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醫(yī)療保險的申請書篇一
尊敬的公司領導：
您好！
首先感謝公司領導對我的栽培和幫助,。我是一名xx,，于xx年x月進入公司工作，至今已有x年,。公司的`不斷發(fā)展壯大,，我個人的能力也在不斷提升和進步。由于珍惜并且熱愛這份工作,，因此在自己的崗位上,，我一直努力工作，認真負責,。在此,，特向公司申請給予我購買社保的請求，希望公司能夠批準為盼,，謝謝,！
此致
敬禮！
申請人：
xx年x月x日
醫(yī)療保險的申請書篇二
尊敬的領導：
我叫x,，是x學校的一位老師,，今年38歲,。
我于20__年11月份在__×學校打排球時不慎扭傷左足，當時腳有點痛,，后自行購買云南白藥噴霧劑外用,，疼痛較前稍好轉，后未予以重視未曾就診治療,。20__年2月13日曾就診常寧市中醫(yī)院門診部,，查左足正側位未見明顯異常，未予以其他特殊處理,，后自行觸摸發(fā)現左足跟一腫塊,，大小約2cm,行走疼痛加劇，后到南華大學附屬第一醫(yī)院檢查,，檢查結果顯示：左足跟腱改變,，左踝關節(jié)積液，需住院進行手術,。
為了醫(yī)療費的報銷問題,，我和我的家人先后多次來到醫(yī)保中心和保險公司，但兩處都不予授理,，我病情越來越重,，左腳行走也頗感吃力，醫(yī)生也告誡我應盡早治療,，否則,，有后顧之憂，萬般無奈之下,，我住進了醫(yī)院,，動了手術，個人自己結清了所有費用,。
我是一名在編教師,，每年都按國家要求交納醫(yī)療保險，為此,，我懇請領導根據我市職工醫(yī)療保險條例及有關規(guī)定,，落實我的醫(yī)療費的報銷，本人及全家不勝感激,。
此致
敬禮!
申請人：
20__年9月28日
醫(yī)療保險的申請書篇三
尊敬的`縣醫(yī)保中心領導：
我名xx,，現年70歲，系特困破產企業(yè)列家橋煤礦退休職工,，因曾經工作環(huán)境惡劣等原因,，近十年來，身體一直不好,，疾病多達十余多種,，一直靠住院打針吃藥維護生命,，十多年來醫(yī)藥費自付就花去我近二十萬元，而我一個特困企業(yè)退休人員,，每月工資幾百元,，僅能解決基本生活而已，疾病造成我家極度貧困,，負債累累,，家里正常生活都難以維持。20xx年12月22日,，我因生病再次到石潭鎮(zhèn)人民醫(yī)院住院治療,，入院時我上交醫(yī)療卡給醫(yī)院予以醫(yī)保報銷，于20xx年12月27日出院,，醫(yī)院告之年底醫(yī)保中心搞核算,，醫(yī)保卡資金凍結,，要我把醫(yī)?？粼卺t(yī)院等年后再報，報后再通知我來拿卡,，數月后,，醫(yī)院沒通知我去拿卡，我因身體原因也一直沒去石潭醫(yī)院要卡,。直到今年四月初,，石潭醫(yī)院來電說，我醫(yī)療卡內沒有錢報銷,，我住院1900多元費用要自己拿錢去醫(yī)院交,，否則扣留醫(yī)保卡,。我因經常要住院，必須要有醫(yī)療卡,，萬般無奈下求爺爺告奶奶,，東拼西湊借款1900多元交給石潭醫(yī)院贖回醫(yī)療卡，石潭醫(yī)院告訴我,，現在我們單位醫(yī)療卡由縣醫(yī)保中心轉到市醫(yī)保中心,，醫(yī)院告之要我找市醫(yī)保中心報銷，我拖著病體三次到市醫(yī)保中心咨詢報銷事宜,，市醫(yī)保中心則告訴我20xx年的住院醫(yī)療費用報銷是由縣醫(yī)保中心報銷,，與他們無關。因身體原因無奈之下,，我托兒子二次到你們這里咨詢報銷醫(yī)藥費事宜,，卻告之此事與你們無關,，要我兒找列煤清算組解決，我兒數次電話聯系列煤清算組成員與主任,，他們且說此事與他們無關,，一致要我找你們縣醫(yī)保中心給予報銷，你們雙方卻各持一詞,，讓我搞不清東南西北?，F我再次書面請求你們縣醫(yī)保中心報銷我住院醫(yī)療費用，如果你們縣醫(yī)保中心確實不能解決此問題,，敬請縣醫(yī)保中心領導在我申請書上陳述不能給予醫(yī)療費用報銷理由,，并由領導簽名，以此維護我的合法權益,！
申請人：xx
20xx年x月xx日
醫(yī)療保險的申請書篇四
尊敬的領導:
我是x的一名退休職工,名叫 ,于x年退休,。退休前在廠里從事的是汽車噴漆工種。
退休后,，我常感到身體不適,于x年經醫(yī)院診斷,，我得的是再生障礙性貧血。醫(yī)生認為,，我之所以得此病,，是因為油漆中的化學物質所致，屬于職業(yè)病,。后經多方醫(yī)治,，病情仍然沒有好轉，所用治療費不計其數,。僅19__年至20__年尚未報銷的住院費就高達近8000元,。當時，因為廠里的情況也非常困難,，連職工生活費都無法正常發(fā)放,，廠領導考慮到我的特殊情況，報銷了我的部分醫(yī)療費用,，并且承諾廠里一旦有錢一定給我優(yōu)先報銷,。目前，廠領導已經更換了,，我的醫(yī)療費的報銷卻沒有兌現,。老的醫(yī)療費沒有報銷,新的醫(yī)療費還在連連不斷地產生。為了維持生命,，依靠的是激素和輸血,。高昂的費用確實讓我難以承受。
我相信,無論廠領導更換與否，面對我的如此狀況,，面對如此脆弱的生命,，面對一個曾經為工廠建設貢獻過青春而今已是疾病纏身的退休老工人請求決不會置之不理的。為此,，我懇請領導根據《南昌市社會保險條例》及其他有關規(guī)定,，落實我醫(yī)療費的報銷。
此致
敬禮!
南昌輕工機械廠退休職工：
20__年2月18日
醫(yī)療保險的申請書篇五
申請人:李,、男,、漢族、現年59歲,，全家六口人,。19年9月參加教育教學工作，現在在南召縣板山坪鎮(zhèn)南河小學任教,，小學高級教師,，工作已年滿37年。
申請事由:本人于20年2月6日因患腦出血疾病,，經搶救治療現已脫離生命危險,。但是不能行動，失去語言表達功能,，生活能力完全喪失,，現癱瘓在床。需請求上級予以經濟援助,，繼續(xù)進行治療,。
我20年2月6日晚上，突然患病,，當晚即到南召縣人民醫(yī)院搶救,，經院方搶救一天仍未脫離危險，后診斷為腦出血,。因縣醫(yī)院條件限制不能手術,，接著急轉南陽市中心醫(yī)院。在市醫(yī)院對我進行開顱手術治療,，昏迷長達三十多天,，多次手術后效果較好，把我從死神的手中奪了回來,，家人、親屬及單位同事萬分高興,。在市醫(yī)院治療期間,，醫(yī)療費用高達8萬余元。
現在,，因家庭經濟條件有限不能繼續(xù)住院治療,，現離院回家做后續(xù)的康復治療,，每天的醫(yī)療費用還高達200多元。由于生活不能自理,，需有家人專業(yè)在家護理,，妻子現年58歲，身患多種疾病,，護理工作完全由打工的兒子承擔,。治療費用僅靠微薄的.工資及親屬的資助難以承擔。為此,，特申請上級給予救助,，使我這位老教師的生命得以延續(xù)。
本人為黨工作已達三四十年,，并且兢兢業(yè)業(yè),，樂為人師，無怨無悔,。在我即將告別教壇的前夕,，卻病魔纏身，倍感痛心和絕望,。若能得到上級救助,，家人及同事將萬分感激。我將和我的家人以一種知恩報恩之心積極配合治療,，盡快恢復健康,，以余熱回報社會。
特此申請,。
申請人:x
20年10月16日
醫(yī)療保險的申請書篇六
尊敬的蘭坪縣民政局領導：
本人系蘭坪縣,、金頂鎮(zhèn)、金龍村委會四組村民張紅蓮,，女,，白族，初中文化,，現齡28歲,。我于20xx年5月結婚后，由于家庭經濟狀況較為困難,，并一直隨愛人進城務工,，根據家庭經濟收入的能力，結婚后幾年來一直不要小孩,，在農村我已是高齡已婚婦女,。直至20xx年初，與愛人考慮成熟后，決定準備生育要小孩,。
20xx年4月7日,，一直在麗江與愛人務工的我在家人陪同下，前往萬和醫(yī)院做產前正常檢查,，卻被專家醫(yī)生確診為嚴重的宮外孕破裂,，這在萬和醫(yī)院手術治療還是風險與考驗，并且根據我和愛人在麗江的打工情況,，為了便于相互照顧和治療的安全性,，最后在相關專家醫(yī)生的建議下，結合我們的實際情況,，商定在麗江就地手術治療,。因此，20xx年4月9日在家人的陪同下入住麗江市人民醫(yī)院進行手術治療,，于20xx年4月17日初步治愈出院,，手術治療時間共9天，花費了我們多年的打工積蓄,。導致當前我們的生活狀況非常困難,，加上我本人身體需要長時期的調養(yǎng)，短時期內無法做工,。為此,，特向上級民政部門相關領導提出申請，望按照相關的大病醫(yī)療保險報銷程序給予辦理有關手續(xù)為謝!
特此申請
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
醫(yī)療保險的申請書篇七
尊敬的領導：
我叫xx,，是xx學校的一位老師,，今年38歲。
我于20xx年x月在xx學校打排球時不慎扭傷左足,，當時腳有點痛,，后自行購買云南白藥噴霧劑外用，疼痛較前稍好轉,，后未予以重視未曾就診治療,。
20xx年xx月xx日曾就診常寧市中醫(yī)院門診部，查左足正側位未見明顯異常,，未予以其他特殊處理,，后自行觸摸發(fā)現左足跟一腫塊，大小約2cm,，行走疼痛加劇,，后到南華大學附屬第一醫(yī)院檢查，檢查結果顯示：左足跟腱改變,，左踝關節(jié)積液,，需住院進行手術,。
為了醫(yī)療費的報銷問題，我和我的'家人先后多次來到醫(yī)保中心和保險公司,，但兩處都不予授理，我病情越來越重,，左腳行走也頗感吃力,，醫(yī)生也告誡我應盡早治療，否則,，有后顧之憂,，萬般無奈之下，我住進了醫(yī)院,，動了手術,，個人自己結清了所有費用。
申請人：xx
20xx年xx月xx日
醫(yī)療保險的申請書篇八
xxx市醫(yī)保中心:
本人為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的參保人,，于去年x月x日辦理了參保手續(xù),，并按時繳費。按照本市有關規(guī)定,，本人應于#月開始享受醫(yī)保住院統(tǒng)籌資格,。在醫(yī)保卡領到手之前,，本人因xxx疾病,，在xxx醫(yī)保定點醫(yī)院住院治療，現申請予以審核報銷,。后附本人身份證復印件,、醫(yī)保定點醫(yī)院出院小結、住院費用清單,、結算發(fā)票,。
申請人：
日期：
醫(yī)療保險的申請書篇九
蔡甸區(qū)醫(yī)保辦：
本人__，生于1958日,，女,，患風濕性心臟病已有32年。因為患病時間長且病情嚴重,，被醫(yī)生診斷為心臟病重癥患者,。雖然這三十年我長期堅持服藥，但是后期仍然出現了腿腳水腫,、不能平臥休息,、咯血等癥狀，醫(yī)生說不能再采取保守治療,，必須進行手術治療,。20__年2月,，我在武漢市協(xié)合醫(yī)院接受了主動脈瓣和二尖瓣雙瓣置換手術。手術雖然成功,，但因為置換的瓣膜為金屬瓣,，所以需要終身服用抗凝藥防止血栓形成和定期進行檢查。
20__年7月份,，我在武漢市協(xié)合醫(yī)院接受復查的時候,，被醫(yī)生告知：因為長期受風濕侵害，心肌已經受到嚴重損害,，要馬上進行第二次手術置換三尖瓣,，否則性命堪憂。三尖瓣置換手術在全國都沒有幾例,，如果不是心臟受到嚴重損害,，不到最后一步是不會置換三尖瓣。20__年11月份我?guī)е┮话训男膽B(tài)接受了這次手術,，雖然手術順利,，但是由于我的身體太差，又接受了兩次這么大的手術,，恢復很慢,，后期仍需大量的時間、金錢來恢復,，再加上上次置換雙瓣需要終身服用抗凝的藥,，特此向醫(yī)保辦提出重癥醫(yī)保申請。
申請人：__
20__年4月2日
醫(yī)療保險的申請書篇十
xx學校領導：
根據《高風中學教職工勞動報酬分配方案》及《高風中學教師,、職員個人門診醫(yī)療費用報銷的規(guī)定》的有關規(guī)定,，本人醫(yī)療費用已超出個人帳戶，特向學校申請補助金,，請校務會予以審核批示,。具體情況為：本人醫(yī)保個人帳戶為xx元，實際醫(yī)療費用為xx元,，醫(yī)療費用已超出個人帳戶xx元,，超出部分補助金報銷80%為xx元。
申請人(簽名)：xx
申請時間：20xx年xx月xx日
醫(yī)療保險的申請書篇十一
金城江區(qū)（河池市）醫(yī)保所：
本人 __x ,，男/女,，現年 歲，是金城江區(qū)（詳細地址）居民（低保戶）,，20__年__月__日因 （意外傷害簡要情況） ,，診斷為__在河池市第三人民醫(yī)院住院治療，現申請按基本醫(yī)療疾病報銷住院費用,，望批準,。
此致
敬禮
申請人：__
__年__月__日
醫(yī)療保險的申請書篇十二
我叫張友樹,，今年66歲，系我鄉(xiāng)河口村盧院組村民,，老兩口一起生活,，現兩人年老體衰，均有病纏身,。
我于20__年患腰椎第三,、四節(jié)膨大，行走困難,，喪失了基本的勞動能力和生活自理能力。幾年來一直四處求醫(yī),，靠藥物控制病情,。曾幾次到六安進行治療，效果都不理想,。家里的錢都花光了,。實在沒辦法，只好向親戚朋友求助,，在大家的幫助下,，住進了合肥安醫(yī)第二附屬醫(yī)院，由于經濟困難,，在醫(yī)院做手術將開支儉省到最低,，也花去醫(yī)療費近2萬元。這對一個年老體弱夫妻來說,，這無疑是一個巨大的開支,。
懇請民政部門領導，給予貧困醫(yī)療救助,，對所花去的醫(yī)療費給予報銷,，為盼。
申請人：張友樹
20__年4月18日
梁河縣民政局：
我叫張娜娜,，現年54歲;是家庭主要勞動力,，家住河西鄉(xiāng)三戈疆村委會三戈疆村二組，家庭經濟來源主要靠種植農作物,。
我于20__年3月到思茅打工,，4月底感覺下身不適住進了思茅人民醫(yī)院16天，手術得知病情為癌癥早期,，醫(yī)生建議到昆明治療,。聽到癌癥，我及家人被嚇壞了,，思茅住院用去9800多元,?；琶χ挛疫B住院證明及相關單據都顧不上辦理，匆匆回家商量下一步做法,。20__年5月23日經云南省第一人民醫(yī)院住院檢查確診為陰-莖鱗癌并重新做手術,，住院到6月14日共22天手術康復，醫(yī)生要求接著化療和放療,，因家人已找借不到醫(yī)療費而放棄治療回家,。此次住院醫(yī)療費用了18170.30元;兩次先后將近花去醫(yī)療費28000元。加上車旅食宿,，短短兩個多月共開支三萬(30000)余元,，其中兩萬余元是向親戚借的。手術后我體弱多病,，需要長期治療,。我是家里的主要勞動力。在這秋收季節(jié)里,，我不能從事體力勞動,，加之妻子憨厚老實，兩個兒子尚未成家,，一時之間,，家里出現前所未有的`困境，生活沒有了著落,。為此我不得不向梁河縣民政局申請醫(yī)療救助,。誠望給予救助為盼!
此致敬禮!
申請人：張娜娜
20__年9月8日
大方縣民政局：
我是大方縣高店鄉(xiāng)大山村關門山組村民張能信，男,，漢族,，現年39歲。我夫妻倆共生育一男一女,，男孩,，張凱，19__年7月16日生,。20__年5月,，因被一輛摩托車撞傷以致留下后遺癥，于20__年6月發(fā)現癲癇癥狀,，每星期發(fā)作3—4次,，多次在本縣多家醫(yī)院治療均不見效果，白白花費上萬元的醫(yī)藥費,，眼看孩子的病情一天天加重,，一家人只好想方設法，到處借錢求醫(yī),，后來打聽到福建省漳州市蘭光醫(yī)院擅長醫(yī)治此類疾病,，我于20__年3月份把孩子送到該醫(yī)院就診,，經各方面的檢查化驗，確診為癲癇病,。在漳州市蘭光醫(yī)院治療將近一星期后,，于4月4日分別在孩子頭部左右兩處作了手術，光醫(yī)療費和手術費就花去8835.8元(其中手術費3600元),。為此我家現在還欠著將近3萬元的外債,，除去田地的微薄收入外幾乎沒有其他的收入，3萬元的債務不是一個小數字,，因此特向縣民政部門提出申請,，希望縣民政部門能夠考慮到我家的實際情況，能給予一定的民政醫(yī)療補助金為盼!
此致
敬禮!
申請人：張能信
20__年4月19日
醫(yī)療困難補助申請 尊敬的興仁縣民政局領導：
申請人：劉德興,，男,、現在51歲。參戰(zhàn)和帶病回鄉(xiāng)退伍軍人;家住興仁縣回龍鎮(zhèn)楊家灣村小石巖組3號,，現在家務農。
申請事由：
1,、 本人妻子杜派光20__年患右乳腺癌在昆明43醫(yī)院治療,，用去醫(yī)療費18069.90元;化療6次，每次6500.00元(計39000元)合計57069.90元,。
2,、 20__年長女劉洪梅又患繼發(fā)型肺結核，在云南省省傳染病醫(yī)院治療又花去人民幣118687.00元,。
3,、 20__年妻子右手又被磚機壓傷在興義市醫(yī)院治療一段時間后，又轉昆明43醫(yī)院治療用去50896.87元,。
以上3年醫(yī)療費合計226653.77元,，加之在治療過程中的其他費用;共計約花費25萬元。
現在由于妻子杜派光右手壓殘導致三級殘疾,，生活不能自理,。并且這幾年來還欠下因住院治病借的債有5萬多元未還清，生活十分困難,。 特申請民政局根據參戰(zhàn)和帶病回鄉(xiāng)優(yōu)撫政策給予一次性醫(yī)療困難補助3萬元為盼!
特此申請
申請人：劉德興
20__年5月8日
尊敬的衛(wèi)生局領導：
你們好!
我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院,，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的'領導下，我院自20_年以來一直被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構,，多年來我院始終堅持：
1,、遵守國家有關醫(yī)療服務的法律、法規(guī)和標準,，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度,。
2,、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關新型農村合作醫(yī)療制度的有關政策規(guī)定,，建立與之相適應的內部管理制度,。
3、嚴格執(zhí)行國家和省,、市有關醫(yī)療服務和藥品價格政策,，建立健全控制醫(yī)藥費用的各項措施，專人負責,，定期檢查,，加強自我約束和管理。
4,、設置新型農村合作醫(yī)療管理科室,，配備專職管理人員，配合新型農村合作醫(yī)療管理部門共同做好定點醫(yī)療機構管理工作,。其主要職責是：依據新型農村合作醫(yī)療有關政策規(guī)定,，對本單位各部門貫徹落實情況進行管理和監(jiān)督;負責對就診參合農民患者進行管理，按照有關規(guī)定做好協(xié)調服務,、政策咨詢,、出院費用審核報銷等工作;做好新型農村合作醫(yī)療醫(yī)藥費用信息管理工作，及時,、準確地向上級新型農村合作醫(yī)療管理部門提供參合農民就診及費用發(fā)生等有關信息,。
農民的健康提供保障，我院自愿申請繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作,，并作出以下承諾：
1.積極宣傳新農合各項政策,，引導農民積極參合。
2.為新農合參與者提供優(yōu)質咨詢服務,。
3.對患者反映的問題及時向上級領導匯報,。
4.不為招攬病人而扣壓農合證，不經營非醫(yī)藥用品,，不非法執(zhí)業(yè),，合理收費。
5.對違反新農合規(guī)定的行為進行舉報,、調查,，跟蹤落實。
新農合得民心,，利民益,，為了能積極配合上級領導做好今后的工作，我院特向您申請繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構。如違反以上承諾,，任憑處罰,。
特此申請!
申請單位：
_年_月_日
醫(yī)療保險的申請書篇十三
申請日期：
衛(wèi)生局印制
填表說明
二、“申請內容”一欄由醫(yī)療機構填寫申請定點資格的意向,。
三,、機構類型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院,、村衛(wèi)生室,、藥店、其它,。
四,、“大型醫(yī)療設備清單”縣級及以上醫(yī)療機構填寫萬元以上設備件數，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫元以上設備件數,，其他醫(yī)療機構填寫500元以上設備件數,。
五、醫(yī)療機構提交本申請書時,，要附加以下材料：
1,、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件;
2、特殊診療活動如：母嬰保健,、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件;
2,、醫(yī)療收費許可證副本及復印件;
3、大型設備使用登記(許可)證及復印件;
4,、醫(yī)務人員花名冊、資格證書,、執(zhí)業(yè)注冊證書及復印件;
6,、衛(wèi)生、藥監(jiān),、物價等部門檢查合格的證明材料;
7,、藥品經營品種、收費項目及價格清單(醫(yī)院提供電子文檔);
8,、內部管理各項主要規(guī)章制度;
9,、房契或租房協(xié)議及復印件(公立醫(yī)院除外);
六、無衛(wèi)生技術類執(zhí)業(yè)資質,、職稱的人員不列入統(tǒng)計范圍,。
七、根據本單位特色提供不少于十種的單病種種類,、價格目錄,。并提供各單病種詳細計算依據。
醫(yī)療保險的申請書篇十四
湖南省人力資源和社會保障廳統(tǒng)一印制
填 寫 說 明
一、本表用鋼筆填寫,，要求字跡工整清楚,，內容真實。
二,、“申請理由”一欄由醫(yī)療機構填寫申請定點醫(yī)療機構資格的意向,。
三、醫(yī)療機構向統(tǒng)籌地區(qū)人力資源和社會保障部門提交本申請書時,，要附以下材料：
1,、《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》副本；
2,、服務方式,、診療科目及收費標準；
3,、床位,、大型醫(yī)療技術設備清單及收費標準；
4,、職工人數及各類專業(yè)技術人員構成,；
5、科主任及高級職稱的衛(wèi)技人員名單,；
7,、符合醫(yī)療、機構評審標準的證明材料,；
8,、藥品監(jiān)督管理和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料。
醫(yī)療保險的申請書篇十五
1,、根據省教育廳,、省勞動保障廳、省財政廳印發(fā)《安徽省高等學校在校大學生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施意見(試行)》(教辦[]6號)等文件精神,，為切實保障在校大學生自身利益,，學校以有效方式告知全體在校生有關大學生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相關政策;并進行了教育引導。
2,、本著自愿原則,。如經過輔導員(班主任)再三教育要求，學生仍自愿要求不參加大學生醫(yī)保,，則須向所在班級輔導員(班主任),、所在學院申請，填寫本申請書,，輔導員(班主任)和學院簽章審核后報學生處批準,。
3、學生是完全民事責任人，在簽訂本申請書時,，已全面了解大學生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相關政策,，自愿不參加在校大學生醫(yī)療保險，所發(fā)生的醫(yī)療費用及附帶事項其已承認個人負責,。
4,、申請書抬頭填所在學院名稱，個人簽名手寫,。
5,、申請書需要一式三份，學工部,、學院,、學生各執(zhí)一份，需正反打印,。
醫(yī)療保險的申請書篇十六
一,、本表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚,，內容真實,。
二、“醫(yī)院等級”一欄由醫(yī)院填寫,，其他類別的醫(yī)療機構不填寫,。
三、“基本醫(yī)療保險管理部門”一欄是指醫(yī)療機構內部設立或指定的負責城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點服務管理的部門,。
四,、“申請內容”一欄由醫(yī)療機構填寫申請定點醫(yī)療機構資格的意向。
五,、最后一欄由統(tǒng)籌地區(qū)勞動和社會保障行政部門負責填寫,。
六、醫(yī)療機構向統(tǒng)籌地區(qū)勞動和社會保障行政部門提交本申請書時,，要附以下材料：
1、執(zhí)業(yè)許可證副本,；
2,、大型醫(yī)療儀器設備清單；
4,、符合醫(yī)療機構評審標準的證明材料,；
5、藥品監(jiān)督管理和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料,；
6,、勞動和社會保障行政部門規(guī)定的其他材料。
惠州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險
申請單位：惠州市第九人民醫(yī)院
申請時間： 20__年5月21日
惠州市勞動和社會保障局印制
