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醫(yī)療事故賠償協(xié)議書篇一

1.標題

文書頂端標出“道路交通事故損害賠償調(diào)解書”字樣,。

2.事故時間

寫明事故發(fā)生于xxxx年x月x日x時x分。

3.事故地點

即事故發(fā)生地的所在處所,。如“xx省xx縣陽二線17km+4735m,。”

4.雙方當事人身份事項

按順序分別列出雙方當事人的姓名,、性別,、年齡、單位或住址,、電話及本次事故中應(yīng)負的責任,。身份事項應(yīng)按格式中的項目要求逐一填寫，力求準確,、完整,、明了。

寫明以下三方面內(nèi)容：

1.簡述事故經(jīng)過及損失情況

即用扼要的文字敘述出何年何月何日在何地因何原因發(fā)生了何交通事故,，造成了何后果(包括人員死亡,、受傷、車輛毀壞、財物毀壞損失等),，其作用是為底下的責任認定提供事實依據(jù),。

2.責任認定

主要寫明責任的認定情況，即分析負有責任的人因為什么原因,，造成什么交通事故后果,，應(yīng)負什么責任(全部責任、主要責任,、次要責任,、共同責任)，這部分文字的來源應(yīng)主要取材于責任認定書中的責任認定其內(nèi)容,。

3.協(xié)議內(nèi)容

繼責任認定之后,，首先寫明如下一段文字：“經(jīng)調(diào)解協(xié)商，雙方共同達成如下協(xié)議：”

(1)確定損害賠償?shù)捻椖亢蛿?shù)額,。寫明由肇事方(事故責任方)付給受損害方何種項目費用(如經(jīng)濟補償費,、醫(yī)療費、誤工費,、護理費,、營養(yǎng)費、殘疾用具費,、交通費,、伙食費等)人民幣(或外幣)xx元。該項目的表述根據(jù)協(xié)商的具體要求,。既可合并寫，也可分項獨立依次表述,，如何寫應(yīng)視情況而定,。

(2)賠償費給付方式和結(jié)案日期。這項應(yīng)寫明上述給付的數(shù)額是一次給付還是分期給付,，如一次性給付應(yīng)寫明給付的期限;如分期給付應(yīng)寫明第一次給付的數(shù)額及期限,，第二次給付的數(shù)額及期限，以利于按時履行,。最后寫明結(jié)案日期,，“本協(xié)議于xxxx年x月x日在x處簽字生效，雙方共同遵守,，不得違反,，就此結(jié)案?！?/p>

由各方當事人簽字,，如系單位應(yīng)加蓋公章，并由法定代表人簽字。之下寫明辦案人姓名,，加蓋單位公章,，注明制作的年月日。

事故經(jīng)過的敘述要簡要明了,，線索清晰,，事故的后果要書寫明確，對人員的死,、傷,、財產(chǎn)的損毀表述要客觀、準確,。

事故責任認定要科學,、合理，認定的依據(jù)與認定責任要因果相關(guān),，互為關(guān)聯(lián),，嚴密無間，順理成章,。

協(xié)議內(nèi)容要條理清晰,，易于履行;款額用漢字大寫數(shù)碼，償付款額涉及兩個以上項目的`要寫明合計數(shù)額,。用語貴在精要恰切,，不能含糊不清，似是而非,。

調(diào)解中,，如調(diào)解參加人提出《道路交通事故處理辦法》未規(guī)定的賠償項目和要求，則不予調(diào)解,。上述賠償項目應(yīng)按照當?shù)貙嶋H情況確定,，并一次結(jié)算費用;賠償?shù)臉藴蕜t應(yīng)根據(jù)我國的法律規(guī)定和當事人的事故責任情況，確定承擔損害后果費用的全部或一定比例,。協(xié)議事項必須逐項分條具體敘述,，數(shù)額要大寫。

道路交通事故損害賠償調(diào)解書由各方當事人(或代理人),、辦案人簽名,，加蓋公安機關(guān)印章后即行生效。調(diào)解書一式數(shù)份,，一份存入事故案卷,，另幾份分別送交當事人和有關(guān)人員。

甲方：_________ 性別_________民族_________ _________年_________月出生,，住址_________身份證號碼_________聯(lián)系電話：_________

乙方：_________ 性別_________民族_________ _________年_________月出生,，住址_________身份證號碼_________聯(lián)系電話：_________

________ 年________ 月________ 日________ 點，甲方因________ ，致使乙方________ ,，后在________ 市中心醫(yī)院治療?，F(xiàn)甲、乙雙方根據(jù)各自的過錯程度,，經(jīng)充分協(xié)商,，自愿達成如下協(xié)議：

一、甲方同意 支付醫(yī)療費及各種人身損害賠償費用人民幣________ 元(大寫：________ 元整)給乙方,。

二,、乙方 今后出現(xiàn)其他問題甲方再承擔相應(yīng)的責任。

三,、________ 年后,，乙方xx不再因此事追究甲方的任何責任。

四,、本協(xié)議書一式兩份,，甲、乙雙方各執(zhí)一份,，自簽字之日起生效,。

甲方：________ 乙方：________

________ 年________ 月________ 日

醫(yī)療事故賠償協(xié)議書篇二

甲方：(姓名、性別,、出生年月日,、民族、職業(yè),、住址,、電話)

乙方：(姓名、性別,、出生年月日,、民族、職業(yè),、住址、電話)

年 月 日 時 分,，于________________駕駛小客車(內(nèi)乘王________________,、王________)由西向東行至________________市________________區(qū)________________與________________國道交叉口西________________________公里處時，車輛駛?cè)肼繁眰?cè)與路樹相撞,，造成________________________搶救無效死亡?，F(xiàn)________________(甲方)與________________(乙方)的________________________名近親屬(乙方)就________________死亡賠償事宜，本著平等,、自愿,、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：

一,、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金,、被扶養(yǎng)人生活費等共計________________萬元(未包括喪葬費，喪葬費壹萬五仟元已經(jīng)在本協(xié)議簽定前由甲方________________支付給了乙方________________的哥哥________________),。

二,、甲方將上述________________萬元于本協(xié)議簽訂后 日內(nèi)匯入乙方六人共同指定的銀行帳號。帳號為：

三,、上述費用支付給乙方六人后,，由乙方六人內(nèi)部自行分配、處理,，其分配,、處理的方式、后果與甲方無關(guān),。

四,、甲方履行匯款義務(wù)后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式,、任何理由就________________死亡一事向甲方要求其他任何費用,。

五、甲方履行匯款義務(wù)后,，就此事處理即告終結(jié),，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù),。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔,，甲方對此不再承擔任何責任。

六,、本協(xié)議為雙方平等,、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示,，且公平,、合理。

七,、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方共七人已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,，甲乙雙方共七人明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意,。

八,、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，

九,、本協(xié)議自甲乙雙方共七人簽字時生效,。本協(xié)議一式七份,，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。

甲方： 乙方：

年 月 日