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工傷認定申請表填寫篇一

工傷認定申請表(范本)

申請人：____________________

受傷害職工：_______________

申請人與受傷害職工關系：_____

申請人地址：_______________

郵政編號：____________________

聯(lián)系電話：____________________

填表日期：____________________

勞動和社會保障部制

填表說明

1.鋼筆或簽字筆填寫,，字體工整清楚。

2.申請人為用人單位或工會組織的,，在名稱處加蓋公章,。

3.事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別,。

4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位,。

5.診斷時間一欄，職業(yè)病者,，按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的,，按初診時間填寫。

6.職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫,，接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫,。不是職業(yè)病的不填。

7.受傷害經(jīng)過簡述,，應寫清事故時間,、地點，當時所從事的工作,，受傷害的原因以及傷害部位和程度,。

職業(yè)病患者應寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間,，確診結果,。

屬于下列情況應提供相關的證明材料：

(1)因履行工作職責受到暴力傷害的，提交公安機關或人民法院的判決書或其他有效證明,。

(2)由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的,，提交公安交通管理等部門的責任認定書或其他有效證明。

(3)因工外出期間,，由于工作原因受到傷害的,，提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結論,。

(4)在工作時間和工作崗位,，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構的搶救和死亡證明,。

(5)屬于搶險救災等維護國家利益,、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定,，提交有效證明,。

(6)屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉業(yè),、復員軍人,，舊傷復發(fā)的,，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機構對舊傷復發(fā)的診斷證明。

對因特殊情況,，無法提供相關證明材料的,，應書面說明情況。

8.受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定,，以上所填內容是否真實,，否則追求相關人員的法律責任。

9.用人單位意見欄,，單位應簽署是否同意申請工傷,，所填情況是否屬實，法定代表人簽字并加蓋單位公章,。

10.勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應填寫補正材料的情況,，是否受理的意見。

職工姓名

性別

出生日期

年月日

身份證號碼

工作單位

聯(lián)系電話

職業(yè),、工種或工作崗位

參加工作時間

申請工傷或視?同工?傷

事故時間

診斷時間

傷?害部?位

或疾病名稱

接觸職業(yè)病危害時間

接觸職業(yè)病

危害崗位

職業(yè)病名稱

家庭詳細??地????址

受傷害經(jīng)過簡述（可附頁）

受傷害職工或親屬意見：

簽字

年??月??日

用人單位意見：

法定代表人簽字

印章

年??月??日

勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見：

年????月????日

備注：

工傷認定申請表填寫篇二

編號：

申?請?人：

受傷害職工：

申請人與受傷害職工關系：

申請人地址：

聯(lián)系電話：

填表日期：??年?月?日

填?表?說?明

1.用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚,。

2.申請人為用人單位或工會組織的,，在申請人處加蓋單位公章。

3.事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別,，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別,。

4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

5.診斷時間一欄,，職業(yè)病者,，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的,，按初診時間填寫,。

6.職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫,。不是職業(yè)病的不填,。

7.受傷害經(jīng)過簡述，應寫清事故時間,、地點,，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度,。

職業(yè)病患者應寫清在何單位從事何種有害作業(yè),，起止時間，確診結果,。

有下列情形之一的,，還應提供相關證明材料：

（一)職工死亡的,，提交醫(yī)療機構或者公安機關出具的死亡證明；在工作時間和工作崗位,，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內經(jīng)搶救無效死亡的,，還應提交醫(yī)療機構的搶救記錄等材料，以及在工作崗位上初始突發(fā)疾病的相關證據(jù)材料,；

（二）在工作時間和工作場所內,，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明,、人民法院生效裁判文書或者其他有效證明,；

（三）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的,，應提交公安機關的證明或者相關部門的有效證明,；

（四）在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通,、客運輪渡,、火車事故傷害的，提交公安機關交通管理部門,、法律法規(guī)授權組織出具的具有結論性意見的責任認定文書或者人民法院生效的裁判文書,；

（五）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的,，提交民政部門或者其他相關部門出具的有效證明,；

（六）屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉業(yè),、復員軍人,，舊傷復發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構對舊傷復發(fā)的確認材料,。

8,、申請事項欄應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內容是否真實并簽字,。

9,、用人單位意見欄，單位應簽署是否同意申請工傷,，所填情況是否屬實,，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。

10,、社會保險行政部門審查資料和受理意見欄,，應填寫補正材料情況，是否受理的意見,。

11,、此表一式三份,。

職工姓名

性別

出生日期

身份證號碼

聯(lián)系電話

家庭住址

郵政編碼

工作單位

聯(lián)系電話

單位地址

郵政編碼

職業(yè)、工種或工作崗位

參加工作

時????間

事故時間,、地點及主要原因

傷害部位

診斷時間

職業(yè)病名稱

接觸職業(yè)病

危害崗位

接觸職業(yè)病危害時間

受傷害經(jīng)過簡述（可附頁）：

申請事項：

申請人簽字：

年????月????日

用人單位意見：

經(jīng)辦人簽字：

（公章）

年????月????日

社會保險行政部門審查資料情況和受理意見

經(jīng)辦人簽字：

年???月???日

負責人簽字：

（公章）

年???月???日

備注：

工傷認定申請表填寫篇三

工傷認定申請表

申請人：

受傷害職工：

申請人與受傷害職工關系：

填表日期：?年月日

職工姓名

性別

出生日期

年月日

身份證號碼

聯(lián)系電話

家庭地址

郵政編碼

工作單位

聯(lián)系電話

單位地址

郵政編碼

職業(yè),、工種或工作崗位

參加工作時間

事故時間、地點及主要原因

診斷時間

受傷害部位

職業(yè)病名稱

接觸職業(yè)病

危害崗位

接觸職業(yè)病

危害時間

受傷害經(jīng)過簡述（可附頁）

申請事項：

申請人簽字：

年?月?日

用人單位意見：

經(jīng)辦人簽字

（公章）

年?月?日

社

會

保

險

行

政

部

門

審

查

資

料

和

受

理

意

見

經(jīng)辦人簽字：

年月?日

負責人簽字：

（公章）

年?月?日

備注：

填表說明：

1,、用鋼筆或簽字筆填寫,，字體工整清楚。

2,、申請人為用人單位的,，在首頁申請人處加蓋單位公章。

3,、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位,。

4、診斷時間一欄,，職業(yè)病者,，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的,，按初診時間填寫,。

5、受傷害經(jīng)過簡述,，應寫明事故發(fā)生的時間、地點,，當時所從事的工作,，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應寫明在何單位從事何種有害作業(yè),，起止時間,，確診結果。

6,、申請人提出工傷認定申請時,，應當提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書,，或者依法承擔職業(yè)病診斷的醫(yī)療機構出具的職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）,；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動,、人事關系的證明,。

有下列情形之一的，還應當分別提交相應證據(jù)：

（一）職工死亡的,，提交死亡證明,；

（二）在工作時間和工作場所內,，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關證明,；

（三）因工外出期間,，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關部門的證明,；

（四）上下班途中,，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡,、火車事故傷害的,，提交公安機關交通管理部門或者其他相關部門的證明；

（五）在工作時間和工作崗位,，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內經(jīng)搶救無效死亡的,，提交醫(yī)療機構的搶救證明；

（六）在搶險救災等維護國家利益,、公共利益活動中受到傷害的,，提交民政部門或者其他相關部門的證明；

（七）屬于因戰(zhàn),、因公負傷致殘的轉業(yè),、復員軍人，舊傷復發(fā)的,，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構對舊傷復發(fā)的確認,。

7、申請事項欄,，應寫明受傷害職工或者其近親屬,、工會組織提出工傷認定申請并簽字。

8,、用人單位意見欄,，應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實,，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章,。

9、社會保險行政部門審查資料和受理意見欄,，應填寫補正材料或是否受理的意見,。

10、此表一式二份,，社會保險行政部門,、申請人各留存一份。

工傷認定申請表填寫篇四

編號：????????????

申??請??人：

受傷害職工：

申請人與受傷害職工關系：

申請人地址：

郵?政編碼：

聯(lián)?系電話：

填?表日期：

1.?用鋼筆,、簽字筆填寫或打印,，字體工整清楚,。

2.?申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章,。

3.?事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別,，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。

4.?傷害部位一欄填寫受傷的具體部位,。

5.?診斷時間一欄,，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫,；受傷或死亡的,，按初診時間填寫。

6.?職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫,，接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫,。不是職業(yè)病的不填。

7.?受傷害經(jīng)過簡述,，應寫清事故時間,、地點，當時所從事的工作,，受傷害的原因以及傷害部位和程度,。

職業(yè)病患者應寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間,，確診結果,。

屬于下列情況應提供相關的證明材料：

（1）?因履行工作職責受到暴力傷害的，提交公安機關或人民法院的判決書或其他有效證明,。

（2）?由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的,，提交公安交通管理等部門的責任認定書或其他有效證明。

（3）?因工外出期間,，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明,；發(fā)生事故下落不明的,，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結論。

（4）?在工作時間和工作崗位,，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內經(jīng)搶救無效死亡的,，提交醫(yī)療機構的搶救和死亡證明。

（5）?屬于搶險救災等維護國家利益,、公眾利益活動中受到傷害的,，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明,。

（6）?屬于因戰(zhàn),、因公負傷致殘的轉業(yè),、復員軍人，舊傷復發(fā)的,，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機構對舊傷復發(fā)的診斷證明,。

對因特殊情況，無法提供相關證明材料的,，應書面說明情況,。???????????????????????????????

8.?受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內容是否真實,。

9.?用人單位意見欄,，單位應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實,，法定代表人簽字并加蓋單位公章,。

10.?勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應填寫補正材料情況，是否受理的意見,。

工傷認定申請表填寫篇五

（個人申請）

no.(?????)??????號

申請人

與受傷職工關系

受傷職工姓名

性別

年齡

身份證號碼

聯(lián)系方式

送達地址

郵箱

單位名稱

聯(lián)系人

聯(lián)系電話

送達地址

郵編

工作崗位

入職時間

受傷時間

診斷時間

受傷部位

（以下由職業(yè)病人填寫）

職業(yè)病名稱

崗位

接觸時間

受傷

經(jīng)過

簡述

申請事項：

申請人簽字（捺?。?/p>

年??月??日

用人單位意見：

經(jīng)辦人簽字（公章）

年???月???日

說明：此表一式二份，社會保險行政部門,、申請人（職工）各留存一份,。

工傷認定申請表填寫篇六

編號：

工傷認定申請表

申請人：

受傷害職工：

申請人與受傷害職工關系：

填表日期：???年??月?日

填表說明：

1、用鋼筆或簽字筆填寫,，字體工整清楚,。

2、申請人為用人單位的,，在首頁申請人處加蓋單位公章,。

3?、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位,。

4?,、診斷時間一欄，職業(yè)病者,，按職業(yè)病確診時間填寫,；受傷或死亡的，按初診時間填寫,。

5?,、受傷害經(jīng)過簡述，應寫明事故發(fā)生的時間,、地點,，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應寫明在何單位從事何種有害作業(yè),，起止時間,，確診結果。

6?,、申請人提出工傷認定申請時,，應當提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書,，或者依法承擔職業(yè)病診斷的醫(yī)療機構出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書),；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在人事,、勞動關系的證明,。

有下列情形之一的，還應當分別提交相應證據(jù)：

(一)職工死亡的,，提交死亡證明,；

(二)在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的,，提交公安部門的證明或者其他相關證明,；

(三)因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的,，提交公安部門的證明或者相關部門的證明,；

(四)在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通,、客運輪渡,、火車事故傷害的，提交公安機關交通管理部門或者其他相關部門的證明,；

(五)在工作時間和工作崗位,，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構的搶救證明,；

(六)在搶險救災等維護國家利益,、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關部門的證明,；

(七)屬于因戰(zhàn),、因公負傷致殘的轉業(yè)、復員軍人,，舊傷復發(fā)的,，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構對舊傷復發(fā)的確認,。

7?.申請事項欄,，應寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認定申請并簽字。

8?.用人單位意見欄,，應簽署是否同意申請工傷,，所填情況是否屬實，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章,。

9?.社會保險行政部門審查資料和受理意見欄,，應填寫補正材料或是否受理的意見。

10.表一式二份,，社會保險行政部門,、申請人各留存一份。

工傷認定申請表填寫篇七

申請人：_________________

受傷害職工：_________________

是否參加工傷保險：_________________

社會保險登記證編號：_________________

申請人與受傷害職工關系：_________________

申請人地址：_________________

郵政編碼：_________________

聯(lián)系人：_________________

聯(lián)系電話：_________________

法律文書送達地址：_________________

填表日期：_________________

____ 年 _____ 月 _____ 日

工傷認定申請表填寫篇八

申請人：_________________,，女,，_____________年__________月__________日出生，__________族,，__________省__________縣__________鎮(zhèn)__________村__________組人,，住__________市__________區(qū)__________街，身份證號碼：_____________,，聯(lián)系電話：_________________,。

被申請人：_________________廣州市番禺區(qū)________________飲食店，地址：_________________廣州市番禺區(qū)___________________

法定代表人：______________,，聯(lián)系電話：________________,。

請求事項：

請求依法認定申請人在__________年__________月__________日受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是廣州市番禺區(qū)_________________飲食店職工,，于_____________年__________月__________日被招入該飲食店,，擔任_____________。_______________年_______________月__________日下午約__________點鐘,，申請人在該店內摔倒,，致使申請人__________受傷。申請人受傷后,，立即在________________醫(yī)院治療,，診斷為_____________，后轉入________________醫(yī)院治療,，仍診斷為________________,。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷,，鑒于被申請人認為不是工傷,，特向貴局申請對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定申請人此次受傷為工傷,。

此致

__________人民法院

申請人：________________

_____年_____月_____日

工傷認定申請表填寫篇九

申請人：_________________

被申請人：_________________

申請事項：

申請對被申請人包頭太平洋混凝土有限公司進行重整,。

事實與理由：

__________年_____月_____日申請人向被申請人提供借款元，被申請人書寫相應借據(jù)，沒有提供財產擔保,。a 約定借款日到期,，申請人多次催要，因被申請人因經(jīng)營惡化,，資金周轉不靈,，不能清償申請人的到期債務，并有多起債權均已到期都無法償還,，為保護申請人的合法權益,，現(xiàn)申請人根據(jù)《中華人民共和國企業(yè)破產法》第二條、第七條和第七十條的規(guī)定依法申請宣告被申請人破產重整,。

此致

_________________市中級人民法院

申請人：_________________

_____年_____月_____日

工傷認定申請表填寫篇十

工傷職工姓名：______________;性別：______________年齡：______________歲籍貫：_________________省__________市職業(yè)：_________________;身份證件號碼：_________________;家庭住址：_____________

申請方名稱：_________________(單位申請寫明單位名稱,個人申請寫明個人姓名)

申請方聯(lián)系人：______________;申請方聯(lián)系電話：_____________

工傷職工所在單位是否參加工傷保險：______________

用人單位名稱及地址：______________工傷認定時間：_________________年__________月__________日

請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷,。

事實與理由：_________________

申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關系),，在__________崗位工作,。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發(fā)生__________工作事故,，致使申請人__________部位受到嚴重傷害,。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療,，診斷為__________,，現(xiàn)已住院治療__________個月，花費醫(yī)藥費__________元,。

據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定,，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷,。

申請方名稱：_________________

_________________年__________月__________日

工傷認定申請表填寫篇十一

申報單位(蓋章)

申報日期：________年________月________日

單位名稱：________________

單位編號：________________

姓名：________________

身份證號：________________

生育(流產)日期：________________

準生證碼：________________

出生證號：________________

單位開戶名稱：________________

結婚證號：________________

單位開戶銀行：________________

經(jīng)辦人聯(lián)系電話：________________

單位銀行賬號：________________

以上信息由單位經(jīng)辦人填寫

一胎胞數(shù)：________________

胎次：________________

生育津貼月數(shù)：________________

生產及計劃生育(在相應項目方格處打“√”)

正常產□難產(刨腹產,、產鉗、胎吸)□多胞胎□流產□

早產□引產□

孕3個月以下□孕3個月或3個月以上□輸卵管結扎□輸精管結扎□

備注：________________

申報單位負責人簽名：_________________

________年________月________日

工傷認定申請表填寫篇十二

申請人：___________________,，男,，__________年_____月_____日生，漢族,，住__________市__________路,，系__________建筑工程有限公司職工。

委托代理人：_________________,，__________律師事務所律師,。聯(lián)系電話_____________

請求事項：_________________

請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。

事實與理由：_________________

__________________________________________________________-為此,，特申請勞動能力鑒定,，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定,，望予支持。

此致

__________勞動能力鑒定委員會

申請人：______________________

__________年_____月____日

工傷認定申請表填寫篇十三

申報人：______________公司

地址：__________________

法定代表人：______________

被申報人：______________公司(破產企業(yè))

申報債權數(shù)額：_________________人民幣__________萬元

申報的事實和理由：

__________年_____月_____日,，申報人與被申報人簽訂_____________合同。申報人依約完全履行了合同,，但被申報人嚴重違約,，至今只履行一部分，絕大部分沒有履行,。至__________年_____月_____日,，共欠申報人人民幣本金__________萬元，利息__________萬元,，共計__________萬元,。其中，被申報人于__________年_____月_____日的還款已經(jīng)扣除,。

申報人計息依據(jù)為雙方簽訂的合同(或人民法院判決書,、調解書)

申報人計息公式是：________________.如果被申報人破產，申報人將追加申報日至破產宣告日期間的利息,。

特此申報,。

此致

工傷認定申請表填寫篇十四

加班申請表

填寫日期：????年??月??日

姓名

崗位

部門

加班時間

□法定假日加班?????□周休日加班?????□工作日加班

預定加班時間

年???月???日??時??分至???月???日??時??分

加班事由

完成程度

□已完成預定加班工作?????□未完成

加班人簽字

經(jīng)理簽字

人事專員簽字

備注：員工填寫加班信息后交由經(jīng)理簽字審批，經(jīng)理填寫完畢后人事專員保管備案,。預定加班時間與考勤不符的以考勤記錄為準,。

工傷認定申請表填寫篇十五

尊敬的領導：

您好!

首先感謝您數(shù)年來對我的關心和照顧，同時感謝領導在百忙中審閱我的調崗申請!

我系在市場部工作的_______________,，在領導的關懷下我非常熱愛本職工作,，在工作中學到了很多策劃、渠道推擴等知識;我服從領導的安排,，工作中兢兢業(yè)業(yè),，與同事和睦相處，并且積極參加各類活動,，自身也得到了較好的發(fā)展,。

幾年的工作經(jīng)歷，使得我迫切希望進一步拓寬知識面,，同時希望有一個直接到一線去將推廣等理念轉化為實際成果的機會,，所以，我希望能夠對工作崗位進行適當?shù)恼{整,，調往銷售部,，給自己一個鍛煉的機會，也爭取為本單位多做一些貢獻,。

因此,，請求領導考慮到我的上述善意的出發(fā)點,，同意我的工作調動。謝謝!

此致

敬禮!

申請人：______________

_____________年_____月_____日