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設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書篇一
你們好！
我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院,，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領(lǐng)導(dǎo)下,，我院自20xx年以來一直被定為合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，多年來我院始終堅(jiān)持：
1,、遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)的法律,、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度,。
2,、嚴(yán)格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有關(guān)政策規(guī)定,，建立與之相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度,。
3、嚴(yán)格執(zhí)行國家和省,、市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策,，建立健全控制醫(yī)藥費(fèi)用的各項(xiàng)措施，專人負(fù)責(zé),，定期檢查,，加強(qiáng)自我約束和管理,。
4、設(shè)置新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理科室,，配備專職管理人員，配合新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門共同做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作,。其主要職責(zé)是：依據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)政策規(guī)定,，對本單位各部門貫徹落實(shí)情況進(jìn)行管理和監(jiān)督；負(fù)責(zé)對就診參合農(nóng)民患者進(jìn)行管理,，按照有關(guān)規(guī)定做好協(xié)調(diào)服務(wù),、政策咨詢、出院費(fèi)用審核報(bào)銷等工作,；做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)用信息管理工作,，及時(shí)、準(zhǔn)確地向上級新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門提供參合農(nóng)民就診及費(fèi)用發(fā)生等有關(guān)信息,。
5,、配備與新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理要求相適應(yīng)的計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農(nóng)合醫(yī)療制度的建設(shè)和發(fā)展,，也為廣大農(nóng)民的健康提供保障,，我院自愿申請繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：
1,、積極宣傳新農(nóng)合各項(xiàng)政策,，引導(dǎo)農(nóng)民積極參合。
2,、為新農(nóng)合參與者提供優(yōu)質(zhì)咨詢服務(wù),。
3、對患者反映的`問題及時(shí)向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào),。
4,、不為招攬病人而扣壓農(nóng)合證，不經(jīng)營非醫(yī)藥用品,，不非法執(zhí)業(yè),，合理收費(fèi)。
5,、對違反新農(nóng)合規(guī)定的行為進(jìn)行舉報(bào),、調(diào)查，跟蹤落實(shí),。
新農(nóng)合得民心,，利民益，為了能積極配合上級領(lǐng)導(dǎo)做好今后的工作,，我院特向您申請繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),。如違反以上承諾,，任憑處罰。
特此申請
申請單位：
設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書篇二
上級領(lǐng)導(dǎo)：
設(shè)置單位（人）：________（章）
________年____月____日
填寫說明：1.被申請機(jī)關(guān)：填寫設(shè)置審批機(jī)關(guān),；
2.設(shè)置單位（人）：填寫擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級主管單位或出資人,；
3.地址：填寫設(shè)置單位(人)的法定地址，個(gè)人填寫家庭地址,；
4.類別：按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第三條填報(bào)相應(yīng)類別,；
5.名稱：填寫申請的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱；
6.選址：擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的詳細(xì)地址,；
7.所有制形式：從下列形式中選擇相應(yīng)項(xiàng)目填報(bào)：（只能填一個(gè)）a,、全民b、集體c,、私人d,、中外合資（合作）e、其他,；
8.經(jīng)營性質(zhì)：填寫政府舉辦非營利性,、非政府辦非營利性、營利性,；
9.床位(牙椅)：填寫擬建床位數(shù),、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；
10.服務(wù)對象：（只能填報(bào)一個(gè)）a,、社會b,、內(nèi)部；
11.診療科目：完整填寫申請的一級,、二級科目,；
12.提交文件目錄：按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。
申請：xxx
時(shí)間:20xx年xx月xx日
設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書篇三
申請單位：
申請日期：
息烽縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心印制
填表說明
一,、該表用鋼筆填寫,，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí),。
二,、“申請內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫申請定點(diǎn)資格的意向。
三,、機(jī)構(gòu)類型為：醫(yī)院,、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、門診部,、診所,、衛(wèi)生所、其它。
四,、醫(yī)療機(jī)構(gòu)向息烽縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心提交本申請書時(shí),，要附加以下材料：
1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件
2,、醫(yī)療收費(fèi)許可證副本及復(fù)印件,；
3、醫(yī)務(wù)人員花名冊,、資格證書,、執(zhí)業(yè)證書及復(fù)印件（人數(shù)超過50人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在醫(yī)務(wù)人員花名冊上注明人員資格證書、執(zhí)業(yè)證書號）,；
4、內(nèi)部管理各項(xiàng)規(guī)章制度,；
5,、合作醫(yī)療工作分管領(lǐng)導(dǎo)和專職管理人員名單；
6,、上一年度衛(wèi)生,、藥監(jiān)、物價(jià)等部門檢查合格的證明材料,；
7,、藥品經(jīng)營品種、收費(fèi)項(xiàng)目及價(jià)格清單（醫(yī)院提供盤片）,；
8,、房契或租房協(xié)議及復(fù)印件（醫(yī)院除外）；
設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書篇四
阿克蘇市衛(wèi)生局：
隨著我國衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)和人群生活質(zhì)量的不斷提高,，衛(wèi)生事業(yè)是西部大開發(fā)的一項(xiàng)重要組成部分,，而個(gè)體診所是醫(yī)療衛(wèi)生不可缺少的基層衛(wèi)生組織，要能對廣大市民的疾病進(jìn)行規(guī)范化管理,、分類,、統(tǒng)計(jì)、并將傳染性疾病上報(bào)防疫部門,，并對常見病時(shí)宜行防治,，使人民的身心健康得到有效的保護(hù)，對提高我市基層醫(yī)療工作地位起到了良好作用,、因此,，我特申請?jiān)诎⒖颂K市教育路36號，設(shè)置一個(gè)基本功能（包括人力和設(shè)備）較為完善規(guī)范化的向王芳蓉婦科個(gè)體診所,，為加快我市的衛(wèi)生建設(shè)貢獻(xiàn)一份力量,，特請貴局予以審核、批準(zhǔn)為盼！
此致
敬禮
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書篇五
尊敬的縣衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)：
你們好,！
我是貴定縣抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室,。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項(xiàng)“政府得民心，農(nóng)民得實(shí)惠,，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策,，為了積極配合新農(nóng)合工作，切實(shí)提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù),，我室特向縣局提出自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請?，F(xiàn)將基本情況報(bào)告如下：
一、抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室位于抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司,，目前使用面積70平方米,，室內(nèi)寬敞，衛(wèi)生干凈,，基本能滿足服務(wù)范圍內(nèi)群眾日常就醫(yī)需求,。
二、醫(yī)生宋成燕,，身份證號5227xxxxxx,，中專文化程度，19xx年取得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證,，至今已從醫(yī)19年,，行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)較為豐富，患者和廣大農(nóng)民群眾普遍滿意,。
三,、在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導(dǎo)支持下,，我室不斷完善硬件設(shè)施,，規(guī)范軟件管理，合理處方配方,，按規(guī)合理收費(fèi),、熱情周到服務(wù)。積極參加初保,，宣傳預(yù)防保健,、康復(fù)科普知識。
四,、我室對新農(nóng)合政策特別支持,，努力宣傳，接受管理,，不斷完善設(shè)施,，加強(qiáng)軟件管理,，提高業(yè)務(wù)水平，努力創(chuàng)建“常泊洛甲級村衛(wèi)生室”,。決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻(xiàn),，為國家、社會,、人民分憂,。敬請上級對我室進(jìn)行校驗(yàn)審核，提出意見,，促進(jìn)我室工作改進(jìn),。
簽名：
20xx年xx月xx日
