在生活中,，越來越多人會去使用協(xié)議,，簽訂簽訂協(xié)議是最有效的法律依據(jù)之一,。那么合同應(yīng)該怎么制定才合適呢？下面是小編給大家?guī)淼暮贤姆段哪０?，希望能夠幫到你?

房屋出租合同書怎樣寫 房屋出租合同人身安全條款篇一

身份證號碼：

聯(lián)系電話：

承租方：（以下簡稱乙方）

身份證號碼：

聯(lián)系電話：

甲乙雙方通過友好協(xié)商,，依據(jù)中華人民共和國以及上海相關(guān)法律法規(guī)，就房屋租賃事宜達(dá)成協(xié)議如下：

房屋規(guī)格：

產(chǎn)證表明面積平方米,；

2,、房屋用途：居住（乙方不得用于非居住用途,，且不得在所承租房屋內(nèi)從事違反法律法規(guī)的活動）,。

3、室內(nèi)附屬設(shè)施：電器,、家具清單見附件,；

1、租用期限：

甲方同意乙方租用____個月,；自______年___月___日起至______年___月___日止,；

2、房屋租金：每月______元人民幣（大寫__________）,；

3,、付款方式：

租金支付方式為：以一個月的租金額為基數(shù)，付3押1,，第一次付款時間為______年___月___日,，總金額為人民幣______元（大寫_______）；其中人民幣______元為租金,，人民幣______元為押金,。租房終止，甲方房屋驗收無誤后,，將押金退還乙方,，不計利息。第二次支付租金時間為______年___月___日,，以后租金支付時間依此類推,。

4、租賃期間內(nèi)發(fā)生的水,、電,、煤氣、電話,、有線電視,、寬帶、物業(yè)等費用由乙方支付,。（入住時的水電煤字?jǐn)?shù)為_____,，水,，電，煤,，有線電視費用已經(jīng)支付到______年___月___日,。）

5、乙方承諾,，承租房屋居住人數(shù)為____人,。

6、租用期間內(nèi),，乙方有下列情形之一的甲方可以終止合同,，提前收回房屋使用權(quán)、乙方需擔(dān)全部責(zé)任,，押金不退并賠償甲方損失,。

（1）乙方擅自將房屋轉(zhuǎn)租、轉(zhuǎn)讓或轉(zhuǎn)借的,；

（2）乙方擅自更改房屋結(jié)構(gòu)的,；

（3）乙方利用承租房屋進(jìn)行非法活動損害公共利益的；

（4）乙方無故拖欠房屋租金達(dá)天,；

（5）連續(xù)三個月不付本條第四款所有費用,，或者尚未支付的費用合計金額大于或等于一個月房租時。

本協(xié)議一式二份,，甲乙雙方各執(zhí)一份,，簽字后即行生效。

出租方：____________承租方：_______________

聯(lián)系電話：____________聯(lián)系電話：____________

簽約日期：____________

房屋出租合同書怎樣寫 房屋出租合同人身安全條款篇二

出租方（以下簡稱甲方）：

承租方（以下簡稱乙方）：

根據(jù)《中華人民共和國合同法》及有關(guān)規(guī)定,，經(jīng)甲,、乙雙方協(xié)商一致，就甲方出租 租給乙方作居室的相關(guān)事宜達(dá)成協(xié)議如下：

1,、 設(shè)施：水電,、水閥齊全，并安裝到位,，門窗完好無損,，排水管道暢通,。

2,、 室內(nèi)家具：寫字臺兩個，沙發(fā)一套,，茶幾一個,。

3、 家用電器：電熱水器一個,，洗衣機一臺,，消毒柜一臺,，冰箱一臺，電視兩臺,。

4,、 以上設(shè)施、家具,、家電均完好,，乙方愛惜使用，如有損壞乙方承擔(dān)修復(fù)和賠償責(zé)任,。

1,、 租用期限：甲方同意乙方租用一年，從日起至年日,。

2,、 房屋租金：_____元/月。

3,、 付款方式：按___年交付,，由乙方自承租之日起將__半__年的租金交給甲方（乙方需在前一個租賃期內(nèi)的最后一個月的20日）將下一個租賃期內(nèi)的租金交給甲方。乙方在交第一個租賃期租金時,，另付押金100元,，租房終止，甲方驗收無誤后,，將租金退還給乙方,，不計利息。第一次付款計4600元人民幣,。

4,、 租賃期內(nèi)乙方須自覺遵守國家法律法規(guī)，接受有關(guān)部門的管理,，按時按規(guī)定交水,、電、衛(wèi)生等各項費用,。

5,、 承租人不得在房屋內(nèi)非法生產(chǎn)、儲存,、經(jīng)營易燃易爆,、有毒有害及黃色等物品，或從事其它違法犯罪活動,，如因乙方不遵守國家的法律法規(guī),，所造成的一切后果及經(jīng)濟損失，由乙方承擔(dān)全部責(zé)任。

6,、 乙方不得將房屋轉(zhuǎn)租,、轉(zhuǎn)借或互換房屋，如雙方有特殊情況需解除協(xié)議的,，須提前一個月通知對方,。

7、 甲方不得在租賃期內(nèi)租金加價,，乙方都不能將押金轉(zhuǎn)換為房屋租金,。

甲、乙雙方自覺遵守本協(xié)議,，如有任何一方違約,，將承擔(dān)壹仟元的違約金。

未盡事宜由甲乙雙方協(xié)商解決,，協(xié)商不成按有關(guān)現(xiàn)行法規(guī)辦理,。

出租方（簽字）：

身份證號碼：

聯(lián)系電話：

承租方（簽字）：

身份證號碼：

聯(lián)系電話：

簽約日期： 年 月 日

房屋出租合同書怎樣寫 房屋出租合同人身安全條款篇三

出租方（以下簡稱甲方）身份證號碼：

承租方（以下簡稱乙方）身份證號碼：

甲、乙雙方通過友好協(xié)商,，就房屋租賃事宜達(dá)成協(xié)議如下：

一,、租賃地點及設(shè)施：

1、租賃地址：

小區(qū) 棟 室,；房型規(guī)格 ,；居住面積平方 米；

二,、租用期限及其約定：

1,、租用期限：甲方同意乙方租用

年；自 年 月 日起至 年 月 日,；

2,、房屋租金：每月

元人民幣；

3,、付款方式：按

支付,，另付押金 元，租房終止,，甲方驗收無誤后,，將押金退還乙方，不計利息,。

4,、租賃期內(nèi)的水、電,、天然氣,、暖氣費、物業(yè)費,、衛(wèi)生費等由乙方支付,。

5、租用期內(nèi),，乙方有下列情形之一的甲方可以終止合同,，收回房屋使用權(quán)，乙方需擔(dān)全部責(zé)任,，并賠償甲方損失,。

（1）乙方擅自將房屋轉(zhuǎn)租、轉(zhuǎn)讓或轉(zhuǎn)借的,；

（2）乙方利用承租房屋進(jìn)行非法活動損害公共利益的,；

（3）乙方無故拖欠房屋租金達(dá) 天；

（4）連續(xù)三個月不付所有費用的,。

三,、雙方責(zé)任及義務(wù)：1.乙方須按時交納水、電,、天然氣,、取暖、衛(wèi)生費,、物業(yè)費等費用,，并務(wù)必將以上費用帳單交給甲方，甲方須監(jiān)督檢查以上費用,。

2,、無論在任何情況下，乙方都不能將押金轉(zhuǎn)換為房屋租金,；

3,、在租用期內(nèi)，甲方必須確保乙方的正常居住,，不得將乙方租用的房屋轉(zhuǎn)租給任何第三者,，甲方如出售房屋，必須提前一個月通知乙方,。

4,、租用期滿后，乙方如需繼續(xù)使用,，應(yīng)提前一個月提出,，甲方可根據(jù)實際情況，在同等條件下給予優(yōu)先,。

5,、在租賃期內(nèi)，甲、乙雙方如有一方有特殊情況需解除協(xié)議的,，必須提前一個月通知對方,，協(xié)商后解除本合同。

6,、乙方入住該物業(yè)應(yīng)保持周圍環(huán)境整潔做好防火防盜工作,，如發(fā)生事故乙方應(yīng)負(fù)全部責(zé)任；

7、乙方不得擅自改變室內(nèi)結(jié)構(gòu)，并愛惜使用室內(nèi)設(shè)施,，若人為損壞的將給予甲方相應(yīng)賠償；

如發(fā)生自然損壞,，應(yīng)及時通知甲方，并配合甲方及時給予修復(fù),。

四,、其它未盡事宜，由甲乙雙方協(xié)商解決,，協(xié)商不成按有關(guān)現(xiàn)行法規(guī)辦理或提交有關(guān)仲裁機關(guān)進(jìn)行仲裁,。

本協(xié)議一式貳份，甲,、乙雙方各執(zhí)一份,，簽字后即行生效。

五,、入住時的水,、電、天然氣字?jǐn)?shù)：

六,、備注：

出租方： 承租方：

聯(lián)系電話： 聯(lián)系電話：

簽約日期： 年 月 日,、

房屋出租合同書怎樣寫 房屋出租合同人身安全條款篇四

甲方：（出租人）

乙方：（承租人）

雙方經(jīng)友好協(xié)商，根據(jù)《合同法》及國家,、當(dāng)?shù)卣畬Ψ课葑赓U的有關(guān)規(guī)定,，就租賃房屋一事達(dá)成以下協(xié)議:

第一條甲方保證向乙方出租的房屋系本人擁有完全所有權(quán)和使用權(quán)。乙方確保了解該房屋全貌,，并以現(xiàn)狀為準(zhǔn),。

第二條出租房屋坐落于，房屋建筑面積平方米,，房屋門窗完好,，水、電,、氣,、暖供應(yīng)正常,，（天然氣表顯示數(shù)字為立方，電表顯示為度）,。房屋租賃期限：自20xx年月日至二0年月日止,。

第三條租金每月人民幣元（因該家屬院管理費和垃圾費等，均由乙方承擔(dān)）,。

第四條租金每半年支付一次；自本合同生效之日起,，乙方應(yīng)先行向甲方支付六個月的租金合計元整,；以后應(yīng)在半年到期后的前10日內(nèi)付清下半年度的租金。租金以現(xiàn)金支付,，甲方收取租金時向乙方出具收條,。乙方還應(yīng)向甲方交納押金元，和首次租金一并交付,，合同到期后乙方對房屋現(xiàn)狀如無損毀,，該押金全額退還給乙方，如有損毀,，按實際損毀程度或按照損毀物品價值原價予以扣除,，不足的，乙方予以補足,。該押金無利息,。

第五條租賃期間，乙方因正常生活之需要的煤氣費,、水電費,、暖氣費、電話費,、有線電視費,、網(wǎng)絡(luò)使用費、治安費等均由乙方承擔(dān),；

第六條租賃期間,，乙方不得將房屋轉(zhuǎn)租給第三方使用，否則,，甲方有權(quán)單方終止合同,，并收回房屋，且可以追究乙方的違約責(zé)任,。

第七條租賃期間,，甲方應(yīng)負(fù)責(zé)房屋的正常維修，或委托承租方代行維修,，維修費由甲方承擔(dān),。甲方應(yīng)保證房屋能滿足乙方正常使用和居住之需要,。

第八條租賃期間，如房屋發(fā)生非因乙方原因造成的自然損壞,，或人為損壞,，或屋面漏水等，影響乙方正常居住生活事由的,，甲方應(yīng)在接到乙方通知之日起七天內(nèi)予以修繕,，超過七天，乙方有權(quán)自行修繕,。修繕費用由甲方承擔(dān),。

第九條租賃期間，如甲方確需收回房屋自住,，必須提前一個月書面通知乙方,。解除合同后，甲方應(yīng)支付違約金,，違約金以剩余租期內(nèi)應(yīng)交租金總額的5%計算,。

第十條租賃期間，如乙方需要退房,，必須提前一個月書面通知甲方,。雙方協(xié)商一致解除合同，乙方應(yīng)付給甲方違約金,，違約金以剩余租期內(nèi)應(yīng)交租金總額的5%計算,。

第十一條租賃期間，乙方未經(jīng)甲方同意改變房屋的結(jié)構(gòu)及用途,，故意或過失造成租用房屋和設(shè)備的毀損,，應(yīng)負(fù)責(zé)恢復(fù)原狀或賠償經(jīng)濟損失。乙方如需裝修墻,、安裝窗和防盜門等,，須事先征得甲方同意。

第十二條乙方在房屋內(nèi)的裝修及安裝的設(shè)備,、物品,，在合同期滿搬出時可一次折價轉(zhuǎn)讓給甲方；雙方如無法達(dá)成協(xié)議,，則乙方應(yīng)自合同期滿之日起七天內(nèi)自行拆除,，恢復(fù)至房屋原狀。超過七天,，甲方有權(quán)無償保留或自行拆除,，拆除費用由乙方在合理數(shù)額內(nèi)承擔(dān)。

第十三條根據(jù)本合同約定提前終止合同或合同期滿,，乙方應(yīng)在收到甲方正式書面通知之日起15天內(nèi)搬出全部設(shè)備,、物件,，但雙方另有協(xié)商除外。如乙方短期內(nèi)另找房屋確實有困難或另有其它特殊情況,，則甲方應(yīng)允許乙方延期30天,，但乙方應(yīng)按本合同約定的租金一次性交清租金。搬遷后7日內(nèi)房屋里如仍有余物,，如雙方無約定,，視為乙方放棄所有權(quán)，由甲方處理,。

第十四條租賃期滿或合同解除,，如乙方逾期不搬遷，乙方應(yīng)賠償甲方因此所受的經(jīng)濟損失,。

第十五條租賃期滿,，乙方需續(xù)租,，應(yīng)提前30天書面通知甲方,，甲方自收到書面通知之日

起30天內(nèi)應(yīng)提出異議或與乙方協(xié)商續(xù)約；如在接到乙方書面通知之日起30天內(nèi)甲方不予以書面答復(fù),，則視為默認(rèn)同意乙方續(xù)租,，本合同自動延長一年，自30天期滿次日起計,。 第十六條對于因本協(xié)議履行而發(fā)生的爭議,，雙方應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商不成,，可向房屋所在地法院訴訟,。

第十七條本協(xié)議自雙方簽字之日起生效，本合同另有約定或法律,、行政法規(guī)有規(guī)定的,，則從其約定或規(guī)定。

第十八條乙方逾期支付應(yīng)支付租金,，自逾期之日起每日按應(yīng)交付租金的20%向甲方支付違約金,。乙方如拖欠租金達(dá)20天以上，甲方單方終止合同,，有權(quán)收回房屋并追究乙方違約責(zé)任

第十九條本協(xié)議一式四份,，甲、乙雙方各存二份,，均具有同等法律效力,。

第二十條本協(xié)議如有未盡事宜，可經(jīng)雙方協(xié)商作出補充規(guī)定,，補充規(guī)定與協(xié)議具有同等效力,。如補充規(guī)定與本合同有條款不一致,，則以補充規(guī)定為準(zhǔn)。

第二十一條本協(xié)議自雙方簽字之日起生效,。

甲方簽字：乙方簽字：

（出租人）（承租人）

房屋出租合同書怎樣寫 房屋出租合同人身安全條款篇五

出租人（甲方）：____________________

證件類型及編號：____________________

承租人（乙方）：____________________

證件類型及編號：____________________

依據(jù)《中華人民共和國合同法》及有關(guān)法律,、法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等,、自愿的基礎(chǔ)上,，就房屋租賃的有關(guān)事宜達(dá)成協(xié)議如下：

一、甲方將___武漢市江夏區(qū)學(xué)府華庭祥和苑三單元702室___的房屋出租給乙方作為_居住__使用,，居住人數(shù)為：___________ ,，最多不超過__8__人。

二,、租期___________,，從______年___月___日起到______年___月___日為止。

三,、租金標(biāo)準(zhǔn)及支付方式：_________元/（□月/ □季/ □半年/ □年）,，租金總計：人民幣__________________ 元整（：__________________）。

支付方式：（□現(xiàn)金 /□銀行匯款）,，押_____付_____,，各期租金支付日期: __________________

四、保證金

保證金：人民幣__________________ 元整 （：___________ ） 租賃期滿或合同解除后,，房屋租賃押金除抵扣應(yīng)由乙方承擔(dān)的費用,、租金，以及乙方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的違約賠償責(zé)任外,，剩余部分應(yīng)如數(shù)返還給乙方,。

五、乙方租用后應(yīng)注意以下事項：

1,、 乙方應(yīng)保證遵守國家,、武漢市的法律法規(guī)規(guī)定以及房屋所在小區(qū)的物業(yè)管理規(guī)約。

2,、 乙方應(yīng)注意居住安全,，自行采取防火、防盜等安全措施,。加強用電安全,，不得亂拖、亂接電線,；使用煤氣出局,，應(yīng)注意煤氣的安全使用，及時關(guān)閉煤氣閥門,。對于防盜,、防火,、用電安全進(jìn)行經(jīng)常檢查。如乙方措施不當(dāng)造成的所有損失,，其損失由乙方自行承擔(dān),；造成甲方房屋財產(chǎn)損失，由乙方全額賠償給甲方,；造成第三方房屋財產(chǎn)損失,，由乙方負(fù)責(zé)處理，由乙方全額賠償對方,。并按違約處理,。

3、 乙方對租用房沒有處理權(quán),，不能擅自與人合租,、轉(zhuǎn)租或借給他人，也不能改變其用途,，否則屬于違約,。如有此類情況發(fā)生除支付違約金外，甲方有權(quán)解除協(xié)議并收回房屋,。電,、水,、煤氣,、電視、寬帶及其它設(shè)施由乙方使用,，產(chǎn)生的費用由乙方按時,、足額繳納，如有失誤,，造成麻煩,，乙方自行解決，確需甲方出面協(xié)助解決時,，乙方應(yīng)支付甲方必要費用,。 以上繳費收據(jù)請乙方自行保存，以備查對,。

4,、 乙方在租用期內(nèi)，不得改變房屋結(jié)構(gòu)及其設(shè)施,；使用中如有損壞或管道堵塞,，應(yīng)予修復(fù)、疏通,，費用自理,。乙方退租或租期到期應(yīng)恢復(fù)房屋原貌,，產(chǎn)生費用由乙方自理。

5,、 甲方不分擔(dān)乙方在租房期內(nèi)對其自身造成的損失和對第三方造成的任何道德,、經(jīng)濟、經(jīng)營和法律責(zé)任及損失,。

六,、有關(guān)退租、轉(zhuǎn)讓的條款

1,、 協(xié)議期內(nèi),，乙方履行本協(xié)議所有條款后，甲方不得提前收回房屋（發(fā)生甲方能力范圍之外的不可抗事件和乙方違約的情況下除外）,，,。

2、 乙方租期未到期而要求退租時,，必須與甲方協(xié)商一致,，另要支付違約金給甲方。

3,、 協(xié)議期內(nèi),，乙方如果出現(xiàn)以下任何情況：退租、轉(zhuǎn)讓,、及由于乙方違約原因造成甲方提前收回房屋的任一情況下,，乙方都必須按協(xié)議繳清所有應(yīng)付款項。

4,、 乙方承租到期應(yīng)完好歸還租房協(xié)議和所有鑰匙及有關(guān)物品,，如果所租房內(nèi)的所用設(shè)備有損壞，乙方負(fù)責(zé)修復(fù)或者甲方在保證金內(nèi)扣除相應(yīng)賠償金額,。

七,、合同解除

1、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致,，可以解除本合同,。

2、因不可抗力導(dǎo)致本合同無法繼續(xù)履行的,，本合同自行解除,。

八、補充協(xié)議________________________________________________________________

九,、本合同經(jīng)雙方簽字蓋章后生效,。本合同（及附件）本協(xié)議壹式貳份，甲乙各方各執(zhí)壹份。

本合同生效后,，雙方對合同內(nèi)容的變更或補充應(yīng)采取書面形式,，作為本合同的附件。附件與本合同具有同等的法律效力,。

出租人（甲方）簽章：

承租人（乙方）簽章：

委托代理人 ：

委托代理人

聯(lián)系方式：

聯(lián)系方式：

年 月 日

年 月 日

房屋出租合同書怎樣寫 房屋出租合同人身安全條款篇六

出租方：xxxxxxxxxxxxxx,，以下簡稱甲方。

承租方：xxxxxxxxxxxxxx,，以下簡稱乙方,。

根據(jù)《中華人民共和國合同法》及有關(guān)規(guī)定，為明確甲,、乙雙方的權(quán)利義務(wù)關(guān)系,，經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂本合同,。

第一條 房屋概況

甲方將坐落在xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx的房屋,，建筑面積xxx平方米、使用面積xxx平方米,，出租給乙方使用,。裝修及設(shè)備情況：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx。

第二條 租賃期限

租賃期共xxx個月,，甲方從xxx年xxx月xxx日起將此房屋交付乙方使用,，至xxx年xxx月xxx日止。

乙方如利用承租房屋進(jìn)行非法活動,，損害公共利益的,。甲方可以終止合同，收回房屋,。

合同期滿后,，如甲方仍繼續(xù)出租房屋,，乙方在同等條件下?lián)碛袃?yōu)先承租權(quán),。

租賃合同因期滿而終止時，如乙方確實無法找到新的房屋,，可與甲方協(xié)商酌情延長租賃期限,。

第三條 租金、交納期限和交納方式

甲乙雙方議定年租金xxxxx元,，計人民幣（大寫）xxxxxxxxxx,，交納方式為xx付。由乙方在xxx年xxx月xxx日交納給甲方,。先付后用,。以后支付應(yīng)在付款期末前xxx天支付。

第四條 租賃期間的房屋修繕

甲方對出租房屋及其設(shè)備應(yīng)定期檢查，及時修繕,，做到不漏,、不淹、三通（戶內(nèi)上水,、下水,、照明電）和門窗好，以保障乙方安全正常使用,。乙方應(yīng)當(dāng)積極配合,。

第五條 租賃雙方的變更

1、如甲方按法定手續(xù)程序?qū)⒎慨a(chǎn)所有權(quán)轉(zhuǎn)移給第三方時,，在無約定的情況下,，本合同對新的房產(chǎn)所有者繼續(xù)有效；

2,、乙方需要與第三人互換用房時,，應(yīng)事先征得甲方同意，甲方應(yīng)當(dāng)支持乙方的合理要求,。

第六條乙方必須遵守當(dāng)?shù)貢鹤^(qū)域內(nèi)的各項規(guī)章制度,。按時交納水、電氣,、收視,、電話、衛(wèi)生及物管等費用,。乙方的民事糾紛均自行負(fù)責(zé),。水、電,、氣底數(shù)各是：水xxxx噸,，電xxxx度，氣xxxx方,。

第七條甲方收乙方押金xxxx元,，乙方退房時，結(jié)清水,、電,、氣費，交還鑰匙后,，由甲方退還乙方押金xxxx元,。

第八條 違約責(zé)任

租賃雙方如一方未履行本合同約定的條款，違約方須賠償給對方違約金xxxxx元,，大寫xxxxxxxxxx,。

第九條 免責(zé)條款

1,、房屋如因不可抗拒的原因?qū)е聯(lián)p毀或造成乙方損失的，甲乙雙方互不承擔(dān)責(zé)任,。

2,、因市政建設(shè)需要拆除或改造已租賃的房屋，使甲乙雙方造成損失,，互不承擔(dān)責(zé)任,。

因上述原因而終止合同的，租金按實際使用時間計算,，多退少補,。

第十條 爭議解決的方式

本合同在履行中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)協(xié)商解決,；協(xié)商不成時,，任何一方均可向房屋租賃管理機關(guān)申請調(diào)解，調(diào)解無效時,，可向經(jīng)濟合同仲裁委員會申請仲裁,，也可向人民法院起訴。

第十一條 其他約定事宜

1,、xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx,。

2、xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx,。

第十二條本合同未盡事宜,，甲乙雙方可共同協(xié)商。

本合同一式2份,，甲乙方各執(zhí)1份,。從簽字之日起生效，到期自動作廢,。

甲方（簽字蓋章）：

乙方（簽字蓋章）：

身份證號碼：

身份證號碼：

聯(lián)系電話：

聯(lián)系電話：

住址：

住址：

年 月 日

年 月 日