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事故自行協(xié)商協(xié)議書 事故自行協(xié)商協(xié)議書和事故鑒定書區(qū)別篇一
乙方:______________________________________
乙方于____________年____________月____________日在工作期間不慎發(fā)生傷害事故,,________________________,。事后,甲方立即將乙方送往醫(yī)院治療,,并妥善處理與解決乙方受傷事宜,。____________年____________月____________日,經(jīng)乙方主動提出,,要求甲方給予一次性賠償傷害費(fèi)用,,甲乙雙方本著公平公正、平等自愿,、協(xié)商一致的原則,,達(dá)成如下協(xié)議:
1、甲乙雙方____________年____________月____________日簽訂的賠償協(xié)議,。
2,、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)____________元(大寫:人民幣__________________元整),,已由甲方全部付清,,協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期間即乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日發(fā)生的任何費(fèi)用。
3,、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意,,甲方再向乙方一次性辦結(jié)和賠償傷殘待遇、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、誤工費(fèi)用等依法應(yīng)由甲方給予的全部費(fèi)用(以下合并簡稱“一次性補(bǔ)助金”),,合計(jì)人民幣____________元(大寫:__________________元整),,由甲方在協(xié)議雙方簽字時(shí)一次性付完。
4,、乙方收到一次性補(bǔ)助金后,,應(yīng)當(dāng)合理分配、處理,,自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療,、康復(fù)、生活等費(fèi)用,。乙方分配,、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔(dān),。
5,、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,終止雙方的權(quán)利和責(zé)任,。乙方承諾不再以任何形式,、任何理由就與勞動、傷害有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任,。
6、本協(xié)議一式____________份,,甲乙雙方與中間人各執(zhí)____________份,,協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
7,、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,,雙方當(dāng)事人應(yīng)均以此為斷,全面切實(shí)履行所有約定項(xiàng)目與內(nèi)容,,不得再以任何理由糾纏,。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方(簽章):____________________________乙方(簽章):_________________________________
聯(lián)系電話:______________________________聯(lián)系電話:__________________________________
________________年__________月__________日________________年__________月__________日
事故自行協(xié)商協(xié)議書 事故自行協(xié)商協(xié)議書和事故鑒定書區(qū)別篇二
甲方:______________________身份證號碼:_________________________________
乙方:______________________身份證號碼:_________________________________
乙方于____________年____________月____________日在____________期間因____________導(dǎo)致____________,。事后,,甲方立即將乙方送往醫(yī)院救治,并支付乙方治療所需費(fèi)用,,同時(shí)積極并妥善處理與乙方的人身傷害賠償事宜?,F(xiàn)經(jīng)乙方主動提出,要求甲方給予一次性傷害賠償費(fèi)用,,故甲,、乙雙方本著公平公正、平等自愿、協(xié)商一致的原則,,達(dá)成如下一次性賠償協(xié)議:
一,、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日因乙方人身損害所實(shí)際發(fā)生的和其他應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)____________元(大寫:人民幣________________________元整),,已由甲方全部支付給乙方;本協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由,、任何形式向甲方主張前述期間即乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日發(fā)生的任何費(fèi)用。
二,、甲方向乙方一次性支付傷殘賠償金,、醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)等相關(guān)人身損害損失的全部費(fèi)用(以下合并簡稱“一次性補(bǔ)助金”),,共計(jì)人民幣____________元(大寫:________________________元整);由甲,、乙雙方簽字時(shí)一次性支付給乙方。
三,、一次性補(bǔ)助金為甲,、乙雙方所自愿協(xié)商之?dāng)?shù)額;或與法定數(shù)額有所出入,此為乙方自愿對其合法權(quán)利進(jìn)行的適當(dāng)處分,,即乙方自愿放棄其他權(quán)利,。
四、乙方收到一次性補(bǔ)助金后,,應(yīng)當(dāng)合理分配,、處理,并留足可能發(fā)生的后續(xù)治療,、護(hù)理,、營養(yǎng)、交通等相關(guān)費(fèi)用;乙方自行決定此費(fèi)用的分配方式,,后果由乙方自行承擔(dān),。
五、基于乙方所受之傷有可能可以評定傷殘等級,,乙方自愿表示放棄傷殘等級鑒定,,甲方所賠付的“一次性補(bǔ)助金”已經(jīng)包括乙方可能達(dá)到傷殘?jiān)u定等級后的相應(yīng)殘疾賠償金等一切費(fèi)用。
六,、甲,、乙雙方簽訂本協(xié)議之日起,乙方承諾不再以任何形式(包括但不限于起訴,、仲裁等方式)任何理由就與勞動,、傷害等有關(guān)事宜向甲方主張任何其他費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。
七,、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示甲方對乙方所發(fā)生的人身傷害負(fù)有過錯(cuò)或承擔(dān)法律責(zé)任,。
八,、本協(xié)議經(jīng)雙方簽字,甲方按照本協(xié)議支付完本協(xié)議約定的'賠付款項(xiàng)時(shí),,甲乙雙方所有的權(quán)利義務(wù)完全終止,,雙方不再具有任何法律關(guān)系和權(quán)利義務(wù)關(guān)系。
本協(xié)議一式____________份,,甲,、乙雙方各執(zhí)____________份,協(xié)議自甲,、乙雙方共同簽字后生效,。
甲方(簽章):____________________________乙方(簽章):_________________________________
聯(lián)系電話:______________________________聯(lián)系電話:__________________________________
________________年__________月__________日________________年__________月__________日
事故自行協(xié)商協(xié)議書 事故自行協(xié)商協(xié)議書和事故鑒定書區(qū)別篇三
甲方:______________________身份證號碼:_________________________________
乙方:______________________身份證號碼:_________________________________
因甲方________________________,致____________受傷,。____________受傷較重,,在____________醫(yī)院住院治療。現(xiàn)在治療已經(jīng)告一段落,,____________已基本康復(fù),。
經(jīng)甲乙雙方在平等、公平,、誠信的基礎(chǔ)上協(xié)商,,達(dá)成如下協(xié)議,雙方共同遵守,,任何一方不能反悔,。
一、甲方兩人在____________醫(yī)院治療的醫(yī)療費(fèi)用____________元(大寫:________________元整)由乙方支付,。
二,、除醫(yī)療費(fèi)用外,乙方一次性賠償甲方兩人共計(jì)人民幣____________元,。(大寫:________________元)該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關(guān))本款包括住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、住院護(hù)理費(fèi),、誤工費(fèi),、交通費(fèi)等所有費(fèi)用。甲方收到該款后,,是否繼續(xù)進(jìn)行復(fù)查(或治療)由甲方?jīng)Q定,,費(fèi)用由甲方自行承擔(dān),與乙方無關(guān),。病情的變化結(jié)果與乙方無關(guān),。
三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負(fù),,各自的修理費(fèi)各自承擔(dān),。
四、雙方當(dāng)事人在協(xié)議上簽字后,乙方應(yīng)當(dāng)場支付賠償費(fèi)用,。
五,、甲方收到該款后,放棄了任何形式的賠償和補(bǔ)償,。不得以任何理由和借口糾纏乙方,,包括向任何機(jī)關(guān)和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權(quán)利。
六,、甲,、乙雙方簽字后,甲方將向保險(xiǎn)公司索賠的權(quán)利全部轉(zhuǎn)移給乙方,,且甲方有義務(wù)協(xié)助乙方辦理保險(xiǎn)索賠,。甲方應(yīng)在簽訂《協(xié)議書》當(dāng)日向乙方提供身份證復(fù)印件及住院病歷復(fù)印件。
七,、甲方向乙方提供保險(xiǎn)索賠的相關(guān)證件后,,由乙方自行辦理保險(xiǎn)索賠事宜。如果索賠不成功,,乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功,,甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險(xiǎn)利益進(jìn)行分配。
八,、本協(xié)議一式____________份,,甲方____________份、乙方____________份,。
九,、本協(xié)議雙方簽字(或蓋章)后生效。
甲方(簽章):____________________________乙方(簽章):_________________________________
聯(lián)系電話:______________________________聯(lián)系電話:__________________________________
________________年__________月__________日________________年__________月__________日
事故自行協(xié)商協(xié)議書 事故自行協(xié)商協(xié)議書和事故鑒定書區(qū)別篇四
甲方:
身份證號嗎:住址:
聯(lián)系電話:
乙方:
身份證號碼:住址:
聯(lián)系電話:
交通事故基本事實(shí)及雙方責(zé)任:
__年__月__日下午3點(diǎn)19分,,甲方駕駛的瓊a989a8與乙方駕駛的xxx在濱海大道和丘海大道交界處往西100多米處發(fā)生相撞導(dǎo)致交通事故,,造成乙方車輛損害。經(jīng)??谑泄簿纸煌ň熘ш?duì)大隊(duì)第號《交通事故認(rèn)定書》認(rèn)定:甲方負(fù)全責(zé),。
經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達(dá)成如下協(xié)議:
一,、甲方自愿賠償給乙方各項(xiàng)損失共計(jì)人民幣貳萬元整(包括已經(jīng)支付的 元),。
二、第一項(xiàng)的賠償包含車輛損失賠償及各種損失,。
三,、本協(xié)議簽訂時(shí),甲方必須支付乙方所剩下的余款 元,。乙方須向甲方出具收據(jù)金額人民幣貳萬元整,。(之前已出具收據(jù)的金額則扣減)
四,、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償。
五,、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽名按印后生效,。
六、本協(xié)議一式兩份,,雙方各保存一份,。
甲方:乙方:
__年__月__日__年__月__日
事故自行協(xié)商協(xié)議書 事故自行協(xié)商協(xié)議書和事故鑒定書區(qū)別篇五
甲方:______,男,,身份證號碼:_____,,住址__________,以下簡稱甲方,。
乙方:______,,男,身份證號碼:_____,,住址__________,,以下簡稱乙方。
甲乙雙方在平等,、自愿的基礎(chǔ)上,,本著公平公正,合理合法,,以人為本的原則,,就_____年_____月_____日在_____地段發(fā)生的道路交通事故,就交通事故所造成的損害達(dá)成賠償協(xié)議如下:
一,、甲方自愿一次性賠償乙方各種法定人身損害賠償項(xiàng)目共計(jì)人民幣大寫:_____(小寫:_____元),。
二、乙方同意理解上述賠償款項(xiàng),,并放下對甲方的其它一切權(quán)利,,不再要求甲方進(jìn)行任何形式的賠償或承擔(dān)其它任何職責(zé)。
三,、甲乙雙方當(dāng)事人應(yīng)用心協(xié)助交警機(jī)關(guān)處理事故,,保險(xiǎn)公司理賠事項(xiàng),不得相互設(shè)置障礙,。
四、本協(xié)議簽字合法有效后,,乙方保證沒有其他權(quán)利人或利害關(guān)系人就此次交通事故再向甲方主張權(quán)利,,若造成甲方其它損失,則由乙方承擔(dān)全部職責(zé),。
五,、本協(xié)議于_____年_____月_____日甲,、乙雙方在_____交警大隊(duì)的見證下雙方簽字后立即生效。
六,、本協(xié)議一式三份,,甲、乙雙方和______交警大隊(duì)各持一份,。
甲方:________
乙方:________
________年________月________日