經(jīng)發(fā)生法律效力，但被申請人尚未履行支付令確定的義務(wù),。為維護申請人合法權(quán)益,，特依據(jù)《民事訴訟法》之規(guī)定，申請貴院給予強制執(zhí)行為感,。

此呈,。

x人民法院。

x年xx月xx日,。

委托支付申請書篇四

申請人：

住址：

被申請人：

住所：

法定代表人：

職務(wù)：

電話:,。

被申請人：

住所：

法定代表人：

職務(wù)：

電話：

被申請人：

住址：

請求事項：請求貴院向被申請人發(fā)布支付令。

1,、督促被申請人償還欠款元,。

2、督促被申請人支付利息元。

3,、督促被申請人支付違約金元,。

事實和理由：

依據(jù)我國《民法通則》第九十條、《民事訴訟法》第191條之規(guī)定申請人與被申請人之間的借貸關(guān)系合法明確,，借款數(shù)額及借款期限明確具體,，符和關(guān)于督促程序申請的規(guī)定，請求人民法院依法向被申請人發(fā)出支付令,，督促其立即支付款項元（大寫：元整）,，望予以批準為謝。

申請人：

20xx年xx月xx日,。

委托支付申請書篇五

申請人：張__,，女，___公司文員,，身份證________x,，住xx市__路__號，手機___________,，工作單位是__公司,。

被申請人：__公司，單位地址__市__區(qū)__路__號,。

法定代表人：陳__（主要負責人）,，男，總經(jīng)理,。

請求事項：請求法院對被申請人下達支付令,，要求被申請人向申請人支付工資____元。

事實與理由：申請人是被申請人招聘的職工,。自x年x月x日起至x年x月x日止共x個月,，被申請人累計拖欠申請人工資____元，有被申請人書寫的工資欠條為證,。被申請人承諾于x年x月x日前給付,，但是經(jīng)申請人張__多次催要，__公司至今未兌現(xiàn),。為維護申請人的勞動保障合法權(quán)益，特申請法院向被申請人下達支付令,，督促兌現(xiàn)拖欠申請人張__的工資,。

申請人：

委托支付申請書篇六

（業(yè)主單位名稱）：

請貴單位按合同要求的萬仟佰拾元為工程結(jié)算款，請批準,。

施工單位：

開戶銀行：

賬號：

施工單位工程負責人：

年監(jiān)理意見：

月

日

簽名：日期：業(yè)主代表意見：

簽名：日期：分管領(lǐng)導意見：

簽名：日期：站長意見：

簽名：日期：

1,、施工單位先向工程部提交進度款《工程款支付申請表》，要求附上已完工程的預算書，一式叁份（工程部,、預算辦,、財務(wù)部各一份），施工單位項目經(jīng)理要簽字,。

2,、工程部審核當月完成的部位及項目及相關(guān)工程量，審核完畢由工程部經(jīng)理簽字后交到預算專員,。

3,、預算專員審核已完成工程量，并審核工程預算價,，確定當月完成工程造價,，根據(jù)合同約定，審批工程款,，然后預算專員簽字確認,。（注：預算辦要求提供電子版預算書時，施工單位要積極配合,。）,。

5、財務(wù)部審核無誤后,，將進度款《工程款支付申請表》交由總經(jīng)理和董事長審批,。

6、施工單位根據(jù)審核審批通過的進度款《工程款支付申請表》中的金額開具當?shù)亟ò舶l(fā)票,，發(fā)票需按進度款《工程款支付申請表》中的工程項目分別填開,。

7、施工單位將審核審批通過的進度款《工程款支付申請表》以及相同金額的建安發(fā)票上交到財務(wù)部,，財務(wù)部再次復核《工程款支付申請表》的.金額是否與發(fā)票金額一致,，以及核對發(fā)票的各項內(nèi)容后，交到出納處辦理該款項的轉(zhuǎn)付,。

1,、施工單位要提供開戶信息并加蓋公章，開戶信息內(nèi)容有：單位名稱,、合同編號,、開戶名稱、行號,、賬號,、開戶行。

2,、工程預算書要按單位工程分開,，并且而且設(shè)備基礎(chǔ)的土建工程與房屋的土建工程要分開,。

委托支付申請書篇七

申請人：______________，性別_____,，年齡_____,，工作單位：_________________，住所_____________,。

法定代理人：______________,，性別_____，年齡_____,，工作單位：_________________,，住所_____________。

委托代理人：________________律師事務(wù)所律師,。

被申請機關(guān)：________________,。

申請事項：________________。

申請事由：_____________,。

此致

________________(賠償義務(wù)機關(guān)名稱),。

申請人：__________________。

__________年__________月__________日,。

委托支付申請書篇八

申請人：

單位地址：

法定代表人：

事故當事人：張xx性別：男出生年月：1966年12月20日工作崗位：巖工聯(lián)系電話：

家庭地址：

事故發(fā)生經(jīng)過：

20xx年11月4日8點15分左右,，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后,，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情,。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣,，這時頂板突然自然脫落一塊礦石,，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）將腿砸傷,。

此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：1,、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2,、左外踝骨折,，左內(nèi)踝開放性骨折3、創(chuàng)傷性休克4,、頭部開放性外傷5,、左肺挫傷6、腎囊腫,，血腫不除外,。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染,，左脛骨近端粉碎性骨折,，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥,，左外踝感染,，后將左大腿截肢。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調(diào)查核實,，并依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮,！

委托支付申請書篇九

xx有限公司：

本人是貴公司倉庫部的調(diào)料員xx,，本人在貴公司工作期間，于xx年x月x日3點多左右,，為了搶救本廠的一箱電器不受貨梯壓壞,，反而把自己雙手的手掌都砸碎了（這一部分要具體的寫出地點和事情的經(jīng)過），本廠員工（姓名）馬上把我送進了順德區(qū)和平創(chuàng)傷醫(yī)院,，因搶救及時,，雙手掌保住了，但（這里要具體描述工傷造成的身體結(jié)果損傷情況,，再寫造成的對生話的影響,，最后寫對身心的影響。）留下了很大的后遺癥,，給我今后的生活帶來了很多的痛苦,，工作帶來了嚴重的不便。至今雙手功能還沒有完全恢復正常,，左手因傷到神經(jīng),，手腕骨斷，導致手掌手指麻痹,，沒力,，每當手腕一用力，會痛,。右手情況較嚴重,，因拇指被砸斷，手背斷了三根骨頭,，導致現(xiàn)在大拇指不能彎曲,，其他手指不靈活，活動不方便,，右手手指不能夠合攏,。每當下雨天或天氣稍微涼的時候，手指會輕微刺痛,。

貴公司應(yīng)給予合理賠償?，F(xiàn)本人提出如下賠償方案,。

現(xiàn)金賠償方案：

1、住院治療和出院后門診治療費用共元,。

2,、工傷期間的基本工資元。

3,、住院期間家屬的陪護費和相應(yīng)的.交通費共元,。

4、營養(yǎng)費元,。

5,、精神損失費元。

請貴公司7天內(nèi)給我一個合理的答復,。

申請人：

申請時間,。

委托支付申請書篇十

申請人：（當事人為公民）xx，性別,，出生年月日,，民族，文化,，工作職務(wù),，居住地址，居民身份證號碼：電話：

（當事人為法人或其他機構(gòu)）名稱：xx公司組織機構(gòu)代碼：法定代表人/主要負責人：姓名職務(wù)：地址：聯(lián)系電話：

被申請人：（當事人為公民）xx,，性別,，民族，出生年月日,，工作職務(wù),。居住地址，居民身份證號碼：電話：

（當事人為法人或其他機構(gòu)）名稱：xx公司組織機構(gòu)代碼：法定代表人/主要負責人：姓名職務(wù)：地址：聯(lián)系電話：

請求事項,。

請求法院向被申請人下達支付令,，要求被申請人支付所欠申請人x款xxx元。

事實和理由,。

xxx……,。

此致

xxx人民法院。

申請人：

附：被申請人親筆書寫的欠條原件備查,。

委托支付申請書篇十一

廣東xx集團有限公司：

我方于20xx年2月26日至20xx年3月25日期間已完成了xx污水廠1#～4#生化池及二沉池基坑開挖,、回填石屑、水泥土攪拌樁的施工,；1,、2生化池、1～3＃二沉池,、綜合樓,、脫水車間,、污泥泵房、貯泥池管樁的施工,；粗格柵及進水泵房水泥土攪拌樁和高壓旋噴樁的施工等工作（已完工程形象進度為8.05%）,，并已經(jīng)工程監(jiān)理機構(gòu)審核確認。根據(jù)合同約定,，現(xiàn)申請支付本期工程款，金額為人民幣（大寫）叁仟捌佰肆拾玖萬叁仟壹佰叁拾柒元整（小寫：38493137.00元）請予以審查并撥付,。詳細情況見以下附件：

1,、項目監(jiān)理機構(gòu)工程款支付證書。

2,、工程計量進度表,。

3、工程量計算書,。

4,、工程量清單。

委托支付申請書篇十二

申請人:xxx,，男,，漢族，身份證號xxxxxxxxxxxxxxxx,。

被申請人：xxx,，中國建設(shè)銀行xx縣支行職工。

請求貴院向被申請人發(fā)布支付令,，督促被申請人償還申請人欠款450000元（肆拾伍萬元整）,。

申請人通過他人認識被申請人。20xx年4月28日,，被申請人找到申請人,，聲稱自己經(jīng)營的生意需要資金周轉(zhuǎn)一下，向申請人借款肆拾伍萬元,，說用一個月就還給申請人,。申請人基于被申請人系銀行公職人員和以后合作需要，相信了被申請人,，遂于當天將450000元現(xiàn)金借給被申請人,，被申請人當場親筆書寫了借條一張并載明了借款人姓名、金額和借款日期,，可是之后再聯(lián)系他時,，電話不接，信息不回,，單位和家庭找不見被申請人,，以至至今未還款,。

我國《民法通則》第九十條規(guī)定“合法的借貸關(guān)系受法律保護”。

《最高人民法院關(guān)于人民法院審理借貸案件的若干意見》第三條也明確規(guī)定：“對于借貸關(guān)系明確,，債權(quán)人申請支付令的,，人民法院應(yīng)按照民事訴訟法關(guān)于督促程序的有關(guān)規(guī)定審查受理?！?/p>

申請人認為：申請人與被申請人之間的借貸關(guān)系合法明確,，借款數(shù)額及借款日期具體，符和《中華人民共和國民事訴訟法》及相關(guān)司法解釋關(guān)于督促程序申請的規(guī)定,。申請人特根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第191條的規(guī)定,，請求人民法院依法向被申請人發(fā)出支付令，督促其立即支付欠申請人的借款450000元（大寫：肆拾伍萬元整）,、望予以批準為謝,。

此呈。

xx縣人民法院,。

申請人：