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醫(yī)院請假條和診斷證明篇一
請假外出事由: ,;外出去向: 外出時間月日分
預(yù)計回院時間日分 可聯(lián)系電話: 實際回院時間 年 月 日 時 分
醫(yī)院規(guī)定:患者住院期間,,原則上不應(yīng)離院外出,,否則醫(yī)院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時得到及時處理和救治,甚至?xí)霈F(xiàn)導(dǎo)致生命危險的不良后果,。
因特殊原因必須請假的,,須按約定時間預(yù)期歸院,否則醫(yī)院將按自動離院辦理出院手續(xù),。 本人被告知以上規(guī)定情況和要求,,也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)生時,應(yīng)立即與我院聯(lián)系,,24小時急救電話xxxxxxxx,,或者可以獲取當場須采取得緊急措施。
本人自愿承擔外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風(fēng)險和后果,,在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)的一切責(zé)任,,并簽字負責(zé)。
患者(親屬,、代理人)簽名:
與患者關(guān)系
聯(lián)系電話
值班醫(yī)師:
護士簽名:
時間: 年 月 日 時 分
醫(yī)院請假條和診斷證明篇二
尊敬的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo):
因____________,,需請假,請假時間自___年___月___日至___年___月___日共___天,,懇請領(lǐng)導(dǎo)批準,。
請假人:___________
年___月___日
審批意見:_______________
科室:_______________
職能部門:_________
分管領(lǐng)導(dǎo):_________
主管領(lǐng)導(dǎo):_________
醫(yī)院請假條和診斷證明篇三
醫(yī)師:
您好!
鑒于我本人目前病情穩(wěn)定,,日常生活可以完全自理,。今因事急需暫時請假外出處理事務(wù)。請假時間自今日時至日時返回,。屆時如不按時返回,,則按自動出院接受貴院辦理出院手續(xù)。如遇上級檢查,,發(fā)現(xiàn)本人不在病床,,被予以“掛空床”處罰,則本人愿意自費承擔所有住院費用,,不再享受醫(yī)?;蛐罗r(nóng)合任何政策,包括承擔與其相關(guān)的醫(yī)保農(nóng)合政策處罰責(zé)任,。在請假期間,,本人發(fā)生任何意外情況均與永春博愛醫(yī)院無關(guān),一切責(zé)任由我本人及其家屬自行承擔,。
特此申請,。
患者本人(簽名+指模):
科病區(qū)同意醫(yī)生:
20xx年xx月xx日
醫(yī)院請假條和診斷證明篇四
醫(yī)院實習(xí)學(xué)生請假條
請假人簽字: 遞交請假條日期: 年 月 日
姓 名 年 級 專 業(yè)
實習(xí)科室 實習(xí)基地
請假事宜
(附相關(guān)證明)
請假時間 年 月 日 時至 年 月 日 時,共 天
聯(lián)系電話 具體去向
審批程序 實習(xí)科室意見:
科主任簽字: 日期:
教務(wù)科(或基地主管部門)意見:
負責(zé)人簽字蓋章: 日期:
學(xué)院意見:
負責(zé)人簽字蓋章: 日期:
校教務(wù)處意見:
簽字蓋章: 日期:
備注
1.請假需本人提前填寫好實習(xí)學(xué)生請假審批條,且需相應(yīng)部門簽字蓋章,。
2.請假1天內(nèi),,由實習(xí)科室主任審批有效;請假1-3天以內(nèi),,由科室主任,、教務(wù)科(或基地醫(yī)教部門)批準有效;請假3天以上~1周以內(nèi),,實習(xí)科室,、教務(wù)科(或?qū)嵙?xí)基地主管部門)同意后,還須分管長審批,;請假1周以上還須學(xué)校教務(wù)處審批后有效,。
3.審批程序結(jié)束后,審批條復(fù)印一份交教務(wù)科,,由教務(wù)科開出“準假通知”,;一份交實習(xí)基地主管部門。完清手續(xù)后才可離開,。
4.請假結(jié)束后及時憑往返車船票或相關(guān)證明到實習(xí)科室,、教務(wù)科(或基地主管部門)銷假
5.凡未交書面請假條或未到教務(wù)科(或?qū)嵙?xí)主管部門)銷假,請假,、銷假均無效,。
6.凡未經(jīng)準假,擅自離崗,,按違紀處理,;情節(jié)嚴重者,給予紀律處分,。
醫(yī)院請假條和診斷證明篇五
患者 性別 年齡 科別床號 住院號請假外出事由: ;外出去向: 外出時間 年月日 時分 預(yù)計回院時間 年月日 時 分 可聯(lián)系電話: 實際回院時間年月日 時 分醫(yī)院規(guī)定:患者住院期間,,原則上不應(yīng)離院外出,否則醫(yī)院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時得到及時處理和救治,,甚至?xí)霈F(xiàn)導(dǎo)致生命危險的不良后果。
因特殊原因必須請假的,,須按約定時間預(yù)期歸院,,否則醫(yī)院將按自動離院辦理出院手續(xù)。本人被告知以上規(guī)定情況和要求,,也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)生時,,應(yīng)立即與我院聯(lián)系,24小時急救電話,,或者可以獲取當場須采取得緊急措施,。
本人自愿承擔外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風(fēng)險和后果,在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)的一切責(zé)任,并簽字負責(zé),。
患者(親屬,、代理人)簽名:
聯(lián)系電話:
值班醫(yī)師:
護士簽名:
xx年xx月xx日
醫(yī)院請假條和診斷證明篇六
尊敬的領(lǐng)導(dǎo):
我因_____________,需請假___月(天),,_____年___月___日至_____年___月___日,,敬請領(lǐng)導(dǎo)批準。
請假人:________
______年___月___日
領(lǐng)導(dǎo)簽批意見
主任:________
部門:________
主管院長:________
院長:________
醫(yī)院請假條和診斷證明篇七
尊敬的老師:
我是xx班學(xué)生xxx學(xué)號xxxxxx
因xx原因,,需請假x日,,從xxxx年xx月xx日xx時(星期)到xxxx年xx月xx日xx時(星期x)。特懇請老師批準!
家長聯(lián)系電話:xxxx家長意見:xxxx
學(xué)生請假簽名:xxxx實際銷假時間:xxxx
學(xué)生銷假簽名:xxxx班主任簽名:xxxx
年級組長簽名:xxxx