“方”即方子、方法,。“方案”，即在案前得出的方法,，將方法呈于案前，即為“方案”,。方案的格式和要求是什么樣的呢,？接下來小編就給大家介紹一下方案應該怎么去寫，我們一起來了解一下吧,。

醫(yī)?；鸨O(jiān)管稽查方案篇一

以新時代中國特色社會主義為指導，堅持監(jiān)督檢查全覆蓋與抓重點補短板相結合,、自查自糾與抽查復查相結合,、強化外部監(jiān)管與加強內控管理相結合，堅持目標牽引,、問題導向,，以20xx年全省定點醫(yī)藥機構自查自糾以及全省飛行檢查發(fā)現(xiàn)的問題為重點，開展集中治理,，嚴肅查處醫(yī)保經辦機構和定點醫(yī)藥機構（以下簡稱“兩類機構”）內外勾結騙取醫(yī)?；鸬雀黝惼墼p騙保行為，追回醫(yī)?；饟p失,，保障醫(yī)保基金安全,；進一步強化管理,，規(guī)范完善醫(yī)保經辦機構內控制度，規(guī)范引導醫(yī)藥機構診療服務與收費行為,，不斷建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理長效機制。

兩類機構醫(yī)保違法違規(guī)行為。其中,，醫(yī)保經辦機構包含承擔基本醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民大病保險,、意外傷保險經辦服務的商業(yè)保險公司。

（一）醫(yī)保經辦機構治理重點（詳見附件1）,。在醫(yī)保系統(tǒng)范圍內開展公職人員在醫(yī)藥機構定點,、協(xié)議管理、結算,、監(jiān)管等環(huán)節(jié)的違規(guī)行為自查自糾工作,；重點治理內審制度不健全、基金稽核不全面,、履約檢查不到位,、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費用,、虛假參保繳費,、違規(guī)拖欠醫(yī)保費用,，以及內部人員“監(jiān)守自盜”,、“內外勾結”等行為。

（二）定點醫(yī)療機構治理重點（詳見附件2）,。重點治理內外勾結欺詐騙保,、掛床住院、誘導住院（過度醫(yī)療保障）,，虛構醫(yī)療服務,、偽造醫(yī)療文書票據、違規(guī)收費,、串換項目收費,、不合理診療以及其他違法違規(guī)行為。

（三）定點零售藥店治理重點（詳見附件3）,。藥品管理不規(guī)范,，信息系統(tǒng)不完善，信息數(shù)據不準確,、盜刷,、代刷醫(yī)保卡,、違規(guī)銷售藥品,、執(zhí)業(yè)藥師不在崗、串換藥品,、藥品價格管理不規(guī)范,、醫(yī)療器械銷售管理不規(guī)范,、銷售食品和非藥品以及其他違法違規(guī)行為,。

成立區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管專項治理工作領導小組,，局長任組長，副局長,、副局長任副組長,，其他相關業(yè)務股室人員為成員，領導小組負責統(tǒng)一部署醫(yī)保經辦機構及兩類定點定點機構醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理工作,，研究解決專項治理工作中的重大問題,。領導小組下設辦公室，設在區(qū)醫(yī)療保障局基金監(jiān)管股,，負責制定專項治理工作方案并組織實施,，對全區(qū)專項治理工作進展督導檢查，收集總結匯報工作情況等,。

全區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管專項治理工作開展時間為20xx年5-10月,，分為3個實施階段。

（一）自查自糾階段（5月-6月）

5月30日前,，完成部署發(fā)動工作,。結合實際制定工作方案，明確自查自糾問題清單,，明確專項治理重點,。工作方案報市醫(yī)療保障局備案。6月中旬前,，全面組織兩類機構開展完成自查自糾工作（自查自糾相關數(shù)據的起止時間為20xx年1月1日至20xx年5月31日）,。兩類機構要嚴格對照問題清單，全面梳理,、自查整改存在的相關問題,。醫(yī)保經辦機構要嚴格落實省醫(yī)保經辦機構內部控制辦法，加強內部管理與監(jiān)督,，防范和化解基金運行風險,。定點醫(yī)藥機構要全面梳理自查違法違規(guī)使用醫(yī)保資金行為，主動退回涉及違規(guī)資金,，剖析違規(guī)原因,，明確整改措施、完成時限和責任人,，形成書面報告報醫(yī)療保障部門,，并作出不再違法的書面承諾（承諾書范本見附件4、附件5）,。

（二）檢查復核階段（7月-9月）

嚴格落實醫(yī)?；鸨O(jiān)管監(jiān)督檢查全覆蓋工作要求，對責任范圍內兩類機構的自查自糾情況逐一開展檢查復核，確保檢查復核無遺漏,。將20xx年打擊欺詐騙保專項治理及全省飛檢發(fā)現(xiàn)問題的整改落實情況列為檢查復核的重點內容,。對檢查復核發(fā)現(xiàn)自查自糾不到位，仍然存在欺詐騙保,、違法違規(guī)使用醫(yī)保資金行為的,，依法從嚴頂格處理，并公開曝光,。

（三）總結整改階段（9月-10月）

專項工作領導小組根據工作開展情況,，認真進行總結，舉一反三,，查找漏洞,，健全制度，并督促兩類機構認真整改到位,，迎接省,、市對我區(qū)專項治理工作的復核驗收。

（一）高度重視,，精心組織,。打擊欺詐騙保，維護醫(yī)?；鸢踩轻t(yī)療保障部門一項長期的重要工作,。局機關各股室、醫(yī)療保障事務中心,、各定點醫(yī)藥機構要進一步統(tǒng)一思想,，提高認識，增強使命感,、緊迫感和責任感,。要緊密聯(lián)動紀委監(jiān)委、衛(wèi)生健康,、公安,、市場監(jiān)管等部門，形成部門合力,，統(tǒng)籌推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管的協(xié)調指導和重大案件查處等工作,。要認真部署，精心組織,，周密安排,，層層落實，切實保障專項治理工作順利開展,，取得實效,。

醫(yī)?；鸨O(jiān)管稽查方案篇二

【篇一】

根據國家、省,、市醫(yī)療保障局**年醫(yī)療保障工作要點安排,，結合我市實際，現(xiàn)制定**市**年醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督檢查工作方案如下：

一,、 工作目標

為深入貫徹落實國家和省關于統(tǒng)籌推進新冠肺炎疫情防控和經濟社會發(fā)展工作的決策部署,，按照“堵漏洞,、強監(jiān)管、重懲處,、嚴震懾”的總體思路,，把打擊欺詐騙保作為首要政治任務。通過建立健全醫(yī)療保障基金監(jiān)管體系,，織密織牢社會共治“安全防線”,，推進醫(yī)保基金長效監(jiān)管,，形成“不敢騙,、不想騙、不能騙”的良好氛圍,，維護醫(yī)療保障基金安全,，不斷提升人民群眾獲得感。

二,、檢查對象

全市醫(yī)保定點醫(yī)藥機構,、重點參保人群、醫(yī)保經辦機構,。

三,、檢查方式

堅持監(jiān)督檢查全覆蓋與抓重點補短板相結合、自查自糾與抽查復查相結合,、強化外部監(jiān)管與加強內控管理相結合,，科學合理開展日常檢查、專項檢查和突擊檢查,。

（一）日常檢查

（1）現(xiàn)場檢查：對市人民醫(yī)院,、中醫(yī)院、市二院,、市三院現(xiàn)場檢查每兩周不少于一次,，且每個病區(qū)每季度不少于一次;其他醫(yī)療機構每月不少于一次，且每次檢查覆蓋所有病區(qū),；對定點零售藥店等的檢查每半年不少于一次,。對新定點的醫(yī)藥機構在三個月內至少開展一次現(xiàn)場輔導,，覆蓋率100%。

（2）隨機抽查：通過突擊檢查,、明察暗訪等方式,，對轄區(qū)內定點醫(yī)藥機構開展隨機抽查，定點醫(yī)院抽查比例不小于50%,，定點零售藥店抽查比例不小于10%,。

（3）舉報核查：對涉及醫(yī)保基金使用的舉報投訴線索在規(guī)定期限內進行調查和處理,，完成率100%。

（4）智能審核：對醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)**年新產生的疑似數(shù)據進行審核,，完成率100%,。

（5）病案審核：按照雙

…………………………此處隱藏部分文章內容…………………………………………

醫(yī)保基金監(jiān)管稽查方案篇三

根據xxx縣委辦公室人民政府辦公室關于印發(fā)《防范化解金融風險工作方案等七個方案的通知》文件要求,，為防止騙取醫(yī)?；鹦袨榈陌l(fā)生，確?；鸢踩\行,，制定了《醫(yī)療保險管理局醫(yī)療保險基金風險工作實施方案》，并成立了領導小組,，通過層層壓實工作責任，分解工作任務,，細化工作措施，順利完成工作目標,，現(xiàn)將工作開展情況匯報如下：

在不斷加強業(yè)務經辦能力的同時,，創(chuàng)新工作措施，建立健全崗位職責,，制定完善了“內部控制制度”,、“風險管理制度”“業(yè)務經辦三級審核制度”等規(guī)范內部控制體系，明確了業(yè)務經辦,、基金財務等工作的職責范圍,。

依法依規(guī)經辦各項業(yè)務，規(guī)范經辦流程,，核定業(yè)務數(shù)據,。對社會保險關系轉移、參保信息修改等要求資料齊全,，按程序辦理,。對參保人員進行待遇支付時，做到初審,、復核,、分管領導簽字、負責人簽字,，做到了各個環(huán)節(jié)相互監(jiān)督制約,。

在基金財務管理方面嚴格執(zhí)行收支兩條線的管理規(guī)定。建立財務專戶,，?？顚Ｓ茫鎸崪蚀_的核算基金收入,、支出和結余，及時認真填制,、審核財務報表,，確保相關數(shù)據一致。

為切實維護醫(yī)?；鸢踩?，按照醫(yī)療保險基金管理的有關要求，20xx年,，我們在開展醫(yī)療基金的監(jiān)管方面采取了以下措施：

(一)開展審計工作,。在20xx年3月1至4月30日開展醫(yī)療保險內部審計工作，對20xx年的政策執(zhí)行及制度建設,、基金收支,、信息系統(tǒng)現(xiàn)狀等進行重點審計。配合審計局做好醫(yī)?；饘ｍ棇徲嫻ぷ?。有效促進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金工作規(guī)范、有序,、穩(wěn)定運行,。

(二)強化定點醫(yī)療機構的協(xié)議管理。今年,，與縣內15家定點醫(yī)院,、9家定點藥店簽訂《20xx年度的醫(yī)療保險零售藥店管理協(xié)議書》。在協(xié)議簽訂過程中,，對定點醫(yī)療機構在上年度的協(xié)議執(zhí)行時存在的問題進行通報,，并要求進行全面自查整改,，嚴禁以藥易藥、以藥易物的情況發(fā)生,，在年度考核中,，嚴格協(xié)議考核指標進行全面考核，并扣取了對應的“保證金”金額,，違反協(xié)議其他條款的,，嚴格按協(xié)議內容進行處理。

(三)進一步加大外傷核實和異地住院核查力度,，控制基金支付風險,。規(guī)范鄉(xiāng)鎮(zhèn)出具醫(yī)保患者外傷受傷經過證明,，要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)在出具城鄉(xiāng)居民外傷受傷經過證明時實事求是,，嚴禁以權謀私,，徇私舞弊,，出具虛假證明和相關材料。對外傷調查以入戶調查,、走訪群眾為突破口,，截止目前共入戶調查32人次,，涉及因交通事故和第三責任人產生醫(yī)療費用萬元，拒絕支付該費用的報銷,。采取傳真,、電話、信函,、實地查閱資料等方式,，加大異地住院核查工作力度，防止基金流失,。

截止20xx年6月,，共征集到城鎮(zhèn)職工各類醫(yī)療保險基金2500萬元，累計支付城鎮(zhèn)職工各類醫(yī)療保險基金901萬元;征收城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金2100萬元,，累計支付城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金補償城鄉(xiāng)居民3101人次,，實際補償金額萬元。

在今后工作中,，將進一步加強醫(yī)保政策及相關制度,、流程的宣傳力度，努力提高知曉率,，保障業(yè)務經辦及醫(yī)?；鸬陌踩⑵椒€(wěn),，使醫(yī)保政策惠及參保群眾,，使我縣醫(yī)保工作提升一個臺階,。

醫(yī)保基金監(jiān)管稽查方案篇四

按照州醫(yī)療保險管理局《關于開展社會保險基金征繳管理情況專項檢查的通知》文件要求,，我局高度重視,，組織相關股室工作人員對醫(yī)療保險基金結算方式、銀行賬戶管理等方面進行了認真的自查,，現(xiàn)將自查自糾情況報告如下：

按照《通知》精神,，我局立即召開專題會議進行安排部署。會上,，會議傳達了《通知》精神,，并將任務逐一分解，明確責任,，落實任務,。同時，成立醫(yī)療保險基金自查整改工作領導小組,，局長任組長,，副局長任副組長，相關各股室負責人為成員,。各股室結合自身實際情況,，制定了自查計劃和整改方案，重點圍繞醫(yī)療保險基金的征繳,、管理和支付等方面，認真開展自查和整改工作,。

我局在開展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的收支未使用現(xiàn)金收支方式,，在城鎮(zhèn)居民待遇支付方面已實行由銀行批量代發(fā)結算。

我局開設醫(yī)?；鹗杖霊艉椭С鰬?，與開戶銀行簽訂了對賬制度和批量支付協(xié)議。收入戶已簽訂pos刷卡消費協(xié)議,。建立了銀行對賬制度,，按月進行對賬。

（一）設立財務管理股室,，配備具有專業(yè)技術水平的管理人員,，建立健全統(tǒng)計臺賬，加強財務管理,，做到日清月結,。

（二）、嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險基金會計制度,，規(guī)范會計核算,，做到社會保險基金會計報表編報及時,、數(shù)字真實、內容完整,、說明清楚,、手續(xù)齊備。努力做好醫(yī)療基金的計劃,、控制,、核算、分析和考核工作,，如實反映基金收支狀況,。

（二）建立了內部控制制度，在基金征繳和支付方面建立了部門間相互監(jiān)督機制,，統(tǒng)籌股與基金股每天核對應收款項與開出的票據,，保證了票款賬相符。

為規(guī)范和加強醫(yī)療保險基金的管理使用,，我們認真貫徹執(zhí)行國家有關法律法規(guī),，進一步健全了財務管理制度，實行“收支”兩條線,，對征收的各項醫(yī)療保險費均單獨核算,，分開管理，?？顚Ｓ?，按照規(guī)定設立醫(yī)保基金收入戶,、零余額賬戶支出戶和財政專戶,；嚴格執(zhí)行“收支兩條線”管理制度，基金實行統(tǒng)一管理,，管用分離,，專款專用,，征繳的醫(yī)?；鹬苯舆M入財政專戶；基金支出由中心報縣財政審批,，批準后由縣財政局從財政專戶撥到零余額基金支出戶支出,；不發(fā)生侵吞、截留,、擠占挪用醫(yī)?；鹦袨椋瑳]有醫(yī)療保險基金之間相互串用問題。

醫(yī)?；鸨O(jiān)管稽查方案篇五

在盤縣縣委,、縣政府和縣衛(wèi)食藥局、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府,、各相關部門的共同努力下,，我縣新型農村合作醫(yī)療工作正健康穩(wěn)定的發(fā)展，基本達到了農民得實惠,、醫(yī)院得發(fā)展,、政府得民心的目標，我縣新型農村合作醫(yī)療基金自實施以來實行封閉運行,，從農民繳納參合資金到中央,、省、市,、縣下?lián)苜Y金都是實行封閉式運行,，嚴格遵照《新型農村合作醫(yī)療基金財務制度》的要求。現(xiàn)將2011年上半年合作醫(yī)療基金工作情況總結匯報如下：

2011年全縣總人口1,，179,，859人，其中農業(yè)人口966,，762人,，參加合作醫(yī)療947，387人,，參合率為98%,，達到縣委縣政府的要求（95%），籌集參合金2,，萬元,，2011年共籌集國家、省,、市、縣配套資金18,，萬元,，目前已到位國家級資金4，010萬元,，省級資金 3,，007萬元，總的籌集資金為21,，萬元,，相比2011年多籌集到8，萬元，提取風險基金1,，萬元,，全年可供使用資金20，萬元,。按平均計劃每月可供使用資金1,，萬元。

（1）全縣1-6月份共報銷4,，萬元,，平均每月萬元，占平均每月可使用資金的,，占總可使用資金的,。受益人數(shù)為206,911人次，收益率為,；門診補償資金萬元,，占補償資金的，門診資金補償比為,；住院補償資金為萬元,，占補償資金的，住院資金補償比為,。具體報銷使用情況見下表：

從以上圖表看出,，就診人次數(shù)村級、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級,、民營醫(yī)療機構下滑很多,，接近一半；縣級,、慢性病門診,、外出務工、轉診轉院基本沒有變化,。在基金使用方面,，下滑最大的是鄉(xiāng)鎮(zhèn)級，下降,；其次為村級下降,；民營醫(yī)療機構下降縣級下降；慢性病上升,；外出務工下降,；轉診轉院下降。

民營醫(yī)療機構由于啟動時間相對晚一點,，基本上3月份才開始正常運轉,，與20xx年相比不具有可比性,。

縣級醫(yī)療機構由于還差人民醫(yī)院的數(shù)據沒有報上來，按前幾個月的數(shù)據來核算,，基本上保持正常水平,，不應下降。

在補償基金構成情況方面,，縣級醫(yī)療機構占了絕大部分,，比例達到40%，轉診轉院占21%,，鄉(xiāng)鎮(zhèn)占18%,，外出務工占11%；從上面的比例分析,，縣級比例上升了,，外出和轉診轉院上升了，由于今年對村級進行了每天15元的統(tǒng)籌支付和每年100元的封頂,，對村級有了一定的限制,；而對轉診轉院和外出務工的政策沒有多大調整，比例基本維持正常,。根據國家現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生改革的實施原則,，對合作醫(yī)療統(tǒng)籌支付應傾向鄉(xiāng)鎮(zhèn)及村級的原則，應加大對鄉(xiāng)鎮(zhèn)及村級的補償支付,，從而提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)及村級的服務,，以滿足參合人群的正常就醫(yī)。

醫(yī)?；鸨O(jiān)管稽查方案篇六

今年以來在局領導的堅強領導下,，按照省醫(yī)保局基金監(jiān)管總體工作部署，在新冠疫情常態(tài)下開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作,，以基金監(jiān)管宣傳月活動為契機，加大“打擊欺詐騙保維護基金安全”宣傳力度,，以打擊欺詐騙保專項治理工作為重點,，不斷完善制度、強化管理,、夯實基礎,、優(yōu)化服務，促進我市醫(yī)療保障事業(yè)的平穩(wěn),、健康、可持續(xù)發(fā)展?，F(xiàn)將我市醫(yī)?；鸨O(jiān)管情況總結如下：

為加強定點醫(yī)療機構管理，全面規(guī)范醫(yī)療服務行為，保障醫(yī)?；鸷侠砗弦?guī)使用,，市醫(yī)療保障局按照《20xx年度省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務議》、《20xx年度省基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務議》和本市工作實際,，制定定點醫(yī)藥機構服務協(xié)議,，完善定點醫(yī)療機構管理機制，提升醫(yī)保服務水平,，加強行業(yè)自律,。

今年 4 月，組織了覆蓋全市的“打擊欺詐騙保維護基金安全”集中宣傳月活動,。一是組織 24 個督導小組深入到 24 個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街）村屯,，向農村干部群眾宣講醫(yī)保扶貧和醫(yī)保基金監(jiān)管政策,。二是以各定點醫(yī)院,、定點藥店、村衛(wèi)生室為宣傳主陣地,，懸掛宣傳條幅,，張貼宣傳海報，發(fā)放宣傳折頁進行廣泛深入宣傳,。三是有效利用醫(yī)保窗口,、定點醫(yī)藥機構的電子屏幕滾動播放打擊欺詐騙保案例以及舉報獎勵辦法等。四是充分發(fā)揮醫(yī)保部門微信公眾號傳播功能,，采取集體轉發(fā)等形式,，宣傳打擊欺詐騙保的有關政策解讀內容，以增強定點醫(yī)藥機構和參保人員的法律意識,，自覺維護醫(yī)療保障基金安全,。

一是精心組織、周密部署,。按照省局統(tǒng)一部署,，及時制定出臺《20xx 年市醫(yī)保基金監(jiān)督檢查專項治理工作實施方》明確了領導組織,、目標任務和完成時限,。二是自查自糾、取得實效,。組織并督促各定點單位深刻認識基金監(jiān)管工作面臨的新形勢,、新要求，及時開展自查自糾工作,，全面排查梳理醫(yī)療行為,、經辦服務行為和履約情況,，規(guī)范醫(yī)保服務行為，主動自覺整改到位,。三是真抓實干,、全面督導。5-6月份,，組織20余名業(yè)務骨干組成5個專項督導檢查組利用一月余的時間,，對 3 家醫(yī)保經辦機構、52 家定點醫(yī)院和 105 家定點零售藥店自查整改情況進行全面督導檢查,。以強化外部監(jiān)管,，規(guī)范醫(yī)保服務行為及內部管理機制為重點；以醫(yī)療保障法規(guī)文件,、醫(yī)保目錄管理及定點醫(yī)藥機構服務協(xié)議為檢查依據,；以現(xiàn)場檢查和抽調病歷集中審核的方式開展督導檢查。本次督導檢查共抽查門診處方 6583份,，慢性病手冊 3893 份,，住院病歷 5022 份，電話回訪 713 人次,，現(xiàn)場查房 420人次,。四是加強部門聯(lián)動，加大查處力度,。根據《省醫(yī)療保障局省衛(wèi)生健康委員會關于對定點醫(yī)療機構使用醫(yī)?；鹦袨殚_展聯(lián)合抽查復查工作的通知》要求，制定下發(fā)了《20xx 年市醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查專項治理工作方案》文件,，按照文件要求,，與市衛(wèi)生健康局抽調 20 余名業(yè)務專干和醫(yī)療專家分 5 組對轄區(qū)內定點醫(yī)療機構使用醫(yī)保基金行為,、履約情況開展抽查復查工作,，本次聯(lián)合檢查共抽取門診處方 100 余份，病歷 9657 份,。五是積極配合飛檢,，認真核查移交數(shù)據，9月份配合省局圓滿完成對我市經辦機構和定點醫(yī)院飛行檢查任務,，同時組織專業(yè)骨干 10 名完成對省局交辦的對其他地區(qū)的飛檢任務,；對于省局飛行檢查組移交給的定點醫(yī)院的疑點數(shù)據，高度重視,，制定了工作方案,，成立了由分管局長任組長，局基金監(jiān)管科,、經辦機構業(yè)務骨干及醫(yī)院醫(yī)保專家,、財務科長等 18 人的專項檢查組,，現(xiàn)場核對疑似違規(guī)病歷，并對照《省基本醫(yī)療保險,、工傷保險和生育保險診療項目及醫(yī)療服務設施項目、醫(yī)用耗材》,、《市醫(yī)療服務價格使用手冊》逐一對涉及的違規(guī)問題進行核查,；同時調取醫(yī)院財務數(shù)據、醫(yī)保相關政策文件等,，查看醫(yī)保政策落實情況等,。

（一）持續(xù)開展打擊欺詐騙保專項治理工作，不斷提升基金監(jiān)管能力建設

（二）做好飛行檢查工作,。積極配合國家以及省局完成醫(yī)?；鸨O(jiān)管飛行檢查任務，適時組織開展市內飛行檢查工作,。

（三）建立健全基金監(jiān)管長效機制,。

（四）完善誠信體系，加強社會監(jiān)督,。

（五）強化宣傳曝光力度,。

醫(yī)保基金監(jiān)管稽查方案篇七

根據《xxx審計法》第二十七條和20xx年度審計工作計劃的要求,，xx縣審計局于20xx年7月7日至7月23日對xx縣20xx年至20xx年5月新型農村合作醫(yī)療基金籌集,、管理和使用情況進行了專項審計調查。現(xiàn)將審計調查情況報告如下：

xx縣下轄14個鄉(xiāng)鎮(zhèn),，493個行政村,，全縣總人口76萬人，其中：農業(yè)人口62萬人,。20xx年成立了由縣長為主任的新型農村合作醫(yī)療管理委員會,，制定了《xx縣新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構管理辦法》、《xx縣新型農村合作醫(yī)療工作規(guī)范》,、《xx縣新型農村合作醫(yī)療報銷管理程序的規(guī)定》等一系列新農合管理制度,，完善了對各定點醫(yī)療機構的審核和監(jiān)督，發(fā)揮了基金的使用效益,。

（一）經辦機構設立情況

（二）定點醫(yī)療機構情況

（三）參合及籌資標準

20xx年全縣新農合參合人數(shù)620,452人,，參合率為。人均全年籌資標準100元,，其中：個人籌資20元,，各級財政人均補助80元（中央16元，省級20元,，市級24元,，縣級20元）,。

20xx年，全縣新農合參合人數(shù)614,235人,，參合率為,。人均全年籌資標準120元，其中：個人籌資20元,，各級財政人均補助100元（中央省級元,，市級24元，縣級元）,。

（四）基金收支余情況

20xx年籌資總額62,240,元,，其中：個人籌資12,409,元，各級財政補助49,640,元,，利息收入191,元,。20xx年度基金支出70,470, 元，其中：統(tǒng)籌基金支出67,184,元（住院支出66,563, 元,，門診支出621, 元）,，家庭賬戶基金支出3,285, 元。截至20xx年底,，統(tǒng)籌基金累計結余25,590, 元,，家庭賬戶基金累計結余2,777, 元。

20xx年1-5月籌資總額55,167, 元,，其中：個人籌資12,284,元,，各級財政到位資金42,748, 元，利息收入134, 元,。20xx年1-5月基金支出30,528,元,，其中：統(tǒng)籌基金支出29,475, 元（住院支出29,178, 元，門診支出252, 元）,，家庭賬戶基金支出1,053, 元,，其他支出44, 元。截至20xx年5月底,，統(tǒng)籌基金累計結余51,282, 元,，家庭賬戶基金累計結余1,724, 元。

（五）參合農民受益情況

20xx年度,，全縣新農合受益為125,120人次,，其中：住院補償47,945人次，門診補償77,175人次,。補償金額在一萬元以上的有787人,，有20人報銷金額達到封頂線（3萬元）。全縣住院補償比例達到,，比20xx年增長了近17個百分點,。其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院補償比例達61%以上，縣級醫(yī)院補償比例達55%以上,，農民受益水平進一步提高,。

20xx年1-5月份，全縣新農合受益為43,490人次,，其中：住院補償26,485人次,，門診補償17,005人次。補償金額一萬元以上的有219人,，三萬元以上的有5人。

審計工作嚴格按照審計程序進行,。

在審計準備階段,，審計工作是在進行充分審前調查的基礎上，制定了切實可行的審計實施方案,，明確了審計目標和審計重點,。進點時，召開了由xx縣衛(wèi)生局,、財政局,、新農合辦公室等有關部門負責人參加的座談會，講明了本次審計調查的目的,、范圍,、內容和方式，與以上部門有關科室進行了多次座談,。在審計實施過程中,，要求該單位對所提供的會計資料的真實性、完整性作出書面承諾,，審計的責任是對其提供這些資料發(fā)表審計意見,。重點審計調查了新農合管理、監(jiān)督,、經辦等機構建設及衛(wèi)生,、財政等相關部門履行職責情況，新農合基金籌集,、管理和使用及其效益情況,，定點醫(yī)療機構的確定、監(jiān)督管理,、醫(yī)療服務收費,、藥品政策執(zhí)行情況，有關政策執(zhí)行和制度運行及效益情況等,。同時延伸調查了縣人民醫(yī)院,、次丘中心衛(wèi)生院,、康驛衛(wèi)生院等定點醫(yī)療機構。調查中采用了審查,、座談,、走訪、監(jiān)盤等方法進行,。在審計終結階段,，本著實事求是、客觀公正的原則,，對xx縣新型農村合作醫(yī)療基金籌集,、管理和使用情況進行了認真地分析評價和建議。

關于縣新型農村合作醫(yī)療基金審計調查報告關于縣新型農村合作醫(yī)療基金審計調查報告

從審計調查的情況看,，xx縣委,、縣政府高度重視新農合工作，把新農合制度建設作為社會主義新農村建設的重要內容,，納入了重要議事日程,。國家和省新農合制度的各項政策規(guī)定基本得到貫徹執(zhí)行；各項制度基本建立并逐步完善健全,，體制運行比較平穩(wěn)有效,；基金的籌集、管理,、撥付,、使用進一步規(guī)范；農民參合率保持了較高水平,；推動了農村衛(wèi)生資源的整合利用,，促進了農村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。經延伸審計調查次丘中心衛(wèi)生院,、康驛鎮(zhèn)衛(wèi)生院兩個鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點衛(wèi)生院得知,，新型農村合作醫(yī)療的開展，增加了定點衛(wèi)生院的患者,，擴大了業(yè)務規(guī)模,，提高了定點衛(wèi)生院的造血功能，緩解了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在衛(wèi)生系統(tǒng)中逐漸邊緣化的傾向,，使其步入良性循環(huán)發(fā)展的軌道,。 但審計調查中也發(fā)現(xiàn)，在機構建設,、制度執(zhí)行,、基金管理、定點醫(yī)療機構的醫(yī)療工作等方面還存在一些普遍性和突出性的問題。

（一）財政部門存在的問題

市級配套資金撥付不及時,。20xx年市級配套資金14,891,元,，于20xx年4月7日全額撥付到位；20xx年市級配套資金14,741,元,，于20xx年5月13日全額撥付到位,。此行為不符合《山東省財政廳、衛(wèi)生廳關于調整中央和省級財政新型農村合作醫(yī)療補助資金撥付辦法有關問題的通知》（魯財社[20xx]3號）“……市縣兩級財政當年補助資金要于3月底前足額撥付到位……”之規(guī)定,。建議財政部門及時撥付,。

（二）新農合辦公室存在的問題

1、統(tǒng)籌基金累計結余過大

截至20xx年底統(tǒng)籌基金累計結余25,590,元,，占當年籌資總額的,，而國家規(guī)定的最高結存比例為25%，超過國家規(guī)定的最高比例個百分點,，超最高結存額10,078,元 ,。不符合《山東省衛(wèi)生廳關于進一步完善新型農村合作醫(yī)療方案的實施意見》（魯衛(wèi)農衛(wèi)發(fā)〔20xx〕8號）“……當年籌集的合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金結余不得超過15%（含提取的風險基金），累計結余不得超過25%（含提取的風險基金）……”之規(guī)定,。建議新農合辦公室應采取相應措施降低基金結余數(shù)額。

2,、醫(yī)療診療項目報銷范圍過大

經抽查部分患者病案,，發(fā)現(xiàn)將部分醫(yī)療診療項目全額納入了新農合統(tǒng)籌范圍。如：ct費不予補償?shù)捻椖咳~納入了統(tǒng)籌范圍,；人工關節(jié)未執(zhí)行“國產的個人先自付30%,，進口的個人先自付60%，其余費用納入新農合基金補償范圍”的規(guī)定,，而是全額納入了統(tǒng)籌范圍,； icu病房費未剔除個人負擔20%的部分，而是全額納入了統(tǒng)籌范圍,。此行為不符合《山東省衛(wèi)生廳關于印發(fā)<山東省新型農村合作醫(yī)療診療項目（試行）>的通知》（魯衛(wèi)農衛(wèi)發(fā)〔20xx〕10號）“二,、各級新農合經辦機構和定點醫(yī)療機構要嚴格執(zhí)行全省統(tǒng)一的《診療項目》，加強診療項目審核和監(jiān)督,，不得擅自增減診療項目”之規(guī)定,。責令新農合辦公室嚴格按照國家相關規(guī)定的標準予以報銷。

3,、一,、二級醫(yī)院用藥范圍擴大

經抽查部分患者病案，發(fā)現(xiàn)部分一,、二級醫(yī)院用藥范圍按照三級醫(yī)院執(zhí)行,，未按照醫(yī)院級別區(qū)分用藥范圍，存在超醫(yī)院級別使用藥品并予以報銷的情況，擴大了一,、二級醫(yī)院用藥范圍,。20xx年共越級報銷5,734,元（其中：一級醫(yī)院越級報銷藥品214種，應報4,937,元,；二級醫(yī)院越級報銷藥品1種,，應報797,元）；20xx年1-5月份共越級報銷3,647,元（其中：一級醫(yī)院越級報銷藥品204種,，應報3,268,元,；二級醫(yī)院越級報銷藥品2種，應報379,元）,。此行為不符合《山東省衛(wèi)生廳關于印發(fā)<山東省新型農村合作醫(yī)療報銷藥物目的通知》（魯衛(wèi)農衛(wèi)發(fā)〔20xx〕9號）“（二）藥品按醫(yī)療機構級別分三,、二、一,、村四級使用……標記“○”的藥品即為該級別醫(yī)療機構納入新農合補償?shù)乃幤?，沒有標記“○”的藥品在該級別醫(yī)療機構不能納入新農合補償”之規(guī)定。責令縣農合辦公室嚴格按照國家規(guī)定相應級別醫(yī)院的用藥范圍予以報銷,。

4,、新農合與醫(yī)療救助不銜接

通過對民政部門醫(yī)療救助對象與新農合患者就診情況比對發(fā)現(xiàn)，20xx年民政醫(yī)療救助對象共82人,，救助金額238,元,，其中當年參合并住院報銷的47人，總費用1,991,元,，報銷金額678,元,，個人自負1,313,元。而20xx年新農合報銷達到封頂線的20人,，只有2人得到了醫(yī)療救助,。由此可見醫(yī)療救助與新農合不銜接，民政部門和新農合經辦機構缺乏信息溝通,，對重大疾病保障程度低,，而住院費用按規(guī)定報銷后個人負擔仍然較重的貧困戶未得到醫(yī)療救助。不符合《xxx中央,、xxx關于進一步加強農村衛(wèi)生工作的決定》（中發(fā)〔2002〕13號）“五,、建立和完善農村合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度……19.對農村貧困家庭實行醫(yī)療救助。醫(yī)療救助對象主要是農村五保戶和貧困農民家庭,。醫(yī)療救助形式可以是對救助對象患大病給予一定的醫(yī)療費用補助……”之規(guī)定,。建議新農合辦公室加強與民政部門的溝通，以使新農合與醫(yī)療救助工作的相互銜接,。

5,、部分農村中小學生重復參保

根據縣新農合辦提供的電子數(shù)據分析,，并與縣醫(yī)保處有關城鎮(zhèn)醫(yī)保參保情況比對發(fā)現(xiàn)，20xx年存在部分農村中小學生重復參保的情況：按電子數(shù)據篩選的6-14歲的學生共有30,657人參加新農合,，另通過身份證號碼驗證確認重復參保的學生為5,855人（其他大部分因沒有身份證號碼或號碼錯誤而無法核對）,。此行為不符合《山東省衛(wèi)生廳關于進一步完善新型農村合作醫(yī)療方案的實施意見》（魯衛(wèi)農衛(wèi)發(fā)〔20xx〕8號）“……嚴格執(zhí)行新農合以戶為單位參加，參合人員應是登記為農業(yè)戶籍的居民,。農村戶籍中小學生,、外出務工農民（不包括已經參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的農民工）均屬新農合參合范圍……”之規(guī)定。責令縣新農合辦公室予以糾正,。

6,、新農合基金補償與重大公共衛(wèi)生專項補助不相銜接

經審計調查發(fā)現(xiàn)截至審計日，僅對患者醫(yī)藥費用按新農合規(guī)定給予補償,，而未實施重大公共衛(wèi)生服務項目（如農村孕產婦住院分娩）國家專項補助政策,。不符合《xxx、民政部等部門關于鞏固和發(fā)展新型農村合作醫(yī)療制度的意見》（衛(wèi)農衛(wèi)發(fā)〔20xx〕68號）“……要做好新農合基金補償與公共衛(wèi)生專項補助的銜接,，新農合基金只能用于參合農民的醫(yī)藥費用補償,，應由政府另行安排資金的基本公共衛(wèi)生服務項目不應納入新農合補償范圍，重大公共衛(wèi)生服務項目（如農村孕產婦住院分娩）應先執(zhí)行國家專項補助,，剩余部分中的醫(yī)藥費用再按新農合規(guī)定給予補償”之規(guī)定,。責令縣新農合辦公室嚴格執(zhí)行國家的有關政策，做好兩項工作的銜接,。

7,、新農合參合人數(shù)信息不一致

20xx年度縣新農合辦公室賬表顯示參合人數(shù)620,452人，電子資料反映參合人數(shù)616,910人,，參合人數(shù)信息不一致3,542人。20xx年度縣新農合辦公室賬表顯示參合人數(shù)614,235人,，電子資料反映參合人員604,866人,，參合人數(shù)信息不一致9,369人。責令縣新農合辦公室予以糾正,。

8,、新農合數(shù)據庫操作系統(tǒng)存在的問題

（1）業(yè)務軟件設計可選用的病種過多，使各醫(yī)院的錄入人員可選擇性隨意性加大,，口徑難以統(tǒng)一,，項目過多，致使業(yè)務數(shù)據的歸集整理難度加大,，無法對業(yè)務數(shù)據進行歸納匯總,，難以提取出有用有份量的業(yè)務信息。

（2）數(shù)據錄入信息不準確,。經審計發(fā)現(xiàn),，參合錄入信息中存在大量信息錯誤的現(xiàn)象,，其中：參合信息完全重復的有23人，身份證號碼完全重復的815人,。

（3）新農合電子數(shù)據不對應,。經審計20xx年電子數(shù)據，發(fā)現(xiàn)有752條記錄只有匯總數(shù)據而沒有明細數(shù)據,，其中：門診659條,、住院93條，涉及總費用金額元,，報銷金額元,。

建議縣新農合辦公室加強對數(shù)據信息的管理，以提高工作質量和效率,。

（三）定點醫(yī)療機構存在的問題

1,、超規(guī)定加成率銷售藥品

經審計調查2個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和1個縣直醫(yī)院發(fā)現(xiàn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院西藥平均加成率為,，中成藥平均加成率為,；縣直醫(yī)院西藥平均加成率為，中草藥平均加成率為,。3個醫(yī)院20xx年-20xx年5月共計超規(guī)定的加成率銷售藥品7,060,元,。藥品加成率均超過國家規(guī)定的最高限，不符合《山東省物價局關于藥品價格政策有關問題的補充通知》“一,、嚴格控制醫(yī)院經營藥品的加價率,。省內各級非營利性醫(yī)療機構（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院）經營的所有藥品（不區(qū)分政府定價或市場調節(jié)價），以實際購進價格為基礎順加不超過15%的差價率作價……各類性質的醫(yī)療機構（含零售藥店）經營的中藥飲片和中草藥,，以實際購進價格為基礎,，順加不超過25%的加價率作價”之規(guī)定。責令縣新農合辦公室加強對定點醫(yī)療機構的管理,，杜絕此類問題的再度發(fā)生,。

2、醫(yī)療收費項目不明細

經審計調查2個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和1個縣直醫(yī)院發(fā)現(xiàn),，其中1個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院20xx年-20xx年5月存在收取治療費項目不明細181,元,。不符合《山東省行政性事業(yè)性收費管理條例》第21條 “下列行為屬于亂收費行為：……（四）超出《收費許可證》規(guī)定的收費范圍，擅自增加收費項目,、提高收費標準的……”之規(guī)定,。責令縣新農合辦公室加強對定點醫(yī)療機構的管理，杜絕此類問題的再度發(fā)生,。

3,、部分病案自費藥品未簽知情同意書

經審計調查2個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和1個縣直醫(yī)院發(fā)現(xiàn)，其中1個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在2個病案未簽署自費藥品知情同意書,。不符合《山東省新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構管理暫行規(guī)定》第二十一條“定點醫(yī)療機構對參合農民進行治療時使用新農合管理機構制定的《新型農村合作醫(yī)療基本藥物目錄》范圍內的藥品,，特殊情況必須使用非《新型農村合作醫(yī)療基本藥物目錄》的藥品時,，要征求患者或其家屬的意見并簽字，同時在處方上注明‘自費’字樣”之規(guī)定,。責令縣新農合辦公室予以改正,。

通過對xx縣新農合基金籌集、管理和使用情況的審計調查,，發(fā)現(xiàn)了新農合基金運行在財政,、新農合辦公室和定點醫(yī)療機構中存在的問題，產生以上問題的主要原因是：

（一）財政方面產生問題的原因：由于市級財政資金緊張,，新農合資金年度補償實施時間晚,，造成市級配套資金撥付不及時。

醫(yī)?；鸨O(jiān)管稽查方案篇八

為進一步整頓和規(guī)范醫(yī)療保障秩序,，嚴厲打擊騙取醫(yī)保基金和冒領醫(yī)?；鸬倪`法違規(guī)行為,，我院按照衛(wèi)生主管部門的統(tǒng)一部署，于 2022 年 3 月 1 日至 2022 年 5 月 5 日開展了社會醫(yī)療保險自檢自查活動,通過活動的開展,，維護了人民群眾的“救命錢”,，在醫(yī)療保險工作上進一步嚴查漏洞、嚴密監(jiān)管,，努力維護醫(yī)療保障基金的安全,，保障醫(yī)療安全，營造公平,、和諧,、穩(wěn)定的醫(yī)療服務環(huán)境，合理使用醫(yī)保資金,，規(guī)范診療活動,，持續(xù)提高人民群眾醫(yī)療保障的獲得感、幸福感,、安全感，現(xiàn)將我院醫(yī)保自查自檢整改工作情況總結如下：

1,、所開口服藥物與診斷不符,。

2、超范圍檢查,，超標準收費,。

3、病歷書寫不規(guī)范,，部分醫(yī)師學歷不高,，水平有限,，書寫的病歷質量不高，存在病歷書寫不規(guī)范現(xiàn)象,。

1,、嚴格落實醫(yī)保管理制度，優(yōu)化醫(yī)保服務管理

開展優(yōu)質服務,，設置就醫(yī)流程圖,，方便參保人員就醫(yī)。嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定,，所有藥品,、診療項目和醫(yī)療服務設施收費實行明碼標價，并提供費用明細清單,，堅決杜絕以藥換藥,、以物代藥等違法行為的發(fā)生,所開的藥物必須與診斷相符，杜絕大檢查,；嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥管理和診療項目管理規(guī)定,，嚴格執(zhí)行醫(yī)保用藥審批制度。

2,、建立長效控費機制,，完成各項控費指標 充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)，實時監(jiān)測全院醫(yī)保病人費用,、自費比例及超定額費用等指標,，實時查詢在院醫(yī)保病人的醫(yī)療費用情況，查閱在院醫(yī)保病人的費用明細,，發(fā)現(xiàn)問題及時與科主任和主管醫(yī)生溝通,，并給予正確的指導。

加強控制不合理用藥情況,，控制藥費增長,。藥事管理小組通過藥品處方的統(tǒng)計信息隨時了解醫(yī)生開藥情況，有針對性地采取措施,，加強對“大處方”的查處,建立處方點評制度和藥品使用排名公示制度,，并加強醫(yī)保病人門診和出院帶藥的管理，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門的限量管理規(guī)定,。

明確規(guī)定醫(yī)務人員必須根據患者病情實際需要實施檢查,，凡是費用較低的檢查能夠明確診斷的，不得再進行同一性質的其它檢查項目,；不是病情需要,，同一檢查項目不得重復實施，要求大型儀器檢查陽性率達到 90%以上,。

3.加強醫(yī)務人員在病例書寫方面學習,，不斷完善病例,。

通過對我院醫(yī)保工作的自查整改，使我院醫(yī)保工作更加科學,、合理,，今后我院將更加嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險的各項政策規(guī)定，自覺接受醫(yī)療保險部門的監(jiān)督和指導,，提高我院醫(yī)療質量和服務水平,。

我院始終堅持以病人為中心，以質量為核心,，以全心全意為病人服務為出發(fā)點,，努力做到建章立制規(guī)范化，服務理念人性化,，醫(yī)療質量標準化,，糾正行風自覺化，積極為參保人提供優(yōu)質,、高效,、價廉的醫(yī)療服務和溫馨的就醫(yī)環(huán)境，受到了廣大參保人員的好評,，收到了良好的社會效益和經濟效益,。在今后工作中，我們將進一步落實各項規(guī)章制度,，完善各項服務設施,，使醫(yī)保工作真正成為參保人員可靠保障。

醫(yī)?；鸨O(jiān)管稽查方案篇九

按照“統(tǒng)籌規(guī)劃,、協(xié)調發(fā)展、以收定支,、收支平衡”的原則,，制定20xx年縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障基金總額預算方案。

20xx年度我縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員萬人,，籌資標準為740元/人,，其中：個人繳費220元/人、各級財政補助520元/人,，當年基金收入為27454萬元,。

20xx年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收入27454萬元，扣除大病保險市級統(tǒng)籌基金1855萬元（人均50元）,、意外傷害保險市級統(tǒng)籌基金萬元（人均25元）,、分娩預算支出298萬元,、家庭醫(yī)生簽約預算支出243萬元,，同時按當年籌集基金的10%補齊風險基金,，應提取風險基金792萬元；20xx年可分配基金總額萬元,。

根據20xx年醫(yī)?；疬\行數(shù)據分析，預算20xx年醫(yī)?；鹱≡?、門診分配率分別為、,，預算額分別為18624萬元,、萬元；其中：住院類在縣外,、縣級,、鎮(zhèn)村級預算分別為46%、50%,、4%,，預算額分別為8567萬元、9312萬元,、745萬元,。

根據20xx年縣級醫(yī)療機構醫(yī)保基金預算額,、執(zhí)行情況和稽核結果,，確定20xx年縣級醫(yī)療機構醫(yī)保基金預算額,。

（一）各定點醫(yī)療機構要規(guī)范診療行為,，嚴格執(zhí)行住院指針，做到合理用藥,、合理檢查,、合理收費；嚴禁推諉病人,；

（二）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金對縣級醫(yī)療機構實行總額預算制,，超支不補；

（三）醫(yī)?；饘h域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院實行按人頭總額預算包干支付方式,，超支不補、結余留用,。

醫(yī)?；鸨O(jiān)管稽查方案篇十

為進一步推進我院的醫(yī)保審計問題整改和規(guī)范診療行為，樹立“以病人為中心”的服務理念和為人民服務的宗旨，加強醫(yī)保政策的管理和規(guī)范醫(yī)保資金的使用,，改善服務態(tài)度,，提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全,，重點解決群眾反映強烈的熱點和難點問題,、檢查組對我院醫(yī)保基金使用情況進行現(xiàn)場抽查,，實事求是地指出了工作中存在的主要問題和不足,，對我們進一步理清工作思路，明確工作重點,，全面改進和做好今后醫(yī)?；鹨?guī)范管理各項工作，具有十分重要的指導意義,。

1,、加強組織領導。成立了由院長虛擬莊甄為組長,，科室主要領導為成員的整改工作領導小組,，為整改工作提供強有力的組織保障和人力保障。同時成立醫(yī)院醫(yī)療收費管理工作領導小組,，加強和規(guī)范醫(yī)療服務收費管理工作,，指導、檢查和監(jiān)督醫(yī)院各科室醫(yī)療收費工作,。

2,、制定整改方案。檢查組反饋意見后,，按照檢查組要求,，制定了《醫(yī)院關于落實醫(yī)保基金監(jiān)管專項檢查整改工作的通知》,，并將整改任務落實到各個科室,，明確了整改措施、責任領導,、責任科室,，限定了整改期限。

3,、推動整改進度,。領導小組加強對整改工作的統(tǒng)籌協(xié)調和督促檢查，召開專題會議對整改工作的推進情況進行協(xié)調,、督促,，深入推進整改工作的落實。會上，對整改措施一項一項狠抓落實,，對整改的每個問題一條一條進行梳理,，全力推動整改工作。

1,、末梢血糖測定應對應為葡萄糖測定(血糖儀)。

2,、十二導聯(lián)心電圖檢查已包含長二導聯(lián)項目,不再收取附加導聯(lián)費用,。

3、加強對限制性使用范圍藥品的管理,，如注射用蘭索拉唑,、長春西汀注射液、注射用艾司奧美拉唑鈉,、馬來酸桂哌齊特注射液等醫(yī)保限制用藥比對為非醫(yī)保;對臨床確實符合醫(yī)保限制范圍用藥的,，經向醫(yī)務科或醫(yī)保辦申請同意后,方可以醫(yī)保的方式支付。

4,、心臟彩色多普勒超聲已包含普通心臟 m 型超聲檢查,、普通二維超聲心動圖，不再另行收費,。

5,、全身麻醉的費用項目內涵包括氣管插管,不再收取氣管插管術的費用。

6,、心電監(jiān)測費用包含心電電極片,，不再另行收取心電電極片的費用。

7,、停止收取無創(chuàng)心功能監(jiān)測費用,。

8、非重癥監(jiān)護患者不再收取一次性血氧探頭,，麻醉恢復室監(jiān)護不再收取一次性血氧探頭,。

9、腦功能檢查,、面神經功能主觀檢查屬于神經系統(tǒng)體檢,，已包含在住院診查費中，不再另行收費,。

10,、收取全身麻醉的條件下不再收取一次性全麻包。

11,、康復科醫(yī)囑開普通針刺,、電針、穴位貼敷治療、拔罐療法等,，病程記錄中要明確具體穴位已整改到位,。

12、化驗單上列明檢驗方法,，已整改到位,。

13、超聲刀輔助操作收費已包含超聲刀材料費,不再收取超聲刀材料費,。

14,、加強手術病人傳染病篩查，及時出具報告,，確保收費合理合規(guī),。

15、對醫(yī)囑開檢查單與報告單的一致性工作再次進行強調,，并列入今年醫(yī)療質量安全檢查重點工作,。

16,、 對照《市醫(yī)療機構醫(yī)療服務價格項目及市公立醫(yī)院醫(yī)療服務價格》文件,，對 ct 檢查計價部位收費進行逐一排查，合理規(guī)范收費標準。

在上級醫(yī)保部門的正確領導下，把整改任務融入日常工作之中,，立足長遠,，舉一反三,，不斷鞏固整改成果,，善始善終把整改工作抓好做實,，以實實在在的整改成效推進醫(yī)保各項工作,。

1,、進一步抓整改到位,。堅持目標不變、力度不減,，對檢查整改工作緊抓不放,。對已基本完成的整改任務,，適時組織“回頭看”，鞏固整改成效；對已初見成效的整改工作，要長期堅持，緊盯不放；對正在整改的工作，要按照檢查組要求,，積極抓緊整改。

2、進一步抓合力攻堅,。嚴格執(zhí)行整改方案,，按照責任分工落實整改工作責任,，加強整改工作的橫向溝通和縱向協(xié)調，強化相關責任科室溝通協(xié)作,，形成合力,，發(fā)揮作用。涉及到全院多科室的問題,，調動多科室人員積極配合,，主動協(xié)調做好工作。強化整改工作的督促檢查,，嚴格落實整改工作臺賬,，扎實推進整改工作有效完成。

3,、進一步抓建章立制,。堅持立足長遠,、舉一反三，針對檢查反饋的問題和意見,，進一步強化權力制約和制度的規(guī)范,，建立長效工作機制，堅持用制度管權,、管事,、管人、管物,，鞏固整改工作成果,，從源頭上防止和杜絕各類違紀違規(guī)現(xiàn)象發(fā)生，進一步促進醫(yī)療事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展,。

通過對我院醫(yī)保工作的自查整改,，使我院醫(yī)保工作更加科學、合理,，今后我院將更加嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險的各項政策規(guī)定,自覺接受醫(yī)療保險部門的監(jiān)督和指導,，提高我院醫(yī)療質量和服務水平,使廣大參保人員的基本醫(yī)療需求得到充分保障。

醫(yī)?；鸨O(jiān)管稽查方案篇十一

根據州醫(yī)療保障局《2020年州醫(yī)療保險基金專項治理工作方案》的通知文件精神,，充分發(fā)揮醫(yī)療保障對定點醫(yī)藥機構的監(jiān)控及約束作用，加大對欺詐騙保行為的打擊力度,，為進一步維護醫(yī)?；鸢踩蛥⒈Ｈ藛T權益。結合我縣醫(yī)療監(jiān)管工作實際,，縣醫(yī)保局研究制定了《2020年縣醫(yī)療保障基金專項治理工作方案》,。并成立了以醫(yī)保局局長為組長、相關股室負責人為組員的縣醫(yī)?；饘ｍ椫卫砉ぷ黝I導小組,。開展2020年醫(yī)療保障基金專項治理自查工作。現(xiàn)將我縣自查情況報告如下：

（1）,、設置內控機構和人員,。2020年調整設置了內控機構，以李青松局長為組長的內部控制領導小組,，下設辦公室,，由同志具體負責內控相關工作。

（2）,、建立健全內部風險管控制度,。建立內部控制制度。按照工作要求,，不斷的完善縣醫(yī)療保險內部控制制度,，從醫(yī)療保險參保登記,、繳費基數(shù)核定征繳、就醫(yī)管理,、醫(yī)療費用審核結算,、基金財務管理、信息系統(tǒng)和業(yè)務檔案管理七個方面實施控制,，制定各項制度,，使部門和崗位設置及職責分工符合業(yè)務流程和內部控制的基本要求。建立業(yè)務經辦崗位制約機制,，嚴格實行授權管理,，設置初審與復核分離，業(yè)務與財務分離等崗位設置不相容,。

（3）,、建立基金運行分析制度。加強醫(yī)?；疬\行分析,，及時掌握醫(yī)保基金運行風險,，科學制定防范措施,，確保醫(yī)保基金安全運行,。

（1）,、建立健全內部審計制度。為了做好醫(yī)療保障內審工作,，進一步提高醫(yī)療保險管理水平,，確保醫(yī)療保險事業(yè)扎實推進,，健康發(fā)展,，根據《xxx審計條例》、《審計關于內部審計工作的規(guī)定》以及國家和省,、州醫(yī)療保險有關政策規(guī)定,，結合實際，制定內審監(jiān)督制度,。

（2）,、定期開展內部審計工作：醫(yī)保局設立內部審計小組（即內部控制領導小組）,對基金運行進行審計監(jiān)督。內審小組原則上每年開展一次內部審計,。

（1）,、建立稽核檢查流程。結合醫(yī)療保障基金專項治理工作制定了《縣定點醫(yī)藥機構稽核檢查工作方案》完善了定點醫(yī)藥機構的稽核檢查流程,。在對定點醫(yī)藥機構的稽核檢查過程中,，按照《縣定點醫(yī)藥機構稽核檢查工作方案》及《醫(yī)療保障基金專項治理》的工作要求開展對定點醫(yī)藥機構的稽核檢查工作,。

（2）、合理,、合規(guī),、合法執(zhí)行稽核檢查流程。在2018年2019年醫(yī)療保障基金專項治理過程中,，按照文件要求對我縣19家定點醫(yī)療機構,、14家定點零售藥店進行了合理、合規(guī),、合法執(zhí)行稽核檢查,。確保稽核檢查結果能經得起查驗,。

（3）,、違規(guī)處理是否按規(guī)定完結。按照《州定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》相關要求,，對涉及違規(guī)的定點醫(yī)藥機構按照協(xié)議管理要求進行了相應的處理處罰,。并在規(guī)定時間內在“省異地醫(yī)療保險智能監(jiān)控”平臺進行登記，按照相關規(guī)定處理完結,。

（4）,、違規(guī)本金、違約金的規(guī)墊是否按規(guī)定執(zhí)行,。在執(zhí)行協(xié)議的同時,，對違規(guī)的定點醫(yī)藥機構下達扣款通知書，同時要求定點醫(yī)藥機構將違規(guī)金額及處罰金上繳醫(yī)療保障基金,。2018年定點醫(yī)藥機構違規(guī)上繳金額萬元,。2019年定點醫(yī)藥機構違規(guī)上繳金額萬元，年度考核違約金繳納萬元,。

（1）,、對定點醫(yī)療機構履約情況是否進行全面檢查。2018年以來,，對縣內19家定點醫(yī)療機構以“全覆蓋”方式進行了檢查,，履約檢查率100%。

（2）,、對定點零售藥店履約情況是否進行全面檢查,。2018年以來，對縣內13家定點醫(yī)療機構以“全覆蓋”方式進行了檢查（其中1家是2019年新納入定點零售藥店）,，履約檢查率100%,。

（1）、待遇認定是否流程嚴謹、合理,、便捷,。本著相互制約和監(jiān)督的原則，嚴格醫(yī)療保險政策行使職權,，遵守內部工作流程,。按照醫(yī)療費用支付業(yè)務管理權限，分項目審核支付的原則,，分別設立門診特殊疾病,、住院基本醫(yī)療、特殊人群醫(yī)療補助等醫(yī)療費用審核結算崗位,。對產生的醫(yī)療費用嚴格按照支付范圍,，支付標準，審核流程進行初審,、復核,，送分管領導審批簽字后，匯總交接財務室支付,。

（2）,、待遇審核、復核的手續(xù)是否完備,、資料齊全,。醫(yī)療保險基金支付嚴格按照制度規(guī)定的支付范圍、支付標準執(zhí)行,。根據定點醫(yī)療機構的醫(yī)療費用支付單,，按照定點醫(yī)療機構總控協(xié)議及服務協(xié)議的要求，對定點醫(yī)療機構報送的醫(yī)療費用資料按初審,、復核等進行逐個審核,，再報領導審批后，交財務科進行費用支付,。審核人員對參?；颊咛峁┑尼t(yī)療費用報銷憑證及其相關資料的完整性和準確性進行仔細核對（包括參保人員姓名、性別,、年齡,、病種）,，防止冒名頂替,、發(fā)票與處方不符、大處方,、偽造發(fā)票等情況發(fā)生,。門診特殊疾病待遇審批和高值藥品、特殊檢查、治療,、用藥審批,，審核部門嚴格按照審批標準審查，按程序審定簽章后納入信息系統(tǒng)管理,，相關資料存檔備查,。

（1）、嚴格執(zhí)行總額控制等付費制度情況,。為加大基本醫(yī)療保險付費方式改革力度,，進一步規(guī)范醫(yī)療服務行為，完善醫(yī)療保險基金結算管理,，根據甘醫(yī)保發(fā)〔2019〕27號及相關文件精神,，經甲乙雙方協(xié)商基礎上簽訂付費總額控制服務協(xié)議。2020年縣人民醫(yī)院城鄉(xiāng)居民控費在803萬元,，城鎮(zhèn)職工控費在146萬元,。

（2）、待遇支付審批程序是否健全完善,。醫(yī)?；饘嵭惺罩蓷l線管理，?？顚Ｓ?。醫(yī)保基金財務核算和收支與醫(yī)保經辦機構經費會計嚴格區(qū)分,，分開核算,，財務崗位實行分工負責制，設置負責人,、會計,、出納三個崗位，相關人員相互制約和監(jiān)督,，不得由一人辦理基金業(yè)務的全過程,。財務負責人對待遇支出進行審核簽字，出納人員負責待遇支付的初審錄入,，會計人員負責待遇支付的復審授權,。

（3）、按有關規(guī)定撥付定點醫(yī)藥機構費用(是否違規(guī)提前,、多支,、拖欠費用)。嚴格按照國家和省的法律,、法規(guī)和政策規(guī)定,，嚴格執(zhí)行財務操作流程，撥付定點醫(yī)療機構費用。按照審核科室提供的匯總表在核三系統(tǒng)進行核對,，確保支付金額正確后交由財務負責人審核簽字,，在每月25號前完成系統(tǒng)支付。

（1）,、參保登記,、關系變更、轉移接續(xù)的審批手續(xù)是否完備,、材料齊全,。按照人民政府關于印發(fā)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》的通知要求。辦理我縣所有城鎮(zhèn)用人單位,，包括機關,、事業(yè)、社會團體,、企業(yè)（含國有企業(yè),、集體企業(yè)、股份制企業(yè),、外商投資企業(yè),、私營企業(yè)等）、民辦非企業(yè)單位及其職工,，必須參加基本醫(yī)療保險,，城鎮(zhèn)個體經濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工的參保登記,、關系變更,、轉移接續(xù)工作。參保單位或個人提供：1,、單位名稱,、組織機構代碼、地址及法人,、經辦人身份信息及聯(lián)系方式,。2.單位開戶銀行、戶名及賬號,；3.單位的繳費險種,、繳費基數(shù)、費率,、繳費等數(shù)據,；4.職工名冊及職工征繳基數(shù)及應繳費等情況；由醫(yī)保局經辦人員分別由a崗辦理,，b崗復核結束,。完成參保登記,、關系變更,、轉移接續(xù)的辦理工作,。

（2）、對終止參保人員的個人賬戶和待遇支付及時作出處理情況,。對參加職工基本醫(yī)療保險的個人,，參保人員移民或死亡的，個人賬戶儲存額支付給本人或其法定繼承人,。單位參保人員由單位經辦人員在當?shù)亟涋k機構辦理人員關系變更時一并申請個人賬戶支付（參保單位職工醫(yī)療,、生育保險增減變動申報表、醫(yī)學死亡證明推斷書/火化證/公安銷戶證明,、單位賬號戶名,。領取醫(yī)療賬戶一次返還支付通知單并簽字）

靈活就業(yè)參保人員由本人或或其法定繼承人在當?shù)亟涋k機構申報個人賬戶支付（a.移民及其他原因需要退保的提交退保申請書、本人銀行卡復印件b.參保人死亡的由法定繼承人提交醫(yī)學死亡證明推斷書/火化證/公安銷戶證明,、死亡人員身份證復印件,、辦理人身份證辦理人（法定繼承人優(yōu)先配偶、子女,、父母）與當時人關系證明材料,、辦理人本人銀行卡復印件）

終止參保人員的個人賬戶支付由a崗辦理b崗初審c崗復核結束，由a崗或b崗匯總后提交分管財務領導簽字后交財務支付

(1),、定期核對個人繳費情況,。暫未進行定期核對個人繳費情況，下一步將按照上級部門相關要求,，定期核對個人繳費情況,。

(2)、收繳部門與財務會計部門按規(guī)定定期對賬,。暫未進行收繳部門與財務會計部門定期對賬,，下一步將按照上級部門相關要求，制定相應的規(guī)章制度,。

（1）,、嚴防內部人員“監(jiān)守自盜”、“內外勾結”“徇私舞弊”等行為,。從組織機構的設置上確保各部門和崗位權限分明,，相互制約，通過有效的相互制衡措施消除內部控制中的盲點和弱點,。對經辦機構內部各項業(yè)務,、各環(huán)節(jié)、各崗位進行全過程監(jiān)督,，提高醫(yī)療保險政策法規(guī)和各項規(guī)章的執(zhí)行力,，保證醫(yī)療保險基金的安全完整,，維護參保者的合法權益。

（2）,、確保醫(yī)保數(shù)據不外泄情況,。嚴格遵守各項保密制度，確保醫(yī)保數(shù)據不外泄,。

通過本次醫(yī)療保障基金專項治理工作的自查自糾,，充分認識到醫(yī)療保障工作是一項持續(xù)、持久的工作,。增強了工作人員的責任心,，通過自查，找到自身工作的短板,。在下一步的工作中,，將密切配合上級部門，把我縣的醫(yī)療保障工作做得更好,。