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駕駛員安全駕駛責(zé)任狀篇一

1、考核年度內(nèi)無責(zé)任行車安全事故,。

2,、考核年度內(nèi)無搶闖信號燈、超速行駛,、行駛中使用手機(jī),、行駛中抽煙、開門運(yùn)行及發(fā)生門上事幫的違法,、違章行為,。

3,、枳極參與各種安全教育活動。

1,、發(fā)生責(zé)任重,、特大事故根據(jù)總公司管理規(guī)定執(zhí)行，關(guān)取消當(dāng)年安全先進(jìn)個評選資格,。

2,、發(fā)生責(zé)任安全事故取消當(dāng)年安全先進(jìn)個人評選資格;發(fā)生經(jīng)濟(jì)損失xx元（含）以上一般安全責(zé)任事故每次扣40分，發(fā)生經(jīng)濟(jì)損失xx元（不含）以下輕微安全責(zé)任事故每次扣30分,。

3,、考核年度內(nèi)發(fā)生搶闖信號燈、超速行駛,、行駛中使用手機(jī),、行駛中抽煙、開門運(yùn)行及發(fā)生門上事故的違法,、違章行為,，取消當(dāng)年先進(jìn)個人評選資格，并每次扣20分（以**,、安全科,、稽查科,、分公司處理賃據(jù)為準(zhǔn)）,。（xx年度自本責(zé)任書簽定之日起執(zhí)行，簽訂之前每次違章行為扣15分）

4,、灑后駕車取消當(dāng)年安全先進(jìn)個人評選資格,，并每次扣40分;醉酒駕駛的取消當(dāng)年安全先進(jìn)個人評選資格，按本責(zé)任書獎懲兌現(xiàn)30分（含）以下條款考核,，并于當(dāng)月實(shí)施,。

5、未經(jīng)允許將車輛交由他人駕駛的取消當(dāng)年安全先進(jìn)個人評選資格,，并每次扣20分,。

6、未參加安全學(xué)習(xí)及其它安全活動的,，每缺席一次扣5分,。

7、因不服從公司管理,、不聽從安排工作,，與調(diào)度、路隊長,、分公司管理人員,、總公司管理人員發(fā)生沖突的,，每次扣5分。

8,、全年各類請假時間累計不超過30天（含）,，超出考核天數(shù)的取消當(dāng)年安全先進(jìn)個人評選資格。

1,、年初由分公司與駕駛員簽訂本責(zé)任書,，年底分公司按責(zé)任書有關(guān)條款在自查，自評組織進(jìn)行目標(biāo)考核,，并上報相關(guān)部門審核,，總公司考核結(jié)果兌現(xiàn)獎懲。

2,、xx年考核年度為xx年12月26日至xx年12月26日,。

年終考核90分（不含）以上的全額兌現(xiàn)安全先進(jìn)個人獎勵;80分（不含）至90分（含）的按80％兌現(xiàn)安全先進(jìn)個人獎勵;80分（含）至60分（含）的不獎不懲;60分（不含）至30分（不含）的處500元的安全信譽(yù)賠償，并下車待崗15天;30分（含）以下的處800元的安全信譽(yù)賠償,，正式用工下車待崗30天,，社會用工解除勞動用工合同。

分公司領(lǐng)導(dǎo)（或路隊長）簽字：

駕駛員簽字：

駕駛員安全駕駛責(zé)任狀篇二

為了加強(qiáng)和規(guī)范道路旅客運(yùn)輸安全,，提高安全管理工作,，全面落實(shí)公司的安全生產(chǎn)的主體責(zé)任，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國道路交通安全法》,，等有關(guān)規(guī)定堅持“安全第一,，預(yù)防為主，綜合治理”的方針,，嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn),，道路交通和運(yùn)輸管理等有關(guān)法律法規(guī)，建立安全生產(chǎn)責(zé)任制,，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)各項操作規(guī)程,，責(zé)任重大，特制定安全責(zé)任狀,。

一,、協(xié)助經(jīng)理的全面工作，正確接待上級各級領(lǐng)導(dǎo)的檢查,，處理好內(nèi)外界的接交關(guān)系,，以公司的全面發(fā)展為重，不謀私利,。

二,、大力宣傳上級的會議精神和文件精神，抓好各科各室的安全生產(chǎn)的各項工作，組織討論公司的各項工作和各項會議,，研究討論公司的發(fā)展思路,。

三、協(xié)調(diào)公司各項營運(yùn)工作安排,，落實(shí)各項工作任務(wù),，處理好各項矛盾糾紛，協(xié)處一些離難問題的處理工作,。

四,、必須抓好安全生產(chǎn)第一關(guān)，組織每月一次的駕駛員安全教育培訓(xùn),，讓駕駛員從思想上認(rèn)識安全工作的重要性,。

五、嚴(yán)格執(zhí)行公司的管理制度和各項管理規(guī)定,，為駕駛員應(yīng)該辦理的各項手續(xù),。

六、對公司車輛每月的安全運(yùn)行情況進(jìn)行總結(jié),，對出現(xiàn)的一些問題,，在每月的討論會上共同研究解決，爭取做到一月一次討論會,。

七,、協(xié)助安全管理人員的各項工作，對每天的發(fā)班車輛的例檢監(jiān)督工作,，強(qiáng)調(diào)駕駛員帶齊各證照“四防工具”對例檢不合格的車輛堅決不能排班發(fā)車,。

八、協(xié)助安全員對車輛一天一次的隱患排查,，在排查工作中不留死角,，做到排查項目清楚,，有記錄,。

九、嚴(yán)格駕駛員的資質(zhì)審查,，把好駕駛員的準(zhǔn)入關(guān),，進(jìn)入本公司的駕駛員嚴(yán)格按照公司的管理規(guī)定錄用，決不能馬虎,。

十,、組織實(shí)施本公司的安全生產(chǎn)室傳教育培訓(xùn)，總結(jié)和推廣安全生產(chǎn)工作的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn),。

負(fù)責(zé)人簽字：受狀人簽字：

xx年xx月xx日

駕駛員安全駕駛責(zé)任狀篇三

為了進(jìn)一步加強(qiáng)道路運(yùn)輸安全管理,，牢固樹立“安全責(zé)任重于泰山”的思念理念，“安全第一、預(yù)防為主”的方針,，增強(qiáng)安全工作的責(zé)任感,，使命感和緊迫感，盡全力抓好公司的全面安全生產(chǎn)工作,，貫徹執(zhí)行國家安全法律,、法規(guī)和公司安全規(guī)章制度，確保人民群眾的生命財產(chǎn)安全,，特制定本安全責(zé)任狀,。

一、公司副經(jīng)理分管安全生產(chǎn)主要責(zé)任人,，協(xié)助經(jīng)理的全面工作,，負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo),、落實(shí)安排公司的各項安全生產(chǎn)工作,，在日常工作中，安排指定具體安全管理人員在每天車輛發(fā)班前對駕駛員進(jìn)行一次安全方面的談話教育,。每月組織駕駛員學(xué)習(xí),，教育、培訓(xùn),、國家的法律法規(guī)及公司管理規(guī)章制度,，對社會的道路交通事故進(jìn)行通報。要讓每個駕駛員都知道交通事鼓危害性,。

二,、嚴(yán)格執(zhí)行《道路旅客運(yùn)輸及客運(yùn)站管理規(guī)定》協(xié)處安管人員對本公司車輛穩(wěn)患排查工作和二級維護(hù)、安全例檢的監(jiān)督工作：徹底杜絕代有隱患車輛上路運(yùn)行,。

三．組執(zhí)安金生產(chǎn)大檢查,，深入基層和營運(yùn)線路督促指導(dǎo)工作．對查出違章違紀(jì)行為涉及安全隱患，要有處理意見和整改措施,。

四,、協(xié)處經(jīng)理搞好安全管理全面工作，加強(qiáng)安全基礎(chǔ)工作的管理嚴(yán)格執(zhí)行公司規(guī)章制度,，對違章違規(guī)的駕駛?cè)牒蛦T工,，嚴(yán)格處理，使公司的管理層次達(dá)到制度化,、規(guī)范化和科學(xué)化,。

五、監(jiān)督gps平臺管理人員,，加強(qiáng)客運(yùn)車輛的運(yùn)行情況,，實(shí)行24小時監(jiān)控,，必須做到l00％有記錄．對違規(guī)車輛要有處罰記錄并上報。

六,、對公司的安全情況,，車輛違章情況，每月一次小結(jié)上報工作,，對每月的安全工作做到管理有序,、處罰有序、上報工作有序,，做到層次清楚,，分工管理責(zé)任明確。

七,、建立健全車輛技術(shù)檔案,，嚴(yán)把營運(yùn)駕駛員從業(yè)資質(zhì)審查關(guān)，便建立,，檔案管理臺賬,，制定切實(shí)可行的規(guī)章制度，管理措施力案,，認(rèn)真履行職責(zé)把安全工作的職責(zé)落實(shí)到人,，做到長抓不懈。

八,、嚴(yán)禁吸毒駕駛?cè)笋{車,，酒后駕車、疲勞駕車,、超速,、趣員和病車運(yùn)行，把危險化學(xué)物品杜絕上車,。

九,、服務(wù)是我們行業(yè)的根本，安全是我們不可捶脫的責(zé)任,、必須各自抓好各自的工作,，把每項安全工作抓細(xì)、抓徹底決不留半點(diǎn)隱患,，對違規(guī)違法必須從嚴(yán)管理從嚴(yán)處罰,，齊抓共管責(zé)任到人，各自旅行各自的職責(zé),。如果那項出現(xiàn)責(zé)任事故，就必須承擔(dān)責(zé)任,。

公司負(fù)責(zé)人：受狀人：

xx年xx月xx日

駕駛員安全駕駛責(zé)任狀篇四

為了認(rèn)真執(zhí)行安督,、運(yùn)營、交警、各主要部門的文件精神,，及會議要求,，各行各業(yè)都必須按照一切指示精神要求。安全是我們客運(yùn)行業(yè)的根本,。gps就是監(jiān)控我客運(yùn)車輛的憑據(jù),，也是檢驗(yàn)客運(yùn)車輛是否有違規(guī)的平臺，為了客運(yùn)車輛的違法違規(guī),，gps監(jiān)控人員必須管理監(jiān)控這個平臺,。這就是gps平臺管理員的責(zé)任。為了讓gps平臺能正常的`監(jiān)控有效,。特制定gps平臺管理安全責(zé)任狀,。

一、gps平臺管理,，實(shí)行24小時值班,。24小時監(jiān)控，徹底杜絕度夜間22:00至晨時06:00點(diǎn)的客運(yùn)車輛行駛?cè)壱韵鹿?含三級公路),。

二,、辦公室保持正常開門上班，收接駕駛員的一切資料,，辦理公司的一切業(yè)務(wù),，整理好各項檔案。完善好各級部門檢查的資料,，把各部門檢查的情況和一些任務(wù),，如實(shí)的匯報工作，并接待好各部門的領(lǐng)導(dǎo),。

三,、對車輛的超速監(jiān)控，按照公司的規(guī)定時速,，凡是有違規(guī)行駛的立即提示駕駛員,，糾正違規(guī)行為，有夜間行駛違規(guī)的立即糾正,，使做好記錄匯報,。

四、每天分白天夜晚對車輛的情況如實(shí)的作好記錄,。如出現(xiàn)車輛有不能監(jiān)控的情況立即上報,，并查明原因。如正常失控的立即與平臺維修人員聯(lián)系,，如果駕駛員無故造成的,，必須從嚴(yán)處理,。

五、gps平臺已立入了法制的平臺,，是用來監(jiān)控客運(yùn)車輛違規(guī)違法的平臺,，任何集體和個人不能隨意搗亂和破壞，如果受法律保護(hù)的平臺,，也是辦公室監(jiān)控人員的保護(hù)責(zé)任,。要一心一意的去維護(hù)，如果出現(xiàn)異常情況,，立即報告維修,，讓平臺時刻都能保持監(jiān)控作用。

六,、公司的管理是一天比一天規(guī)范,，管理是一天比一天嚴(yán)格，要想公司發(fā)展好必須完成各項的管理工作,，平臺辦公室的管理,，是公司的發(fā)展基本，也是接待各級領(lǐng)導(dǎo)的起源,，必須要認(rèn)真的做好這個工作,，決不讓一些領(lǐng)導(dǎo)對我們失望。

負(fù)責(zé)人：受狀人：

xx年xx月xx日

駕駛員安全駕駛責(zé)任狀篇五

安全工作是我們客運(yùn)行業(yè)的第一件大事,，也是關(guān)系到公司的生存與發(fā)展,，也足影響社會的和諧、穩(wěn)定,、我們必須按照安監(jiān),，運(yùn)管、交警部門的要求,，以人為本,，安全第一“預(yù)防為主”綜合治理的方針，全面以隱患排查工作為重點(diǎn),。在安全工作上,，有一個思想意識和責(zé)任緊返感，必須做到,，管哪行,，就抓哪行，抓出成就,，抓切底,，實(shí)行責(zé)任到人，各負(fù)其責(zé),，特制定本安全責(zé)任狀,。

一,、思想認(rèn)識：安全責(zé)任重大,，是我們客運(yùn)工作中的一項大事,，切底分清交通事故的危害性，及交通事故,，對社會的影響力,，對人民群眾生命財產(chǎn)的損失和慘痛，分清當(dāng)前的安全形勢,，是要承擔(dān)安全責(zé)任,，沒有做到位的工作責(zé)任。

二,、堅持以隱患返排查為目標(biāo),，重點(diǎn)以車輛的前輪胎，轉(zhuǎn)向,、橫直拉桿,，剎車等每天的監(jiān)督工作，必須達(dá)到一天一次的例檢便有例檢單據(jù),。

三,、排班車輛裝客時的工作監(jiān)督：強(qiáng)調(diào)駕駛員、及當(dāng)班售票員,，對車上乘車的乘客行禮包,，進(jìn)行檢查，是否帶有危險化學(xué)物品上車,，必須做到與帶有危險品的乘客作解釋,、讓乘客知道危險性。

四,、臨督車輛的各證件有效期,，即車輛的檢驗(yàn)，保險,、定級,。二級維護(hù)等，每車駕駛員的宣傳,，凡是超期的一律報公司作停班處理,。對二級維護(hù)等，按運(yùn)管的要求,，對此車輛維修過程的監(jiān)督,，做到維修各項清楚有底。

五,、對駕駛員的資質(zhì),，審查,，凡是進(jìn)本公司駕駛員都要嚴(yán)格審查，駕駛工年,，資格證,，三年內(nèi)是否有重特交通事故，在駕車時的駕駛技能等各項必須復(fù)合公司規(guī)定,，從群眾中選優(yōu),，嚴(yán)格審查。

六,、駕駛員的管理,，一律按照公司的規(guī)定，嚴(yán)格管理,，每月招集駕駛員一月一次安全學(xué)習(xí),，傳達(dá)上級的一些文件和會議精神強(qiáng)調(diào)駕駛員遵守交通法律法規(guī)和公司的管理規(guī)定。

七,、團(tuán)結(jié)一致,，統(tǒng)一思想，配合公司各管理人員的各項工作,，分給的各項任務(wù)如實(shí)的完成,，出現(xiàn)有難事，上報公司,，共同協(xié)商處理,。認(rèn)真執(zhí)行公司的各項管理制度和研究決定，做好工作的上報,。和一些車輛存在的隱患情況,，駕駛員違規(guī)情況的報工作，安全工作人人有責(zé),。共同配合一項不可推卸的工作,，各自做好各自的工作，為保公司的全面工作順利,、安全,、平安、認(rèn)真完成,。

公司負(fù)責(zé)人：受狀人：

xx年xx月xx日

駕駛員安全駕駛責(zé)任狀篇六

為了提高安全意識強(qiáng)化管理,，__駕校與聘用教練員協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議,，以安全責(zé)任狀形式簽定,。

1.路訓(xùn)階段教練員必須在車上,若考核員發(fā)現(xiàn)學(xué)員獨(dú)自路訓(xùn),罰教練50元/次,由此發(fā)生車輛、人員等事故,教練員負(fù)全部責(zé)任,視情節(jié)扣除安全押金、工資,，直至開除,。

2.穿樁訓(xùn)練階段,教練員必須在場地進(jìn)行指導(dǎo),否則罰教練30元/次,發(fā)生事故參照第1條.

3.教練車出車、收車,加油等在非訓(xùn)練場地的道路上行駛,必須由教練員駕駛車輛,否則扣教練30元/次,發(fā)生事故參照第一條.

4.教練員短時間離開車輛(20分鐘內(nèi)),必須與總教練請假,由總教練安排其他人照料車輛或短時熄火停車,不請假擅自離開扣教練30元/次,請假后未做及時安排扣總教練30元/次.

5.教練員中午或訓(xùn)練期間喝酒(啤酒,、白酒等酒類）扣50元/次,，醉酒以致不能正常工作，解除聘用關(guān)系,。

6.車上不準(zhǔn)乘坐與訓(xùn)練無關(guān)的人員(如親戚,、朋友等）,，更不準(zhǔn)將車輛交給無駕駛證及非本校正式學(xué)員駕駛,，否則扣30元/次，發(fā)生事故,，教練員負(fù)全部責(zé)任,。

7.沒有校長、副校長批準(zhǔn),任何教練車不許出校門(接人,、送人,、加油、采購等）,，否則教練員負(fù)全部責(zé)任,。

8.訓(xùn)練時段發(fā)生學(xué)員打架、斗毆事件,，教練員要及時處理,，并上報領(lǐng)導(dǎo)。

9.教練員不能有讓學(xué)員搖車,、起動,、下車底修車等不安全行為，若因此造成學(xué)員受傷或其他事故,，教練負(fù)全部責(zé)任,。

10.不允許單獨(dú)出、收車,，必須在總教練帶領(lǐng)下統(tǒng)一出,、收車，各車鑰匙在收車后按號掛在墻牌上,，否則扣教練員20元/次,。

11.安全押金500元/人,一月工作無事故,月底另發(fā)安全獎500元.教練員因工作調(diào)動(解除責(zé)任狀)且無事故發(fā)生者退還押金,如因工作失誤造成損失,視情況扣除押金,情節(jié)嚴(yán)重者開除,押金概不退還.

12.其他有關(guān)安全未盡事項,雙方協(xié)商解決.

13.本責(zé)任狀自簽字之日起生效.

14.本責(zé)任狀一式叁份,校長執(zhí)一份,教練員一份,辦公室留存一份.

__市__駕駛員有限公司(蓋章)教練員(簽字):

法人代表(簽字):

年月日

駕駛員安全駕駛責(zé)任狀篇七

為了進(jìn)一步加強(qiáng)道路運(yùn)輸安全管理，牢固樹立“安全責(zé)任重于泰山”的思念理念,，“安全第一,、預(yù)防為主”的方針，增強(qiáng)安全工作的責(zé)任感，使命感和緊迫感,，盡全力抓好公司的全面安全生產(chǎn)工作,，貫徹執(zhí)行國家安全法律、法規(guī)和公司安全規(guī)章制度,，確保人民群眾的生命財產(chǎn)安全,，特制定本安全責(zé)任狀。

一,、公司副經(jīng)理分管安全生產(chǎn)主要責(zé)任人,，協(xié)助經(jīng)理的全面工作，負(fù)責(zé)監(jiān)督,、指導(dǎo),、落實(shí)安排公司的各項安全生產(chǎn)工作，在日常工作中,，安排指定具體安全管理人員在每天車輛發(fā)班前對駕駛員進(jìn)行一次安全方面的談話教育,。每月組織駕駛員學(xué)習(xí)，教育,、培訓(xùn),、國家的法律法規(guī)及公司管理規(guī)章制度，對社會的道路交通事故進(jìn)行通報,。要讓每個駕駛員都知道交通事故危害性,。

二、嚴(yán)格執(zhí)行《道路旅客運(yùn)輸及客運(yùn)站管理規(guī)定》協(xié)處安管人員對本公司車輛隱患排查工作和二級維護(hù),、安全例檢的監(jiān)督工作,，徹底杜絕代有隱患車輛上路運(yùn)行。

三,、組執(zhí)安全生產(chǎn)大檢查,，深入基層和營運(yùn)線路督促指導(dǎo)工作，對查出違章違紀(jì)行為涉及安全隱患,，要有處理意見和整改措施,。

四、協(xié)處經(jīng)理搞好安全管理全面工作,，加強(qiáng)安全基礎(chǔ)工作的管理嚴(yán)格執(zhí)行公司規(guī)章制度,，對違章違規(guī)的駕駛?cè)撕蛦T工，嚴(yán)格處理,，使公司的管理層次達(dá)到制度化,、規(guī)范化和科學(xué)化。

五,、監(jiān)督gps平臺管理人員,，加強(qiáng)客運(yùn)車輛的運(yùn)行情況，實(shí)行24小時監(jiān)控，必須做到100％有記錄,，對違規(guī)車輛要有處罰記錄并上報,。

六、對公司的安全情況,，車輛違章情況,，每月一次小結(jié)上報工作，對每月的安全工作做到管理有序,、處罰有序,、上報工作有序，做到層次清楚,，分工管理責(zé)任明確,。

七、建立健全車輛技術(shù)檔案,，嚴(yán)把營運(yùn)駕駛員從業(yè)資質(zhì)審查關(guān),，便建立檔案管理臺賬，制定切實(shí)可行的規(guī)章制度,，管理措施方案，認(rèn)真履行職責(zé),，把安全工作的職責(zé)落實(shí)到人,，做到長抓不懈。

八,、嚴(yán)禁吸毒駕駛?cè)笋{車,，酒后駕車、疲勞駕車,、超速,、超員和病車運(yùn)行，把危險化學(xué)物品杜絕上車,。

九,、服務(wù)是我們行業(yè)的根本，安全是我們不可推脫的責(zé)任,，必須各自抓好各自的工作,，把每項安全工作抓細(xì)、抓徹底決不留半點(diǎn)隱患,，對違規(guī)違法必須從嚴(yán)管理從嚴(yán)處罰,。齊抓共管責(zé)任到人，各自旅行各自的職責(zé),。如果那項出現(xiàn)責(zé)任事故,，就必須承擔(dān)責(zé)任。

公司負(fù)責(zé)人：受狀人：

xx年xx月xx日

駕駛員安全駕駛責(zé)任狀篇八

為了客運(yùn)市場的規(guī)范，合理科學(xué)的安排車輛及上班人員堅持以人為本,，安全就是效益,，全心全意服務(wù)于乘客，以優(yōu)質(zhì)的服務(wù),，讓乘客坐我們的車,，滿意舒適、快捷,、又好又快又安全,，分工管理，共同配合,，為同一個安全效益,，特制定安全責(zé)任狀。

一,、從思想上認(rèn)識上,、堅持以服務(wù)為根本，質(zhì)量求生存．安全就是效益,，認(rèn)真執(zhí)行公司規(guī)定的各項管理制度,，及各個會議的決定，在車輛調(diào)動及人員安排合理明確,、果斷,。

二、根據(jù)站點(diǎn)情況,，合理運(yùn)用車輛,，讓各站都有車排班裝客各站點(diǎn)都有車收班，和人員上班,。

三,、對違反公司規(guī)定的車輛駕駛員，上班人員從嚴(yán)處理,，必須監(jiān)督到位,，把好壞情況如實(shí)上報，必須做到人人平等,，公平執(zhí)法,。

四、對駕駛,、上班人員的一些矛盾糾紛班次糾紛,，合理處理，不無故刁難,，無故引起是非,，拒絕鬧事,。

五、積極配合公司的各項工作的開展,，宣傳各項文件精神,，級會議精神，為駕駛員,、上班人員,，辦好事，事實(shí)事,，做到公私分明,。

六、協(xié)助安全管理人員的各項工作,，對每天的發(fā)班情況,，做好發(fā)班登記，強(qiáng)調(diào)駕駛員帶齊“四方工作”要求駕駛員一天一次例檢．凡未例檢的,，或檢驗(yàn)不合格的,，堅決不能排班。

七,、安全隱患未排除的,，和手續(xù)不齊的車輛駕駛員徹底社絕排班，要求駕駛員尊規(guī)守法行車,，不發(fā)超員車和帶有危險乘客的車,。凡是帶有危險物品的乘客，絕不能上車,。

八、隨時保持電話信息聯(lián)通,，合理安排車輛及配合站點(diǎn)的有關(guān)人元的各項工作和處理工作,。一心大局為重工作是分開的，但我們的目標(biāo)是一致的,，如有難事共同協(xié)商,，各自做好自己的工作，各自承擔(dān)的責(zé)任,，為安全效益共同努力,。

公司負(fù)責(zé)人：受狀人：

xx年xx月xx日