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醫(yī)療事故和解協(xié)議書篇一
乙方：_________________(患方)
甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定,，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：
1,、患者基本情況：
姓名： 年齡： 性別： 籍貫： 住址：身份證號： 住院號：
疾病診斷：
治療結(jié)果：
2,、雙方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級：
3、醫(yī)療事故原因
4,、賠償數(shù)額
(1)醫(yī)療費：元;
(2)誤工費：元;
(3)住院伙食補助費：元;
(4)陪護費：元;
(5)殘疾生活補助費：元;
(6)殘疾用具費：元;
(7)交通費：元;
(8)住宿費：元;
合計：元
5,、償款給付時間：
6、違約責(zé)任
甲方：
乙方：
醫(yī)療事故和解協(xié)議書篇二
申請人：________________
性別：________________女民族：________________漢工作單位：________________住址：________________聯(lián)系電話：________________
被申請人：________________
地址：________________聯(lián)系電話：________________
法定代表人：________________職務(wù)：________________醫(yī)院院長聯(lián)系電話：________________
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定
事實和理由
________________ 年 ________________ 月 ________________ 日,，申請人到被申請人處就診,，經(jīng)b超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術(shù)建議,。 ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ,，申請人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。 ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ,，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗,。20__年10月日,，申請人因膽管損傷，腹腔感染,，雙側(cè)胸腔積液,，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救,。經(jīng)長達(dá)60多天的全力搶救和治療后,，保住了性命。現(xiàn)在康復(fù)階段,，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù),。
根據(jù)上述事實，申請人認(rèn)為：
一,， ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ,，申請人被推進(jìn)手術(shù)臺，接受腹腔鏡取石手術(shù),，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm),，被申請人沒有及時改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石,，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂,，而被申請人并未及時進(jìn)行修補就結(jié)束了手術(shù)。被申請人違反醫(yī)療常規(guī),，未對申請人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù),，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調(diào)整手術(shù)方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石,，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷,，盲目蠻干,，草率從事。導(dǎo)致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致,。
二,， ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀,，被申請人對申請人進(jìn)行了開腹縫補膽管手術(shù),，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術(shù),，卻堅持開腹,。后以未找到膽管為由，沒有進(jìn)行膽汁引流,，又將切口縫合,，導(dǎo)致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液,。在既不請示上級醫(yī)生，又不及時將申請人轉(zhuǎn)院的情況下,，任由申請人在病房中躺了三天,，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院,，將申請人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科,，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果,，完全是被申請人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的,。而被申請人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責(zé)為患者服務(wù),。
三,，術(shù)后被申請人未及時進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流，導(dǎo)致申請人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染,，被申請人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護理義務(wù),，是造成申請人人身多重?fù)p害的主要原因之一。
四,，被申請人未履行告知義務(wù),，在明知申請人病情已經(jīng)很嚴(yán)重的情況下，沒有及時告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果,，使申請人在不知情的情況下,，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害,，病情迅速惡化,，瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述,，被申請人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任,，違反醫(yī)療及護理常規(guī)，診查失誤,，手術(shù)錯誤,，搶救不力，未及時做出轉(zhuǎn)院處理,，未履行告知義務(wù),，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險,，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù),。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為,，特提出醫(yī)療事故鑒定申請,，請求貴局給予依法鑒定。
此致
________________ 法院
申請人：________________
________________ 年 ________________ 月 ________________ 日
醫(yī)療事故和解協(xié)議書篇三
甲方：_______________(醫(yī)療機構(gòu))
乙方：_________________(患方)
甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定,，經(jīng)協(xié)商,，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：
1、患者基本情況：
姓名： 年齡： 性別： 籍貫： 住址：身份證號： 住院號：
疾病診斷：
治療結(jié)果：
2,、雙方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級：
3,、醫(yī)療事故原因
4、賠償數(shù)額
(1)醫(yī)療費：元;
(2)誤工費：元;
(3)住院伙食補助費：元;
(4)陪護費：元;
(5)殘疾生活補助費：元;
(6)殘疾用具費：元;
(7)交通費：元;
(8)住宿費：元;
合計：元
5,、償款給付時間：
6,、違約責(zé)任
甲方：
乙方：
醫(yī)療事故和解協(xié)議書篇四
甲方：_________________(醫(yī)療機構(gòu))
乙方：_________________ (患方)
甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商,，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：
一) 患者基本情況：
姓名：_____________年齡：_____________ 性別：_____________ 籍貫：_____________ 住 址：_____________
身份證號： _____________ 住院號：_____________
疾病診斷：_____________
治療結(jié)果：_____________
二) 方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級：__________________________
三) 醫(yī)療事故原因：__________________________
四) 賠償數(shù)額
1,、醫(yī)療費： _____________元;
2、誤工費： _____________元;
3,、住院伙食補助費： _____________元;
4,、陪護費：_____________ 元;
5、殘疾生活補助費： _____________元;
6,、殘疾用具費： _____________元;
7,、喪葬費：_____________ 元;
8、被撫養(yǎng)人生活費： _____________元;
9,、交通費： _____________元;
10,、住宿費： _____________元;
11、精神損害撫慰金：_____________ 元;
12,、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費,、誤工費、
住宿費： _____________元(不超過_____________人)
合計： _____________元
五) 償款給付時間：_____________
六) 違約責(zé)任
(1)明確醫(yī)療事故等級;
醫(yī)療事故等級是醫(yī)療機構(gòu)和患方認(rèn)定賠償數(shù)額的關(guān)鍵因素,。所以在簽訂醫(yī)療事故賠償協(xié)議書時,，最好能確定醫(yī)療事故傷情等級，且該等級必須是雙方都予認(rèn)可的,。
(2)詳盡醫(yī)療事故原因;
患者在簽訂醫(yī)療事故賠償協(xié)議書時應(yīng)當(dāng)詳細(xì)寫明醫(yī)療事故原因,，即醫(yī)療機構(gòu)在該事故中存在過錯,，該過錯與人身損害后果之間是存在因果關(guān)系的,。
(3)賠償數(shù)額和給付時間;
作為醫(yī)療事故賠償協(xié)議書的核心，賠償數(shù)額應(yīng)當(dāng)精確全面，有理有據(jù)。賠償款項給付時間應(yīng)當(dāng)具體確定,，不宜用“大約,、左右,、大概”等約數(shù)字眼,。
(4)醫(yī)療事故賠償協(xié)議書有關(guān)的違約責(zé)任;
在醫(yī)療事故賠償協(xié)議書中應(yīng)當(dāng)增加醫(yī)療機構(gòu)逾期不予給付賠償款項,，由此延誤患方治療，病情惡化的后續(xù)治療費用由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān),?；蚴峭ㄟ^法律途徑解決付款事宜。
七) 其他
1,、 出院處理：_____________
2,、 如為死亡患者，尸體處理
3,、 其他
甲方：_______________乙方：_______________
代理人：_______________代理人：_______________
日期：_______________日期：_______________
見證人：_______________
日期：_______________
