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保險(xiǎn)賠償起訴狀篇一

被告：_________________法定代表人：______________,，任該公司總經(jīng)理職務(wù)

被告：_________________項(xiàng)__________,，男，漢族,，195_____年_____月__________日出生,，住安徽省宣城市宣州區(qū)__________鎮(zhèn)__________村__________組73號

訴訟請求：_________________

一、依法判令第一被告立即支付原告保險(xiǎn)金117940.9元;

二,、依法判令第二被告在第一被告應(yīng)付給原告117940.9元的保險(xiǎn)金免賠或不賠的部分向原告支付賠償金;

三,、依法判令兩被告承擔(dān)本案訴訟費(fèi)。

事實(shí)與理由：_________________

年__________月__________日原告同第一被告簽訂了機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)合同壹份,，約定原告將自有的皖p_____________(發(fā)動(dòng)機(jī)號碼為：_________________a4_____________51)__________牌小型轎車交由第一被告承保,。機(jī)動(dòng)車損失保險(xiǎn)額為53900元、第三者責(zé)任險(xiǎn)為20萬且不計(jì)免賠,。保險(xiǎn)期間自_____年______月______日0時(shí)起至_____年______月______日24時(shí),，原告于當(dāng)日向第一被告全額支付了保險(xiǎn)費(fèi)。

_____年______月______日18時(shí)30分,，原告駕駛該車沿縣道003線由貍橋方向往宣城市區(qū)方向行駛,，當(dāng)車行至14km+500m處，與前方右側(cè)岔路第二被告_______________駕駛的永久牌自行車自右向左橫過道路過程中,，避讓不及發(fā)生碰擦，造成第二被告_______________受傷,，兩車不同程度受損的交通事故,。該起事故經(jīng)宣城交警__________大隊(duì)認(rèn)定原告負(fù)該起事故的主要責(zé)任,，第二被告_______________負(fù)該起事故的次要責(zé)任。事故發(fā)生后,，第二被告_______________被送至宣城__________醫(yī)院接受治療,，期間原告共支付醫(yī)療費(fèi)合計(jì)114440.9元，原告因該起事故支付施救費(fèi)200元,，檢測費(fèi)100元,，車輛維修費(fèi)3200元。事故發(fā)生后原告向第一被告報(bào)告了保險(xiǎn)事故,，第一被告到現(xiàn)場進(jìn)行了勘察,，但直至今日不向原告理賠。

原告認(rèn)為：_________________依照原告同第一被告所訂立的保險(xiǎn)合同,，該車在保險(xiǎn)期間發(fā)生交通事故理應(yīng)由第一被告予以賠付,。依照保險(xiǎn)法的規(guī)定原告已經(jīng)支付了相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用給第二被告，且相關(guān)車輛損失已經(jīng)實(shí)際發(fā)生,，第一被告理應(yīng)將保險(xiǎn)金支付給原告,。第二被告對本起事故發(fā)生亦具有一定的過錯(cuò)，理應(yīng)擔(dān)負(fù)起相應(yīng)的責(zé)任,。

綜上,，為維護(hù)原告合法權(quán)益，特具狀至貴院,，懇請貴院能依法支持原告訴訟請求,。

此致

宣城市宣州區(qū)人民法院

具狀人：______________

_____年______月______日

保險(xiǎn)賠償起訴狀篇二

民事起訴狀

：，女,，x族,，x年xx月xx日出生，身份證號：,，住址：.電話：?,。?

：，男,，x族,，x年xx月xx日出生，身份證號：住址：,。電話：,。

：

一、?請求法院依法判令原告與被告離婚,；

二,、?請求法院依法判令婚生兒子/女兒由原告撫養(yǎng)，被告每月給付撫養(yǎng)費(fèi)元,，直至十八周歲止,。

三,、?請求法院依法判令位于房屋歸原告所有，位于房屋歸被告所有,，車牌號為???歸所有,。

四、本案訴訟費(fèi)由承擔(dān),。

：

從婚前基礎(chǔ),，婚后感情、離婚的理由以及是否有無和好的可能性進(jìn)行闡述,。

原告認(rèn)為原告與被告婚前缺乏感情基礎(chǔ),、婚后亦未建立夫妻感情，夫妻感情徹底破裂,，以后也絕無和好的可能,。為此，原告根據(jù)民法典及民事訴訟法的相關(guān)規(guī)定,，訴至貴院,，請求貴院依法處理，支持原告訴訟請求,。

此致

x人民法院

起訴人：

x年?月xx日

保險(xiǎn)賠償起訴狀篇三

原告： ____________

原告：__ ____________

原告： ____________

原告：________________

被告：_ ____________

訴訟請求：_________________

1,、請求人民法院依法分割原、被告共同所有的__________20號面積為120平方米__________房屋;

2,、本案訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān),。

事實(shí)與理由：_________________

原告彭__________系被告之母，原告蘇__________系被告之父,，原告蘇__________及蘇__________系被告之妹,。原告蘇__________為城鎮(zhèn)戶口，年,，彭__________民辦教師轉(zhuǎn)正,，戶籍性質(zhì)轉(zhuǎn)為非農(nóng)業(yè)戶口。原告蘇__________及蘇__________和被告蘇__________共一戶,，系農(nóng)業(yè)戶口,。20__年1月2日，被告以戶主的身份在原告蘇__________,、蘇__________及被告共有的基地上申請建房,，當(dāng)時(shí)在冊人口有原告蘇__________及蘇__________及被告三人。經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)后,，在四原告共同出資下，于20__年9月15日，建成面積為120平方米的房屋14間,，原告及被告共同遷入新居,。同年10月，原告因與被告不和,，被告將原告逐出家門，致使原告搬回老,。

原告認(rèn)為,，訴爭房雖以被告名義辦理建房證，但系原告共同出資,，系家庭共有財(cái)產(chǎn)，原被告共同共有,。被告的行為侵犯了原告的合法權(quán)益,，現(xiàn)原告要求分割共同所有的訴爭14間房屋,。

此致

___________人民法院

具狀人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

保險(xiǎn)賠償起訴狀篇四

原告：______________,，性別：____，________年____月____日生,，漢族，住址：_________________電話：_____________

被告：______________,，性別：____,，________年____月____日生，漢族,，住址：_________________電話：_____________

訴訟請求：_________________

1.確認(rèn)三被告簽訂的關(guān)于本市_____________區(qū)_____________路_______________弄_______________號房屋的拆遷補(bǔ)償安置協(xié)議無效;

2.請求法院重新做出拆遷補(bǔ)償安置;

3.本案訴訟費(fèi)用由三被告共同承擔(dān),。事實(shí)與理由：_________________

此致

__________人民法院

具狀人：______________

_____年_____月_____日

保險(xiǎn)賠償起訴狀篇五

原告：，男,，漢族,，生于x年xx月xx日。

法定代理人：zzz(系原告之母),，女,，生于1xx4年x月xx日，漢族,。

被告：aaa(系原告之父),，男，生于x年xx月xx日，漢族,。

訴訟請求：

一,、請求人民法院依法判決原告跟隨原告的母親zzz生活，被告每月支付原告撫養(yǎng)費(fèi)500元,，直到原告能獨(dú)立生活為止,。

二、請求人民法院依法判決被告負(fù)擔(dān)原告今后醫(yī)療費(fèi),、教育費(fèi)的一半,。

三：本案的訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。

事實(shí)與理由：

原告與被告婚生父子關(guān)系,，原告父母于xx年x法民初字第號民事判決書判決原告母親與被告離婚,。原告跟隨原告母親生活。同時(shí),，因原告母親系下崗失業(yè)人員,，沒有固定的生活來源和收入。現(xiàn)原告跟隨其母親生活,，原告母親目前連其自身難以生活,，加上原告母親在家照顧原告。原告現(xiàn)正值上學(xué),，僅靠原告母親一個(gè)人撫養(yǎng)其生活無法滿足原告上學(xué),、醫(yī)療及日常生活費(fèi)用開支，加之物價(jià)上漲,，原告的生活困難可想而知,。

綜上所述，為維護(hù)原告的合法權(quán)益,，保證原告的正常學(xué)習(xí),、生活及醫(yī)療開支，根據(jù)《民法典》及《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定告特向貴院提出訴訟,，請求人民法院依法判決原告跟隨母親生活,，被告每月向原告支付撫養(yǎng)費(fèi)x元、并負(fù)擔(dān)原告今后醫(yī)療費(fèi),、教育費(fèi)的一半,。望貴院秉公裁判，以維護(hù)原告作為未成年人的合法權(quán)益!

此致

xx人民法院

具狀人：

xx年xx月x日

保險(xiǎn)賠償起訴狀篇六

離婚后撫養(yǎng)權(quán)起訴狀

原告：______________,，女,，_____族，19__________年_____月_____日生,，住__________市__________區(qū)__________路__________號院_____號樓_____號,。電話_____________

被告：______________,，男，_____族,，19__________年_____月_____日生,，住__________市__________區(qū)__________路__________號院_____號樓_____號。電話_____________

(一)訴訟請求

請求判令變更婚生子__________的撫養(yǎng)權(quán),，由原告撫養(yǎng);

本案的訴訟費(fèi)由被告承擔(dān),。

(二)事實(shí)與理由

原、被告原系夫妻關(guān)系,，__________年_____月_____日婚生一子__________,。__________年_____月_____日原、被告通過__________市__________區(qū)人民法院調(diào)解離婚,，孩子__________由被告撫養(yǎng)。由于考慮到離婚對孩子的傷害,，原,、被告仍共同生活、撫養(yǎng)孩子直至__________年原告與被告分開,，之后孩子由被告撫養(yǎng),。由于被告脾氣不好，不能與孩子很好的溝通,，且生活無規(guī)律,，致使孩子的生活、學(xué)習(xí)受到很大的影響,。后原告在征求孩子的意見后,，認(rèn)為由原告撫養(yǎng)更利于孩子的成長，且孩子也希望和原告一起共同生活,。故為了孩子今后更好的成長,，現(xiàn)依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百零八條之規(guī)定，向貴院依法提起訴訟,，請求變更孩子的撫養(yǎng)權(quán),，由原告撫養(yǎng)孩子。

此致

__________市__________區(qū)人民法院

具狀人：_________________

______ 年 ______ 月 ______ 日

相關(guān)法律知識：_________________撫養(yǎng)權(quán)糾紛如何處理

保險(xiǎn)賠償起訴狀篇七

原告孫__________,，男,，_____________年_____月_____日出生，住所地：_________________省__________市_____________路_____號_____幢_______________房,。電話：_____________被告李__________,，男，_____________年_____月_____日出生,，住所地：_________________省__________市__________路_____號_____幢_______________房,。電話：_____________

案由：_________________離婚

訴訟請求：_________________

1.要求與被告離婚;

2.由原告撫養(yǎng)兒子劉_____;

3.分割夫妻共同財(cái)產(chǎn)約元，其中元?dú)w我所有。

4,、案件受理費(fèi)由雙方承擔(dān)(或由被告承擔(dān)),。

事實(shí)和理由：_________________

原告與被告于_____________年_____月經(jīng)人介紹相識，于_____________年_____月_____日登記結(jié)婚,，婚后夫妻感情一般,，生育兒子劉_____。由于婚前我對被告了解不夠,，草率地與其結(jié)婚,，婚后發(fā)現(xiàn)被告經(jīng)常參與賭博、嫖娼等違法活動(dòng),，不務(wù)正業(yè),，經(jīng)我多次苦心規(guī)勸，仍劣性不改,。被告婚后的所作所為,，對家庭及親人極端不負(fù)責(zé)任，已嚴(yán)重傷害了夫妻感情,，加之雙方性格不合,，夫妻長期分居，現(xiàn)夫妻感情已完全,、徹底破裂,，夫妻關(guān)系名存實(shí)亡。另我們夫妻存續(xù)期間擁有夫妻共同財(cái)產(chǎn)約*元?，F(xiàn)我向法院提起訴訟,，要求與被告離婚并由我撫養(yǎng)兒子劉_____,，另分割夫妻共同財(cái)產(chǎn)*元中的*元?dú)w我所有,。

此致

_____________人民法院

起訴人：_________________孫__________

______年_____月_____日

以上則是離婚起訴狀的范本

保險(xiǎn)賠償起訴狀篇八

民事起訴狀

原告:____________,，男，漢族

________年________月________日出生

________縣________鎮(zhèn)________村________組村民

身份證號碼_______________________

聯(lián)系電話:________________________

被告:____________,，男,，漢族

________年________月________日出生

________縣________鎮(zhèn)________村________組村民

身份證號碼______________________

聯(lián)系電話:________________________

案由:民間借貸糾紛。

訴訟請求:

1,、依法判令被告立即償還原告借款本金________________元;

2,、由被告承擔(dān)本案的訴訟費(fèi)用。

事實(shí)與理由:

原,、被告雙方系網(wǎng)上相識,。________年________月________日，被告因需資金周轉(zhuǎn),，向原告提出借款,。原告出于幫忙之心,，拿出自己全部的積蓄____________元和向他人借的____________元共____________元整一起借給被告,。此后被告一直未償還借款本金,。原告多次要求被告清償借款本金，但均未果,，被告現(xiàn)在還躲避原告,。

原告認(rèn)為，合法的借貸關(guān)系應(yīng)受法律保護(hù)，債務(wù)應(yīng)當(dāng)清償,。被告躲避原告,、拒不償還借款的行為不僅違背誠信、構(gòu)成違約,，也侵犯了原告的合法權(quán)益,。

綜上，為維護(hù)原告的合法權(quán)益,，特具狀訴至貴院,，誠望判如所請,。

此致

________縣人民法院

具狀人(簽字):____________

20________年________月________日

保險(xiǎn)賠償起訴狀篇九

原告__________，男,，_____________年_____月_____日出生,，住所地：_________________省__________市_____________路_____號_____幢_______________房,。電話：_____________

被告__________,，女，_____________年_____月_____日出生,，住所地：_________________省__________市__________路_____號_____幢_______________房,。電話：_____________

案由：_________________離婚

訴訟請求：_________________1.要求與被告離婚;

2.由原告撫養(yǎng)兒子劉_____;

3.分割夫妻共同財(cái)產(chǎn)約__________元,，其中__________元?dú)w我所有,。

4、案件受理費(fèi)由雙方承擔(dān)(或由被告承擔(dān)),。

事實(shí)和理由：_________________原告與被告于_____________年_____月經(jīng)人介紹相識,，于_____________年_____月_____日登記結(jié)婚,，婚后夫妻感情一般,，生育兒子劉_____,。由于婚前我對被告了解不夠,，草率地與其結(jié)婚。本人與之性格不合,，夫妻長期分居，現(xiàn)夫妻感情已完全,、徹底破裂,，夫妻關(guān)系名存實(shí)亡,。另夫妻存續(xù)期間擁有夫妻共同財(cái)產(chǎn)約*元。現(xiàn)我向法院提起訴訟,，要求與被告離婚并由我撫養(yǎng)兒子_____，另分割夫妻共同財(cái)產(chǎn)*元中的*元?dú)w我所有,。

此致

_____________人民法院

起訴人：______________

_______________年_____月_____日

保險(xiǎn)賠償起訴狀篇十

原告：_________________,，男，*年*月*日生,，身份證號：_________________,，漢族，*人,，住*市

法定代理人(系原告父親)：_________________,，男,，*年*月*日生,，身份證號：_________________，漢族,，*人,，住,，電話：_________________

被告(系原告生母)：_________________,，女，*年*月*日生,，身份證號：_________________,，漢族，住

訴訟請求

1,、責(zé)令被告自起訴之日起每月支付原告撫養(yǎng)費(fèi)*元;

2,、

3,、本案訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。

事實(shí)與理由

原告系被告婚生子，*日,，被告與原告之父因夫妻感情不和在民政部門協(xié)議離婚，原告由父親撫養(yǎng)，被告每月支付撫養(yǎng)費(fèi)*元，該撫養(yǎng)費(fèi)在當(dāng)時(shí)僅夠維持一般的生活,。

但隨著近年物價(jià)的逐漸增高,，原告因上學(xué)、看病及生活開支的需要,，每月300元的撫養(yǎng)費(fèi)已經(jīng)不夠，而原告之父的收入有限，一直未再婚，獨(dú)立承擔(dān)原告的撫養(yǎng)費(fèi)非常困難,。被告雖是原告的母親但從未關(guān)心過原告,，被告給付了2個(gè)月合計(jì)600元后拒不給付撫養(yǎng)費(fèi)用。現(xiàn)維護(hù)原告之合法權(quán)益,，特訴之人民法院,，請求支持原告降低變更撫養(yǎng)費(fèi)起訴狀,。

此致

*人民法院

具狀人：_________________

法定代理人：_________________

保險(xiǎn)賠償起訴狀篇十一

原告：_________________姓名性別民族出生年月單位原籍現(xiàn)住址身份證號

被告：_________________姓名性別民族出生年月單位原籍現(xiàn)住址身份證號

訴訟請求

1,、依法分割被繼承人_______________的遺產(chǎn);

2、依法判令被告承擔(dān)本案的所有訴訟費(fèi)用。

事實(shí)和理由

被繼承人_______________于_____年_____月_____日死亡，原告系被繼承人的.被繼承人死后留有一套位于_______________的房產(chǎn)(以下簡稱該房),。

被繼承人相繼去世，該房依法應(yīng)由原告和被告繼承,，又因一直未對該房進(jìn)行分割，該房依法應(yīng)屬原告和被告共同共有,。但被告卻想將該房據(jù)為己有并私自出租，嚴(yán)重侵犯了原告的合法權(quán)益,。

現(xiàn)原告與被告就該房分割一事產(chǎn)生糾紛,，故依法訴至貴院，請求貴院依法支持兩原告的訴訟請求,，保護(hù)兩原告的合法權(quán)益,。

此致

_______________人民法院

具狀人 __________

__________ 年 __________ 月 __________ 日

以上就是對代為繼承起訴狀范文是怎么樣的解答，希望對您有幫助

保險(xiǎn)賠償起訴狀篇十二

原告：____________,，________年____月____日生,，____族，____________人,，住______市______區(qū)______路______號______小區(qū)______單元______號,。?

法定代理人(系原告生母)：______________，_________年______月______日生,，______族,，______市人，住址同上,。

被告(系原告生父)：_______,，________年______月______日生，______族______市___________公司職工,，住________市______區(qū)____________路____________號____________小區(qū)________單元________號,。?

訴訟請求：?

責(zé)令被告從起訴之日起每月支付原告撫養(yǎng)費(fèi)_____________________元。?

事實(shí)與理由：

原告系被告親生女兒,。______年______月______日,，被告與原告之母因夫妻感情不和經(jīng)________市________區(qū)人民法院判決離婚，原告由母親撫養(yǎng)，被告每月支付撫養(yǎng)費(fèi)______元,。該撫養(yǎng)費(fèi)在當(dāng)時(shí)也僅夠維持,。?

但隨著近年物價(jià)的逐年增高，原告因上學(xué)及生活開支的需要,，每月______元的撫養(yǎng)費(fèi)早已不夠,。而原告生母的收入有限，一直未再婚,，獨(dú)自承擔(dān)原告的撫養(yǎng)費(fèi)用非常困難,。被告雖有較高的經(jīng)濟(jì)收入，但基于與生母的關(guān)系惡化,，拒不增加撫養(yǎng)費(fèi)用,。?

為維護(hù)原告合法權(quán)益，特訴至人民法院,，請求支持原告的訴訟請求!?

此致

___________區(qū)人民法院?

具狀人:____________?

代理人:____________?

____________年______月______日

保險(xiǎn)賠償起訴狀篇十三

二婚的離婚起訴狀

原告：______________,，性別：____，________年____月____日生,，漢族,，住址：_________________電話：_____________

被告：______________，性別：____,，________年____月____日生,，漢族，住址：_________________電話：_____________

被告：______________,，性別：____,，________年____月____日生，漢族,，住址：_________________電話：_____________

訴訟請求：_________________

1,、要求與被告離婚,。

2,、兒子(女兒)隨原告(被告)生活，被告(原告)每月支付撫育費(fèi)____________元,。

3,、財(cái)產(chǎn)依法分割(見清單)。

4,、_____________房子(產(chǎn)權(quán)或使用權(quán))歸原告(被告)所有,，原告(被告)一次性補(bǔ)償被告(原告)____________元。

5,、訴訟費(fèi)由承擔(dān),。

事實(shí)與理由：_________________

原告與被告于____________年____________月經(jīng)人介紹(自行)相識，年月登記結(jié)婚，____________年____________月生育一子(女)姓名,。----------(結(jié)婚前后感情如何,、現(xiàn)為何要求離婚)。

主要證據(jù)：_________________

結(jié)婚證,、身份證、房屋產(chǎn)權(quán)證或公房租賃憑證(復(fù)印件),、財(cái)產(chǎn)清單等,。

此致

__________市__________區(qū)人民法院

具狀人：_________________(手寫簽名)

_____________年__________月__________日

附：_________________

1、本狀副本一份

2,、結(jié)婚證,、身份證、房屋產(chǎn)權(quán)證(復(fù)印件),、公房租賃憑證(復(fù)印件)、財(cái)產(chǎn)清單

保險(xiǎn)賠償起訴狀篇十四

原告：_________ ,，男,， _____ 年 _______ 月 __________ 日出生,，漢族,，住 ______________ 。身份證號碼：_______________ 聯(lián)系電話：__________

被告：_________ ,，女,，______ 年 _________ 月 )__________ 日出生，漢族,，住 _____________ 。身份證號碼：____________________ 聯(lián)系電話：___________

訴訟請求：

1,、 請求法院依法判決原被告離婚;

2,、 請求法院依法判決婚生女(子)_________(______年______月________日出生)歸原告撫養(yǎng)，被告每月支付_______元撫養(yǎng)費(fèi)至婚生女(子)__________年滿十八周歲止,。

3,、 依法分割共同財(cái)產(chǎn);

4、 訴訟費(fèi)由被告負(fù)擔(dān),。事實(shí)與理由__________年__________月份左右,，原被告自由戀愛確定男女朋友關(guān)系,。_______年________月_________日，在_________市___________區(qū)民政局辦理結(jié)婚登記,，_________年_______月________日生育一女(子),，取名_________。原被告婚前了解不深,，感情基礎(chǔ)薄弱,，婚后雙方由于性格不合，經(jīng)常爭吵,，在婚生女(子)出生后,，在諸多事情上，雙方之間的分歧加劇,，矛盾愈演愈烈,，夫妻感情卻已破裂，無法繼續(xù)共同生活,。綜上所述,，原告現(xiàn)依據(jù)《民法典》、《民事訴訟法》等相關(guān)規(guī)定,，向貴院提起訴訟,，望貴院判如所請。

此致___________區(qū)人民法院

具狀人： 年 月 日

保險(xiǎn)賠償起訴狀篇十五

原告：

職位：

住址：

聯(lián)系方式：

被告：

職位：

住址：

聯(lián)系方式：

訴訟請求：

1,、請判令原,、被告離婚。

2,、婚生女兒（或兒子）由原告撫養(yǎng),，由被告支付撫養(yǎng)費(fèi)。

3,、共同財(cái)產(chǎn)依法分割,，共同債務(wù)依法承擔(dān)（具體見清單）。

事實(shí)與理由：

原,、被告在_______年經(jīng)人介紹認(rèn)識,，______年____月____日在_______人民政府辦理結(jié)婚登記手續(xù)，______年____月____日生一女兒（或兒子）,，取名_______ ,，現(xiàn)在_______讀書,。

婚后,，原、被告感情尚好,，共同生活一段時(shí)間后,，被告丑陋脾氣暴露無遺,，每次酗酒后就動(dòng)手毆打原告。在原告懷孕____個(gè)月時(shí),，原告去叫被告回家,，被告不顧原告有孕在身，動(dòng)手毆打告,，還用甘蔗刀嚇原告,。

______年____月____日，被告又乘酒興毆打原告,，還用菜刀背敲打原告頭部,，至今原告頭部常常疼痛。______年____月____日,，被告跑到原告上班處叫原告回家,，遭原告拒絕，被告就把原告拉到本市人民路上毆打,，致使原告多處皮血腫,，軟組織挫傷。

原告認(rèn)為：被告的種種惡劣行徑嚴(yán)重傷害了原告的感情,，致使原本脆弱的夫妻感情完全破裂,，沒有和好的可能。今原告為解除痛苦,，特根據(jù)《民法典》第32條之規(guī)定,，向貴院起訴，請依法判如訴請,，不勝感激,。

此致

__________人民法院

起訴人：___________

_______年____月_____日

后附：

起訴狀副本____份

證據(jù)材料副本____份