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外科病歷 外科病歷完整版篇一

1.院記錄是完整病歷的核心部分，,。必須反映患者所患疾病的全貌,，原則上要求與完整歷摘要相同，但重點(diǎn)要突出,，文字要精練。

2.入院記錄由住院師或進(jìn)修醫(yī)生在患者入院后24小時內(nèi)完成,，也可由實習(xí)醫(yī)師書寫,，再由主管醫(yī)師修改。

3.入院記錄起始部分為患者的一般情況,，內(nèi)容包括姓名,、性別、年齡,、民族,、婚姻狀況、出生地,、職業(yè)（應(yīng)具體到工種）,、住址、入院日期,、記錄日期,、病史陳述者。

4.主訴是指促使患者本次入院的主要癥狀,，或體征及持續(xù)的時間,。

5.現(xiàn)病史是指患者本次入院的主要癥狀，或體征的系統(tǒng)描述及所患疾病的發(fā)生,、發(fā)展,、演變、診療等方面的詳細(xì)情況,，應(yīng)按時間順序書寫,，內(nèi)容包括發(fā)病情況,，主要癥狀或體征的特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀,，發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果,，起病以來的飲食、睡眠,、大小便,、精神狀態(tài)等與完整病歷現(xiàn)病史相同。

6.身患兩種以上疾病時,，主訴與現(xiàn)病史書寫應(yīng)根據(jù)不同情況安排,，為操作方便，作如下規(guī)定,，并舉例說明,。

（1）身患一種疾病（舊病復(fù)發(fā)或出現(xiàn)并發(fā)癥）,，主訴及現(xiàn)病史應(yīng)從原病開始書寫,。舉例：潰瘍病并上消化道出血，主訴為間歇性上腹痛10年,，黑便2天?，F(xiàn)病史應(yīng)從10年前起病時描述至今。

（2）身患兩種（科）以上的疾病,，應(yīng)分清其主次,，合理安排。

若一種（科）疾病是本次就診的主要疾病,，如冠心病,、心絞痛；同時又患另一種（科）疾病較為次要,，但目前仍有癥狀,，如慢性支氣管炎或慢性膽囊炎，主訴與現(xiàn)病史應(yīng)從主要疾病冠心病絞痛開始書寫,，而次要疾病慢性支氣管炎或慢性膽囊炎,，則放在主訴現(xiàn)病史的后面簡要另寫一段。

若一種（科）疾病為本次入院的主要原因,，如急性闌尾炎,，而其他疾病目前無癥狀，如風(fēng)濕性心臟?。L(fēng)心?。髟V與現(xiàn)病史應(yīng)描述急性闌尾炎的癥狀，而風(fēng)心病則另寫一段,，予以簡要描述,。

若兩種（科）疾病均為本次入院的主要病因，例如“再生障礙性貧血未愈,，雙患肺炎”,，則兩種疾病均應(yīng)在主訴及現(xiàn)病史中詳細(xì)描述，并按疾病的先后次序書寫,。

8．個人史,，婚育史、月經(jīng)史,、家族史（見完整病歷）

9．體格檢查：生命體征（體溫,、脈搏、呼吸,、血壓）,、發(fā)育、營養(yǎng),、神志,、體位、表情及病容,，合作情況,、皮膚、淋巴結(jié),、頭,、頸、胸、腹,、肛門直腸,、外生殖器、脊椎,、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)等檢查情況,。

10．專科情況：根據(jù)?？菩枰涗?。

11．輔助檢查：入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果，應(yīng)寫明檢查日期,，檢查的醫(yī)療機(jī)構(gòu),。

12．初步診斷：根據(jù)病史、體格檢查,、實驗結(jié)果綜合分析所得出的診斷結(jié)果,，如診斷為多項，應(yīng)分清主次列出,。

13．簽名：由書寫入院記錄的醫(yī)師簽名,。

【格式】

姓名 出生地

性別 民 族

年齡 職 業(yè)

婚姻 住 址

入院時間 記錄日期

病史陳述者

主訴

現(xiàn)病史

既往史

個人史 月經(jīng)史 婚姻生育史

家族史

體格檢查

專科情況

與本病有關(guān)的輔助檢查結(jié)果

入院診斷：

1．

2．

3．

醫(yī)師簽名：×××

【示例】

姓名：陳×× 出生地：湖南長沙

性別：男 民 族：漢

年齡：２３歲 職 業(yè)：工人

婚姻：未婚

住址：長沙市芙蓉區(qū)朝陽新村5棟2門4樓

入院時間：

2003年4月2日10時20分

2003年4月2日

主訴：轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛伴發(fā)熱36小時,。

現(xiàn)病史：

患者于昨天上午8時無明顯誘因出現(xiàn)上腹疼痛,，呈持續(xù)性隱疼，逐漸加劇,，繼之出現(xiàn)發(fā)熱（體溫未測）,，腹痛劇烈時伴惡心并嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物,，非噴射性,，今晨6時疼痛逐漸轉(zhuǎn)移到右下腹。在本單位醫(yī)務(wù)室就診,，服用“顛茄合劑”10ml,，無明顯療效。病后患者未進(jìn)食,，大小便如常,，睡眠差，無尿頻,、尿急,、尿痛及腰痛史。

既往史：患者既往體健,，否認(rèn)“肝炎”,、“結(jié)核”,、“傷寒”等傳染病史，無外傷,、手術(shù)史,、輸血史、亦無藥物過敏史,。

家族史：患者父親有30年高血壓病史,，其母及兄弟2人均體健，無其他特殊病史,。

體查：t

℃

外科情況：腹部平坦,，呼吸運(yùn)動自如,，未見腹壁靜脈曲張，無局限性隆起,，未見腸型,、蠕動波、腹壁柔軟,，右下腹有中度壓痛,，較局限固定，以麥?zhǔn)宵c(diǎn)為明顯,，并有反跳痛,，未捫及包塊，肝脾未捫及,。肝濁音界位于右第5肋間叩及,，雙腎區(qū)無叩痛。腸鳴音存在,，無明顯亢進(jìn),。結(jié)腸充氣試驗（+），腰大肌試驗（+）,，閉孔肌試驗（-）,。

門診化驗結(jié)果：

血常規(guī)：hb

9

bt及ct：bt30″,，ct 2′3″,。

尿常規(guī)：淡黃色，尿糖（-）,，蛋白（-）,，鏡檢（-）。

入院診斷：急性化膿性闌尾炎

醫(yī)師簽名：楊某某

來自：昵稱713141>《病歷范文》

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外科病歷 外科病歷完整版篇二

尊敬的院領(lǐng)導(dǎo)：

我是懷著十分復(fù)雜的心情寫這封辭職信的,。

我感謝五年多來醫(yī)院給我學(xué)習(xí)進(jìn)步的機(jī)會，也感謝院領(lǐng)導(dǎo)對我的關(guān)心,、幫助,、教育以及各科室同事們對我的工作、生活中的照顧,，在此我非常衷心地感謝大家,！也正是因為醫(yī)院的培養(yǎng)，讓我積累了很多的臨床經(jīng)驗,，有了更好的操作基礎(chǔ),，具備了一定的獨(dú)立手術(shù)能力。正是因為這個原因,，我幸運(yùn)的獲得了到上級醫(yī)院工作的機(jī)會,。 經(jīng)過深思熟慮，我現(xiàn)在決定辭職,，主要理由有以下幾點(diǎn)：

急外科事件：上次院領(lǐng)導(dǎo)安排我調(diào)動到急救外科上班,。陡然換了個工作環(huán)境。我是大大的不習(xí)慣,。特別是急外科以骨科病人居多,。我壓根沒有轉(zhuǎn)過骨科?；究繉W(xué)校的書本知識在應(yīng)付,，在科室也沒有系統(tǒng)的培訓(xùn)骨科知識，這讓我上班很郁悶,。對我觸動最大的一件事情：一個食指外傷的病人來,。

我清創(chuàng)的時候發(fā)現(xiàn)伸指肌腱可能斷裂，但我不能確定,，請示上級后得到指示只是給其縫合即可,。我縫合了傷口然后要求病人住院觀察，病人拒絕了,。1周后病人回來拆線,，我發(fā)現(xiàn)他的食指第1指節(jié)已經(jīng)不能伸直了。我恨自己的無能,，同時也對到急外科更加不滿,。

我天真的認(rèn)為，我應(yīng)該讓領(lǐng)導(dǎo)知道我上班不開心,。所以我故意去鬧故意去吵,。給了領(lǐng)導(dǎo)不好的映象,。 最后差點(diǎn)弄到在急診科上班。我知道,，給人好映象需要很長時間的積累,，給人壞映象只需要幾件事。

回到外一科,，我拼命的掙表現(xiàn),，比以前在外一科的時候更加努力的工作。雖然讓別人對我的印象有所改觀,。但我更多的聽到的是：你看魏宇以前表現(xiàn)好差,，現(xiàn)在呢？還是要教訓(xùn)下才有效果,。我就是作為一個反面教材存在,。這個讓我壓力很大。也堅定了我離開的決心,！

在基層醫(yī)院,，分科不細(xì)，我們除了骨科不搞,，其他什么的都要搞,。難免造成了眉毛胡子一把抓，什么都會點(diǎn),，什么都不精通的情況,。這個會限制個人的發(fā)展。別人給我定科在肝膽外科,，而且允諾可以讓我讀在職研究生,。我深思熟慮后覺得這個是個個人提高的機(jī)會。而且上次和xx院長談心的時候,，xx院長給我說的一些事情也對我觸動很大,，就是因為醫(yī)院的2甲牌子限制了xx院長的很多提高機(jī)會。我不希望以后也這個樣子,！所以我還是選擇離開,。

不光我個人感覺，是整個外科片區(qū)都有一個強(qiáng)烈的感覺：醫(yī)院對外科系統(tǒng)的打壓態(tài)度是很明確的,。我們都有所了解,，外面很多醫(yī)院都是外科收入高于內(nèi)科。為什么,？ 因為有個工作年限的問題在,，外科醫(yī)生的黃金時間一過了就走下坡路了，內(nèi)科醫(yī)生是越老越吃香，返聘的內(nèi)科醫(yī)生是遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于外科醫(yī)生吧,？很多醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)就是考慮到了這個問題才在獎金分配上給外科更多照顧,。但是在我們醫(yī)院就看不到，外科不管怎么干,，收入始終比內(nèi)科少。說實在話,，我們外科的工作量是遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過內(nèi)科的,，別人病人收了就寫病歷，病歷內(nèi)容也比我們少很多 ,，我們還得看門診,，應(yīng)付外傷清創(chuàng)，還要上手術(shù),，術(shù)后換藥拆線,，總的來說我們的工作量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于內(nèi)科，但多勞多得在這里沒有得到任何體現(xiàn),。聽說馬上還要實行病歷循環(huán)扣錢制度,。我回來外一科以后，每個值班收的病人基本沒有少于8個,。上個班周末我都收了10多個病人,，做手術(shù)到臨晨4點(diǎn)過，而且書寫一個出院病歷基本要30分鐘左右,，在這樣的工作強(qiáng)度下,，外科沒有幾個人能保證出院病歷全部都能準(zhǔn)時交出來的。如果真要完成病歷,，我們計算過,，除非不值班的時候下午晚上都來加班才有可能完成。這樣我們的勞動時間大大超過國家規(guī)定的工作時間,，我們又有什么休息時間,？交不出來的話，我們的獎金又有多少來扣,？醫(yī)院沒有專門的門診,， 作為外科住院醫(yī)生我們的工作壓力在現(xiàn)在的情況下是相當(dāng)大的,，但是得不到太多的理解和關(guān)懷,，這個讓我們都很不順心……反正很多醫(yī)院制度都讓我們感到壓力太大，不堪負(fù)荷,，也堅定了我離開的決心,。

雖然我很舍不得已經(jīng)熟悉的工作環(huán)境,，很舍不得科室里面的老師和弟兄，但是在和他們談心的時候，他們都勸說我讓我到上級醫(yī)院發(fā)展,，他們都覺得我如果到了上一級醫(yī)院,，只要自己肯努力，肯定會有更廣闊的發(fā)展空間,。在大家的勸說下,，本來在父母堅決不同意的情況下決定不走的我動搖了，并且做通了父母的工作,，最后做出了辭職的決定,。可能作為一個小兵,，我對醫(yī)院的大政方針有很多不理解,，因此也說了很多激進(jìn)的話。我是一個有什么說什么的人,，有不對的地方請多包涵,。并且我是一個理智而現(xiàn)實的人，雖然生活的穩(wěn)定也是我的夢想,，但在這里我不敢去拼我的青春,。我想我有足夠的理由辭職，特下此決心,，希望諒解并給予批準(zhǔn),。

外科病歷 外科病歷完整版篇三

電子病歷是一種資源,它記錄了病人的全部醫(yī)療就診檔案而形成的文字、符號,、圖表,、影像、切片,、數(shù)據(jù)等資料的總和,。是醫(yī)務(wù)人員通過門診、查體,、輔助檢查,、診斷、治療,、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得的最可觀的資料,，并進(jìn)行整理、分析,、歸納形成的全部醫(yī)療行為的記錄,。它不但為社會醫(yī)學(xué)、科研提供最實際,、最豐富的數(shù)據(jù)資料和處理醫(yī)療糾紛的重要的判定責(zé)任依據(jù),，而且是評價醫(yī)療質(zhì)量、管理水平、學(xué)術(shù)能力的一個重要依據(jù),。結(jié)合實際,，我院近年來從強(qiáng)化醫(yī)生和病案管理人員的法制意識、責(zé)任意識和科學(xué)態(tài)度著手,，加強(qiáng)了對病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理,，從而使全面醫(yī)療質(zhì)量得到提升。

1 電子中病歷存在的問題

一般項目 字體及其大小間距設(shè)計不規(guī)范(未使用固定模板),、不適當(dāng)板塊復(fù)制,、病歷中出現(xiàn)了與本次病情不符的內(nèi)容(日期、時間,、姓名,、性別),、拷貝他人病歷(偽造病歷),、病歷眉欄填寫不完整、頁序排列錯誤,。

病史部分 一般項目不全和不符,、現(xiàn)病史未能反映疾病的發(fā)展過程、主訴與現(xiàn)病史結(jié)合不緊密,、發(fā)病時間不準(zhǔn)確,。

體檢記錄 12大項檢查有遺漏、實驗室檢查及特殊檢查部分缺項,、50歲以上女病人未查乳腺,、50歲以上男病人未查前列腺。

書寫格式 轉(zhuǎn)科記錄,、階段小結(jié),、診斷、各種記錄格式不規(guī)范,。

病程記錄 住院醫(yī)師不能做到三級護(hù)理每3~5天記載,，入院前3天、危重患者每天,、搶救會診隨時記載病程記錄,，未能做到每周主治醫(yī)師查房一次，三級查房(檢診)不落實,。

手術(shù)記錄 術(shù)后3天未連續(xù)記錄,，擇期手術(shù)前討論、未按時完成,，手術(shù)記錄,、術(shù)后記錄不及時。

時限 24h內(nèi)未完成入院記錄，首次病程記錄2h內(nèi)未完成,，入院2h未下達(dá)醫(yī)囑,，危重及搶救患者未及時完成首次病程記錄。

簽字內(nèi)容 各種告知書打印,、告簽不及時,，會診記錄單上被邀人無簽字，放棄治療時家屬不簽字,，急轉(zhuǎn)診或病情較急者忽視了簽字,，與患者無法定關(guān)系者簽字等。

檢查報告單 多數(shù)醫(yī)生只看計算機(jī)上報告結(jié)果,，忽視了紙質(zhì)單據(jù)保管與粘貼,，導(dǎo)致一些重要的單據(jù)丟失或查看不及時，不能把檢查結(jié)果與病程記錄有效結(jié)合起來,。

拷貝他人病歷 拷貝他人病歷現(xiàn)象相當(dāng)普遍,，張冠李戴現(xiàn)象時有發(fā)生，忽視了對不同病人間類似癥狀的細(xì)微差別的記錄,，導(dǎo)致病歷內(nèi)容雷同,，直接影響了醫(yī)療質(zhì)量。

使用血液制品 在輸血與使用血液制品之前,，多數(shù)醫(yī)生未把患者的輸血五項檢查結(jié)果告訴患者,，在履行好告知簽字手續(xù)后在病程記錄中體現(xiàn)出來。

病歷記錄的準(zhǔn)確性 病歷記錄的準(zhǔn)確性不能體現(xiàn)出真實地,、客觀地記錄疾病的發(fā)生,、發(fā)展、討論,、診斷,、搶救、治療的過程和結(jié)果,。

其他 提前完成病程記錄,，術(shù)后記錄不及時，并有錯字等,。

外科病歷 外科病歷完整版篇四

伴隨著年末的到來,，我們又兢兢業(yè)業(yè)地走過了一年。在20xx這一年里我科全體護(hù)理人員在院領(lǐng)導(dǎo)重視及直接領(lǐng)導(dǎo)下,，本著“一切以病人為中心,，一切為病人”的服務(wù)宗旨，針對制定的目標(biāo)規(guī)劃,，全體護(hù)理人員狠抓落實,、認(rèn)真實施,、不懈努力，圓滿地完成了各項護(hù)理工作,，同時也取得了較好的成績?，F(xiàn)將20xx年工作作如下總結(jié)：

一、護(hù)理安全管理

1,、今年我科根據(jù)創(chuàng)“二乙”評審標(biāo)準(zhǔn)的要求,，積極整改完善各項工作，著重加強(qiáng)了患者十大安全目標(biāo)考核,。將患者十大安全目標(biāo)管理在科室進(jìn)行分工,，讓全科護(hù)士主動參與護(hù)理安全管理;加強(qiáng)了科室護(hù)理質(zhì)控小組的管理，修訂了護(hù)理質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)及檢查方法;提高質(zhì)量控制的效果;重新制定了護(hù)理不良事件呈報表及壓瘡,、跌倒呈報表及流程,，建立關(guān)健科室間的病人轉(zhuǎn)接制度，包括身份識別與登記制度,，使護(hù)理人員工作有單可循,，使護(hù)理行為更加科學(xué)、規(guī)范;為了掌握各項制度,，提高護(hù)士的應(yīng)急能力,，科室組織學(xué)習(xí)了病區(qū)管理制度,、危急值報告制度,、醫(yī)療廢物的處理、低血容量性休克的急救流程,，進(jìn)行心肺復(fù)蘇,、簡易呼吸囊使用理論及操作，微量泵使用的培訓(xùn)與考核,，心電監(jiān)護(hù)理論操作考核等等,。

2、今年科內(nèi)注重新進(jìn)人員的培訓(xùn),，對她們進(jìn)行各項護(hù)理規(guī)章制度,、職責(zé)、護(hù)理病歷書寫,，?？谱o(hù)理等多項護(hù)理技能的指導(dǎo)以及法律意識的教育，提高她們的抗風(fēng)險意識及應(yīng)急能力,，指定有臨床經(jīng)驗,、責(zé)任心強(qiáng)的老護(hù)士做新調(diào)入護(hù)士的帶教老師，培養(yǎng)與患者之間的溝通技巧,、臨床操作技能等,。

二,、消毒隔離

1、嚴(yán)格執(zhí)行了各項消毒隔離制度,，每月組織一次醫(yī)院感染知識學(xué)習(xí)和考核,，提高護(hù)士的消毒隔離意識。特別是加強(qiáng)了手術(shù)期抗生素使用知識的學(xué)習(xí);

2,、每月進(jìn)行科室消毒隔離質(zhì)量管理的自查及整改,，每季度組織全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行院感反饋會議及。配合院感科做好本科院感的管理：醫(yī)院感染病例的上報,、抗生素使用的管理,，科室環(huán)境學(xué)監(jiān)測，紫外線燈管測試,，手衛(wèi)生規(guī)范,，醫(yī)療垃圾處理，環(huán)境衛(wèi)生管理等等,。

三,、護(hù)理病歷書寫

1、為了規(guī)范護(hù)理病歷書寫,，不斷提高護(hù)理病歷質(zhì)量,，每月由專管人員不定期進(jìn)行質(zhì)量檢查，對護(hù)理病歷書寫進(jìn)行質(zhì)量把關(guān);護(hù)士長嚴(yán)格把握護(hù)理病歷質(zhì)量各個環(huán)節(jié),，根據(jù)護(hù)理記錄評分標(biāo)準(zhǔn),，每月定期檢查5份出院病歷，每發(fā)現(xiàn)問題及時糾正,，每月進(jìn)行護(hù)理文書質(zhì)量分析,，對存在問題提出整改措施，并繼續(xù)監(jiān)控,，使護(hù)士逐步掌握護(hù)理病歷書寫要求,，以不斷的提高護(hù)理病歷的質(zhì)量;

2、重視護(hù)理人員繼續(xù)教育,，不斷提高護(hù)士的綜合素質(zhì) ,，護(hù)士綜合素質(zhì)的高低決定著護(hù)理病歷書寫質(zhì)量，鼓勵護(hù)士進(jìn)行在職繼續(xù)教育,，努力提高專業(yè)技術(shù)水平,。

20xx年已經(jīng)過去一半，但我會繼續(xù)延續(xù)自已的發(fā)光點(diǎn),，努力做到最好!

外科病歷 外科病歷完整版篇五

病歷書寫規(guī)范主要有以下幾點(diǎn)：

１.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀,、真實、準(zhǔn)確,、及時,、完整,、規(guī)范。

２.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水,、碳素墨水,，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求,。

３.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文,，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征,、疾病名稱等可以使用外文,。

４．病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整,，字跡清晰,，表述準(zhǔn)確，語句通順,，標(biāo)點(diǎn)正確,。

５.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上,，保留原記錄清楚,、可辨，并注明修改時間,，修改人簽名,。不得采用刮、粘,、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡,。

6.病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫,，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名,。

7.病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄,。

書寫病歷范文需包括以下內(nèi)容：

1.就診日期,、科室；

2.病人主訴,；

3.現(xiàn)病史;

4.既往病史,；

5.查體和專科情況,；

6.輔助檢查結(jié)果,；

7.病歷記錄的右下方寫診斷或印象診斷；

8.診治意見;

9.醫(yī)師簽名,。

外科病歷 外科病歷完整版篇六

規(guī)范電子病歷臨床使用和管理是推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè),、保障醫(yī)療質(zhì)量安全的重要抓手,。記者日前從國家衛(wèi)生計生委獲悉，為保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益,，4月1日起,，我國將施行《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范(試行)》，電子病歷的書寫與存儲,、使用和封存等均需按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行,。

電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，使用信息系統(tǒng)生成的文字,、符號,、圖表、圖形,、數(shù)字,、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲,、管理,、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式,，包括門(急)診病歷和住院病歷,。

規(guī)范對電子病歷應(yīng)用做出基本要求。相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具有專門的技術(shù)支持部門和人員,，負(fù)責(zé)電子病歷相關(guān)信息系統(tǒng)建設(shè),、運(yùn)行和維護(hù)等工作;具有專門的管理部門和人員，負(fù)責(zé)電子病歷的業(yè)務(wù)監(jiān)管等工作,。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識和識別手段,，并設(shè)置相應(yīng)權(quán)限。操作人員對本人身份標(biāo)識的使用負(fù)責(zé),。

如何保證電子病歷書寫客觀,、準(zhǔn)確?規(guī)范指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為患者電子病歷賦予唯一患者身份標(biāo)識,，以確?；颊呋拘畔⒓捌溽t(yī)療記錄的真實性、一致性,、連續(xù)性,、完整性。

根據(jù)規(guī)范,，門(急)診電子病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的,，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年;住院電子病歷保存時間自患者最后一次出院之日起不少于30年。

來自：fjgsd>《醫(yī)政管理》

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十三項核心制度

為了確保三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制的認(rèn)真執(zhí)行,，各級臨床醫(yī)師有效履行自己的職責(zé)，保證患者得到連貫性醫(yī)療服務(wù),，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量,，提高各級醫(yī)師的醫(yī)療水平，培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療習(xí)慣,，制定三級醫(yī)師查房制度...

[xxx]醫(yī)療核心制度

（十六）住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁,、住院志、體溫單,、醫(yī)囑單,、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料,、特殊檢查（治療）同意書,、手術(shù)同意書、麻醉記錄單,、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單,、病理資料、護(hù)理記...

丨醫(yī)事法律丨病歷書寫,、管理主要規(guī)范 -衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2010

（五）交接班記錄：是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際,，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師,、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對,、確認(rèn)并簽字。內(nèi)容包括患者姓名,、性別...

浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2010版）

浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2010版）（應(yīng)包括療效分析記錄,，病史補(bǔ)充記錄，修正,、補(bǔ)充診斷依據(jù),，術(shù)前小結(jié)、術(shù)前術(shù)后主刀查房記錄,，疑難、危重,、術(shù)前、死亡,、病理結(jié)果與術(shù)后診斷不一致,、診斷不明的...

浙江省三門縣人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2010版）

24小時內(nèi)入出院記錄：內(nèi)容包括患者姓名、性別,、年齡,、職業(yè),、入院時間、出院時間,、主訴,、入院情況、入院診斷,、診療經(jīng)過、出院情況,、出院診斷、出院醫(yī)囑,、醫(yī)師簽名等,。2）術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前...

最常見的醫(yī)療質(zhì)量安全管理問題

最常見的醫(yī)療質(zhì)量安全管理問題,。交接班缺少日記錄,，交接班記錄內(nèi)容或醫(yī)師簽名不規(guī)范；病歷中有會診醫(yī)囑但無會診記錄單或有會診記錄單無會診醫(yī)囑,，會診記錄內(nèi)容過于簡單,，缺少必要項目。上級醫(yī)師查房流...

《病歷書寫基本規(guī)范》

骨科病歷書寫要點(diǎn)

1．腹壁反射（肋間神經(jīng),，上：胸7，8,；特殊檢查,、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前,，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查,、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查,、治療的醫(yī)學(xué)文書內(nèi)容包括特殊...

愛愛醫(yī)資源-中醫(yī)病歷書寫基本

除病案記錄外科室應(yīng)有登記本（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際,，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。內(nèi)容包括患者姓名,、性別,、年齡、病案號、科別,、術(shù)前...

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外科病歷 外科病歷完整版篇七

（1）腎臟和腎上腺：捫及腎臟時就應(yīng)注意位置,、大小,、形狀、活動度（與體位的關(guān)系）,、質(zhì)地,，有無觸痛、壓痛和叩痛等,。按壓腎區(qū)（或上腹部）的腫塊與血壓的關(guān)系,，腹部或腰背部有無血管雜音聞及。

（2）輸尿管：體表投影區(qū)有無壓痛,，必要時可通過直腸或陰道檢查輸尿管下端,。

（3）膀胱：導(dǎo)尿后檢查或行膀胱雙合診。如發(fā)現(xiàn)腫塊,，應(yīng)注意位置,、大小，有無觸痛及與鄰近臟器的關(guān)系,。

（4）外生殖器,。

陰毛：分布狀態(tài)。

陰莖：發(fā)育,、形狀,，有無畸形，尿道開口有無異位和分泌物,，有無包莖,，包皮口有無粘連，陰莖海綿體有無觸痛,、硬結(jié),，陰莖頭部有無潰瘍、新生物等,。

陰囊：大小,、開頭，有無竇道,、潰瘍或橡皮腫,；陰囊內(nèi)有無腫物（能否還納），是否透光,，腫物硬度,、光滑度,，有無壓痛,，與睪丸,、附睪和精索的關(guān)系。

睪丸：大小,、形狀,、硬度，感覺有無異常,，是否缺如,。

附睪：頭尾部有無壓痛、腫大或結(jié)節(jié),。

精索：有無靜脈曲張,，精索與輸精管是否光滑，有無增粗,、結(jié)節(jié)和觸痛,。

（5）前列腺和精囊：檢查前需排空膀胱，注明檢查時體位,。前列腺的大小,、硬度，有無結(jié)節(jié),、壓痛,，中央溝是否存在（必要時行前列腺按摩查前列腺液，或經(jīng)會陰,、直腸活檢）,；精囊正常時不易觸及，如觸及時應(yīng)注意有無結(jié)節(jié),、腫塊及壓痛,。

（6）全身體檢時要注意脂肪分布情況，有無皮膚痤瘡,，腋窩和下腹部等處有無異常皮紋,，有無異常乳房增大。

外科病歷 外科病歷完整版篇八

在神經(jīng)外科實習(xí)的三周時間馬上就過去了,，在本科室實習(xí)期間我自覺尊守科室及醫(yī)院的各項規(guī)章制度,，努力做到手勤，眼勤,。

神外的病種錯綜復(fù)雜,，包括車禍等原因?qū)е碌母鞣N顱腦損傷，腦干損傷,，脊柱損傷等等,，很多病人都有神志不清，躁動，昏迷等的表現(xiàn),，因此,，不同于其他的外科科室，這里有專門的監(jiān)護(hù)室,，收治那些危重病人,。神外的`手術(shù)特別多，而且基本上都是些大手術(shù),，因此術(shù)后護(hù)理就顯得尤為重要,，密切觀察生命體征，保持引流管的通暢,，保持病人正確的體位,，嚴(yán)格記錄出入量，這些都很重要,，一絲也不能疏忽,。

這兩個月的時間我主要學(xué)習(xí)了尿道口的護(hù)理，霧化吸入,，膀胱沖洗等,，短短的時間讓我感受到了科室的溫暖，對待病人就像對待自己的親人,，就拿早晨掃床來說,，認(rèn)真觀察病人有無不適，床鋪是否保持清潔,，及時更換污染的床單,，幫助病人翻身，保持舒適的體位,，我想很多時候,，我們對病人的服務(wù)就體現(xiàn)在這些小事情上。另外我發(fā)現(xiàn)我的理論知識還存在很多不足之處,，有時候?qū)Σ∪思覍偬岢龅母鞣N疑問無法細(xì)致的解答,，感到非常慚愧，還應(yīng)該加強(qiáng)理論知識的復(fù)習(xí),，另外要多了解本科室的常用藥物及用藥適應(yīng)癥,，不良反應(yīng)，注意事項等,，這樣才能更好的為病人提供幫助,。

另外感謝本科室護(hù)士長和各位帶教老師的指導(dǎo)和幫助，讓我能有更大的進(jìn)步,，今后我將通過更加努力地學(xué)習(xí)來不斷充實自己,，請各位老師監(jiān)督,。

本人在外科實習(xí)期間，遵守醫(yī)院及科室各項規(guī)章制度,，尊敬老師,，工作積極，認(rèn)真負(fù)責(zé),。在老師認(rèn)真的指導(dǎo)下,，熟悉掌握了外科無菌技術(shù)操作,，手術(shù)前備皮,，術(shù)前術(shù)后護(hù)理，熟悉換藥,，拆線,，包扎，各種引流管與胃腸減壓的使用與裝置,，掌握了外科常見器械,，物品的清潔消毒，污染敷料的處理,。

同時也掌握了大手術(shù)如胃癌,，膽囊結(jié)石，結(jié)腸癌,，直腸癌的術(shù)后應(yīng)注意觀察的內(nèi)容,。能夠獨(dú)立承擔(dān)普外科常見的急腹癥—闌尾炎，術(shù)前的準(zhǔn)備工作和術(shù)后的護(hù)理工作,。這段實習(xí)期間,，使我了解到，普外科是手術(shù)科室,，要求護(hù)士具備短時間處理大量問題的應(yīng)急能力及較強(qiáng)的技術(shù)水平,。希望在下一個科室學(xué)到更多知識，提高自己的能力,。

外科病歷 外科病歷完整版篇九

通過在普外科這段時間的實習(xí),，我特別感謝各位老師前輩的悉心指教，謹(jǐn)慎嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度,。并將不斷鞭策自己,，不斷提醒自己，努力改善,。

實習(xí)過程中,，本人嚴(yán)格遵守科室制度，認(rèn)真履行實習(xí)護(hù)士職責(zé),，始終以實事求是的觀點(diǎn)嚴(yán)格要求自己,，踏實工作,，努力做到“眼勤、手勤,、腳勤,、嘴勤”。為了解病人的病情變化,，便于早發(fā)現(xiàn),，早解決，不停的在各個病房中穿梭;為進(jìn)一步鞏固外科護(hù)理的基本理論知識和基本技能,，按時參加晨間護(hù)理,，做好各項護(hù)理工作，積極配合醫(yī)生治療,，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑,，為病人提供整體護(hù)理。

在一個科室里待久了,，感覺大家真的如同一家人一樣,，老師的關(guān)心和教導(dǎo)，同學(xué)之間的互幫互助,，整個科室的團(tuán)隊協(xié)作,，讓忙碌的工作變得充實而快樂。我喜歡外科的干脆利落,，盡管忙,，但有種暢快的感覺，而且每天都有收獲,。

我的帶教老師以上主班居多,，除了跟隨老師處理醫(yī)囑、清點(diǎn)物品,、發(fā)放清單,、打印輸液卡等，我也會主動請纓去幫忙接鹽水,，更換引流袋,，做理療、霧化,、吸痰等治療工作,，每天的生活在這樣重復(fù)的忙碌中度過。

在老師的悉心指導(dǎo)與耐心帶教下,，我按時參加護(hù)理查房,，熟悉病人病情，并規(guī)范熟練地進(jìn)行各項基礎(chǔ)護(hù)理操作及?？谱o(hù)理操作,，能做好普外科常見病,，如：疝、腹膜炎,、胃及十二指腸潰瘍及并發(fā)癥,、腸梗阻、闌尾炎,、結(jié)腸癌,、急性膽囊炎、血?dú)庑?、膿胸,、壞疽等多發(fā)病的護(hù)理工作。能做好術(shù)前準(zhǔn)備指導(dǎo),，并完成術(shù)后護(hù)理及觀察,。在護(hù)理工作中，一絲不茍,，有條不紊，得到了患者的信賴和好評,。

總結(jié)：人第一次做沒干過的事情,，難免慌亂，不打緊,，熟能生巧,。關(guān)鍵是現(xiàn)在認(rèn)真學(xué)，不管做的時候有沒有做到,，心里要知道原則上應(yīng)該怎么做,，不然以后帶師弟師妹時，自己連標(biāo)準(zhǔn)的做法都不知道,，給他們講不出來,，丟臉還是小事，后悔都莫及,。不管你懂不懂,，要敢于去看病人，問病人,，不要怕被病人問問題,，病人問的問題才是最實際的問題，也是以后自己以后做護(hù)士或者工作的時候會被問到的問題,，現(xiàn)在不會比以后不會要好些,。相信有了外科實習(xí)的經(jīng)歷，下一科室的工作將更為順利,。

述職人：

x年xx月xx日

外科病歷 外科病歷完整版篇十

門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求 一,、門診病歷書寫的一般要求

(一),、有大病歷者每張病歷續(xù)頁應(yīng)填寫姓名及病歷號。

(二),、門診病歷應(yīng)用藍(lán)黑色鋼筆或圓珠筆書寫,，字跡要清楚、整潔,，不得涂改,。

(三)、患者每次就診均要求寫門診記錄,。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求;復(fù)診,、隨診、取藥的門診記錄按復(fù)診病歷記錄要求,。

(四),、門診初診病歷應(yīng)包括：日期、科別,、主訴,、現(xiàn)病史、既往史;各種陽性體征和重要的陰性體征,，診斷或印象診斷,，處理意見，醫(yī)師簽名,。文字上要簡明扼要,。要求使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。

(五),、各種檢查申請單,、化驗單應(yīng)按要求逐項填寫(年齡要寫具體，不能寫“成”),，字跡清楚,，

并把檢查項目及結(jié)果記錄于病歷中。

(六),、診斷證明,、病假證明均應(yīng)復(fù)寫記錄在病歷上。

(七),、門診病人如三次不能確診者,，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提出上級會診，或門診會診討論,，或收入住院診治,，盡快解決診斷與治療的問題。凡請示上級醫(yī)師的事宜,，上級醫(yī)師的診查過程或指示,，均應(yīng)記錄在病歷中,。

(八)、向患者或家屬交待過的病情相關(guān)事項均須記錄在案,。

(九),、門診病人需作有創(chuàng)性檢查或手術(shù)治療者，患者及家屬需在知情同意卡上簽名,。

(十),、處方中藥名必須注明總量及每片(支)的劑量及用法。處方應(yīng)與病歷記錄中的醫(yī)囑一致,。

二,、門診病歷書寫的基木格式

(一)、就診日期,、科室,。

(四)、既往病史：,，

(五),、查體和專科情況：

(六),、輔助檢查結(jié)果：

(七),、病歷記錄的右下方寫診斷或印象診斷。

(八),、診治意見;

(九)、醫(yī)師簽名,。

三,、初診病歷記錄要求

(一)、一般項目：要求有就診日期年,、月,、日(根據(jù)病情記錄具體時間)、科別,、患者性別,、年齡。

(二),、主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時間,。要求精練。

(三),、現(xiàn)病史：全面記錄病人此次就診的主要病史,。內(nèi)容應(yīng)包括：發(fā)病情況，主要癥狀,、體征的特點(diǎn)及演變情況,，伴隨癥狀,，發(fā)病以來在外院的診治情況及結(jié)果。因何來門診就診,。要求突出重點(diǎn)和特點(diǎn),。

(四)、既往史：記錄與本病有關(guān)的各系統(tǒng)的疾患,。

(五),、體格檢查：一般情況，血壓,，淺表淋巴結(jié),，心肺、肝,、脾情況,，可以用圖示。與主訴有關(guān)的常規(guī)查體不能漏項,。

1,、臨床診斷的書寫，對已明確診斷的要寫出中文診斷全稱,，己明確的臨床病理分型也要寫出具體內(nèi),。

2、不能明確診斷的應(yīng)在寫出癥狀診斷,，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷,。

(七)、處理意見：

1,、記錄所開各種化驗及影像學(xué)檢查項目;

2,、記錄所采取的各種治療措施;

3、處方應(yīng)有藥物名稱,、總劑量及用法;

4,、出具診斷證明書等其它醫(yī)療證明書時，要將其內(nèi)容復(fù)寫記錄在病歷里;

5,、記錄向患者交待的重要注意事項,。

6、如病情需要請求及時會診時,，會診的科室醫(yī)師要將會診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉(zhuǎn)回,。

(八)、醫(yī)師簽名,，要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名,。

四、復(fù)診病歷記錄要求

(一)、一般項目：就診日期,、科別,。

(二)、主訴：簡要的主訴,。對本專業(yè)組,、診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷，可在主訴的位置寫;

(三),、現(xiàn)病史：重點(diǎn)記錄經(jīng)過治療后的效果及病情變化性況,。

(四)、體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查,。

(五),、輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查結(jié)果抄寫在記錄中。

(六),、診斷：如無變化,，可以簡略;如有變化或換了醫(yī)生，則應(yīng)寫出即時的診斷,。

(七),、處理意見：

1、對進(jìn)行有創(chuàng)檢查,、門診手術(shù)病人必須有：

(1),、患者及家屬的知情同意并簽名;

(2)、術(shù)前常規(guī)檢查齊備;

(3),、要有有創(chuàng)檢查操作記錄或手術(shù)記錄,。

2、余栗求同初診病歷,。

(八),、醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。

門(急)診病歷的寫法 門(急)診病歷的內(nèi)容主要包括患者姓名,、性別、年齡,、工作單位或住址,、藥物過敏史、病史記錄,、化驗單(檢驗報告),、醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料等。

1.認(rèn)真填寫病人的姓名,、性別,、出生年月、民族、職業(yè),、住址,、工作單位、藥物過敏史等,。每次就診時,，均需寫明科別和年、月,、日,，記錄內(nèi)容要簡明扼要，重點(diǎn)突出,。

2.記錄病人就診時間,、科別、主訴,、現(xiàn)病史,、既往史等簡要病史和體征(陽性體征、必要的陰性體征),、檢查項目,、檢查結(jié)果、初步診斷,、用藥名稱,、劑量和用法以及治療意見，如人院,、手術(shù),、會診、轉(zhuǎn)科,、留診觀察和回家休息治療等,。如需復(fù)診，應(yīng)寫明復(fù)診時間,、內(nèi)容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項,。

3.復(fù)診病歷重點(diǎn)記錄病情變化和診療效果。包括就診時間,、科別,、主訴、現(xiàn)病史,、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果,、診斷和處理意見及醫(yī)師簽名。初步診斷應(yīng)力求在就診當(dāng)日或1次一2次復(fù)診中確定,。對一時難以確診者,，可暫寫明某癥狀待診,，如 “發(fā)熱待診(查)”等.

4.急、重,、危病人就診時,，必須記錄就診時間到分鐘，除簡要病史和重要體征外,，應(yīng)記錄血壓,、脈搏、呼吸,、體溫,、意識狀態(tài)、診斷和搶救措施,。對門診搶救無效而死亡者,，要記錄搶救經(jīng)過、死亡時間和死亡診斷,，并在死亡后6小時內(nèi)完成搶救記錄,。

5.門診病歷記錄完畢，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章,，所有門診病歷必須在接診時完成,。

6.首診科室接診醫(yī)生必須書寫門(急)診病歷，若需請其他有關(guān)科室會診或轉(zhuǎn)診者,，由首診科室接診醫(yī)生在門(急)診病歷上書寫清楚,，開好有關(guān)的轉(zhuǎn)診或會診申請單。若病人行動不便或病情危重,，應(yīng)由首診科室接診醫(yī)生負(fù)責(zé)請有關(guān)科室醫(yī)生前來會診或作檢查,，亦應(yīng)在門診病歷上書寫會診及檢查結(jié)果記錄，提出診療意見,，由首診科室負(fù)責(zé)執(zhí)行,，對病人作妥善處理。

7.實習(xí)醫(yī)師書寫的門(急)診病歷,，應(yīng)由帶教老師審閱簽字后方可生效,。

門診病歷范文 姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業(yè)：干部住址：xx市xx巷xx號科別：普內(nèi)科

xxxx年xx月xx8

反復(fù)上腹部隱痛3年，加重3個月,。

自197月開始,，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節(jié)誘致,。伴反酸、唆氣,、納差,，飯后可緩解。無發(fā)熱、黃疽,、嘔血及黑便史,。近3個月發(fā)作較頻繁，疼痛無規(guī)律性,，疼痛次數(shù)增多,、加重，進(jìn)食后不緩解,。

過去健康,，無肝病及胃病史。

體檢： p 75次/min,bp 120/8ommhg(16/1o. 7kpa),鞏膜無黃染,，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及,，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽性,，未觸及包塊,，無移動性濁音，腸鳴音正常,。處理初步診斷腹痛待查

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎

2.胃鏡檢查胃,、十二指腸潰瘍

3.膽囊b型超聲波檢查2.慢性膽囊炎 4.雷尼替丁0. l5bidx7d

xxx年xx月xx日

病史同前.服藥后癥狀減輕，食欲稍增加,，反酸,、吸氣減輕，精力比前好,。體檢：鞏膜不黃,，腹軟，平坦,，上腹輕壓痛,。

大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥,，膽囊b型超聲波檢查在正常范圍,。診斷度性胃炎

1.雷尼替丁0. lsbidx 14d 2.胃復(fù)安lomgtidx 14d

3.構(gòu)椽酸秘鉀l2omgtidx 14d

外科病歷 外科病歷完整版篇十一

今天我做為外科副主任做這個述職報告，在這個崗位上,，我既深感責(zé)任重大,，有干好工作的強(qiáng)烈使命感，又深知能力有限,，怕辜負(fù)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和同事的信任,，借此機(jī)會，談幾點(diǎn)感性認(rèn)識和一些想法,，與大家共勉,，不當(dāng)之處,，請各位領(lǐng)導(dǎo)、同事批評指正：

在擔(dān)任外一科副主任的五年工作期間,，本人認(rèn)真履行副主任職責(zé),，積極配合科主任工作，以提高管理水平和業(yè)務(wù)能力為前提,，以增強(qiáng)理論知識和提高業(yè)務(wù)技能為基礎(chǔ),，積極帶領(lǐng)全科職工同心協(xié)力、努力工作,，圓滿完成了各項工作任務(wù),，現(xiàn)從三方面述職如下：

一、加強(qiáng)學(xué)習(xí),，不斷提高自己的政治水平和業(yè)務(wù)素質(zhì),。

思想上，政治覺悟進(jìn)一步提高,，一年來,，我始終堅決擁護(hù)中國xxx的領(lǐng)導(dǎo)，熱愛祖國,、熱愛社會,、擁護(hù)改革開放，認(rèn)真貫徹執(zhí)行黨的路線,、方針,、政策，堅決抵制一切腐朽思想的侵蝕,，明辨是非,，堅持真理，用正確的人生觀,、世界觀和價值觀指導(dǎo)自己的學(xué)習(xí),、工作和生活實踐。

工作中,，為了不斷提高自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)技術(shù)水平,，積極參加醫(yī)院組織的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)活動，努力提高自身的業(yè)務(wù)水平,。不斷加強(qiáng)業(yè)務(wù)理論學(xué)習(xí),，積極到省內(nèi)、外三甲級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí),。訂閱大量業(yè)務(wù)雜志及書刊,，學(xué)習(xí)有關(guān)普外科、泌尿外科專業(yè)知識,。通過學(xué)習(xí)豐富了自己的理論知識,，提高了業(yè)務(wù)水平,。

二、求真務(wù)實,，不斷開創(chuàng)工作新局面。

始終堅持用新的理論技術(shù)指導(dǎo)業(yè)務(wù)工作,，能熟練掌握普外科,、泌尿外科的常見病、多發(fā)病及疑難病癥的診治技術(shù),，能熟練診斷處理外科失血性休克,、感染性休克、及其他外科并發(fā)癥及合并癥,，熟練診治普外科各種急癥,、重癥病人，能夠完成甲狀腺,、乳腺及胃腸等惡性腫瘤的根治手術(shù)治療,。自20__年在我院開展小切口膽囊切除術(shù)，填補(bǔ)我院空白,。

近年來隨著微創(chuàng)外科的迅速發(fā)展,，熟練掌握了腹腔鏡的操作技能，能夠獨(dú)立完成腹腔鏡下膽囊切除及闌尾切除術(shù),，腹腔鏡下肝囊腫去頂開窗減壓術(shù),。熟練操作膀胱鏡，用于診治泌尿外科疾病,，能夠獨(dú)立完成經(jīng)尿道前列腺電切術(shù),、經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)。

三,、打造良好團(tuán)隊精神,。

注重人才的培養(yǎng)，自任職以來,，積極指導(dǎo)下一級醫(yī)師的工作,，將自己多年的臨床工作經(jīng)驗毫無保留的傳授給下級醫(yī)師，從而提高了下級醫(yī)師的工作能力,，帶動了科室的發(fā)展,，真正起到了傳、幫,、帶的作用,，真正充分發(fā)揮了科室業(yè)務(wù)技術(shù)骨干作用，出色的完成好了本職工作,。

積極配合科主任工作,，工作中能夠積極協(xié)調(diào)科室各位醫(yī)護(hù)人員之間的關(guān)系,，同心協(xié)力、求真務(wù)實,、大膽創(chuàng)新,，不斷吸取先進(jìn)的管理經(jīng)驗，堅持走臨床與理論相結(jié)合的路子,。

通過不斷學(xué)習(xí),，提高科室和自身的醫(yī)療技術(shù)水平，內(nèi)強(qiáng)素質(zhì),，外塑形象,，使本科室的臨床工作上了一個新臺階，促進(jìn)了各項工作的開展,。

外科的工作就是“無規(guī)律”,、“不由自主”，一年到頭都忙忙碌碌,，加班加點(diǎn)連軸轉(zhuǎn),，沒有腳踏實地的作風(fēng)，沒有無私奉獻(xiàn)的精神,，真是難以勝任工作,。甘于奉獻(xiàn)、誠實敬業(yè)是外科工作的必備人格素質(zhì),。

五年來,，本人踏踏實實地做好上級領(lǐng)導(dǎo)交給的各項任務(wù)，不靠一時的熱情和沖動,，堅持每天從零開始,，以積極熱情地態(tài)度投入工作，只要工作需要,，從不計較個人得失,，多次榮獲縣三等功及嘉獎，獲市級“優(yōu)秀青年崗位能手”的稱號,，并被評為__市醫(yī)學(xué)會第一屆泌尿外科學(xué)分會委員,，__市抗癌學(xué)會第一屆胃腸腫瘤專業(yè)委員會。

翻過去的一頁已成為歷史,，成就只能為將來醫(yī)院發(fā)展奠基,。如果說做了一些工作，能順利完成各項任務(wù),，這主要與每位院領(lǐng)導(dǎo)的支持和認(rèn)可分不開的,，與在座的每位同事的關(guān)心幫助分不開，與科室全體人員的團(tuán)結(jié)協(xié)作分不開。但自己深知離各位領(lǐng)導(dǎo)的要求和同事們的期望還有很大的差距,，我還要在我的工作崗位上繼續(xù)努力,。

“知不足而奮進(jìn)是我的追求，行不止塑品德是我的目標(biāo)”,，在這里再次感謝醫(yī)院給我一個施展的平臺,，懇請各位領(lǐng)導(dǎo)、同事提出意見,，使我進(jìn)一步完善自己,，本人也將以此述職為契機(jī)，虛心接受領(lǐng)導(dǎo)和同事們的批評和幫助,，努力學(xué)習(xí)，勤奮工作,，以優(yōu)異的工作業(yè)績?yōu)獒t(yī)院的發(fā)展建設(shè)增添一份微薄之力,。

外科病歷 外科病歷完整版篇十二

姓 名：

xxxx 性 別：男照 片

婚姻狀況：

已婚 出生年月：1970年10月

民 族：

漢族 身 高：170cm 學(xué) 歷：

大專 戶 籍：湖北xxx 計算機(jī)能力：

中級 技術(shù)職稱：醫(yī)師 畢業(yè)學(xué)校：

xxxx醫(yī)學(xué)院 專 業(yè)：

醫(yī)療 現(xiàn)所在地區(qū)：

湖北 語言能力：英語(一般) 教育/培訓(xùn)

由 年月 至 年月

校院名稱/培訓(xùn)機(jī)構(gòu)專業(yè)/課程證 書醫(yī)學(xué)院醫(yī)療 湖北省衛(wèi)生廳555工程進(jìn)修班(內(nèi)兒科)進(jìn)修證衛(wèi)生局外科進(jìn)修班進(jìn)修證技能/專長

計算機(jī)技能：

在病房工作10年余，先后二次進(jìn)修學(xué)習(xí),，對內(nèi),。兒。外科都有豐富的診治經(jīng)驗,，能獨(dú)立完成普外科各種手術(shù)

相關(guān)技能：

在病房工作10年余,，先后二次進(jìn)修學(xué)習(xí)，對內(nèi),。兒,。外科都有豐富的診治經(jīng)驗，能獨(dú)立完成普外科各種手術(shù)工作經(jīng)驗

我有10年工作經(jīng)驗,。我曾在2家公司工作,。

主要工作簡歷：

1994年10月 ～ 2000年12月， 在xxx醫(yī)院,， 任外科醫(yī)生,。

2001年2月 ～ 2002年11月， 在xxx醫(yī)院,， 任外科醫(yī)生,。

工作經(jīng)歷詳述：

在病房工作10年余，先后二次進(jìn)修學(xué)習(xí),，對內(nèi),。兒。外科都有豐富的診治經(jīng)驗,，能獨(dú)立完成普外科各種手術(shù),。有2年民營醫(yī)院工作經(jīng)驗 發(fā)展方向 求職意向

尋求工作類型：全職 希望工作崗位類型：衛(wèi)生醫(yī)療/美容保健類-醫(yī)生/醫(yī)師 衛(wèi)生醫(yī)療/美容保健類-外科醫(yī)生 希望工作職務(wù)：外科醫(yī)生 門診主任 希望工作地區(qū)：上海 廣東 福建 到崗時間：隨時到崗 待遇要求：工資月薪2000元(可面議)。聯(lián)系方式

外科病歷 外科病歷完整版篇十三

綜合醫(yī)院住院病歷質(zhì)量考核要點(diǎn)與方法 一,、住院病歷質(zhì)量評價重點(diǎn)：除病歷書寫的基本規(guī)范外,，1,。

凡關(guān)系到體規(guī)醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)容；如：診療（手術(shù)）方案確認(rèn)與實施過程中的記錄內(nèi)容,；2,。凡關(guān)系到病人的安全與知情同意權(quán)的內(nèi)容，作為檢查的重點(diǎn),。

二,、適用范圍：適用于對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院病歷質(zhì)量評價，包括對病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評價及終末質(zhì)量評價,。 同樣部分可運(yùn)用于其它各類病歷質(zhì)量評價,。

三、操作程序： 1,、醫(yī)療,、護(hù)理文書質(zhì)量各設(shè)百分制進(jìn)行評價。 2,、用于病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評價時,，按評分標(biāo)準(zhǔn)找出病歷中存在的缺陷，不評定病歷等級,。

3,、用于病歷的終末質(zhì)量評價時： （1）首先用單項否決法進(jìn)行篩選（單項否決共計14條，評分表上以“”號注明,，單列附后）,； 病歷中存在單項否決所列缺陷之一者，為乙級病歷,； 存在三項單項否決所列缺陷或缺人院記錄者,，為丙級病歷； 存在單項否決所列缺陷的病歷不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評分,。 （2）經(jīng)篩選合格病歷按照評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評分,。

（3）對每一書寫項目內(nèi)扣分采取累加的計分辦法，最高不超過本書寫項目的標(biāo)準(zhǔn)分值,。如：病程記錄部分,，標(biāo)準(zhǔn)分值為40分，在病程記錄部分內(nèi)的扣分累計最高可達(dá)40分,。

（4）對復(fù)雜疑難病人病歷,、查房內(nèi)容體現(xiàn)國內(nèi)外新進(jìn)展以及有教學(xué)意識的加3―5分。 （5）總分為100分,，根據(jù)所得分?jǐn)?shù)劃分病歷等級： ≥90分為甲級病案,；≥70分為乙級病案； 全部。