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醫(yī)療糾紛協(xié)議書格式篇一

甲方:_______________醫(yī)院

乙方(患方):____________

患者基本情況:

姓名:________ 性別:_______ 年齡:_______ 住址:______________________________

住院號(hào):_______________________

調(diào)解人:______________律師事務(wù)所 律師:______________________

患者_(dá)______于_____年______月_______日在甲方住院,診斷為:⑴_(tái)__________⑵___________,。住院____天,，患者治療結(jié)果:死亡、傷殘,、好轉(zhuǎn),、痊愈。

乙方認(rèn)為___________________是甲方造成的,。

甲方認(rèn)為_______________________________,。

經(jīng)過調(diào)解人調(diào)解，雙方就該爭(zhēng)議自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議:

一,、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭(zhēng)議的原因和責(zé)任的情況下,，自行協(xié)商解決。

二,、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費(fèi),、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi),、陪護(hù)費(fèi),、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、繼續(xù)治療費(fèi),、死亡賠償金,、喪葬費(fèi)、精神損害撫慰金等共計(jì)________元,。

三,、賠償款給付時(shí)間:____________________

四、甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務(wù)關(guān)系的一切訴訟權(quán)利,。

五,、____________(死亡患者)存放于太平間的尸體必須于______年_______月_______日從醫(yī)院運(yùn)出自行處理。

六,、違約責(zé)任:本協(xié)議一次性處理終結(jié),，任何一方不得反悔。一方反悔的,，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金_________元,。

七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字,、蓋章生效,。協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份,，報(bào)_________衛(wèi)生局一份,。

甲方:_______________

乙方:_______________

調(diào)解人:___律師事務(wù)所

律師:_______________

_____年_____月_____日

醫(yī)療糾紛協(xié)議書格式篇二

甲方：**縣人民醫(yī)院，法定代表人：***,。

乙方：***,，男，漢族,，*歲,，**縣**鎮(zhèn)**村村民。

乙方*之妻*于*年*月*日因患“******,、***”等病在*縣醫(yī)院外二科住院治療,，并行膽囊切除術(shù)、膽腸吻合術(shù),。術(shù)后因病情變化轉(zhuǎn)至*市人民醫(yī)院普外科住院治療,，因無(wú)錢支付醫(yī)藥費(fèi)而自行出院，再次入住*縣醫(yī)院,。由于病情危重，搶救無(wú)效于*年*月*日死亡,。死者丈夫*及眾親屬以*死亡系*縣醫(yī)院“醫(yī)療事故”為由,，糾集數(shù)十人，多次在縣醫(yī)院鬧事,，嚴(yán)重干擾了醫(yī)院正常的醫(yī)療秩序,，使醫(yī)務(wù)人員無(wú)法靜心工作,。3月31日上午，*等人又到縣委上訪,，要求解決賠償或者救助問題,。

4月1日下午，縣委書記*召集縣委常委,、政法委書記*,，縣委常委、宣傳部長(zhǎng)*,，縣法院院長(zhǎng)*,，縣檢察院檢察長(zhǎng)*，縣公安局局長(zhǎng)*以及縣衛(wèi)生局,、縣醫(yī)院負(fù)責(zé)人,，在縣信訪局接訪了劉*等人。經(jīng)*書記主持的信訪聯(lián)席會(huì)議決定：鑒于劉*家庭經(jīng)濟(jì)非常困難,，本人年事已高,，突然喪妻，兒子單身,，本人生活無(wú)依托,，且一家人未參加新農(nóng)合，巨額醫(yī)藥費(fèi)無(wú)力自付等實(shí)際情況,。責(zé)成縣衛(wèi)生局會(huì)同*鎮(zhèn)人民政府一次性為劉*解決救助問題,，并要求甲、乙雙方盡快協(xié)商解決糾紛,。

在甲方主張通過依法鑒定解決的情況下,，經(jīng)征求乙方意見，同意協(xié)商解決問題,。為此，經(jīng)甲乙雙方平等,、自愿協(xié)商,，就處理馬*因病在甲方醫(yī)院就醫(yī)與甲方發(fā)生的糾紛達(dá)成如下協(xié)議：

1、甲方免除死者在該院第一次住院時(shí)已交納醫(yī)療費(fèi)用7460.40元;免除第二次拖欠的醫(yī)療費(fèi)用23856.60元

甲方應(yīng)于本協(xié)議生效之日將免除的上述7460.40元退還給乙方合同范本,。

2,、甲方協(xié)調(diào)有關(guān)部門一次性付給乙方醫(yī)療困難救助102539.6元整。待乙方將死者安葬后一次性付給乙方,。

3,、自本協(xié)議簽訂之日起,，乙方須在三天之內(nèi)自行將馬*尸體從太平間移走,，自行安葬,。若逾期不移走尸體,，乙方同意甲方通過有關(guān)部門將尸體交殯儀館處理。

4,、乙方確認(rèn)馬*的死因系疾病本身發(fā)展變化所致,，甲方在治療過程中不存在任何過錯(cuò),，甲方無(wú)醫(yī)療損害責(zé)任,，不構(gòu)成醫(yī)療事故。甲方按本協(xié)議第1條約定免除乙方醫(yī)療費(fèi),，且在協(xié)調(diào)給付乙方大病救助款后,，乙方不得就此糾紛再以任何理由通過任何訴訟和非訴訟途徑，要求甲方承擔(dān)任何費(fèi)用和賠償,。乙方自愿放棄通過醫(yī)學(xué)鑒定,、司法訴訟及其他任何渠道就馬*死亡事宜追究甲方醫(yī)院及當(dāng)事人的一切責(zé)任。

5,、甲方協(xié)調(diào)*鎮(zhèn)政府給予乙方劉德明及其一個(gè)兒子享受農(nóng)村低保待遇,，并給予指導(dǎo)、幫助劉*辦理農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn),、新農(nóng)合手續(xù),。

6、本協(xié)議為甲,、乙雙方就醫(yī)療糾紛的最終處理協(xié)議,，雙方應(yīng)共同遵守，不得反悔,。若乙方反悔,，應(yīng)將其依據(jù)本協(xié)議獲得的大病救助款全部返還給甲方，并須向甲方支付被免除的全部醫(yī)療費(fèi),。

7,、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字之日生效,，本協(xié)議一式四份,，甲,、乙雙方、縣衛(wèi)生局,、*鎮(zhèn)政府各執(zhí)一份，具有同等法律效力,。

甲方(簽字蓋章)：

代表人：

乙方(簽字)：

參與部門單位代表(簽字)：

乙方親屬(簽字)

二0**年*月*日

醫(yī)療糾紛協(xié)議書格式篇三

甲方：*****醫(yī)院

乙方：******(患者或其家屬)

鑒于患者**曾于*年*月*日至*年*月*日在甲方處住院治療,，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭(zhēng)議,，但均愿通過協(xié)商解決;故,，甲、乙雙方本著平等,、自愿,、誠(chéng)實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》以及相關(guān)法律的規(guī)定,，經(jīng)充分協(xié)商,，達(dá)成本協(xié)議如下，共同遵照?qǐng)?zhí)行,。

第一條 本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：醫(yī)療糾紛

******職工平均工資： xx元

******城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi)：xx 元

******城鎮(zhèn)居民最低生活保障金： xx元

第二條 補(bǔ)償項(xiàng)目及計(jì)算方法

甲方同意向乙方補(bǔ)償下述款項(xiàng)：******

第三條 甲方同意于本協(xié)議生效后*日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng),。

第四條 在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲,、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié),，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方以支付的全部款項(xiàng),，且不得已本協(xié)議作為其主張權(quán)利的'依據(jù),。

第五條 本協(xié)議一式兩份，甲,、乙雙方各執(zhí)一份,，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。