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新生兒醫(yī)療保險補繳申請表篇一

法定代表人：______________

住所：____________________

電話：____________________

統(tǒng)一信用代碼：______________

資質證書號碼：______________

乙方：____________________

法定代表人：______________

住所：____________________

電話：____________________

統(tǒng)一信用代碼：______________

資質證書號碼：______________

為保證廣大城鎮(zhèn)參保人員享受基本醫(yī)療服務,，促進社會保障及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，按照有關規(guī)定,，甲方確定乙方為基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構,，簽訂如下協(xié)議。

第一章總則

第一條甲乙雙方應認真貫徹國家的有關規(guī)定及統(tǒng)籌地區(qū)政府頒布的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法及各項配套規(guī)定,。

第二條甲乙雙方應教育參保人員和醫(yī)務工作者自覺遵守醫(yī)療保險的各項規(guī)定;甲乙雙方有權向對方提出合理化建議;有權檢舉和投訴對方工作人員的違規(guī)行為,。

第三條乙方依據(jù)國家有關法律,、法規(guī)及本協(xié)議為參保人員提供基本醫(yī)療服務,，加強內部管理，制定執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策法規(guī)的相應措施,，為參保人員就醫(yī)提供方便;乙方必須有一名院級領導負責基本醫(yī)療保險工作,，并配備專(兼)職管理人員，與社會保險經(jīng)辦機構共同做好定點醫(yī)療服務管理工作;乙方有責任為甲方提供與基本醫(yī)療保險有關的材料和數(shù)據(jù);甲方如需查看參保人員病歷及有關資料,、詢問當事人等,，乙方應予以合作。

第四條甲方應及時向乙方提供與乙方有關的參保人員名單及相關資料，按規(guī)定向乙方撥付應由甲方提供的醫(yī)療費用,，及時向乙方通報基本醫(yī)療保險政策及管理制度,、操作規(guī)程的變化情況。

第五條本協(xié)議簽訂后,，乙方在本單位顯要位置懸掛甲方統(tǒng)一制作的定點醫(yī)療機構標牌,，設置"基本醫(yī)療保險政策宣傳欄"和"基本醫(yī)療保險投訴箱"，將基本醫(yī)療保險的主要政策規(guī)定和本協(xié)議的重點內容向參保人員公布,。

第六條乙方所使用的有關基本醫(yī)療保險的管理軟件,，應與甲方的管理軟件相匹配，并留有同甲方管理系統(tǒng)相連接的接口,，能夠滿足甲方的信息統(tǒng)計要求(甲方與乙方間的計算機通訊費用(網(wǎng)絡費用)由甲乙雙方協(xié)商解決),。甲方負責組織與基本醫(yī)療保險計算機管理有關的人員培訓。

第二章就診

第七條乙方診療過程中應嚴格執(zhí)行首診負責制和因病施治的原則,，合理檢查,、合理治療、合理用藥,，不斷提高醫(yī)療質量,。

第八條乙方應堅持"以病人為中心"的服務準則，熱心為參保人員服務;參保人員投訴乙方工作人員態(tài)度惡劣的,，乙方應認真查實,，如情況屬實，按照有關規(guī)定嚴肅處理,。

第九條參保人員在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故時,，乙方應在事故發(fā)生之日起_____日內(具體期限由各統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定)通知甲方。乙方多次發(fā)生醫(yī)療責任事故并造成嚴重后果的,，甲方可單方面解除協(xié)議,。

第十條乙方在參保人員就診時應認真進行身份和證件識別。

(一)乙方在參保人員辦理門診掛號或住院登記手續(xù)時應認真審查醫(yī)療保險卡并根據(jù)甲方提供的名單審查該證件是否有效,，憑無效證件就診發(fā)生的醫(yī)療費用甲方不予支付;

(二)乙方在參保人員就診時應進行身份識別,，發(fā)現(xiàn)就診者與所持醫(yī)療保險證身份不符時應拒絕記帳并扣留醫(yī)療保險證件，并及時通知甲方,。

第十一條乙方應為參保人員建立門診及住院病歷,，就診記錄應清晰、準確,、完整,，并妥善保存?zhèn)洳?門診處方和病歷至少應保存2年，住院病歷至少應保存15年,。

第十二條乙方應使用由甲方規(guī)定的基本醫(yī)療保險專用處方箋,、專用收據(jù)和結算單等,。

第十三條乙方必須保證為在本醫(yī)療機構就醫(yī)的參保人員提供符合基本醫(yī)療服務范圍的住院床位。

第十四條乙方應嚴格掌握住院標準,，如不符合住院條件的參保人員入院,，其醫(yī)療費用甲方不予支付;乙方如拒收符合住院條件的參保人員，有關責任由乙方承擔,。

第十五條乙方應及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù),，故意拖延住院時間所增加的醫(yī)療費用甲方不予支付;參保人員拒絕出院的，乙方應自通知其出院之日起,，停止記帳,，按自費病人處理，并及時將有關情況通知甲方,。

第十六條乙方因限于技術和設備條件不能診治的疾病,，應按有關規(guī)定及時為參保人員辦理轉診手續(xù)，對符合轉診條件,，乙方未及時轉診造成參保人員損害的,，乙方應承擔相應的責任。乙方將有能力診治的病人轉出,，轉出后的醫(yī)療費用由乙方支付(病情已過危險期,，經(jīng)甲方及參保人員同意，轉入級別較低的定點醫(yī)療機構的情況除外)實行按病種付費的疾病,，轉出后的醫(yī)療費用由乙方負責支付

第十七條實行按病種付費的疾病,，日內因同一疾病重復住院的，只按住院一次結算費用,，參保人員對出院決定有異議時,，可向甲方提出，費用暫行自付,。

第十八條乙方向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務,，需由參保人員承擔費用時，應征得參保人員或其家屬同意(應簽文字協(xié)議),。

第三章診療項目管理

第十九條乙方應嚴格執(zhí)行國家,、省、自治區(qū),、直轄市及統(tǒng)籌地區(qū)關于診療項目管理的有關規(guī)定,。

第二十條參保人員在甲方其他定點醫(yī)療機構所做檢查的結果，乙方應充分利用,，避免不必要的重復檢查,。

第二十一條醫(yī)生為參保人員進行檢查治療的收入不得與醫(yī)生及醫(yī)生所在科室收入直接掛鉤,，甲方查實乙方違反本條規(guī)定的,，可拒付相關費用,，并將相關項目排除在約定項目外，情節(jié)嚴重的,，甲方可單方面中止協(xié)議,。

第二十二條在本協(xié)議簽訂后，乙方新開展超出協(xié)議規(guī)定的診療項目,，如該項目在勞動保障部門規(guī)定的基本醫(yī)療保險診療項目內,，按以下原則處理：

(一)乙方向甲方提出增加診療項目的申請;

(二)甲方根據(jù)乙方的申請進行審查，審查過程中乙方應提供甲方審查所需的有關資料,，并為甲方進行實地考察提供方便;對于乙方提供的資料,，甲方有保密的義務;

(三)甲方接到乙方申請后應在個工作日內完成審查過程(不含乙方因資料不齊補報的時間)，如不同意申請,，應通知乙方,，并說明理由;如同意申請，應同時確定給付標準,，及時通知乙方;如甲方超時限未答復視為同意,。

第四章藥品管理

第二十三條乙方應嚴格執(zhí)行本省、自治區(qū),、直轄市基本醫(yī)療保險用藥范圍的規(guī)定,，超出的部分甲方不予支付。

第二十四條乙方應按照急性疾病天量,，慢性疾病天量,，最長不超過天量的原則給藥。

第二十五條乙方應允許參保人員持本醫(yī)療機構醫(yī)生所開處方到定點零售藥店外購藥品,，不得干涉參保人員的購藥行為,，外購藥品的處方應書寫規(guī)范，使用漢字,，字跡工整,，并加蓋乙方門診專用章。

第二十六條乙方提供的藥品應有小包裝,，符合基本醫(yī)療保險關于劑量的規(guī)定,。

第二十七條乙方使用本院生產(chǎn)的、并列入當?shù)鼗踞t(yī)療保險用藥范圍的醫(yī)院制劑,，其費用甲方按照規(guī)定給予支付;乙方新生產(chǎn)的醫(yī)院制劑如申請進入基本醫(yī)療保險用藥范圍可參照本協(xié)議第二十二條的規(guī)定辦理申報手續(xù),。

第二十八條報銷范圍內同類藥品(通用名相同，商品名不同)有若干選擇時,，在質量標準相同(如符合gmp標準)的情況下,，乙方應選擇療效好、價格較低的品種,。

第二十九條乙方違反物價政策,，所售藥品價格高于國家或省級物價部門定價的,，差額部分甲方不予支付。

第三十條乙方為參保人員提供的藥品中出現(xiàn)假藥,、劣藥時,，藥品費及因此而發(fā)生的相關的醫(yī)療費用甲方不予給付，并向藥品監(jiān)督管理部門反映;乙方或其工作人員非法收取藥品回扣的,，一經(jīng)查實,，甲方應扣除該種藥品的全部費用。

第五章費用給付

第三十一條甲乙雙方應嚴格執(zhí)行統(tǒng)籌地區(qū)制定的基本醫(yī)療保險費用結算辦法的有關規(guī)定,。

第三十二條乙方應在每月______日前,，將參保人員上月費用及清單報甲方，由甲方進行審核,。

第三十三條甲方定期對門診及外購藥品處方進行隨機抽查,，抽查比例不低于處方總量的%，對違反規(guī)定的費用應先按比例放大倍,，其后對于放大后的金額在給付時扣除,。

第三十四條參保人員在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故的，按照醫(yī)療事故管理辦法處理,，由于醫(yī)療事故及后遺癥所增加的醫(yī)療費用甲方不予支付,。

第三十五條參保人員投訴乙方違反規(guī)定不合理收費，甲方查實后,，乙方應負責退還,。

第三十六條甲方查實乙方違反本協(xié)議規(guī)定虛報費用或醫(yī)護人員串通參保人員騙取醫(yī)療保險基金的，應在償付時扣除違約金額,，具體違約金為

,，并報有關行政部門處理;觸犯刑法的，甲方應向司法機關舉報,。

第三十七條乙方負責收取應由參保人員個人負擔的醫(yī)療費用,，并使用專用收據(jù)。

第三十八條實行按病種付費的疾病按統(tǒng)籌地區(qū)費用結算的有關規(guī)定給付,。

第三十九條甲方應在接到乙方費用申報天內向乙方撥付合理醫(yī)療費用的%,，其余%留作保證金，根據(jù)年終考核審定結果最遲于次年______月______日前結清,。

第六章爭議處理

第四十條本協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議,，乙方可按照《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規(guī)定，向同級勞動保障行政部門申請行政復議或向人民法院提起行政訴訟,。

第七章附則

第四十一條本協(xié)議有效期自______年______月______日起至______年______月______日止,。

第四十二條協(xié)議執(zhí)行期間，國家法律、法規(guī)有調整的,，甲乙雙方按照新規(guī)定修改本協(xié)議,，如無法達成協(xié)議，雙方可終止協(xié)議;協(xié)議執(zhí)行期間,，乙方的注冊資金,、服務條件,、服務內容,、法人代表等發(fā)生變化時應及時通知甲方。

第四十三條甲乙雙方無論以何種理由終止協(xié)議,，必須提前日通知對方,。

第四十四條協(xié)議期滿前個月內，甲乙雙方可以續(xù)簽本協(xié)議,。

第四十五條本協(xié)議未盡事宜,，甲乙雙方可以換文形式進行補充，效力與本協(xié)議相同,。

第四十六條本協(xié)議一式份,，甲乙雙方各執(zhí)份，具有同等效力,。

甲方(簽章)：______________乙方(簽章)：______________

法定代表人：______________法定代表人：______________

簽于：____________________簽于：____________________

新生兒醫(yī)療保險補繳申請表篇二

甲方：

乙方：

為保證廣大城鎮(zhèn)參保人員享受基本醫(yī)療服務,，促進社會保障及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，按照勞動和社會保障部,、衛(wèi)生部,、國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《關于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕14號）、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施方案》的有關規(guī)定,，甲方確定乙方為基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構,，簽訂如下協(xié)議。

第一章總則

第一條甲乙雙方應認真貫徹國家的有關規(guī)定及統(tǒng)籌地區(qū)政府頒布的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法及各項配套規(guī)定,。

第二條甲乙雙方應教育參保人員和醫(yī)務工作者自覺遵守醫(yī)療保險的各項規(guī)定,；甲乙雙方有權向對方提出合理化建議；有權檢舉和投訴對方工作人員的違規(guī)行為,。

第三條乙方依據(jù)國家有關法律,、法規(guī)及本協(xié)議為參保人員提供基本醫(yī)療服務，加強內部管理,，制定執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策法規(guī)的相應措施,，為參保人員就醫(yī)提供方便；乙方必須有一名院級領導負責基本醫(yī)療保險工作,，并配備專（兼）職管理人員,，與社會保險經(jīng)辦機構共同做好定點醫(yī)療服務管理工作；乙方有責任為甲方提供與基本醫(yī)療保險有關的材料和數(shù)據(jù),；甲方如需查看參保人員病歷及有關資料,、詢問當事人等,，乙方應予以合作。

第四條甲方應及時向乙方提供與乙方有關的參保人員名單及相關資料,，按規(guī)定向乙方撥付應由甲方提供的醫(yī)療費用,，及時向乙方通報基本醫(yī)療保險政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況,。

第五條本協(xié)議簽訂后,，乙方在本單位顯要位置懸掛甲方統(tǒng)一制作的定點醫(yī)療機構標牌，設置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”和“基本醫(yī)療保險投訴箱”,，將基本醫(yī)療保險的主要政策規(guī)定和本協(xié)議的重點內容向參保人員公布,。

第六條乙方所使用的有關基本醫(yī)療保險的管理軟件，應與甲方的管理軟件相匹配,，并留有同甲方管理系統(tǒng)相連接的接口,，能夠滿足甲方的信息統(tǒng)計要求（甲方與乙方間的計算機通訊費用（網(wǎng)絡費用）由甲乙雙方協(xié)商解決）。甲方負責組織與基本醫(yī)療保險計算機管理有關的人員培訓,。

第二章就診

第七條乙方診療過程中應嚴格執(zhí)行首診負責制和因病施治的原則,，合理檢查、合理治療,、合理用藥,，不斷提高醫(yī)療質量。

第八條乙方應堅持“以病人為中心”的服務準則,，熱心為參保人員服務,；參保人員投訴乙方工作人員態(tài)度惡劣的，乙方應認真查實,，如情況屬實,，按照有關規(guī)定嚴肅處理。

第九條參保人員在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故時,，乙方應事故發(fā)生之日起×日內（具體期限由各統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定）通知甲方,。乙方多次發(fā)生醫(yī)療責任事故并造成嚴重后果的，甲方可單方面解除協(xié)議,。

第十條乙方在參保人員就診時應認真進行身份和證件識別,。

（一）乙方在參保人員辦理門診掛號或住院登記手續(xù)時應認真審查醫(yī)療保險卡并根據(jù)甲方提供的名單審查該證件是否有效，憑無效證件就診發(fā)生的醫(yī)療費用甲方不予支付,；

（二）乙方在參保人員就診時應進行身份識別,，發(fā)現(xiàn)就診者與所持醫(yī)療保險證身份不符時應拒絕記帳并扣留醫(yī)療保險證件，并及時通知甲方,。

第十一條乙方應為參保人員建立門診及住院病歷,，就診記錄應清晰、準確、完整,，并妥善保存?zhèn)洳?；門診處方和病歷至少應保存2年，住院病歷至少應保存15年,。

第十二條乙方應使用由甲方規(guī)定的基本醫(yī)療保險專用處方箋,、專用收據(jù)和結算單等。

第十三條乙方必須保證為在本醫(yī)療機構就醫(yī)的參保人員提供符合基本醫(yī)療服務范圍的住院床位,。

第十四條乙方應嚴格掌握住院標準,，如將不符合住院條件的參保人員收入院，其醫(yī)療費用甲方不予支付,；乙方如拒收符合住院條件的參保人員,，有關責任由乙方承擔,。

第十五條乙方應及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù),，故意拖延住院時間所增加的醫(yī)療費用甲方不予支付；參保人員拒絕出院的,，乙方應自通知其出院之日起,，停止記帳，按自費病人處理,，并及時將有關情況通知甲方,。

第十六條乙方因限于技術和設備條件不能診治的疾病，應按有關規(guī)定及時為參保人員辦理轉診手續(xù),，對符合轉診條件,，乙方未及時轉診造成參保人員損害的，乙方應承擔相應的責任,。

乙方將有能力診治的病人轉出,，轉出后的醫(yī)療費用由乙方支付（病情已過危險期，經(jīng)甲方及參保人員同意,，轉入級別較低的定點醫(yī)療機構的情況除外）,；實行按病種付費的疾病，轉出后的醫(yī)療費用由乙方負責支付,。

第十七條實行按病種付費的疾病,，15日內因同一疾病重復住院的，只按住院一次結算費用,，參保人員對出院決定有異議時,，可向甲方提出，費用暫行自付,。

第十八條乙方向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務,，需由參保人員承擔費用時，應征得參保人員或其家屬同意（應簽文字協(xié)議）。

第三章診療項目管理

第十九條乙方應嚴格執(zhí)行國家,、省,、自治區(qū)、直轄市及統(tǒng)籌地區(qū)關于診療項目管理的有關規(guī)定,。

第二十條參保人員在甲方其他定點醫(yī)療機構所做檢查的結果,，乙方應充分利用，避免不必要的重復檢查,。

第二十一條醫(yī)生為參保人員進行檢查治療的收入不得與醫(yī)生及醫(yī)生所在科室收入直接掛鉤,，甲方查實乙方違反本條規(guī)定的，可拒付相關費用,，并將相關項目排除在約定項目外,，情節(jié)嚴重的，甲方可單方面中止協(xié)議,。

第二十二條在本協(xié)議簽訂后,，乙方新開展超出協(xié)議規(guī)定的診療項目，如該項目在勞動保障部門規(guī)定的基本醫(yī)療保險診療項目內,，按以下原則處理：

（一）乙方向甲方提出增加診療項目的申請,；

（二）甲方根據(jù)乙方的申請進行審查，審查過程中乙方應提供甲方審查所需的有關資料,，并為甲方進行實地考察提供方便,；對于乙方提供的資料，甲方有保密的義務,；

（三）甲方接到乙方申請后應在20個工作日內完成審查過程（不含乙方因資料不齊補報的時間）,，如不同意申請，應通知乙方,，并說明理由,；如同意申請，應同時確定給付標準,，及時通知乙方,；如甲方超時限未答復視為同意。

第四章藥品管理

第二十三條乙方應嚴格執(zhí)行本省,、自治區(qū),、直轄市基本醫(yī)療保險用藥范圍的規(guī)定，超出的部分甲方不予支付,。

第二十四條乙方應按照急性疾病3天量,，慢性疾病7天量，最長不超過24天量的原則給藥,。

第二十五條乙方應允許參保人員持本醫(yī)療機構醫(yī)生所開處方到定點零售藥店外購藥品,，不得干涉參保人員的購藥行為,，外購藥品的處方應書寫規(guī)范，使用漢字,，字跡工整,，并加蓋乙方門診專用章。

第二十六條乙方提供的藥品應有小包裝,，符合基本醫(yī)療保險關于劑量的規(guī)定,。

第二十七條乙方使用本院生產(chǎn)的、并列入當?shù)鼗踞t(yī)療保險用藥范圍的醫(yī)院制劑,，其費用甲方按照規(guī)定給予支付,；乙方新生產(chǎn)的醫(yī)院制劑如申請進入基本醫(yī)療保險用藥范圍可參照本協(xié)議第二十二條的規(guī)定辦理申報手續(xù)。

第二十八條報銷范圍內同類藥品（通用名相同,，商品名不同）有若干選擇時,，在質量標準相同（如符合gmp標準）的情況下，乙方應選擇療效好,、價格較低的品種,。

第二十九條乙方違反物價政策，所售藥品價格高于國家或省級物價部門定價的,，差額部分甲方不予支付,。

第三十條乙方為參保人員提供的藥品中出現(xiàn)假藥,、劣藥時,，藥品費及因此而發(fā)生的相關的醫(yī)療費用甲方不予給付，并向藥品監(jiān)督管理部門反映,；乙方或其工作人員非法收取藥品回扣的,，一經(jīng)查實，甲方應扣除該種藥品的全部費用,。

第五章費用給付

第三十一條甲乙雙方應嚴格執(zhí)行統(tǒng)籌地區(qū)制定的基本醫(yī)療保險費用結算辦法的有關規(guī)定,。

第三十二條乙方應在每月×日前，將參保人員上月費用及清單報甲方,，由甲方進行審核,。

第三十三條甲方定期對門診及外購藥品處方進行隨機抽查，抽查比例不低于處方總量的5％,，對違反規(guī)定的費用按比例放大后在給付時扣除,。

第三十四條參保人員在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故的，按照醫(yī)療事故管理辦法處理,，由于醫(yī)療事故及后遺癥所增加的醫(yī)療費用甲方不予支付,。

第三十五條參保人員投訴乙方違反規(guī)定不合理收費，甲方查實后,，乙方應負責退還,。

第三十六條甲方查實乙方違反本協(xié)議規(guī)定虛報費用或醫(yī)護人員串通參保人員騙取醫(yī)療保險基金的,，應在償付時扣除違約金額，并報有關行政部門處理,；觸犯刑律的,，甲方應向司法機關舉報。

第三十七條乙方負責收取應由參保人員個人負擔的醫(yī)療費用,，并使用專用收據(jù),。

第三十八條實行按病種付費的疾病按統(tǒng)籌地區(qū)費用結算的有關規(guī)定給付。

第三十九條甲方應在接到乙方費用申報×天內向乙方撥付合理醫(yī)療費用的90％,，其余10％留作保證金,，根據(jù)年終考核審定結果最遲于次年×月×日前結清。

第六章爭議處理

第四十條本協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議,，乙方可按照《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規(guī)定,，向同級勞動保障行政部門申請行政復議或向人民法院提起行政訴訟。

第七章附則

第四十一條本協(xié)議有效期自××年×月×日起至××年×月×日止（1年）,。

第四十二條協(xié)議執(zhí)行期間,，國家法律、法規(guī)有調整的,，甲乙雙方按照新規(guī)定修改本協(xié)議,，如無法達成協(xié)議，雙方可終止協(xié)議,；協(xié)議執(zhí)行期間,，乙方的注冊資金、服務條件,、服務內容,、法人代表等發(fā)生變化時應及時通知甲方。

第四十三條甲乙雙方無論以何種理由終止協(xié)議,，必須提前×日通知對方,。

第四十四條協(xié)議期滿前1個月內，甲乙雙方可以續(xù)簽本協(xié)議,。

第四十五條本協(xié)議未盡事宜,，甲乙雙方可以換文形式進行補充，效力與本協(xié)議相同,。

第四十六條本協(xié)議一式兩份,，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力,。

甲方：乙方：

法人代表：法人代表：

________年____月____日________年____月____日

新生兒醫(yī)療保險補繳申請表篇三

茲有本單位職工________的新生兒________,，身份證號碼為________________，于________年________月出生,，因以下原因(序號前□內打“√”)沒有及時辦理參保手續(xù)：□1,、未及時申報戶口;□2,、錯過參保申報時間;□3、其他(填寫具體原因)

現(xiàn)根據(jù)本人申請,，經(jīng)我單位審核,，同意為其補繳自________年________月

至________年________月共計(大寫)________個月的子女統(tǒng)籌醫(yī)療保險費。

單位名稱：_________________(公章)

審核意見：_________________

單位經(jīng)辦人：_________________

審核人：_________________

聯(lián)系電話：_________________

復核人：_________________

申請日期：_________________

________年________月________日

審核時間：_________________

________年________月________日