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護理文書管理制度標(biāo)準(zhǔn)篇一

1,、護理病歷書寫嚴格按照江西省《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》實施細則的基本要求進行書寫,。

2,、進一步提高全體護理人員對護理文書重要意義的認識,要求護士長組織學(xué)習(xí),全面落實。

3,、各種記錄規(guī)格項目符合護理文書書寫檢查內(nèi)容及評價標(biāo)準(zhǔn),。

4、記錄內(nèi)容真實,、準(zhǔn)確,、及時、客觀,項目齊全,字跡工整,清晰,無錯別字,格式正確,無漏記,統(tǒng)一用藍黑墨水書寫,。

5,、書寫要實事求是,對患者負責(zé),能提供必要的法律依據(jù)。

6,、對于護理觀察病情描述時,應(yīng)突出重點,簡明扼要,使用醫(yī)學(xué)術(shù)語,各項記錄內(nèi)容與記錄時間相互對應(yīng),能客觀地反映病情變化,護理措施,執(zhí)行醫(yī)囑情況,治療和護理效果等,。

7、因搶救急?；颊?未能及時書寫病歷時,護理人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,并加以說明,。

8、每份病歷要求90分以上,全院護理文書書寫合格率≥95%,。

1,、要求各科護士長或質(zhì)控小組成員,對本科室護理病歷進行質(zhì)控檢查,每周一次,有記錄,。

2、護理部組織每季度抽查歸檔病歷(每個科室10份)進行集中檢查,檢查中發(fā)現(xiàn)問題及時反饋病區(qū)護士長,并做好記錄,提出改進措施,。

3,、每月院護理文書質(zhì)控小組到病區(qū)檢查運行病歷抽查的結(jié)果,有記錄,評價及反饋措施。

護理文書管理制度標(biāo)準(zhǔn)篇二

一,、護理文書包括體溫單,、臨時醫(yī)囑單、長期醫(yī)囑單,、住院首次護理記錄單,、護理記錄單、手術(shù)護理記錄單,、護理風(fēng)險評估單等,。

二、護理文書書寫應(yīng)做到客觀,、真實,、準(zhǔn)確、及時,、完整,、規(guī)范。

三,、護理文書書寫應(yīng)做到文字工整,、字跡清晰、表述準(zhǔn)確,、語句通順,、標(biāo)點符號正確，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語,。

四,、護理文書應(yīng)當(dāng)具有法定資格的護理人員按規(guī)范書寫，學(xué)生書寫的文書應(yīng)當(dāng)由老師審閱,、修改并簽名,。

五、高年護士有審核,、修改低年護士書寫的護理文書的責(zé)任,。修改時應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名,，并保持原紀(jì)錄清晰,、可辨。

六、搶救記錄應(yīng)當(dāng)在搶救6小時內(nèi),，由相關(guān)護士據(jù)實補齊,，并加以注明。

七,、手術(shù)護理記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束之后及時完成,，按規(guī)范要求填寫，并放入病歷夾中,。

八,、護理文書應(yīng)當(dāng)在病人出院時歸入醫(yī)院病例中，交病案室保存,。

九、制定并落實護理文書檢查考核標(biāo)準(zhǔn)及獎懲細則,。

十,、護理文書質(zhì)控組每月對護理文書進行抽查，并按分數(shù)評出甲,、乙,、丙、三等,，丙級病歷的書寫者在評先,、晉升等方面實行一票否決，并與績效考評掛鉤,。

護理文書管理制度標(biāo)準(zhǔn)篇三

一,、按衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》,、《浙江省病歷書寫規(guī)范》及有關(guān)醫(yī)療配套文件規(guī)定進行護理文書書寫及管理,。

二、護理文件包括體溫單,、醫(yī)囑單,、醫(yī)囑本、病室交班報告本,、護理記錄單,、危重病人護理記錄單及手術(shù)護理記錄單等，均按本院護理部編寫的護理文件書寫格式要求填寫,。

三,、護理文件書寫必須有具備獨立執(zhí)業(yè)資格的護理人員完成，實習(xí),、進修,、試用期護士書寫后應(yīng)有帶教老師簽字。

四、護理文件書寫要求：字跡端正,、清晰,、無錯別字、眉欄填齊,、頁面整潔,。合格率達95%以上。

五,、各種醫(yī)療護理記錄表格要定點存放,，及時補充;病歷中各種表格應(yīng)按順序排列整齊，不得任意撕毀,、涂改或丟失,，病歷用后必須歸還原處。

六,、體溫單,、醫(yī)囑單、護理記錄等應(yīng)連同病歷隨病人出院或死亡后,，按規(guī)定排列,，及時送病案室保管。醫(yī)囑本的保存期限一般不少于二年,，病區(qū)交班本一般不少于三年,，以備查閱。

七,、因搶救危重患者未能及時書寫護理病歷,，當(dāng)班護理人員應(yīng)在搶救工作結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明時間,，執(zhí)行各項治療時間應(yīng)記錄到時分,。

八、病人不得自行攜帶病歷出科室,，外出會診或轉(zhuǎn)院時攜帶病歷摘要,。

九、護理部,、科室定期對護理文件書寫質(zhì)量監(jiān)控,、檢查、評價,、反饋,，促進書寫質(zhì)量持續(xù)改進。