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人身損害賠償協(xié)議書律師版篇一

乙方：_______________身份證號：_______________

甲乙雙方就乙方于_______年_____月______日在發(fā)生的人身損害相關(guān)事實進行確認,，并經(jīng)過友好協(xié)商,，就賠償事宜達成以下協(xié)議：

1,、甲方自愿承擔乙方因上述人身損害而發(fā)生的合理必要的醫(yī)療費用人民幣__________萬元(憑甲方認可的醫(yī)院有效票據(jù)結(jié)算,如乙方弄虛作假,甲方有權(quán)追回乙方虛報的費用);

2,、甲乙雙方經(jīng)過協(xié)商確定：甲方自本協(xié)議簽訂之日起日內(nèi)向乙方另行支付_________萬元人民幣,。

3,、上述兩項費用為雙方依據(jù)法律或者合同協(xié)商確定的甲方賠償給乙方的所有費用,，包括但不限于醫(yī)療費,、誤工費、護理費,、交通費,、住宿費,、住院伙食補助費、營養(yǎng)費,、后續(xù)的全部治療費,、康復(fù)費,、護理費及精神損害撫慰金等費用。

4,、乙方收取上述費用后，本協(xié)議乙方人身損害賠償事宜即處理終結(jié),，乙方不再向甲方及相關(guān)人員,、單位主張任何權(quán)利。

5,、乙方對甲方表示寬容和諒解,，乙方并請求公安機關(guān)不再立案追究甲方及相關(guān)人員,、單位的相關(guān)法律責任。

6,、本協(xié)議一式三份,，甲乙雙方各執(zhí)一份,，公安機關(guān)備案一份,，雙方簽字并按手印后生效,。

甲方：_______________乙方：_______________

地址：_______________地址：_______________

電話：_______________電話：_______________

_______________年________月_________日

人身損害賠償協(xié)議書律師版篇二

甲方：___________________

姓名：___________________

性別：___________________

民族：___________________

年齡：___________________

身份證號碼：_____________

乙方：___________________

姓名：___________________

性別：___________________

民族：___________________

年齡：___________________

身份證號碼：_____________

甲方在年月日委托乙方拉貨,，雙方約定由乙方負責裝卸貨并自備車輛,。由于乙方的過錯,，在拉貨的過程中發(fā)生事故并致使乙方本人受傷。乙方受傷后,，甲方立即將乙方送往醫(yī)院救治,，并墊付了治療費用?，F(xiàn)甲,、乙雙方本著公平公正,、互諒互讓、平等自愿,、協(xié)商一致的原則,，達成如下協(xié)議：

一,、本協(xié)議為雙方平等,、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實的意思表示,，符合公平合理的原則;

二,、由于事故的發(fā)生系因乙方的過錯所致,，因此依法應(yīng)當由乙方自己承擔相應(yīng)的責任,，甲方基于人道主義,，愿意向乙方支付人民幣____________元(大寫：_______________元整)作為補償,，在經(jīng)濟上對乙方進行幫助;

三、乙方收到甲方的補償款后,，不得再以任何理由,、任何形式向甲方主張任何費用,。乙方承諾不再以任何形式(包括但不限于起訴)、任何理由就與本次事故有關(guān)事宜向甲方主張任何其他費用或要求甲方承擔任何責任;

四,、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示甲方對本次事故的發(fā)生乃至乙方受傷負有過錯或承擔法律責任;

五,、本協(xié)議一式兩份，甲,、乙雙方各執(zhí)一份,，協(xié)議自甲,、乙雙方共同簽字后生效,。

甲方簽字：_____________乙方簽字：_____________

______年______月______日______年______月______日

人身損害賠償協(xié)議書律師版篇三

甲方______________性別______________,，漢族______________，______________年__________月出生,，住______________，身份證號碼為______________,。

乙方：_____________，性別______________,，漢族______________，______________年__________月出生,，住______________，身份證號碼為______________,。

______________年__________月_________日下午6時許，甲方在_____________市城關(guān)區(qū)_____________蔬菜市場路口被一女子所踩的三輪車撞其所踩的三輪煤車,，雙方為此爭打起來,，后市場城監(jiān)人員到場處理，甲方因怕被打而逃走,。_____________市場的保安員乙方聽到有人喊“搶劫”,，疑是甲方所為,，乙方于是和市場城監(jiān)追趕甲方,，當追至民勤大排檔時,，乙方上前用雙手抱著甲方雙腳，并按住甲方的頭部向地下砸了幾下致其受傷?，F(xiàn)甲,、乙雙方根據(jù)各自的過錯程度,，經(jīng)充分協(xié)商，自愿達成如下協(xié)議：_________________

一,、乙方一次性向甲方支付_____________元(包括醫(yī)藥費,、誤工費、營養(yǎng)費,、交通,、通訊費、精神損失費),。

二,、甲方今后不得再因此事追究乙方的任何責任。

四,、本協(xié)議書一式兩份,，甲、乙雙方各執(zhí)一份,，自簽字之日起生效。

甲方：_________________乙方：_________________

______________年__________月_________日

人身損害賠償協(xié)議書律師版篇四

甲方：_________________,，性別_________，_________族,，_________年_________月出生，住___________________________,，身份證號碼為___________________________,。

乙方：_________________，性別_________,，_________族,，_________年_________月出生，住___________________________,，身份證號碼為___________________________。

________年________月________日下午________時許,，甲方在________市________關(guān)區(qū)________蔬菜市場路口被一女子所踩的三輪車撞其所踩的三輪煤車，雙方為此爭打起來,，后市場城監(jiān)人員到場處理，甲方因怕被打而逃走,。________蔬菜市場的保安員乙方聽到有人喊“搶劫”，疑是甲方所為,，乙方于是和市場城監(jiān)追趕甲方，當追至民勤大排檔時,，乙方上前用雙手抱著甲方雙腳，并按住甲方的頭部向地下砸了幾下致其受傷?，F(xiàn)甲,、乙雙方根據(jù)各自的過錯程度,，經(jīng)充分協(xié)商，自愿達成如下協(xié)議：

一,、乙方一次性向甲方支付________________元(包括醫(yī)藥費、誤工費,、營養(yǎng)費,、交通、通訊費,、精神損失費),。

二,、甲方今后不得再因此事追究乙方的任何責任。

三,、本協(xié)議書一式兩份,，甲、乙雙方各執(zhí)一份,，自簽字之日起生效,。

甲方：_________________乙方：_________________

________年________月________日

人身損害賠償協(xié)議書律師版篇五

甲方：______________管理所

地址：____________________

法定代表人：______________

乙方：______________,，男,，

______年______月______日生，

______族,，農(nóng)民,，__________________人

住______________________________

身份證碼：____________________

電話______________________________

乙方家屬代表：______________

____________年______月______日,，甲方(是甲方而甲方負責人或水利維修中心)為照顧乙方做些零活，讓乙方將甲方位于處的變壓器架子進行油漆涮新,，由乙方包工包漆，油漆刷新后甲方支付乙方元費用,。乙方接受甲方零活后進行承攬施工。施工的第二日,，即月日,，乙方因一時大意，在沒有拉閘停電的情況下即開始涮漆,，結(jié)果不幸被高壓電擊傷,，造成右上股、軀干,、雙下肢可見總面積約15%被燒傷。乙方受傷后被其親屬送往興義市人民醫(yī)院搶救治療,。經(jīng)醫(yī)院確診：

1、高壓電燒傷15%,，ⅲ，全身多處,。

2,、心肌損傷(詳見病歷)。乙方住院期間,，甲方考慮到乙方是因給甲方涮漆而受傷,，雖然是包工包料，乙方是在承攬施工中受傷,，但因乙方經(jīng)濟困難,，甲方為乙方支付了相關(guān)醫(yī)療、生活等費用,，共計____________元,。乙方病情目前已基本穩(wěn)定，可以出院。

現(xiàn)乙方多次向甲方提出,，希望甲方能夠一次性給予乙方經(jīng)濟賠償,，其家屬代表也一再要求進行一次性了斷,。甲方雖然從法律上已向乙方及家屬代表作了解釋，乙方受傷是其在承攬施工中受傷,，但為了化解矛盾，以人為本，甲方同意按乙方及家屬代表的請求,，一次性給予乙方經(jīng)濟賠償。現(xiàn)甲乙雙方根據(jù)《民法典》等相關(guān)法律規(guī)定,，達成如下協(xié)議,，由雙方共同遵守：

一,、甲乙雙方及乙方家屬代表對上述事實均無異議。

二,、乙方在住院期間產(chǎn)生的醫(yī)療費用____________元,、生活費____________元，共計____________元,，甲方已代乙方支付,，甲方不再要求乙方返還,。

三、本協(xié)議簽訂生效并經(jīng)公證后,，甲方在乙方出院時再一次性賠償乙方____________元,，該經(jīng)濟賠償比照《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的相關(guān)規(guī)定,，包括住院伙食補助費,、護理費、傷殘賠償金,、被扶養(yǎng)人生活費,、后續(xù)醫(yī)療費,、誤工費,、交通費等相關(guān)費用,，其中傷殘賠償金按乙方已作的一級傷殘鑒定標準為計算標準,。

四、乙方及乙方家屬代表承諾：

1,、在接受甲方的一次性經(jīng)濟賠償后,，無論傷情或傷殘等級如何,，乙方及乙方家屬代表都不再以任何理由或借口向甲方或甲方負責人及水利維修中心提出任何經(jīng)濟賠償或經(jīng)濟補償?shù)纫?

2,、在接受甲方一次性經(jīng)濟賠償后，無論甲方一次性賠償?shù)馁M用是否足夠支付乙方醫(yī)療,、傷殘、后續(xù)治療等相關(guān)費用,，乙方及乙方家屬代表都不會再向人民法院提起訴訟、或向勞動行政主管部門申請工傷認定、或向勞動爭議仲裁委員會申請勞動爭議仲裁;

3,、乙方接受甲方一次性經(jīng)濟賠償后,，乙方需保管使用好一次性經(jīng)濟賠償費用，乙方家屬代表及其他人不得占有或占用該筆費用,，如果因乙方或乙方家屬代表的原因?qū)е乱淮涡越?jīng)濟賠償費用丟失或被侵占等,，與甲方無關(guān);

4、乙方家屬代表需認真照顧好乙方,，盡量讓乙方安心養(yǎng)傷,。乙方接受甲方的一次性經(jīng)濟賠償后，不論出現(xiàn)任何異常情況,，包括傷情,、健康狀況等惡化甚至死亡，乙方或乙方家屬代表均不得再以任何理由向甲方及甲方負責人及水利維修中心提出承擔任何責任的要求,。

五、本協(xié)議經(jīng)甲方簽字蓋章,，乙方簽字按手印后生效，乙方家屬代表作為承諾人兼見證人在本協(xié)議書上簽字按手印,，家屬代表不簽字按手印不影響本協(xié)議書的生效和具有的法律效力,。

六、違約責任：甲方與乙方及乙方家屬代表任何一方不遵守上述條款的約定,，需向?qū)Ψ匠袚`約責任：

1、甲方違約責任：甲方若不按約定將經(jīng)濟賠償一次性支付乙方,，甲方對此需向乙方承擔違約金____________元。

2,、乙方在本協(xié)議生效后又拒不接受該協(xié)議，需向甲方承擔違約金______元;在接受乙方一次性經(jīng)濟賠償后,，又違反其“乙方承諾”任何一項或任何一項中的某一種情況,，需向甲方承擔違約金10萬元。

七,、乙方接受甲方一次性經(jīng)濟賠償金后,，甲方對乙方及乙方撫養(yǎng)人即不再承擔任何責任和義務(wù),。

八、甲乙雙方同意對本協(xié)議進行公證,。

九,、本協(xié)議一式四份，甲方兩份,，乙方一份,，交公證部門一份,。

甲方：______________乙方：______________

負責人：______________

乙方家屬代表：______________

協(xié)議簽訂地點：______________

協(xié)議簽訂時間：______________

人身損害賠償協(xié)議書律師版篇六

甲方： __________________ 身份證號：__________________

乙方：__________________ 身份證號：__________________

____________年____________月____________日____________時____________分，高a駕駛冀____________冀____________掛重型半掛牽引車在海防公路與張a駕駛的冀____________號輕型普通貨車相撞,，造成兩車損壞,、張a死亡,、冀____________冀____________掛重型半掛牽引車乘車人馬某某和冀____________號輕型普通貨車乘車人張c受傷的交通事故,。經(jīng)調(diào)解，甲,、乙雙方就賠償事宜,，經(jīng)協(xié)商自愿達成如下人身損害賠償協(xié)議書：

一、高a的雇主李a向死者張a的近親屬張b(死者張a的父親),、胡a(死者張a的母親),、張c(死者張a的妻子)、張d(死者張a的兒子),、張展優(yōu)(死者張a的女兒)賠償張a的死亡賠償金,、喪葬費、被撫養(yǎng)人生活費,、精神撫慰金,、車輛損失等，和賠償張淑芬的醫(yī)療費,、誤工費、住院伙食補助費,、殘疾賠償金、被扶養(yǎng)人生活費,、精神撫慰金等共計42萬元(大寫：肆拾貳萬元整)。其中,，醫(yī)療費已經(jīng)由李a支付了9萬元,，所以，李a再支付33萬元(大寫：叁拾叁萬元)即可,。

二,、賠償金支付后雙方再無任何糾紛，死者張a及其家屬一方不再追究對方任何責任,。乙方日后不得以任何理由,，再次提出增加或提出任何補償事宜,，此事一次性終結(jié)，雙方別無糾葛,。

三、乙方收取上述費用后,，本協(xié)議乙方人身損害賠償事宜即處理終結(jié)，乙方不再向甲方及相關(guān)人員,、單位主張任何權(quán)利,。在甲方向保險公司理賠時,，乙方配合甲方進行保險理賠工作,。甲方理賠所需證據(jù)材料由乙方在本協(xié)議簽訂時提供，視為乙方已完成提供全部證據(jù)的責任,，甲方與保險公司理賠事宜無論結(jié)果如何與乙方無關(guān)。

四,、鑒于甲方的態(tài)度誠懇,，已對乙方諒解，乙方保證不再追究甲方的任何責任(包括民事,、刑事等),，乙方對甲方表示寬容和諒解，并請求公安機關(guān),、檢察機關(guān),、人民法院不再追究甲方及相關(guān)人員的相關(guān)刑事責任,，也不再采取上訪及其他過激等行為。

五,、本協(xié)議內(nèi)容是甲、乙雙方在公平自愿原則下共同商議決定,，是各方真實意思表示，不存在任何重大誤解或顯示公平等情形,。

六,、甲乙方保證在此協(xié)議簽字后,，雙方不得反悔,，甲,、乙雙方的所有權(quán)利義務(wù)已處理完畢,，互不追究法律責任,，本協(xié)議簽訂后,，任何一方不得向另一方提出其他任何請求,。如有反悔，甲方除收回已支付的精神損害撫慰金外,，還應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金____________元。

七,、本案所發(fā)生的訴訟費用(保全費____________元、訴訟費____________元)由甲方在本協(xié)議簽訂時一并給支付給乙方,。

八,、本協(xié)議自雙方簽字并按手印后生效。

九,、本人身損害賠償協(xié)議書一式二份,，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力,。

甲方(簽字)：__________________ 乙方(簽字)：__________________

年 月 日 年 月 日

人身損害賠償協(xié)議書律師版篇七

甲方：

身份證號：

乙方：

身份證號：

甲乙雙方就乙方于______年____月____日在______發(fā)生的人身損害相關(guān)事實進行確認,，并經(jīng)過友好協(xié)商，就賠償事宜達成以下協(xié)議：

一,、甲方自愿承擔乙方因上述人身損害而發(fā)生的合理必要的醫(yī)療費用人民幣______萬元(憑甲方認可的醫(yī)院有效票據(jù)結(jié)算,如乙方弄虛作假,甲方有權(quán)追回乙方虛報的費用);

二、甲乙雙方經(jīng)過協(xié)商確定：甲方自本協(xié)議簽訂之日起____日內(nèi)向乙方另行支付____萬元人民幣,。

三,、上述兩項費用為雙方依據(jù)法律或者合同協(xié)商確定的甲方賠償給乙方的所有費用，包括但不限于醫(yī)療費,、誤工費、護理費,、交通費,、住宿費、住院伙食補助費,、營養(yǎng)費,、后續(xù)的全部治療費、康復(fù)費,、護理費及精神損害撫慰金等費用。

四,、乙方收取上述費用后，本協(xié)議乙方人身損害賠償事宜即處理終結(jié)，乙方不再向甲方及相關(guān)人員,、單位主張任何權(quán)利。

五,、乙方對甲方表示寬容和諒解,，乙方并請求公安機關(guān)不再立案追究甲方及相關(guān)人員、單位的相關(guān)法律責任,。

六,、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份,，公安機關(guān)備案一份,，雙方簽字并按手印后生效。

甲方：

地址：

電話：

日期：年月日

乙方：

地址：

電話：

日期：年月日

人身損害賠償協(xié)議書律師版篇八

甲方：,，性別,，民族,，出生年月,，職業(yè),，身份證號：戶口所在地：,，聯(lián)系電話：。

乙方：,，性別，民族,，出生年月，職業(yè),，身份證號：戶口所在地：,，聯(lián)系電話：。(如一方為企事業(yè)應(yīng)寫明企事業(yè)單位名稱,、地址,、法定代表人

依據(jù)《中華人民共和國民法典》(20__.1.1生效)及相關(guān)司法解釋,，甲,、乙雙方在平等自愿,、協(xié)商一致基礎(chǔ)上,，乙方本著人道主義和諧社會等原則，雙方自愿達成如下協(xié)議：

一,、本協(xié)議簽訂后日內(nèi)，乙方同意再一次性支付甲方醫(yī)療費,、殘疾賠償金、二次手術(shù)費等其他各類費用共計人民幣元,，甲方須簽寫收條。之后乙方不再負有任何其他經(jīng)濟或法律責任。甲方同意放棄其他任何權(quán)利主張,。

二、甲方今后出現(xiàn)任何問題均與乙方無關(guān),。

三、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權(quán)利,，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為,。

四、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過錯或法律責任,。

五,、甲方如違反本協(xié)議,，則乙方有權(quán)要求甲方返還全部費用并賠償其他損失。

六,、本協(xié)議書一式兩份,，甲、乙雙方各執(zhí)一份,，自簽字之日起生效,。

甲方：

乙方：

見證人：

___ 年 ___ 月 ___ 日

人身損害賠償協(xié)議書律師版篇九

反訴人(本訴被告)：________________,，性別：________,，________族,，________年________月________日出生,，身份證住址：________________，身份證號碼：________________,。

被反訴人(本訴原告)：________________,，性別：________，________族,，________年________月________日出生,，身份證住址：________________,，身份證號碼：________________。

反訴人現(xiàn)就被反訴人訴我交通事故人身損害賠償糾紛一案提起反訴,。

反訴請求：

1,、判令被反訴人退還反訴人預(yù)支的醫(yī)療費,、住院伙食補助費人民幣_______________元;

2,、判令被反訴人支付反訴人財產(chǎn)損失人民幣________________元;

3,、本案一切訴訟費由被反訴人承擔,。

事實和理由：

________年________月________日________時________分,，反訴人王某林駕駛________________號輕型廂式貨車在從________鎮(zhèn)________村往________路行駛路段,，與騎自行車從左往右橫過機動車道的被反訴人________發(fā)生碰撞，造成被反訴人受傷及兩車不同程度損壞的交通事故,。反訴人當即停車報警，并將被反訴人________送往________市________鎮(zhèn)人民醫(yī)院進行搶救,，反訴人為了使被反訴人能夠得到及時救治，反訴人總計為被反訴人預(yù)交了________元住院等醫(yī)療費用,，同時還支付了________元現(xiàn)金給被反訴人作為住院伙食費。該交通事故后經(jīng)東莞市交通警察支隊橋頭大隊認定：被反訴人王某友負事故的主要責任,，反訴人________負事故的次要責任。

被反訴人兒子等于________月________日出院當天,，以出院辦理結(jié)算為由,，將反訴人約到醫(yī)院并把其手中的“預(yù)收住院費用收據(jù)”拿去換票,，換票后竟要求反訴人另行支付其________元,，否則拒絕將醫(yī)院正式收費收據(jù)交予反訴人，反訴人拒絕了被反訴人的無理要求?，F(xiàn)被反訴人違背誠信，竟起訴反訴人要求支付其醫(yī)療費用________元,。

基于上述事實，反訴人為了維護自己的權(quán)益,，特向貴院提起上述反訴請求，懇請貴院查清事實,，支持反訴人的反訴請求。

此致

________市第三人民法院

反訴人：_______________

________年________月________日

此致

_____________人民法院

反訴人：_______________

代書人：_______________

________年________月________日

附：本反訴狀副本________份

人身損害賠償協(xié)議書律師版篇十

甲方：____________(受害人親屬)

乙方：____________

丙方：____________交通汽運集團有限責任公司

________年____月____日______時______分許,，乙方的親屬____________駕駛中型客車(車牌號為)行駛至________________________附近時,，不慎與甲方的親屬____________發(fā)生交通事故，致____________當場死亡,。甲,、乙,、丙三方就賠償事宜，經(jīng)協(xié)商自愿達成如下協(xié)議：

一,、乙方自愿一次性賠償甲方喪葬費,、死亡賠償金、生前被撫養(yǎng)人的生活,、鑒定費,、停尸費、驗尸費、精神損失費等各項費用共計萬元(小寫：元)整,。

二、甲方同意接收上述賠償款項,，并放棄對乙方,、丙方的其他一切權(quán)利,，不再要求乙方、丙方進行任何形式的賠償或承擔其他任何責任,。若甲方及甲方的其他利害關(guān)系人再向乙方提任何要求，由甲方負責處理解決,。

三、本協(xié)議簽訂后,，為方便乙方、丙方進行保險理賠,，甲、乙,、丙三方均同意就本事故的賠償事宜通過訴訟的方式由法院出具調(diào)解書，但法院調(diào)解的賠償數(shù)額若與本協(xié)議不一致,，三方仍保證按本協(xié)議約定的賠償數(shù)額履行。

四,、乙方應(yīng)在本協(xié)議生效之日向甲方支付賠償金____________元，剩余款項____________元,，乙方應(yīng)于法院出具判決書之日全部付清。

五,、丙方為乙方提供保證擔保，若乙方不能按時支付上述賠償款項,，則由丙方代為支付。丙方代乙方支付賠償款項后,，有權(quán)向乙方追償。

六,、甲方對____________的違法行為表示諒解,，保證不再要求司法部門追究路甲友的任何行政,、刑事責任，并保證在必要時配合乙方向司法機關(guān)等有關(guān)部門說明本協(xié)議的情況,，出具相關(guān)文件或證明。

七,、甲方保證不再要求乙方、丙方或保險公司賠償超過本協(xié)議賠償數(shù)額以外的任何賠償,。因本事故產(chǎn)生車輛保險的賠付，由丙方進行理賠或索賠,，保險賠付款項全部歸丙方所有。

八,、甲方保證本協(xié)議合法有效,，保證沒有其他權(quán)利人就此事故再向乙方、丙方主張權(quán)利,，若本協(xié)議被確認無效,，甲方應(yīng)將已收取的全部賠償款返還于乙方,，若造成乙方或丙方其他損失,，則由甲方承擔全部責任。

九,、甲、乙雙方任何一方違反本協(xié)議約定，違約方應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金____________元。

十,、此事故雙方一次性了結(jié),，別無其他任何糾葛,。

十一,、本協(xié)議一式______份,，自三方簽字后生效，甲,、乙,、丙三方各執(zhí)一份，交警部門各留存一份,，具同等法律效力。

甲方：____________乙方：____________丙方：____________

________年____月____日

人身損害賠償協(xié)議書律師版篇十一

甲方： 旅行社

乙方： (受傷者)

_ ? ? ? ?年十月一日在游玩時,，不慎將右腳肌健受傷,，現(xiàn)就乙方補償事宜雙方達成協(xié)議

為下協(xié)議：

1、乙方在(景點當?shù)?醫(yī)療費由甲方承擔;

2,、甲方一次性補償乙方誤工費(一個月)100*30=3000元整;

3、甲方一次性支付 治療費(換藥費)500元整

4,、本協(xié)議得雙方簽字生效，乙方日后不得以任何理由任何人再次提出增加或提出任何補償事宜，此事就此終結(jié),。

5,、本協(xié)議得雙方簽字生效。

甲方： (簽字)蓋章 乙方：(簽字) 見證人：(簽字) 20__.10.1

人身損害賠償協(xié)議書律師版篇十二

甲?方：____________(受害人親屬)

乙?方：________________

丙?方：________________

____年____月____日____時_____分許,，乙方的親屬__________駕駛中型客車(車牌號為)行駛至________縣________路________居民區(qū)附近時，不慎與甲方的親屬________發(fā)生交通事故,，致________當場死亡。甲,、乙、丙三方就賠償事宜,，經(jīng)協(xié)商自愿達成如下協(xié)議：

一、乙方自愿一次性賠償甲方喪葬費,、死亡賠償金、生前被撫養(yǎng)人的生活,、鑒定費、停尸費,、驗尸費、精神損失費等各項費用共計________________萬元(小寫：________元)整,。

二、甲方同意接收上述賠償款項,，并放棄對乙方、丙方的其他一切權(quán)利,，不再要求乙方、丙方進行任何形式的賠償或承擔其他任何責任,。若甲方及甲方的其他利害關(guān)系人再向乙方提任何要求,，由甲方負責處理解決,。

三,、本協(xié)議簽訂后，為方便乙方,、丙方進行保險理賠,，甲,、乙、丙三方均同意就本事故的賠償事宜通過訴訟的方式由法院出具調(diào)解書,，但法院調(diào)解的賠償數(shù)額若與本協(xié)議不一致，三方仍保證按本協(xié)議約定的賠償數(shù)額履行,。

四、乙方應(yīng)在本協(xié)議生效之日向甲方支付賠償金____元,，剩余款項____元，乙方應(yīng)于法院出具判決書之日全部付清,。

五、丙方為乙方提供保證擔保,，若乙方不能按時支付上述賠償款項，則由丙方代為支付,。丙方代乙方支付賠償款項后，有權(quán)向乙方追償,。

六、甲方對路違法行為表示諒解,，保證不再要求司法部門追究路甲友的任何行政,、刑事責任,，并保證在必要時配合乙方向司法機關(guān)等有關(guān)部門說明本協(xié)議的情況，出具相關(guān)文件或證明,。

七、甲方保證不再要求乙方,、丙方或保險公司賠償超過本協(xié)議賠償數(shù)額以外的任何賠償。因本事故產(chǎn)生車輛保險的賠付,，由丙方進行理賠或索賠，保險賠付款項全部歸丙方所有,。

八、甲方保證本協(xié)議合法有效,，保證沒有其他權(quán)利人就此事故再向乙方、丙方主張權(quán)利,，若本協(xié)議被確認無效，甲方應(yīng)將已收取的全部賠償款返還于乙方,，若造成乙方或丙方其他損失，則由甲方承擔全部責任,。

九、甲,、乙雙方任何一方違反本協(xié)議約定，違約方應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金伍萬元,。

十、此事故雙方一次性了結(jié),，別無其他任何糾葛。

十一,、本協(xié)議一式四份,，自三方簽字后生效,，甲、乙,、丙三方各執(zhí)一份，交警部門各留存一份,，具同等法律效力。

甲方：____________乙方：____________丙方：____________

________年____月____日

人身損害賠償協(xié)議書律師版篇十三

甲方：,，性別，漢族,，年月日出生,，現(xiàn)住，身份證號,，聯(lián)系電話：.

乙方：,，性別，漢族,，年月日出生，現(xiàn)住,，身份證號，聯(lián)系電話：.

年月日晚上,，甲、乙雙方在地方因口角發(fā)生爭斗,，甲方受傷（后經(jīng)法醫(yī)鑒定為輕傷）。現(xiàn)甲,、乙雙方根據(jù)各自的過錯程度,，經(jīng)充分協(xié)商,，自愿達成如下協(xié)議：

一、乙方一次性支付醫(yī)療費人民幣元（大寫：元整）給甲方.

二,、甲方今后左眼出現(xiàn)任何問題均與乙方無關(guān)。

三,、甲方今后不得再因此事追究乙方的任何責任。

四,、本協(xié)議書一式兩份,，甲,、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效,。

甲方：

乙方：

人身損害賠償協(xié)議書律師版篇十四

甲方：，性別,，，族,，歲，身份證號： 戶口所在地：,，戶口性質(zhì)：聯(lián)系電話：

乙方：

事實概述：

依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)司法解釋，甲,、乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致基礎(chǔ)上,，乙方本著人道主義和和諧社會等原則,，雙方自愿達成如下協(xié)議：

一,、本協(xié)議簽訂后 日內(nèi)，乙方同意再一次性支付甲方醫(yī)療費,、殘疾賠償金,、二次手術(shù)費等其他各類費用共計人民幣 元,，甲方須簽寫收條。之后乙方不再負有任何其他經(jīng)濟或法律責任,。甲方同意放棄其他任何權(quán)利主張。

三,、甲方今后出現(xiàn)任何問題均與乙方無關(guān)。

四,、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權(quán)利，包括不得訴訟,，并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為,。

五,、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過錯或法律責任。

六、甲方如違反本協(xié)議,，則乙方有權(quán)要求甲方返還全部費用并賠償其他損失,。

七,、本協(xié)議書一式兩份，甲,、乙雙方各執(zhí)一份,，自簽字之日起生效,。

甲方(簽字)：

年 月 日

乙方：

年 月 日

人身損害賠償協(xié)議書律師版篇十五

甲方：景區(qū)管理委員會

乙方：，男,，×年 月××日出生，漢族,，住(略),，系受害人 之父,。

年××月××日 時分許，受害人 在景區(qū)乘游船游玩時不幸落水,，已下落不明達×天，至今找尋不到尸體,，已無生還可能，經(jīng)雙方協(xié)商一致,，現(xiàn)就相關(guān)的事項，自愿達成協(xié)議如下：

一,、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬費,，死亡賠償金,，被撫養(yǎng)人撫養(yǎng)費、贍養(yǎng)費,，交通費，住宿費,，精神撫慰金等合計人民幣××萬元。

二,、付款時間及辦法：

三、保險費事項：

四,、工資事項：

五、向法院申請宣告死亡事項：

六,、搜尋尸體事項：

七、資料的提供事項：

本協(xié)議書一式×份,，雙方各執(zhí)一份,，交有關(guān)部門若干份,，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,，雙方當事人應(yīng)以此為斷,，全面切實履行合同,，不得再以任何理由糾纏,。

甲方： ? ? ? ? ? ? 乙方：

時間：

人身損害賠償協(xié)議書律師版篇十六

甲方：

乙方：

依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)司法解釋,，甲、乙雙方就人身損害賠償事宜,，在平等自愿,、協(xié)商一致基礎(chǔ)上，本著人道主義和和諧社會等原則,，自愿達成如下協(xié)議：

一,、乙方在住院治療期間,，甲方一直為其墊付醫(yī)療費及相關(guān)費用。甲方已經(jīng)支付給乙方人民幣約元(大寫：),。

甲乙雙方經(jīng)過協(xié)商確定，甲方自本協(xié)議簽訂之日起日內(nèi)向乙方另行支付人民幣元(大寫：),。

二、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字后,，乙方出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān),。

三,、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字后，乙方不得再因此事向甲方及甲方以外的任何人或單位主張任何權(quán)利,，包括不得訴訟等，并不得做任何有損或影響甲方及甲方以外任何人或單位形象或利益的行為,。

四、乙方在收到甲方全部款項后,，應(yīng)向甲方出具收到該款項的收條。

五,、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示甲方認可對乙方此損害負有過錯或法律責任。

六,、乙方如違反本協(xié)議，則甲方有權(quán)要求乙方返還甲方支付的全部費用并承擔全部費用20%的違約金,。

七、本協(xié)議自甲乙雙方簽字按手印之日起生效,。

八、本協(xié)議一式兩份,，甲、乙雙方各執(zhí)一份,，具有同等的法律效力。

甲方(簽字)：乙方(簽字)：

___ 年 ___ 月 ___ 日 ___ 年 ___ 月 ___ 日

人身損害賠償協(xié)議書律師版篇十七

賠償請求人：________________________

委托代理人：________________________

賠償義務(wù)機關(guān)：______________________

法定代表人：________________________

委托代理人：________________________

賠償請求人認為本機關(guān)有違法行使職權(quán)的行為,，給其合法權(quán)益造成了損害，于______年______月______日向本機關(guān)提出如下賠償請求：

__________________________________________________________________?

經(jīng)調(diào)查表明：

_______________________________________________________

上述事實有________________________等證據(jù)予以證實,。

(賠償義務(wù)機關(guān))認為______ 的行為，無法律依據(jù),，應(yīng)予撤消。此行為同時給賠償請求人造成了經(jīng)濟損失,，屬于國家賠償法規(guī)定應(yīng)予賠償?shù)那樾危瑧?yīng)予賠償;賠償請求人提出的 ____________的損失,，不屬于國家賠償法規(guī)定的范圍。經(jīng)賠償義務(wù)機關(guān)____________與賠償請求人在平等的基礎(chǔ)上自愿協(xié)商,，就賠償請求事項達成協(xié)議如下：

本協(xié)議一式兩份，由賠償請求人和賠償請求機關(guān)各執(zhí)一份,。經(jīng)雙方簽字生效，具有法律效力,。

賠償請求人：____________

委托代理人：____________?

賠償義務(wù)機關(guān)：__________?

法定代理人：____________?

______年______月______日

人身損害賠償協(xié)議書律師版篇十八

最新的人身損害賠償合同協(xié)議

甲方：________________，性別：________,，________年________月________日生，________族,，住址：_________________電話：_____________

乙方：________________，性別：________,，________年________月________日生，________族,，住址：_________________電話：_____________

________年________月________日晚上________點,，甲方因________________，致使乙方________受傷,，后乙方在________醫(yī)院治療?，F(xiàn)甲、乙雙方根據(jù)各自的過錯程度,，經(jīng)充分協(xié)商,，自愿達成如下協(xié)議：

一、甲方同意一次性支付醫(yī)療費及各種人身損害賠償費用(或具體寫明賠償項目)人民幣________元(大寫：________元整)給乙方,。

二,、乙方今后出現(xiàn)其他問題甲方在承擔相應(yīng)的責任,。(或?qū)懨鞑辉谧肪俊⒎艞墶?

三,、年后,，乙方_______________不再因此事追究甲方的任何責任。

四,、本協(xié)議書一式兩份,，甲、乙雙方各執(zhí)一份,，自簽字之日起生效,。

甲方：________________乙方：________________

見證人：________________

________年________月________日

人身損害賠償協(xié)議書律師版篇十九

甲方：________________地址：________________身份證號：________________

乙方：________________地址：________________身份證號：________________

乙方于 _______ 年 _______ 月 _______ 日發(fā)生傷害事故,，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù),。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿,、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：

1,、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應(yīng)當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計元(大寫：________________人民幣),，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清,，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。

2,、本協(xié)議簽訂后日內(nèi),，甲方向乙方支付人民幣元(大寫：________________),，于 _______ 年 _______ 月 _______ 日付清。

3,、乙方收到一次性補助金后,，應(yīng)當合理分配、處理,，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療,、康復(fù),、生活等費用,。乙方分配,、處理前述費用的方式由乙方自行決定,，后果由乙方自行承擔,。

4、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補助金,，則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金,，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。

5,、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補助金后,，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的,，乙方應(yīng)當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失,，同時應(yīng)向甲方支付一次性補助金的20%的違約金,。

6,、本協(xié)議為雙方平等,、自愿協(xié)商的結(jié)果,，是雙方真實意思的表示,，并且公平,、合理,。

7,、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果,，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

8,、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份,，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

9,、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當事人應(yīng)以此為斷,，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏,。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

甲方簽字：________________乙方簽字：________________

時間：________________時間：________________

見證人：________________

附：________________甲方乙方身份證復(fù)印件

人身損害賠償協(xié)議書律師版篇二十

甲方：四川,。。有限公司

乙方：,。,。才

乙方于3月左右到甲方處務(wù)工,，4月工作期間因操作不慎,，致使左手受傷,，甲方充分考慮到乙方工作不易,，確已受傷,，乙方充分尊重甲方的關(guān)心和積極,，雙方經(jīng)過充分協(xié)商，達成如下賠償協(xié)議,，供雙方遵守：

一、乙方基于本次受傷的醫(yī)療費全部由甲方承擔,，即不讓乙方基于本次受傷醫(yī)療支付任何醫(yī)療費，但乙方也承諾,，基于本次醫(yī)療不占用收益任何醫(yī)療費用。

二,、基于充分協(xié)商，由甲方支付乙方誤工費,、護理費,、營業(yè)費,、停工留薪期待遇,、一次性傷殘補助金,、精神損失費,、一次性醫(yī)療補助金,、一次性就業(yè)補助金,、傷殘賠償金等各項合計 ?????????元,。自甲乙雙方簽署本協(xié)議后2日內(nèi)支付,。

三,、本協(xié)議簽訂后,，甲乙雙方所有權(quán)利義務(wù)關(guān)系終止,。甲乙雙方均承諾簽署本協(xié)議是雙方真實意思的表示,，明白簽署本協(xié)議的法律后果,，若甲方反悔的,，除支付上述費用外,，應(yīng)賠償乙方5萬元，若乙方反悔的,，除本協(xié)議對乙方繼續(xù)有約束力外,，還應(yīng)賠償甲方5萬元,。若因本協(xié)議發(fā)生糾紛，由資陽仲裁委員會仲裁,。本協(xié)議簽字生效,，一式兩份,，雙方各執(zhí)一份,。

甲方簽字蓋章： ??????????????????????乙方簽字：

年 ??月 ?日

人身損害賠償協(xié)議書律師版篇二十一

因乙方在甲方承攬工程施工過程中,，未按照安全施工規(guī)章操作,，

造成乙方受傷，甲方在發(fā)現(xiàn)乙方受傷后，積極采取措施,，及時對乙方

采取送醫(yī)院治療,，并已墊付治療期間的全部醫(yī)療費,、營養(yǎng)費,、誤工費

及其他一切費用，現(xiàn)乙方經(jīng)醫(yī)院鑒定,，痊愈出院,。

現(xiàn)甲乙雙方就提供勞務(wù)者損害賠償糾紛事宜,，經(jīng)過友好協(xié)商,，達成如下協(xié)議,，以資共同遵守：

一,、甲乙雙方的勞務(wù)關(guān)系于本合同簽訂之日解除。

二,、甲方于協(xié)議簽訂之日支付乙方勞務(wù)費,、傷殘賠償金,、被扶養(yǎng)人生活費,、醫(yī)療費,、誤工費,、護理費、伙食費,、交通費、營養(yǎng)費,、精神撫慰金等各種款項共計￥??132000元（大寫：人民幣拾叁萬貳仟元整）。支付方式為：自協(xié)議簽訂之日起,，支付32000元,；剩下的款項100000元，截止7月16日之前付清,。

三、本協(xié)議履行完畢后,，甲乙雙方所有事項一次性了結(jié),，再無其他糾紛,。乙方承諾不得再通過訴訟、仲裁及其他途徑向甲方主張權(quán)利,。

四,、若乙方取得協(xié)議約定的全部費用后,又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的,乙方應(yīng)當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用,并承擔因違約而給甲方造成的全部損失,同時應(yīng)向甲方違約金50000元,。若甲方未按照協(xié)議約定履行相關(guān)付款義務(wù)，乙方有權(quán)向甲方主張違約金50000元,。

五、本協(xié)議在協(xié)商過程中,，甲方對每一條款進行了說明,，乙方對每一條款也充分理解。簽訂本協(xié)議是乙方真實意思表示,，不存在欺詐脅迫情形,。

六、乙方受傷地點在青島市李滄區(qū),，因本協(xié)議產(chǎn)生的糾紛,，由青島市李滄區(qū)管轄。

七,、本協(xié)議一式兩份,，雙方各執(zhí)一份,。協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。

人身損害賠償協(xié)議書律師版篇二十二

原告：_________________

被告：________________

訴訟請求：_________________

1,、判令被告賠償原告醫(yī)療費1626.4元,、誤工費208.35元、交通費80元,、鑒定費300元,、財產(chǎn)損失費50元,，合計賠償2264.75元;

2,、本案訴訟費由全部由被告承擔,。

事實和理由：_________________

20__年2月5日晚上,，被告陳__________因經(jīng)營客車糾紛向租住在原告陳_____東家的陳索要醫(yī)療費,，在索要過程中雙方發(fā)生斗毆。在勸架過程中,，被告將原告打傷,。后原告到**市__________區(qū)人民醫(yī)院住院治療治療6天，花去醫(yī)療費1626.4元,。經(jīng)**市公安局鑒定，原告所受損傷為輕微傷甲級,。案發(fā)后,，**市公安局派出所干警及時前往制止，并現(xiàn)場證明原告陳_____東家“毀壞房門暗鎖一把,、打爛竹椅一張、上身外衣拉鏈扯壞,、上身內(nèi)衣扯爛”。

原告認為,，被告致傷其身體并損害其財物，其應(yīng)當予以賠償,。為維護合法權(quán)益，原告特依法起訴,，請判如所請!

此致

甘肅省__________人民法院

具狀人(本人簽名)：_________________

__________年__________月__________日

人身損害賠償協(xié)議書律師版篇二十三

原告：_________________，性別：_________________,，年齡：_________________，住址：_________________,，

聯(lián)系電話：_________________。

被告：_________________公司,，

住所地：_________________

聯(lián)系電話：_________________

法定代表人：_________________,，職務(wù)：_________________,，

訴訟請求：_________________

1,、判令被告支付余款______元;

2,、判令被告承擔本案訴訟費。

事實與理由：_________________

原告_______與被告_______公司于__________年_____月_____日簽訂了一份裝修合同,，雙方約定于________年____月____日前付清余款。但此后被告并未依約履行其義務(wù),，時至今日其仍未付清余款。原告曾多次要求其履行合同義務(wù),，均未果,。

原告為了維護自身合法利益，特向貴院提起訴訟,，望法院判如所請,。

此致

________人民法院

日期：_________________

人身損害賠償協(xié)議書律師版篇二十四

甲方：________,，男/女，____年____月____日生,，____族，身份證碼：_______________,。地址：________________

乙方：________,，男/女，____年____月____日生,，____族，身份證碼：_______________,。住址：________________

鑒于甲乙雙方已確認如下事實：

1,、乙方受雇于甲方,，在甲方承攬的________店項目施工現(xiàn)場清理工程中,，從事施工現(xiàn)場的衛(wèi)生清理和垃圾清運等工作,。________年________月________日乙方在清理現(xiàn)場過程中不慎自跌落至，造成乙方身體損傷(具體詳見診斷證明),。

2,、乙方與甲方為勞務(wù)雇傭關(guān)系，乙方與________大酒店項目的建設(shè)單位不存在任何直接的法律關(guān)系,，包括不存在勞動關(guān)系,、勞務(wù)關(guān)系、合同關(guān)系和侵權(quán)賠償關(guān)系,。

現(xiàn)甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國民法典》,、《民法典》、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》等相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定,，達成如下協(xié)議，由雙方共同遵守：

一,、賠償及支付

1、本協(xié)議生效后甲方一次性支付乙方人民幣____________元整(￥________)(不含第二條甲方已墊付費用),。

2、乙方收取現(xiàn)金,。

二,、乙方承諾：

1,、在接受甲方的一次性經(jīng)濟賠償后,，無論傷情或傷殘等級如何,，乙方都不再以任何理由或借口向甲方或甲方負責人,、股東以及美麗之冠大酒店項目建設(shè)單位提出任何經(jīng)濟賠償或經(jīng)濟補償?shù)纫?

2、在接受甲方一次性經(jīng)濟賠償后,，無論甲方一次性賠償?shù)馁M用是否足夠支付乙方醫(yī)療、傷殘,、后續(xù)治療等相關(guān)費用，乙方都不會再向人民法院提起訴訟,、或向勞動行政主管部門申請工傷認定、或向勞動爭議仲裁委員會申請勞動爭議仲裁;

3,、乙方接受甲方一次性經(jīng)濟賠償后，乙方需保管使用好一次性經(jīng)濟賠償費用,，如因乙方的原因?qū)е乱淮涡越?jīng)濟賠償費用丟失或被侵占等,，與甲方無關(guān);

4,、乙方接受甲方的一次性經(jīng)濟賠償后,，不論出現(xiàn)任何異常情況,，包括傷情,、健康狀況等惡化甚至死亡,，乙方或乙方家屬均不得再以任何理由向甲方及甲方負責人,、股東以及美麗之冠大酒店項目建設(shè)單位提出承擔任何責任的要求,。

三,、乙方應(yīng)對本賠償協(xié)議書所涉及的內(nèi)容(包括但不限于一次性賠償額等)承擔保密義務(wù),，不得向任何第三方進行透露。如乙方違反本條約定,，應(yīng)向甲方支付違約金人民幣壹拾萬元,。

四、本協(xié)議簽訂后,，乙方不得就此次事故編造、散布有損甲方以及美麗之冠大酒店項目建設(shè)單位名譽的信息,，否則乙方應(yīng)按本協(xié)議第三條約定的一次性賠償額的100%向甲方支付違約金，違約金不足以賠償受損方損失的，乙方應(yīng)賠償甲方和美麗之冠大酒店項目建設(shè)單位的損失,。

五、甲乙雙方因此次事故或簽訂履行本協(xié)議產(chǎn)生爭議,，雙方應(yīng)協(xié)商解決,，協(xié)商不成應(yīng)向三亞市有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟,。

六、本協(xié)議經(jīng)甲方,、乙方簽字按手印后生效,。協(xié)議文本一式兩份，雙方各執(zhí)一份,，具有同等法律效力,。

(以下無正文)

甲方(簽字并按手印)：_________乙方(簽字并按手印)：_________

簽訂地點：____________

簽訂時間：________年________月________日

人身損害賠償協(xié)議書律師版篇二十五

甲方：，性別,，漢族,，年月出生，身份證號碼為,，聯(lián)系電話,。

乙方：，性別,，漢族,，年月出生，身份證號碼為,，聯(lián)系電話,。

年月日晚上，甲,、乙雙方在地方因口角發(fā)生爭斗,，甲方受傷(后經(jīng)法醫(yī)鑒定為輕傷)。

現(xiàn)甲,、乙雙方根據(jù)各自的過錯程度,，經(jīng)充分協(xié)商，自愿達成如下協(xié)議：

一,、乙方___一次性支付醫(yī)療費人民幣元(大寫：元整)給甲方,。

二,、甲方今后左眼出現(xiàn)任何問題均與乙方___無關(guān)。

三,、甲方今后不得再因此事追究乙方___的任何責任,。

四、本協(xié)議書一式兩份,，甲,、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效,。

甲方：

乙方：