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門診病歷管理制度篇一

（i）負(fù)責(zé)全院病案的集中管理,。

（ii）所有出院病歷應(yīng)在出院后24小時(shí)內(nèi)（死亡病歷后一周內(nèi)）從病歷室收回,。

（3） 負(fù)責(zé)出院病人病歷的整理、核對(duì),、登記,、標(biāo)引、編目,、裝訂,、保管，在病房交接病歷時(shí),，將住院號(hào),、姓名、出院日期,、交接日期一一登記,，并在各交接登記處由雙方簽字。

（4）計(jì)算機(jī)團(tuán)隊(duì)和病歷管理員應(yīng)每月執(zhí)行病歷移交程序,，認(rèn)真錄入和核對(duì)病歷,，制作表格并打印賬目。

1.負(fù)責(zé)臨床、教學(xué),、科研和個(gè)人查閱病歷的供應(yīng)和恢復(fù),。

2. 負(fù)責(zé)處理院際病案摘錄和經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)的外轉(zhuǎn)接收。

3. 配合統(tǒng)計(jì)人員整理分析相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),。

4. 檢查病案書寫質(zhì)量,，促進(jìn)病案書寫質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

5. 做好病案庫房的安全保衛(wèi)工作,，做好病案資料的保密工作,。

門診病歷管理制度篇二

（一）凡出院（死亡）72小時(shí)后的病案都應(yīng)回收到病案室，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理,。特殊情況由醫(yī)務(wù)科及時(shí)辦理,。

（二）患者的住院病歷應(yīng)由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管,。病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）,、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷；病歷已回病案室的結(jié)果檢查單,，要到病案室補(bǔ)貼,。

（三）住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管,；病人轉(zhuǎn)科時(shí),，病歷不得交病人或家屬轉(zhuǎn)送；病人轉(zhuǎn)院時(shí),，病歷不得借出,。

（四）病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改,、偽造,、隱匿、銷毀,、搶奪,、竊取病歷資料。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外,，病人或家屬不得擅自查閱病歷,，采用非法手段（如偷竊、搶奪）獲取的病歷資料視為無效,。

（五）因醫(yī)療,、科研、教學(xué)需要查閱病歷的,，必須是醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員持簽名的借閱單,，到病案室登記查閱,，閱后立即歸還，不得隨意帶出病案室,。如必須借出時(shí),，需辦理借閱手續(xù)，并在2周內(nèi)歸還,，過期歸還者按違規(guī)處罰,。

（六）嚴(yán)禁我院醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)章制度幫助患者復(fù)印或者復(fù)制病歷的有關(guān)資料，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)肅處理,，其造成的不良后果自負(fù),。

（七）病歷封存的處理程序：

封存病歷原件者-醫(yī)患雙方在場-雙方簽字封存（病案室留復(fù)印件）。

門診病歷管理制度篇三

（一）建立健全醫(yī)院病案質(zhì)量管理機(jī)構(gòu),，完善醫(yī)院病案質(zhì)量控制體系,，定期開展工作。

四級(jí)病案質(zhì)量監(jiān)控體系：

1,、一級(jí)質(zhì)控團(tuán)隊(duì)由科室主任,、病案成員（主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生）和科室護(hù)士長組成。負(fù)責(zé)科室或病房病歷的質(zhì)量檢查,。

2. 二級(jí)質(zhì)控部由醫(yī)院行政職能部門相關(guān)人員組成,。每月對(duì)門診病案、手術(shù)病案,、歸檔病案進(jìn)行抽查評(píng)估，將病案書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合客觀評(píng)估數(shù)據(jù)進(jìn)行量化管理,。

3. 三級(jí)質(zhì)控部由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)生組成,，負(fù)責(zé)歸檔病案的檢查。

4. 四級(jí)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)由業(yè)務(wù)總裁或副總裁,、經(jīng)驗(yàn)豐富,、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱醫(yī)療、護(hù)理,、技術(shù)人員和主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成,。至少每季度對(duì)全院病歷質(zhì)量進(jìn)行一次評(píng)估。

（二）貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《病案書寫基本規(guī)范》,、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理規(guī)定》和《醫(yī)療文件規(guī)范與管理》的要求,，注重對(duì)新上崗人員相關(guān)病案書寫知識(shí)和技能的培訓(xùn)，新調(diào)任醫(yī)生和進(jìn)修醫(yī)生,。

（3）.加強(qiáng)手術(shù)病歷和歸檔病歷的管理和質(zhì)量監(jiān)控,。

1.病歷（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄中的首診記錄,、術(shù)前談話,、術(shù)前總結(jié),、手術(shù)記錄和術(shù)后記錄，特殊檢查,、麻醉前講座,、輸血前講座、出院診斷證明等重要記錄應(yīng)由醫(yī)院主管醫(yī)師書寫或?qū)徍撕炞?。手術(shù)記錄應(yīng)由操作員或第一助手書寫,。如果第一助理醫(yī)師是進(jìn)修醫(yī)師，則應(yīng)由醫(yī)院醫(yī)師審核并簽字,。

2. 患者入院后,，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)檢查患者，詢問病史,，書寫首個(gè)療程記錄并處理醫(yī)囑。急診病人應(yīng)在5分鐘內(nèi)檢查和處理病人,。原則上,，住院病歷和首個(gè)療程記錄應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成。如搶救未及時(shí)完成,，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)如實(shí)記錄并做好記錄,。

3. 新入院患者應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)有主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生的查房記錄，一般患者應(yīng)每周有兩次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）的查房記錄并注明,。

4. 危重病人的病程應(yīng)至少每天記錄一次,。當(dāng)情況發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)隨時(shí)記錄,，記錄時(shí)間以分鐘為單位,。對(duì)于重病患者，應(yīng)至少每2天記錄一次病程,。病情穩(wěn)定的患者應(yīng)至少每3天記錄一次,。對(duì)于病情穩(wěn)定的慢性病患者，應(yīng)至少每5天記錄一次病程,。

5. 各種檢驗(yàn)單,、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼,，不得丟失。如果以其他醫(yī)院的醫(yī)療文件作為診斷和治療的依據(jù),，應(yīng)在病程記錄中記錄相關(guān)數(shù)據(jù),，并將治療文件附在醫(yī)院的病歷中。如果需要將其他醫(yī)院的影像學(xué)數(shù)據(jù)或病理學(xué)數(shù)據(jù)作為診斷或治療的依據(jù),，應(yīng)邀請(qǐng)醫(yī)院相關(guān)科室醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診,，撰寫書面會(huì)診意見,，并保存在醫(yī)院住院病歷中。

（四）出院病歷一般在3天內(nèi)歸檔,，特殊病歷（如死亡病歷,、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過1周,，并報(bào)病案室登記備案,。

（5）加強(qiáng)病案的安全保管,，防止損壞,、丟失和被盜。復(fù)印病案時(shí),，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)陪同或病案室專人復(fù)印。

（六）建立評(píng)估和記錄的通報(bào)制度和獎(jiǎng)懲機(jī)制按照《省級(jí)病案質(zhì)量管理考核獎(jiǎng)懲暫行辦法》的要求和規(guī)定,，對(duì)部門和個(gè)人病案書寫質(zhì)量進(jìn)行處罰,。

門診病歷管理制度篇四

（一）凡出院（死亡）72小時(shí)后的病案都應(yīng)回收到病案室，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理,。

（二）只允許患者本人或其代理人,、死亡患者近親屬或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),、公安和司法機(jī)關(guān),，持有效證件復(fù)印病歷的有關(guān)資料。

（三）要求復(fù)印者需出具有效證件,，到病案室按章辦理復(fù)印有關(guān)資料事宜。

（四）復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí),，應(yīng)當(dāng)有病案室工作人員和申請(qǐng)者在場,，復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無誤后，需加蓋病案室證明印章方視為有效,。

（五）嚴(yán)禁任何人涂改,、偽造、隱匿,、銷毀,、搶奪、竊取病歷資料,。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外,，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷,，外單位因科研、教學(xué)需要查閱病歷時(shí),，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后方可在病案室查閱,。

（六）病案只限于本院臨床、教學(xué),、科研人員借閱,，且不得隨意帶出病案室。如必須借出時(shí),，需辦理借閱手續(xù),，并在2周內(nèi)歸還，過期歸還者按違規(guī)處罰,。

（七）為科研或教學(xué)大批量借閱病案時(shí),，須事先與病案室約定時(shí)間，由病案室按時(shí)提供,，每次借閱不得超過三十份,，并保留在病案室指定的柜內(nèi)，一個(gè)月后歸檔,。

（八）病案室受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料完畢后,，可以按照省物價(jià)部門規(guī)定向申請(qǐng)者收取工本費(fèi)，并出據(jù)發(fā)票,。

門診病歷管理制度篇五

一,、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級(jí)”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作,。

四級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

1,、一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、病案委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師),、科護(hù)士長組成,。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。

2,、二級(jí)質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成,，負(fù)責(zé)對(duì)門診病歷、運(yùn)行病歷,、存檔病案等,，每月進(jìn)行抽查評(píng)定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容,，進(jìn)行量化管理,。

3、三級(jí)質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成,，負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷的檢查,。

4,、四級(jí)質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱的醫(yī),、護(hù),、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià),，特別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查,。

二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(20xx版)》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔20xx〕11號(hào)),、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[20xx)193號(hào))及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項(xiàng)要求,，注重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識(shí)及技能培訓(xùn),。

三,、加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

1,、病歷中的首次病程記錄,、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié),、手術(shù)記錄,、術(shù)后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄,、特殊有創(chuàng)檢查,、麻醉前談話、輸血

前談話,、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容,，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻Ｊ中g(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫,，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師,，須由本院醫(yī)師審查簽名。

2,、平診患者入院后,，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者、詢問病史,、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者,，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成,，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,，并加以注明,。

3,、新入院患者，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄,，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄,，并加以注明。

4,、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時(shí),，隨時(shí)記錄,，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者,，至少2天記錄一次病程記錄,。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄;對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄,。

5,、各種化驗(yàn)單,、報(bào)告單,、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失,。外院的醫(yī)療文件,，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄,，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中,。外院的影像資料或病理資料,，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診,，寫出書面會(huì)診意見,，存于本院住院病歷中。

四,、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時(shí)間不超過1周,，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案,。

五、加強(qiáng)病歷安全保管,，防止損壞,、丟失,、被盜等,，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或再病案室專人復(fù)印,。

六,、建立科室及個(gè)人病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。

門診病歷管理制度篇六

（一）,、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織,，完善醫(yī)院“四級(jí)”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。

四級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

1,、一級(jí)質(zhì)控小組由科主任,、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護(hù)士長組成,。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查,。

2、二級(jí)質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成,，負(fù)責(zé)對(duì)門診病歷,、運(yùn)行病歷、存檔病案等,，每月進(jìn)行抽查評(píng)定,，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)資料，進(jìn)行量化管理,。

3,、三級(jí)質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷的檢查,。

4,、四級(jí)質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗(yàn)、職責(zé)心強(qiáng)的高級(jí)職稱的醫(yī),、護(hù),、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià),。

（二）,、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項(xiàng)要求,，注重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識(shí)及技能培訓(xùn),。

（三）,、加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的'管理及質(zhì)量監(jiān)控。

1,、病歷中的首次病程記錄,、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié),、手術(shù)記錄,、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄,、特殊檢查,、麻醉前談話、輸血前談話,、出院診斷證明等重要記錄資料,，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻Ｊ中g(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫,，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師,，須由本院醫(yī)師審查簽名。

2,、平診患者入院后,，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者、詢問病史,、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑,。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成,，因搶救患者未能及時(shí)完成的,，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明,。

3,、新入院患者，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄,，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄,，并加以注明。

4,、重?；颊叩牟〕逃涗浢恳惶熘辽?次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄,，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘,。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄,。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄,。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄,。

5,、各種化驗(yàn)單、報(bào)告單,、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼,，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件,，如作為診斷和治療依據(jù),，應(yīng)將相關(guān)資料記入病程紀(jì)錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中,。外院的影像資料或病理資料,，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診,，寫出書面會(huì)診意見,，存于本院住院病歷中。

（四）,、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔,，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過1周,，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案,。

（五）、加強(qiáng)病歷安全保管,，防止損壞,、丟失、被盜等,，復(fù)印病歷時(shí),，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或再病案室專人復(fù)印。

（六）,、依據(jù)《省病歷質(zhì)量管理評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲暫行辦法》的要求與規(guī)定,，建立科室及個(gè)人病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。

門診病歷管理制度篇七

一,、患者住院期間,，由本院醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求,，建立住院病歷，并由所在科室妥善保管,，任何人不得涂改,、隱匿，銷毀,，搶奪,，竊取，丟失病歷,。科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理,，審查病歷文書,，根據(jù)法律、法規(guī),、部門規(guī)章規(guī)定簽名以示負(fù)責(zé),。

二、嚴(yán)格履行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制,，出科病歷必須經(jīng)過科室質(zhì)控醫(yī)師和科主任嚴(yán)格審核,、簽名。出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔,，特殊病歷(如死亡病歷,、典型教學(xué)病歷)歸檔時(shí)間不超過一周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案,。

三,、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞,、丟失,、被盜等，未歸檔病歷需要復(fù)印時(shí),，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送病案室專人復(fù)印,。

四、公安,、司法機(jī)關(guān),、保險(xiǎn)公司、患者或其代理人需查閱或復(fù)印病歷時(shí),，持規(guī)定的相關(guān)證件到醫(yī)務(wù)科辦理審批手續(xù)后,，去病案室調(diào)閱及復(fù)印病歷。

五,、本院醫(yī)師因科研,、教學(xué)需要查閱病歷時(shí)需經(jīng)病歷所屬科室主任簽字,，經(jīng)病案室批準(zhǔn)后查閱，查閱后立即歸還,。

六,、按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，病案室可提供申請(qǐng)人復(fù)印或復(fù)制的病歷資料,，包括：住院病歷中的住院志(即入院記錄),、體溫單、醫(yī)囑單,、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告),、醫(yī)學(xué)影像檢查資

料、特殊檢查(治療)同意書,、手術(shù)同意書,、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告,、護(hù)理記錄,、出院記錄。

七,、凡由我院提供給單位或個(gè)人的病歷資料一律加蓋病案室公章,，否則無效。

門診病歷管理制度篇八

（i）出院（死亡）72小時(shí)后的所有病歷應(yīng)恢復(fù)到病歷室,。復(fù)印病案的相關(guān)資料必須在病案歸檔后到病案室辦理,。特殊情況由醫(yī)務(wù)部門及時(shí)處理。

（2）患者的住院病歷由所在病房統(tǒng)一集中保管,，該病房在收到檢測結(jié)果（檢測報(bào)告）后24小時(shí)內(nèi)納入住院病歷,，住院患者醫(yī)學(xué)影像檢查資料及其他檢查結(jié)果。退回病案室的病案結(jié)果檢查表,，由病案室給予補(bǔ)助,。

（3） 因醫(yī)療活動(dòng)需要將住院病歷帶出病房時(shí)，病房應(yīng)當(dāng)指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管,。病人轉(zhuǎn)移時(shí),，不得將病歷轉(zhuǎn)移給病人本人或其家屬。病人轉(zhuǎn)移時(shí),，病房應(yīng)當(dāng)指定專人負(fù)責(zé)保管醫(yī)療記錄不得出借,。

（4） 病房醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格管理病歷，任何人不得涂改,、偽造,、隱匿、銷毀,、搶劫,、盜竊病歷,。除參與對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的'名醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，患者或ir家屬不得擅自查閱病歷,，以非法手段（如盜竊,、搶劫等）取得的病歷視為無效。

（5）醫(yī)療,、科研,、教學(xué)，醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員必須持簽字借閱單,，到病案室登記備查,，看完后立即歸還，不得隨意帶出病案室,。如果必須借出,，必須辦理借出手續(xù)，并在2周內(nèi)歸還,。逾期未歸還的，按違規(guī)行為處罰,。

（6）我院醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)禁幫助患者違反規(guī)章制度復(fù)制或復(fù)制病歷相關(guān)資料,，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)肅處理，不良后果自負(fù),。

（7）醫(yī)療事故處理程序病歷蓋章：

病歷原件的蓋章人-醫(yī)生和患者都在場-雙方簽字蓋章（副本保留在病歷室）,。

門診病歷管理制度篇九

一、監(jiān)控組織

（一）設(shè)立醫(yī)院病案管理委員會(huì),，分管院長任主任,，并下設(shè)辦公室。

主要職責(zé)：

1．負(fù)責(zé)確立病歷質(zhì)量管理目標(biāo),；

2．對(duì)全院病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控,；

3．對(duì)重大病歷質(zhì)量問題進(jìn)行研究處理；

4．病歷質(zhì)量進(jìn)行督促檢查并提出改進(jìn)意見,；

（二）各科室成立醫(yī)療質(zhì)量控制小組,，科主任任組長，護(hù)士長任副組長,，高年資醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師,，高年資護(hù)士任質(zhì)控護(hù)士，全面負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量,，科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組名單報(bào)質(zhì)控科備案,。

主要職責(zé)：

1．確立本科室病歷質(zhì)量管理目標(biāo)

2．對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控

3．對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查并提出改進(jìn)意見

二、病歷書寫規(guī)范

（一）嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）及衛(wèi)生部,、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）的有關(guān)要求,。

（二）電子病歷應(yīng)符合衛(wèi)計(jì)委《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[20xx]8號(hào)）文件的相關(guān)要求,。

三、病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）及衛(wèi)生部,、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）中的住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),。

四、病歷質(zhì)量控制范圍：

包括：運(yùn)行病歷,、終末病歷,。

五、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程

（一）基礎(chǔ)教育質(zhì)量控制

1．新職工入院教育期間,，醫(yī)院統(tǒng)一安排關(guān)于病案書寫規(guī)范,、病案質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)課程。

2．各科室由主管醫(yī)師對(duì)新入科的實(shí)習(xí)生,、進(jìn)修生,、研究生等講解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求。

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：主要由科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé),。

病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量,、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預(yù)防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵?？剖覒?yīng)加強(qiáng)病歷形成過程中的管理,，按病歷書寫要求在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)完成病歷的書寫、打印,、簽字等內(nèi)容,。出院病歷應(yīng)由三級(jí)醫(yī)師、醫(yī)療質(zhì)量控制小組人員,、科主任檢查合格后送達(dá)病案室,。

1．嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（1）住院醫(yī)師嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）及衛(wèi)生部,、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）要求書寫病歷,。

（2）主治醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量，及時(shí)糾正缺陷,。在病歷首頁簽字時(shí)應(yīng)認(rèn)真檢查整份病歷質(zhì)量,。

（3）主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)檢查運(yùn)行病歷質(zhì)量；認(rèn)真審核每份出院病歷質(zhì)量,，確保每份出院病歷質(zhì)量合格,。

2．患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在24小時(shí)內(nèi)填寫出院（死亡）記錄,、病歷首頁等,，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報(bào)告單是否齊全,，補(bǔ)充完善后簽字,。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行檢查評(píng)分,，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字,。值班護(hù)士要檢查護(hù)理相關(guān)病歷內(nèi)容,，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質(zhì)控護(hù)士”欄簽字,，將合格病歷送交病案室,。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。

3．科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組定期或不定期檢查病歷質(zhì)量,，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并糾正,。

4．科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組的工作,。

5．醫(yī)院每月定期抽查病歷質(zhì)量,，對(duì)檢查存在的缺陷，及時(shí)反饋并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰,。

（三）終末質(zhì)量控制

1．醫(yī)院病案室每月從各臨床科室上交的歸檔病歷中抽取5-10份病歷,，交由醫(yī)院病案管理委員會(huì)專家對(duì)出院病歷終末質(zhì)量進(jìn)行考核工作?？己私Y(jié)果由醫(yī)務(wù)科進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總,。

2．各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組定期或不定期抽查出院病歷，對(duì)自查中存在問題,，科室定期召開討論會(huì)，針對(duì)存在問題制定整改措施,，不斷改進(jìn)病案質(zhì)量,。

3．病案管理委員會(huì)每季度定期召開會(huì)議，就檢查歸檔病歷存在問題進(jìn)行反饋并提出改進(jìn)意見,。

（四）護(hù)理文書書寫管理辦法

1．嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）及衛(wèi)生部,、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）有關(guān)要求。

2．護(hù)理文書由取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書的護(hù)士書寫,。

3．護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)下設(shè)護(hù)理文書檢查組,，由其每季度對(duì)全院護(hù)理文書進(jìn)行檢查、督促,、總結(jié),、反饋。

4．科室每份出院病歷由值班護(hù)士認(rèn)真檢查,，交護(hù)士長或質(zhì)控護(hù)士審核合格后方可送交病案室,。

5．新職工入院后，由護(hù)理部對(duì)新職工進(jìn)行有關(guān)護(hù)理文書知識(shí)的培訓(xùn),。護(hù)理部定期組織全院的護(hù)理文書知識(shí)講座,，不斷提高護(hù)理人員的護(hù)理文書書寫水平,。

五、醫(yī)療,、護(hù)理病歷獎(jiǎng)懲辦法

（一）出現(xiàn)乙級(jí)病歷一份,，扣科室當(dāng)月績效考核2分；

（二）出現(xiàn)丙級(jí)病歷一份,，扣科室當(dāng)月績效考核5分,；

(三)出院三日歸檔率份末歸檔扣科室當(dāng)月績效5分；

超過4份末歸檔,，每超過1份,，扣科室獎(jiǎng)金50元。

（三）因化驗(yàn),、檢查報(bào)告單不合格導(dǎo)致病案不合格者,，每份扣相關(guān)責(zé)任科室獎(jiǎng)金200元。

（六）醫(yī)院將定期對(duì)全院運(yùn)行及出院病歷進(jìn)行抽查,，出現(xiàn)不合格病歷,，按上述規(guī)定處理。

（七）凡丟失1份病歷者,，當(dāng)事人賠償人民幣1000元,，同時(shí)根據(jù)有關(guān)規(guī)定追究當(dāng)事人的責(zé)任。

（八）私自復(fù)印病歷,、將病歷交給患者及家屬,、或交由患者及家屬帶離醫(yī)院者，一次罰款500元,。

（九）借閱病歷延期不還者,，每天扣當(dāng)事人50元。

門診病歷管理制度篇十

一,、醫(yī)院應(yīng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)：

1,、患者本人或其代理人；

2,、死者近親屬或其代理人,；

3,、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),；

4、公安,、司法機(jī)關(guān),；

二,、受理復(fù)印或復(fù)制病歷資料申請(qǐng)時(shí)，申請(qǐng)人應(yīng)按如下要求提供有關(guān)證明

材料：

1、申請(qǐng)人為患者本人的,，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明,；

2、申請(qǐng)人為患者代理人的,，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明,、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；

3,、申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的,，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親的法定證明材料,；

4,、申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明,、死亡患者近親屬及其代理的有效身份證明,，死亡患者與近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料,。

5,、申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件,，承辦人員的有效身份證明,，患者本人或其代理人同意的法定證明材料；患者死亡,，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件,，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料,。合同或者法律另有規(guī)定的除外,。

6、公安,、司法機(jī)關(guān)因辦理案件,，需要查閱,、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的,，應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助,。

7,、以上證明材料由醫(yī)務(wù)科進(jìn)行審核。

三,、現(xiàn)病歷如按規(guī)定需要復(fù)印或復(fù)制的,，由該病區(qū)醫(yī)務(wù)人員通知病案室人員到病房調(diào)取病歷。

四、病歷復(fù)印,、復(fù)制統(tǒng)一由病案人員按規(guī)定予以辦理并收取工本費(fèi),，任何人未經(jīng)許可不得擅自復(fù)印、復(fù)制,，復(fù)印,、復(fù)制時(shí)病案室工作人員應(yīng)在場監(jiān)督。復(fù)印,、復(fù)制完畢由病案人員將介紹信及復(fù)印件交醫(yī)教科,，醫(yī)教科對(duì)復(fù)印材料進(jìn)行審核并蓋章。

五,、復(fù)印或復(fù)制病歷,，醫(yī)務(wù)科、病案室均需登記備案,。

門診病歷管理制度篇十一

為加強(qiáng)病歷管理,，保證病歷資料客觀、真實(shí),、完整,，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》,、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》,、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》,、《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》等法律法規(guī),，結(jié)合我院實(shí)際情況制定我院的病歷管理制度：

1、患者住院期間,，病歷由病區(qū)負(fù)責(zé)保管,。

2、患者離院后,，病歷由病案室負(fù)責(zé)集中統(tǒng)一保管,。

3、病案室按檔案管理規(guī)定妥善保管病歷,，并做好防盜,、防火及防水工作，確保病歷安全,。

4,、各病歷保管單位應(yīng)采取嚴(yán)密保護(hù)措施，嚴(yán)防病歷丟失,。

5,、病案室對(duì)所有病歷進(jìn)行編號(hào)，病歷編號(hào)是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號(hào)。

6,、門診病歷由病人自己保管,，留觀觀察病歷由醫(yī)院保管，保存不于少15年,。住院病歷保存不于少30年,，涉及患者個(gè)人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)予以保密。

7,、嚴(yán)禁任何人涂改,、偽造、隱匿及銷毀病歷,。

醫(yī)師按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》,、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和醫(yī)院《病歷書寫制度》的規(guī)定書寫病歷,，各科室須加強(qiáng)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點(diǎn)是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改進(jìn)提供支持。

1,、住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單,、醫(yī)囑單、入院記錄,、病程記錄、術(shù)前討論記錄,、手術(shù)同意書,、麻醉同意書,、麻醉術(shù)前訪視記錄,、手術(shù)安全核查記錄,、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄,、手術(shù)記錄,、麻醉術(shù)后訪視記錄,、術(shù)后病程記錄,、病重（病危）患者護(hù)理記錄,、出院記錄,、死亡記錄,、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會(huì)診記錄,、病危（重）通知書,、病理資料,、輔助檢查報(bào)告單,、醫(yī)學(xué)影像檢查資料,。

2,、病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄,、病程記錄,、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書,、麻醉同意書,、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄,、手術(shù)清點(diǎn)記錄,、麻醉記錄,、手術(shù)記錄,、麻醉術(shù)后訪視記錄,、術(shù)后病程記錄,、出院記錄,、死亡記錄、死亡病例討論記錄,、輸血治療知情同意書,、特殊檢查（特殊治療）同意書、會(huì)診記錄、病危（重）通知書,、病理資料,、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料,、體溫單,、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護(hù)理記錄,。

1,、患者出院后，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)整理病歷,，由科室質(zhì)控檢查后,，科主任簽字7日內(nèi)送交病案室歸檔保管，如延長歸檔時(shí)間,，將按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定給予處罰,。

2、病案室管理人員回收歸檔病歷時(shí),，應(yīng)與各臨床科室認(rèn)真核對(duì)后當(dāng)面簽收,。

3、注意檢查首頁病歷的完整性,，病歷首頁填寫正確率在98%以上,，不得對(duì)回收的病歷進(jìn)行任何形式修改，同時(shí)要做好疾病編碼與手術(shù)名稱的分類錄入,，依序整理裝訂病歷,，并按號(hào)排列后上架存檔。

4,、各病區(qū)在收到住院患者的各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單后,，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)歸入病歷中。

5,、對(duì)已歸檔病歷而滯留在病區(qū)的各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單,，病區(qū)應(yīng)及時(shí)交給病案室，由病案室人員負(fù)責(zé)將檢驗(yàn)及檢查報(bào)告單粘貼和歸入該患者的病歷中,，并做登記記錄,。

1、除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員,，以及經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門,、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外,，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷,。

2,、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱,、借閱病歷的,應(yīng)當(dāng)向醫(yī)院醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng),，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱,。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還,，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個(gè)工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu),。

3,、公、檢,、法,、醫(yī)保及衛(wèi)生行政單位，需出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明經(jīng)醫(yī)務(wù)科核準(zhǔn),，可以摘錄病史,，其它任何單位均不能借閱或復(fù)印病歷。

4,、本院醫(yī)師因醫(yī),、教、研工作需要查閱病歷者在病案室辦理相關(guān)手續(xù)后,，方可借閱相關(guān)病歷,。對(duì)死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后借閱,；本院醫(yī)師不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷,。

5,、病區(qū)和病案室不準(zhǔn)擅自接待無相關(guān)證明手續(xù)的機(jī)構(gòu)和個(gè)人查詢患者的病歷資料,。

6、醫(yī)院職能部門因管理工作需要查閱病歷,，不受份數(shù)限制,。病案室應(yīng)在及時(shí)提供所需病歷。如無特殊情況,，查閱部門應(yīng)在三周內(nèi)歸還,。

8、本院工作人員因工作調(diào)離,、外出進(jìn)修,、出國等離院時(shí)，必須辦妥病歷歸還手續(xù),，有關(guān)部門應(yīng)根據(jù)病案室認(rèn)可印章后,，再辦理相關(guān)離院手續(xù)。

醫(yī)院病案室負(fù)責(zé)受理下列人員和機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)，并按規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù),，受理申請(qǐng)時(shí),，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人提供有關(guān)證明材料，并對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審核,。

1,、患者本人或者其委托代理人；

2,、死亡患者法定繼承人或者其代理人,。

3、申請(qǐng)人為患者本人的,，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明;

4,、申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明,，以及代理人與患者代理關(guān)系和授權(quán)委托書,；

5、申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人的,，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明,、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料,；

6,、申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明,、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明,，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書,。

7,、醫(yī)院可以為申請(qǐng)人復(fù)制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單,、住院志（入院記錄）,、手術(shù)同意書、麻醉同意書,、麻醉記錄,、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄,、出院記錄,、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書,、病理報(bào)告,、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單,、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。

8,、公安,、司法、人力資源社會(huì)保障,、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門,，因辦理案件、依法實(shí)施專業(yè)技術(shù)鑒定,、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁,、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核,、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷:

（1）該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān),、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明,；

（2）經(jīng)辦人本人有效身份證明；

（3）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機(jī)關(guān),、司法機(jī)關(guān),、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）。

（4）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要,，提出審核,、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,還應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的,，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件,、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外,。

9,、按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成,，申請(qǐng)人要求復(fù)制病歷時(shí),，可以對(duì)已完成病歷先行復(fù)印，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后,，再對(duì)新完成部分進(jìn)行復(fù)印。

10,、醫(yī)院受理復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后,，由指定醫(yī)教科通知病案室，并在申請(qǐng)人在場的情況下復(fù)制,；復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人和醫(yī)教科確認(rèn)無誤后,，加蓋醫(yī)院公章證明印記,。

11、醫(yī)院復(fù)制病歷資料,，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi),。

1、發(fā)生醫(yī)療糾紛爭議需要封存病歷時(shí),，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)科,、患者或者其代理人在場的情況下，對(duì)病歷共同進(jìn)行確認(rèn),，簽封,。

2、醫(yī)院申請(qǐng)封存病歷時(shí),，應(yīng)當(dāng)告知患者或者其代理人共同實(shí)施病歷封存,；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實(shí)施病歷封存的，醫(yī)院可以在公證機(jī)構(gòu)公證的情況下,，對(duì)病歷進(jìn)行確認(rèn),，由公證機(jī)構(gòu)簽封病歷復(fù)制件。

3,、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)封存病歷的保管,。

4、封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用,。按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求,，病歷尚未完成，需要封存病歷時(shí),，可以對(duì)已完成病歷先行封存,，當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對(duì)新完成部分進(jìn)行封存,。

5,、開啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場的情況下實(shí)施。

1,、按照我院《住院病歷質(zhì)量考核規(guī)定》執(zhí)行,。

2、病歷質(zhì)量必須符合我院《住院病歷質(zhì)量評(píng)分表》,、《運(yùn)行病歷質(zhì)量評(píng)分表》中有關(guān)的質(zhì)量要求,。

3、各科主任對(duì)病歷質(zhì)量負(fù)全面責(zé)任,。轉(zhuǎn)科病歷由出院科室對(duì)病歷質(zhì)量全面負(fù)責(zé),。

出現(xiàn)下列情況者，當(dāng)事人承擔(dān)全部法律責(zé)任：

1,、違反病案管理制度,，泄露患者住院資料,，造成侵犯患者隱私權(quán)者；

2,、涂改,、偽造、隱匿,、銷毀病歷資料者,；

3、搶奪病歷者,；

4,、遺失病歷者。

病案管理委員會(huì)

xx年xx月xx日

門診病歷管理制度篇十二

參保病人病歷是記錄診療活動(dòng)的真實(shí)記錄,，是核查醫(yī)保政策執(zhí)行情況的原始資料,。為規(guī)范保險(xiǎn)病人的病歷書寫，制定以下制度,。

1,、病人住院期間，其住院病歷由所在科室負(fù)責(zé)整理,、統(tǒng)一保管,。科室應(yīng)將收到的住院病人的檢查報(bào)告等結(jié)果于24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷,。病人出院后的住院病歷由病案室負(fù)責(zé)保管,。

2、科室必須嚴(yán)格保管病歷,，嚴(yán)禁病人翻閱病歷,。嚴(yán)禁隱匿、銷毀,、搶奪,、竊取病歷。

3,、科室經(jīng)治醫(yī)生必須如實(shí)詢問病史,，準(zhǔn)確記錄，如出現(xiàn)因記錄失實(shí)問題影響患者報(bào)銷的,，由當(dāng)事人負(fù)責(zé),。

4、科室診療活動(dòng)必須如實(shí)記錄醫(yī)囑,，如因醫(yī)囑不符合醫(yī)保規(guī)定,，后果由當(dāng)事人負(fù)責(zé)。

5,、輔助檢查,，必須下醫(yī)囑，在病程記錄中有上級(jí)查房意見,，常規(guī)檢查外的輔助檢查要說明檢查的原因,。檢查分析結(jié)果必須體現(xiàn)在病程記錄中。

6,、出院診斷,、病種定額、輔助檢查之間,，必須具備嚴(yán)格的邏輯判斷關(guān)系,，嚴(yán)謹(jǐn)套用病種、診療目錄,。

門診病歷管理制度篇十三

第一條 為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷(含中醫(yī)電子病歷,下同)應(yīng)用管理,滿足臨床工作需要,保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益,根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,、《中華人民共和國電子簽名法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī),制定本規(guī)范,。

第二條 實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu),其電子病歷的建立,、記錄、修改,、使用,、保存和管理等適用本規(guī)范。

第三條 電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中,使用信息系統(tǒng)生成的文字,、符號(hào),、圖表、圖形,、數(shù)字,、影像等數(shù)字化信息,并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理,、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式,包括門(急)診病歷和住院病歷,。

第四條 電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲(chǔ),、訪問和在線幫助,并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量,、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務(wù)功能的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng),。

第五條 國家衛(wèi)生計(jì)生委和國家中醫(yī)藥管理局負(fù)責(zé)指導(dǎo)全國電子病歷應(yīng)用管理工作,。

地方各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(含中醫(yī)藥管理部門)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的電子病歷應(yīng)用監(jiān)督管理工作。

第六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用電子病歷應(yīng)當(dāng)具備以下條件:

(一)具有專門的技術(shù)支持部門和人員,負(fù)責(zé)電子病歷相關(guān)信息系統(tǒng)建設(shè),、運(yùn)行和維護(hù)等工作;具有專門的管理部門和人員,負(fù)責(zé)電子病歷的業(yè)務(wù)監(jiān)管等工作;

(二)建立,、健全電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程;

(三)具備電子病歷的安全管理體系和安全保障機(jī)制;

(四)具備對(duì)電子病歷創(chuàng)建、修改,、歸檔等操作的追溯能力;

(五)其他有關(guān)法律,、法規(guī),、規(guī)范性文件及省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的條件。

第七條 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(20xx年版》,、《病歷書寫基本規(guī)范》,、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》適用于電子病歷管理。

第八條 電子病歷使用的術(shù)語,、編碼,、模板和數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)符合相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的要求,在保障信息安全的前提下,促進(jìn)電子病歷信息有效共享。

第九條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段,并設(shè)置相應(yīng)權(quán)限,。

操作人員對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé),。

第十條 有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)可以使用電子簽名進(jìn)行身份認(rèn)證,可靠的電子簽名與手寫簽名或蓋章具有同等的法律效力。

第十一條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)采用權(quán)威可靠時(shí)間源,。

第十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行病歷書寫,應(yīng)當(dāng)遵循客觀,、真實(shí)、準(zhǔn)確,、及時(shí),、完整、規(guī)范的原則,。

門(急)診病歷書寫內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁,、病歷記錄、化驗(yàn)報(bào)告,、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等,。

住院病歷書寫內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄,、病程記錄,、手術(shù)同意書、麻醉同意書,、輸血治療知情同意書,、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知單,、醫(yī)囑單,、輔助檢查報(bào)告單、體溫單,、醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告,、病理報(bào)告單等。

第十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為患者電子病歷賦予唯一患者身份標(biāo)識(shí),以確?；颊呋拘畔⒓捌溽t(yī)療記錄的真實(shí)性,、一致性、連續(xù)性、完整性,。

第十四條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)對(duì)操作人員進(jìn)行身份識(shí)別,并保存歷次操作印痕,標(biāo)記操作時(shí)間和操作人員信息,并保證歷次操作印痕,、標(biāo)記操作時(shí)間和操作人員信息可查詢、可追溯,。

第十五條 醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識(shí)登錄電子病歷系統(tǒng)完成書寫,、審閱,、修改等操作并予以確認(rèn)后,系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員姓名及完成時(shí)間,。

第十六條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員書寫、審閱,、修改的權(quán)限和時(shí)限,。

實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷,應(yīng)當(dāng)由具有本醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)資格的上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審閱,、修改并予確認(rèn),。

上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審閱、修改,、確認(rèn)電子病歷內(nèi)容時(shí),電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識(shí)別,、保存歷次操作痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的操作時(shí)間和操作人信息,。

第十七條【歸檔狀態(tài)和修改痕跡】 電子病歷應(yīng)當(dāng)設(shè)置歸檔狀態(tài),醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照病歷管理相關(guān)規(guī)定,在患者門(急)診就診結(jié)束或出院后,適時(shí)將電子病歷轉(zhuǎn)為歸檔狀態(tài),。

電子病歷歸檔后原則上不得修改,特殊情況下確需修改的,經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)后進(jìn)行修改并保留修改痕跡。

第十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)因存檔等需要可以將電子病歷打印后與非電子化的資料合并形成病案保存,。

具備條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以對(duì)知情同意書,、植入材料條形碼等非電子化的資料進(jìn)行數(shù)字化采集后納入電子病歷系統(tǒng)管理,原件另行妥善保存。

第十九條 門(急)診電子病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的,保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年;住院電子病歷保存時(shí)間自患者最后一次出院之日起不少于30年,。

第二十條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置病歷查閱權(quán)限,并保證醫(yī)務(wù)人員查閱病歷的需要,能夠及時(shí)提供并完整呈現(xiàn)該患者的電子病歷資料,。

呈現(xiàn)的電子病歷應(yīng)當(dāng)顯示患者個(gè)人信息、診療記錄,、記錄時(shí)間及記錄人員,、上級(jí)審核人員的姓名等。

第二十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為申請(qǐng)人提供電子病歷的復(fù)制服務(wù),。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以提供電子版或打印版病歷,。

復(fù)制的電子病歷文檔應(yīng)當(dāng)可供獨(dú)立讀取,打印的電子病歷紙質(zhì)版應(yīng)當(dāng)加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理專用章。

第二十二條 有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為患者提供醫(yī)學(xué)影像檢查圖像,、手術(shù)錄像,、介入操作錄像等電子資料復(fù)制服務(wù)。

第二十三條 依法需要封存電子病歷時(shí),應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其委托代理人,、患者或者其代理人雙方共同在場的情況下,對(duì)電子病歷共同進(jìn)行確認(rèn),并進(jìn)行復(fù)制后封存,。

封存的電子病歷復(fù)制件可以是電子版;也可以對(duì)打印的紙質(zhì)版進(jìn)行復(fù)印,并加蓋病案管理章后進(jìn)行封存。

第二十四條 封存的電子病歷復(fù)制件應(yīng)當(dāng)滿足以下技術(shù)條件及要求:

(一)儲(chǔ)存于獨(dú)立可靠的存儲(chǔ)介質(zhì),并由醫(yī)患雙方或雙方代理人共同簽封;

(二)可在原系統(tǒng)內(nèi)讀取,但不可修改;

(三)操作痕跡、操作時(shí)間,、操作人員信息可查詢,、可追溯;

(四)其他有關(guān)法律、法規(guī),、規(guī)范性文件和省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的條件及要求,。

第二十五條 封存后電子病歷的原件可以繼續(xù)使用。

電子病歷尚未完成,需要封存時(shí),可以對(duì)已完成的電子病歷先行封存,當(dāng)醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成后,再對(duì)新完成部分進(jìn)行封存,。

第二十六條 本規(guī)范所稱的電子簽名,是指《電子簽名法》第二條規(guī)定的數(shù)據(jù)電文中以電子形式所含,、所附用于識(shí)別簽名人身份并表明簽名人認(rèn)可其中內(nèi)容的數(shù)據(jù)。

“可靠的電子簽名”是指符合《電子簽名法》第十三條有關(guān)條件的電子簽名,。

第二十七條 本規(guī)范所稱電子病歷操作人員包括使用電子病歷系統(tǒng)的醫(yī)務(wù)人員,維護(hù),、管理電子病歷信息系統(tǒng)的技術(shù)人員和實(shí)施電子病歷質(zhì)量監(jiān)管的行政管理人員。

第二十八條 本規(guī)范所稱電子病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員使用電子病歷系統(tǒng),對(duì)通過問診,、查體,、輔助檢查、診斷,、治療,、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得的有關(guān)資料進(jìn)行歸納、分析,、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為,。

第二十九條 省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門可根據(jù)本規(guī)范制定實(shí)施細(xì)則。

第三十條 《電子病歷基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔20xx〕24號(hào)),、《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范(試行)》(國中醫(yī)藥發(fā)〔20xx〕18號(hào))同時(shí)廢止,。

第三十一條 本規(guī)范自20xx年4月1日起施行。