光陰的迅速,，一眨眼就過去了,，成績已屬于過去，新一輪的工作即將來臨,，寫好計劃才不會讓我們努力的時候迷失方向哦,。什么樣的計劃才是有效的呢,？下面是小編為大家?guī)淼挠媱潟鴥?yōu)秀范文,，希望大家可以喜歡,。

常見病防治工作計劃篇一

積極開展對公衛(wèi)工作人員及村醫(yī)的慢性病防控政策與知識宣講工作,，擬對公衛(wèi)人員開展一次慢病防治工作現(xiàn)狀的知識講座，讓其了解當(dāng)前的慢病防控形勢及慢病所帶來的嚴(yán)重社會負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),，從而有利于慢病防治政策開發(fā)及工作開展,。

加強(qiáng)慢性病監(jiān)測工作，進(jìn)一步提高慢病監(jiān)測質(zhì)量,。在死因監(jiān)測工作中,，要求全鎮(zhèn)10個村衛(wèi)生室嚴(yán)格按照死因監(jiān)測中的相關(guān)工作規(guī)范，正確填寫醫(yī)學(xué)死亡證明書并按規(guī)定時間上交到我院進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報,。與此同時,，規(guī)范村醫(yī)對新發(fā)腫瘤紙質(zhì)版報告的填寫,，保質(zhì)保量地完成新發(fā)腫瘤監(jiān)測工作任務(wù)；在心肌梗死及腦卒中病例報告中,，要求各村衛(wèi)生室對新發(fā)的心肌梗死及腦卒中病例進(jìn)行詳細(xì)的登記,，進(jìn)一步完善心肌梗及及腦卒中病例的既往慢病史（高血壓、糖尿?。┑男畔?。

健康教育與健康促進(jìn)能有效地促進(jìn)慢病防治工作的開展。在20xx年,，我鎮(zhèn)將繼續(xù)在全鎮(zhèn)的健康教育宣傳欄上宣傳慢病防治知識,；搞好健康主題日，在“全民健康生活方式行動日”,、“世界糖尿病日”,、“全國高血壓防治日”、“全國愛牙日”,、“世界無煙日”等活動日中開展大型地健康教育與健康促進(jìn)宣傳活動,，計劃20xx年開展宣傳活動12期。

嚴(yán)格按照《重慶市高血壓綜合防治工作管理規(guī)范》,、《重慶市糖尿病綜合防治工作管理規(guī)范》的內(nèi)容,，要求各村衛(wèi)生室繼續(xù)加大對轄區(qū)慢病患者的發(fā)現(xiàn)率（登記率），對已登記的高血壓患者嚴(yán)格按照高血壓一,、二,、三級管理要求做好高血壓隨訪工作，逐步提高高血壓與糖尿病管理率,、規(guī)范管理率與控制率,；積極利用轄區(qū)家庭醫(yī)生的建立，探索慢病高危人群干預(yù)模式,，對以戶為單位的高危人群實施有效的慢病干預(yù),，從而減少慢病的發(fā)生。

在慢病監(jiān)測工作,，有針對性地開展死因監(jiān)測,、新發(fā)腫瘤登記報告、心肌梗死及腦卒中病例報告的培訓(xùn)工作,。在社區(qū)慢病管理中,，加大對片區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的培訓(xùn)、指導(dǎo)與督導(dǎo)考核,。全年累計計劃開展慢病培訓(xùn)工作3次,，累計指導(dǎo)與督導(dǎo)考核4次。

常見病防治工作計劃篇二

1,、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng),，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對冠心病,、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發(fā)的首診病例進(jìn)行網(wǎng)路直報工作,，制定慢病網(wǎng)絡(luò)直報工作制度,，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作，責(zé)任落實到人,。疾控中心每季度對慢病報告工作進(jìn)行檢查,、督導(dǎo)，并寫出簡報,。

2,、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者,，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率,。

3、加強(qiáng)社區(qū)高血壓,、糖尿病患者的隨訪管理,，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能,，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生,。

4、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）為基礎(chǔ),，從群體防治著眼,，個體防治入手，探索建立區(qū)疾控中心管理,、評價,，綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個體化治療,、提供技術(shù)支持，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）隨訪管理高血壓,、糖尿病管理模式和機(jī)制,。

5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn),，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳,，普及社區(qū)居民高血壓,、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素,，提高人群的健康意識。

6,、建立規(guī)范化的高血壓,、糖尿病計算機(jī)檔案檔案管理系統(tǒng)。

1,、建立社區(qū)居民健康檔案,，社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率大于40%；

2,、建立高血壓,、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄,、治療記錄及健康教育記錄,。

1、發(fā)現(xiàn)并至少登記高血壓患者100名,；

2,、對至少20名以上的患者進(jìn)行規(guī)范化管理，其血壓控制率≥60%,；

3,、發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群20名；

4,、高危人群每年至少測1次血壓得比例達(dá)50%,；

5、對高危人群的干預(yù)有記錄及效果評價,；

6,、35歲以上居民3年至少測1次血壓得比例達(dá)60%；

7,、居民高血壓防治知識知曉率達(dá)60%,。

1、發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者30名,；

2,、至少對其中15名糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理,，血糖控制率到60%；

3,、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群10名,，每年至少測1次血糖的比例達(dá)40%；

4,、高危人群防治知識知曉率達(dá)60%,；

5、對高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評價,。

建立慢病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)和工作制度,；對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作,，在社區(qū)建立高血壓,、糖尿病綜合防治機(jī)制。

（一）利用現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng),，對今年新發(fā)的冠心病,、糖尿病、腦卒中,、惡性腫瘤病例進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報,。建立慢性病報告工作制度，責(zé)任落實到人,。

（二）高血壓、糖尿病的管理

1,、高血壓,、糖尿病的檢出

利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療,、社區(qū)免費測血壓、血糖,、主動檢測,、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,。

2,、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓,、糖尿病患者以及成都市慢病報告網(wǎng)絡(luò)所報告的屬于本社區(qū)的高血壓,、糖尿病患者，建立高血壓,、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關(guān)的數(shù)據(jù)庫,，進(jìn)行微機(jī)化管理,。

3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史,，進(jìn)行必要的體格檢查和實驗室檢查,，根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評估，實行分級管理和隨訪,，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》,。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院,，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）繼續(xù)治療,、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃,，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持,。

4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對檢出的糖尿病患者,，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案,，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫《社區(qū)糖尿病患者管理卡》,。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療,。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院,，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）繼續(xù)治療和隨訪,。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持,。

（三）高血壓,、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

1、高血壓,、糖尿病高危人群的界定和檢出,。

按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn),，通過日常診療,、健康體檢、建立健康檔案,、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病高危人群。

2,、高血壓,、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)

對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓,、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解,，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓,，血糖,。

（四）社區(qū)一般人群的健康促進(jìn)

根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開展高血壓,、糖尿病防治知識宣傳,，提倡健康的生活方式，鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式,，減少危險因素,，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生,。

1,、在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗,，每2月更換1次內(nèi)容,，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單,，通過居委會,、醫(yī)療站點等發(fā)放給社區(qū)人群。

2,、在社區(qū)每月舉辦一次高血壓,、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動,。

3,、利用社區(qū)居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地,，擺放各種宣傳資料。

4,、在社區(qū)開展免費測血壓,、血糖活動。

按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》,、《中國高血壓防治指南》,、《中國糖尿病防治指南》對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對高血壓,、糖尿病的管理質(zhì)量,。

1、過程評估

高血壓,、糖尿病建檔動態(tài)管理情況,，高血壓,、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況,，35歲患者首診測血壓開展情況,，就診者的滿意度等。

2,、效果評估

高血壓,、糖尿病防治知識知曉率，高血壓,、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率,，高血壓、糖尿病的血壓,、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況,。

（一）、由區(qū)衛(wèi)生局組織督導(dǎo)和考核,，考核意見及時反饋到被檢單位,，以便及時改進(jìn)工作。

（二）,、各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要制定內(nèi)部的工作制度,，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強(qiáng)自我檢查,。

（三）,、考核指標(biāo)

1、社區(qū)高血壓,、糖尿病患者的建檔率和建檔合格率,；

2、社區(qū)高血壓,、糖尿病患者隨訪人數(shù)和規(guī)范管理率,；

3、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)及培訓(xùn)合格率,；

4,、社區(qū)人群高血壓、糖尿病防治知識知曉率,；

5,、高血壓、糖尿病患者生活方式改變率,；

6,、高血壓、糖尿病控制率；

7,、工作制度制定和實施情況,；

8、各種活動的記錄和歸檔情況,。

常見病防治工作計劃篇三

1,、執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測血壓制度；每年至少測一次血壓和血糖,。

2,、對新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料,，建檔率和規(guī)范管理率達(dá)95%以上,，有效隨訪率達(dá)85%。

3,、轄區(qū)內(nèi)35歲以上戶籍居民高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)85%,，糖尿病發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)2%以上。

4,、高血壓,、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報資料準(zhǔn)確,、完整,、及時。

1,、有專人負(fù)責(zé)社區(qū)各項慢病防治工作,。

2、發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)核病人立即轉(zhuǎn)區(qū)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)進(jìn)一步檢查,，不準(zhǔn)開抗癆藥,。

3、對傳染性肺結(jié)核病人實施全程督導(dǎo)治療,。規(guī)范服藥率要達(dá)98%以上,。并及時囑病人按時做必須的檢查和送痰復(fù)查，出現(xiàn)副反應(yīng)及時處理或報告,。

4,、對戶籍人口實施20歲以上社區(qū)居民首診測血壓，35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖,，做好居民的周期性體檢（一年一次或二年一次）,。

5,、掌握轄區(qū)居民高血壓,、糖尿病人數(shù)，有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊登記（高血壓發(fā)現(xiàn)登記率達(dá)5%，糖尿病達(dá)2%）,，規(guī)范管理和隨訪率均達(dá)95%以上,。每季、半年,、年終的評估中等各項工作指標(biāo),，血壓控制達(dá)標(biāo)率、血糖控制達(dá)標(biāo)良好率和個案效果評估,，均應(yīng)達(dá)到要求,。

6、掌握轄區(qū)60歲以上老年人群（常住人口）的基本情況并有花名冊,，健康檔案等資料齊全,，開展老人周期性體檢工作，有開展工作記錄及資料,。

7,、按要求對重點人群督導(dǎo)訪視，并有記錄,。

8,、按照慢性病防治要求，及時,、準(zhǔn)確,、完整、規(guī)范地將慢病防治工作相關(guān)原始資料統(tǒng)計成報表,，按時上報,。

9、按照各類慢病防治的需要,，積極開展相應(yīng)的慢病防治,，健康宣教育及健康促進(jìn)工作。

常見病防治工作計劃篇四

為進(jìn)一步做好慢病健康管理服務(wù)項目工作,，提高慢病的管理率和規(guī)范管理率,，更好地保障人民群眾的身體健康，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理規(guī)范》結(jié)合我中心的實際情況,，特制定20xx年慢病工作計劃,。

扎實開展慢性病綜合防控工作。高血壓和糖尿病登記建檔率達(dá)70%以上,，規(guī)范化管理率達(dá)80%以上,，控制率30%以上；建立自我管理小組并規(guī)范開展自我管理活動覆蓋率達(dá)30%以上,；門診35歲以上就診測血壓覆蓋率100%,，慢病監(jiān)測報告率達(dá)95%以上,，納入管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達(dá)95%以上，高危人群主動監(jiān)測和核心指標(biāo)監(jiān)測覆蓋率100%,。

（一） 高血壓工作目標(biāo)

1,、 發(fā)現(xiàn)并登記高血壓患者800余名；

2,、 對至少700名以上的患者進(jìn)行規(guī)范化管理,，其血壓控制率≥60%；

3,、 發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群100名,；

4、 高危人群每年至少測血壓1次的比例達(dá)50%,；

5,、 高危人群的干預(yù)有記錄及效果評價；

6,、 35歲以上居民每年至少測1次血壓的比例達(dá)60%,；

7、 居民高血壓防治知識知曉率達(dá)60%,。

（二）糖尿病工作目標(biāo)

1,、發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者240名；

2,、至少對其中200名糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理,，血糖控制率達(dá)60%；

3,、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群30名,，每年至少測1次血糖的比例達(dá)40%；

4,、高危人群防治知識知曉率達(dá)60%,；

5、對高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評價,；

6,、居民糖尿病防治知識知曉率達(dá)50%。

1,、高危人群發(fā)現(xiàn)和干預(yù)：進(jìn)一步加強(qiáng)門診35歲以上就診測血壓登記制度,，門診測血壓覆蓋率100%，測血壓登記率達(dá)100%,，測血壓信息和慢病患者就診信息利用率95%以上,；以社區(qū)、村衛(wèi)生室為單位,，完成轄區(qū)內(nèi)慢病高危人群主動監(jiān)測和核心指標(biāo)監(jiān)測工作,，及時發(fā)現(xiàn)高血壓和糖尿病患者,，早管理、早控制,。

2、患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建檔率達(dá)70%以上,，建卡率100%,；隨訪服務(wù)以門診隨訪為主，入戶隨訪為輔,，認(rèn)真做好已建檔慢病患者的常規(guī)管理,，每年提供不少于4次隨訪服務(wù) ，隨訪服務(wù)信息真實,；繼續(xù)開展慢病患者自我管理活動,，鞏固20xx年慢病自我管理活動成果，規(guī)范開展自我管理活動轄區(qū)覆蓋率達(dá)30%以上,，自我管理活動信息利用率100%,，提高管理質(zhì)量；對納入管理的高血壓和糖尿病患者進(jìn)行1次較全面的健康體檢,，可與65以上老年人健康體檢或隨訪服務(wù)相結(jié)合,；做好慢病患者系統(tǒng)化、規(guī)范化,、動態(tài)化管理,，規(guī)范化管理率達(dá)85%以上，血壓和血糖控制率達(dá)30%以上,，年內(nèi)動態(tài)管理率達(dá)10%以上,。

3、加強(qiáng)慢病監(jiān)測報告工作,。中心及村衛(wèi)生室要落實門診腦卒中,、冠心病監(jiān)測報告登記報告制度，實行門診醫(yī)生負(fù)責(zé)制,，對各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診門診康復(fù)治療的腦卒中,、冠心病患者進(jìn)行登記和報告,；納入系統(tǒng)管理的高血壓和糖尿病患者增加并發(fā)癥隨訪內(nèi)容,，對隨訪發(fā)現(xiàn)的腦卒中和冠心病及時登記。要做好慢病監(jiān)測及時審核,、剔重,、補充和訂正工作,，確保監(jiān)測報告質(zhì)量。

4,、做好信息數(shù)據(jù)的利用,。年底將管理系統(tǒng)中的高血壓和糖尿病患者,，從建檔卡管理,、隨訪服務(wù)和自我管理活動情況,、規(guī)范化管理情況、控制情況,、并發(fā)癥發(fā)生情況,、死亡情況等諸方面進(jìn)行年度統(tǒng)計分析,，形成管轄區(qū)域內(nèi)的慢病患者管理情況分析評價報告,，將轄區(qū)內(nèi)慢病監(jiān)測報告數(shù)據(jù)形成年度分析報告,。隨訪工作必須落實實處。正確對患者進(jìn)行體格檢查,，并進(jìn)行用藥、飲食、運動、心理等健康指導(dǎo),。

按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》,、《中國高血壓防治指南》,、《中國糖尿病防治指南》對村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)醫(yī)進(jìn)行培訓(xùn),，以提高對高血壓,、糖尿病的管理質(zhì)量,。

1、 過程評估

高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況,，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測血壓開展情況,，就診者的滿意度等。

2,、 效果評估

高血壓,、糖尿病防治知識知曉率，高血壓,、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率,，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況,。

1,、我中心負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室督導(dǎo)和考核，考核意見及時反饋到被檢單位,，以便及時改進(jìn)工作,。

2、各村衛(wèi)生室要制定內(nèi)部的工作制度,，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制定,，加強(qiáng)自我檢查。

常見病防治工作計劃篇五

1,、執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測血壓制度,；每年至少測一次血壓和血糖，慢性病防治工作計劃,。

2,、對新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料,，建檔率和規(guī)范管理率達(dá)95%以上,，有效隨訪率達(dá)85%。

3,、轄區(qū)內(nèi)35歲以上戶籍居民高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)85%,，糖尿病發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)2%以上。

4,、高血壓,、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報資料準(zhǔn)確,、完整,、及時。

1,、有專人負(fù)責(zé)社區(qū)各項慢病防治工作,。

2、發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)核病人立即轉(zhuǎn)區(qū)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)進(jìn)一步檢查,，不準(zhǔn)開抗癆藥,。

3、對傳染性肺結(jié)核病人實施全程督導(dǎo)治療,，規(guī)范服藥率要達(dá)98%以上,。并及時囑病人按時做必須的`檢查和送痰復(fù)查，出現(xiàn)副反應(yīng)及時處理或報告,。

4,、對戶籍人口實施20歲以上社區(qū)居民首診測血壓,，35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢（一年一次或二年一次）,。

5,、掌握轄區(qū)居民高血壓、糖尿病人數(shù),，有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊登記（高血壓發(fā)現(xiàn)登記率達(dá)5%,，糖尿病達(dá)2%），規(guī)范管理和隨訪率均達(dá)95%以上,。每季,、半年、年終的評估中等各項工作指標(biāo),，血壓控制達(dá)標(biāo)率,、血糖控制達(dá)標(biāo)良好率和個案效果評估，均應(yīng)達(dá)到要求,。

6,、掌握轄區(qū)60歲以上老年人群（常住人口）的基本情況并有花名冊，健康檔案等資料齊全,，開展老人周期性體檢工作,，有開展工作記錄及資料。

7,、按要求對重點人群督導(dǎo)訪視,，并有記錄。

8,、按照慢性病防治要求,，及時、準(zhǔn)確,、完整,、規(guī)范地將慢病防治工作相關(guān)原始資料統(tǒng)計成報表，按時上報,。

9,、按照各類慢病防治的需要,，積極開展相應(yīng)的慢病防治,，健康宣教育及健康促進(jìn)工作。

常見病防治工作計劃篇六

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,，生活方式的改變和老齡化的加速,，高血壓、糖尿病,、冠心病,、惡性腫瘤等慢性病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢,，致殘率、致死率高,，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個人,、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此,，慢性病的防治顯得尤為重要,，而慢性病的防治的重心則在社區(qū)，慢性病的社區(qū)預(yù)防是慢性病防治最有效的手段,，社區(qū)慢性病防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果,。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站要充分認(rèn)識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入考核目標(biāo),，創(chuàng)造支持性對的環(huán)境,，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路,。根據(jù)我區(qū)慢性病防治相關(guān)文件的要求,，特制定20xx年慢性病防治工作計劃。

1,、建立慢性病基礎(chǔ)信息系統(tǒng),，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對冠心病、腦卒中,、糖尿病和惡性腫瘤的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記,。

2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式,，早期發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者，提高高血壓,、糖尿病的早診率和早治率,。

3、加強(qiáng)社區(qū)高血壓,、糖尿病患者的隨訪管理,，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能,，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生,。

4,、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為基礎(chǔ)，從群體防治著眼,，個體防治入手,，積極探索管理,、評價、綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷,、個體化治療,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制,。

5,、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓,、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳,，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識,，控制各種危險因素,，提高人群的健康意識。

6,、建立規(guī)?；母哐獕骸⑻悄虿∮嬎銠C(jī)檔案管理系統(tǒng),。

1,、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率大于40%,；

2,、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案,，應(yīng)有隨訪記錄,、治療記錄和健康教育記錄。

1,、發(fā)現(xiàn)并至少登記高血壓患者100名,；

2、對至少20名以上的患者進(jìn)行規(guī)范化管理,，其血壓控制率大于等于6%,；

3、發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群20名,；

4,、對高危人群的干預(yù)有記錄及效果評價；

5,、高危人群每年至少測4次血壓,，比例達(dá)95%；

6,、35歲以上居民首診必須測血壓,；

7、居民高血壓防治知識知曉率達(dá)60%,；

1,、發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者30名；

2,、至少對其中15名糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理,，血糖控制率達(dá)到1%；

3,、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群10名,，每年至少免費測1次血糖的比例達(dá)60%；

4,、高危人群防治知識知曉率達(dá)60%,；

5、對高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育要有記錄和健康評價,。

建立慢性病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)和工作制度,。對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作,，在社區(qū)建立高血壓,、糖尿病綜合防治機(jī)制。

（一）,、利用現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng),，對今年新發(fā)的冠心病、糖尿病,、腦卒中,、惡性腫瘤病例進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。建立慢性病報告工作制度,，責(zé)任落實到人,。

（二）、高血壓,、糖尿病的管理,。

1、高血壓,、糖尿病的檢出,。

社區(qū)居民健康檔案、健康體檢,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的診療,、社區(qū)免費測血壓、血糖,、主動檢測,、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者。

2,、高血壓,。糖尿病患者的登記。

高血壓,、糖尿病患者所有信息錄入相關(guān)的數(shù)據(jù)庫,，進(jìn)行微機(jī)化管理。

3,、高血壓,、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診。

對檢出的高血壓,，糖尿病患者收集詳細(xì)的病史,，進(jìn)行必要地體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評估,，實行分級管理和隨訪,，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案,。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院,，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)我站繼續(xù)治療，隨訪,。幫助患者制定自我管理計劃,，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。

4,、糖尿病患者的`隨訪管理和轉(zhuǎn)診,。

對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案,，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理,，并填寫《社區(qū)糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物治療和飛藥物治療,。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時,，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站繼續(xù)治療和隨訪,。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃,，對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持,。

（三）,、高血壓,、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出,。

按照高血壓,、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療,、健康體檢,、建立健康檔案,、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病高危人群。

2,、高血壓,、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)。

對并高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方式,，開展健康教育以改變不良的生活方式,，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解,，給予健康方式指導(dǎo),，定期測量血壓、血糖,。

（四）,、社區(qū)一般人群的健康促進(jìn)

根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開展高血壓,、糖尿病防治知識宣傳,，提倡健康的生活方式，鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式,，減少危險因素,，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生,。

1,、在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗,，每2月更換1次內(nèi)容,，制作高血壓，糖尿病防治知識宣傳單,。通過醫(yī)療站點等發(fā)放給社區(qū)人群,。

2、在社區(qū)舉辦高血壓,、糖尿病知識講座和健康生活方式講座,、義診等活動。

3、利用社區(qū)居民活動室等居民比較集中的地方作為高血壓,、糖尿病防治知識的宣傳陣地,，擺放各種宣傳資料。

4,、在社區(qū)開展測血糖并免費測血壓活動,。

常見病防治工作計劃篇七

我院根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（20xx年版）》和《陜西省促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的實施意見》，為做好慢性?。ǜ哐獕?、ii型糖尿病）患者醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理工作,，特制定慢性病防治工作計劃,。

1、應(yīng)用適宜技術(shù),，指導(dǎo)居民控制血壓,、血糖水平，實現(xiàn)關(guān)口前移,，重心下移的策略,。

2、掌握個體和人群高血壓,、ii型糖尿病狀況,。

3、對轄區(qū)內(nèi)高血壓和ii型糖尿病患者進(jìn)行登記管理,。

4,、在專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，對高血壓和ii型糖尿病患者進(jìn)行隨訪和指導(dǎo)服務(wù),。

5,、服務(wù)對象為轄區(qū)內(nèi)35歲以上原發(fā)性高血壓和ii型糖尿病患者。

1,、高血壓篩查,，對轄區(qū)內(nèi)35歲以上居民（常住）,，每年在其第一次到我院或村衛(wèi)生室就診時測量血壓,。

2、對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmhg和舒張壓≥90mmhg的居民在去除可能引起血壓升高的因素,，后預(yù)約其復(fù)查,，對可疑繼發(fā)性高血壓患者及時轉(zhuǎn)診。

3,、建設(shè)高危人群每年至少測量1次血壓,，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo),。

4、對原發(fā)性高血壓患者,，我們鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、村衛(wèi)生室，每年要提供至少4次面對面的隨訪,。

1,、對ii型糖尿病人嚴(yán)格篩查，絕無遺漏,，并對患者每年至少測量二次空腹血糖和二次餐后2小時血糖,，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。

2,、對確診的ii型糖尿病患者,，我們醫(yī)院,、村衛(wèi)生室,，要每年提供面對面至少次隨訪。

3,、定期測量空腹血糖和血壓,，并評估是否存在危急癥狀如出現(xiàn)血糖16.7mmol/l或血糖＜3.9mmol/l，收縮壓≥180mmhg或舒張壓≥110mmhg,，有意識改變等癥狀時需緊急轉(zhuǎn)診,，對于緊急轉(zhuǎn)診者，我們衛(wèi)生院應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況,。

4,、對所有的患者進(jìn)行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展,，先訪患者出現(xiàn)那些情況及異?，F(xiàn)象應(yīng)立即就診。

5,、立即在轄區(qū)為慢性病患者建立管理檔案,，實施隨訪和健康指導(dǎo)的具體實施人，要嚴(yán)格按照要求,，規(guī)范各項工作并將信息的建立與規(guī)范化管理緊密結(jié)合起來,。