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大病救助申請書 救助申請書篇一

（一）享受我市城鄉(xiāng)居民最低生活保障待遇的人員,；

（二）持有《農(nóng)村五保供養(yǎng)證》農(nóng)村五保對(duì)象,；

（三）在鄉(xiāng)重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象（不含1-6級(jí)殘疾軍人）；

（四）縣級(jí)人min政府規(guī)定的其他符合條件的特殊困難群眾,。

城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實(shí)行重大疾病醫(yī)療救助,、一般救助,、臨時(shí)醫(yī)療救助、對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對(duì)象補(bǔ)助資金參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)四種方式,。

個(gè)人到居（村）委會(huì)書面申請——居（村）委會(huì)初審報(bào)鎮(zhèn)——辦事處（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）人min政府審核——縣（區(qū)）民政局審批,。具體程序是：

申請：救助對(duì)象患規(guī)定范圍內(nèi)的重大疾病,、一般疾病,，個(gè)人無力負(fù)擔(dān)昂貴的醫(yī)療費(fèi)用，且影響家庭基本生活的,，由救助對(duì)象本人或戶主向戶籍所在地的居（村）民委員會(huì)申請醫(yī)療救助,，并提供下列材料：

1,、個(gè)人申請表

2,、城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證,、患者戶口簿和身份證，如不是戶主本人患病,，需戶主戶口簿、身份證以及復(fù)印件,。

3,、醫(yī)院診斷證明原件、患者出院結(jié)算單,、每日費(fèi)用清單及必要的病史材料,。

4、參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的需提供社會(huì)保障卡和醫(yī)院保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)療費(fèi)用,、報(bào)銷憑證,。

5、其他相關(guān)證明材料,。

審批：（一）居（村）委員會(huì)對(duì)申請人提供的材料進(jìn)行初審和調(diào)查,，并將救助對(duì)象的人員名單、申請救助金額張榜公示接受社會(huì)和群眾監(jiān)督無異意后,，上報(bào)街道辦事處（鄉(xiāng),、鎮(zhèn)）民政部門審核。

（二）街道辦事處（鄉(xiāng),、鎮(zhèn)）對(duì)上報(bào)的申請材料及時(shí)審核,，對(duì)符合條件的，及時(shí)上報(bào)縣區(qū)民政局審批,；對(duì)不符合條件的,，應(yīng)將材料退回所在居（村）委員會(huì),，說明理由并書面通知申請人,。

（三）縣區(qū)民政局對(duì)上報(bào)的申請材料進(jìn)行復(fù)核，對(duì)符合醫(yī)療救助條件的,，核準(zhǔn)其享受醫(yī)療救助金額并發(fā)放,。對(duì)不符合條件的，應(yīng)說明理由并書面通知申請人,。

（四）為了便于城鄉(xiāng)低保對(duì)象就近看病和醫(yī)療救助的申請,、審批，人戶分離的城鄉(xiāng)低保對(duì)象應(yīng)將戶口遷入定居地,，并及時(shí)辦理低保對(duì)象遷移手續(xù),。對(duì)無正當(dāng)理由不辦理戶口遷移的，暫不受理醫(yī)療救助,。

為進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度,，簡化辦事程序，充分發(fā)揮醫(yī)療救助的便民救急作用,，我市從8月1日起在舞陽縣,、郾城區(qū)對(duì)符合醫(yī)療救助條件的對(duì)象，可憑《農(nóng)村五保供養(yǎng)證》,、《城鄉(xiāng)居民最低生活保障證》,、身份證、戶口簿等到相關(guān)證件及縣區(qū)民政局醫(yī)療求助辦公室的確證明到開展同步結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)住院,，在出院結(jié)算費(fèi)用時(shí),，救助對(duì)象只需支付自負(fù)部分，應(yīng)由醫(yī)療救助支付的費(fèi)用,，醫(yī)療直接與縣區(qū)民政部門結(jié)算,。

大病救助申請書 救助申請書篇二

城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請書

申請人姓名

性別

出生年月

戶口性質(zhì)

農(nóng)業(yè)□非農(nóng)□

屬別

城市低?！蹀r(nóng)村低保□

家庭住址

身份證號(hào)

患病種類

治療醫(yī)院

是否參加合作醫(yī)療

已用醫(yī)藥費(fèi)

(元)

合作醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)用

(元)

個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用

(元)

申請人家庭成員

姓名稱謂年齡健康狀況職業(yè)備注

申請救助理由

社區(qū)村委會(huì)意見

負(fù)責(zé)人簽字：(蓋章)

年月日

鄉(xiāng)鎮(zhèn)審核意見

負(fù)責(zé)人簽字：(簽字)

年月日

民政局審批意見

負(fù)責(zé)人簽字：(蓋章)

年月日

申請城鄉(xiāng)醫(yī)療救助,，按照“申請人(戶主)申請,、社區(qū)居委會(huì)或村委會(huì)初審、街道辦事處(鎮(zhèn),、鄉(xiāng)人民政府)審核,、區(qū)民政局審批”的程序進(jìn)行。具體辦理程序及標(biāo)準(zhǔn)：

一,、申請人(戶主)向戶口所在地社區(qū)居委會(huì)或村委會(huì)提出書面申請,，填寫《漢臺(tái)區(qū)城市醫(yī)療救助申請審批表》或《漢中市農(nóng)村醫(yī)療(大病)救助申請審批表》，同時(shí)提供以下材料：

1,、申請書;2,、居民身份證和戶口簿原件及復(fù)印件;3、城市(農(nóng)村)最低生活保障金《領(lǐng)取證》,、五保對(duì)象《供養(yǎng)證》,、優(yōu)撫對(duì)象《優(yōu)待證》，以及當(dāng)?shù)卣?guī)定的其它相關(guān)證件,、證明(以上證件需提供原件及復(fù)印件);4,、醫(yī)療診斷證明書、病歷資料及醫(yī)療費(fèi)用有效憑證,，城鎮(zhèn)職工(居民)基本醫(yī)療保險(xiǎn)《醫(yī)保證》或新型農(nóng)村合作醫(yī)療《合療證》及當(dāng)年支付報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的有效憑證和救助憑證(以上材料均需提供原件);5,、民政部門認(rèn)為需要提供的其它證明材料。

二,、醫(yī)療救助每月審批一次,，救助對(duì)象應(yīng)在醫(yī)療終結(jié)(出院)后3個(gè)月內(nèi)向民

政部門提出救助申請，過期不予受理,。

三,、區(qū)民政局原則上不接收個(gè)人送來的申報(bào)手續(xù)，對(duì)符合救助標(biāo)準(zhǔn)的手續(xù)由各鎮(zhèn),、鄉(xiāng),、辦事處于當(dāng)月20日前集中上報(bào)。

四,、醫(yī)院出具的.診斷證明,、新型合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院出具的《農(nóng)合病人住院費(fèi)用結(jié)算單》必須為原件，復(fù)印件一律無效(外地住院治療的除外,，但必須到區(qū)農(nóng)合辦加蓋公章),。

五、五保人員大病住院申報(bào)程序：

1,、分散供養(yǎng)五保戶需住院治療的本人應(yīng)持醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明和入院通知,、個(gè)人書面申請,，交鎮(zhèn)、鄉(xiāng),、街道辦事處審查后,，報(bào)區(qū)民政局備案,，患者需到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療,。確因緊急情況需立即住院的，應(yīng)在一周內(nèi)補(bǔ)辦申報(bào)手續(xù),，否則按醫(yī)療救助一般對(duì)象給予醫(yī)療救助,。

2、集中供養(yǎng)五保戶需住院的,，由院民所在敬老院書面報(bào)告并附診斷證明,，報(bào)區(qū)民政局社救科備案，確因緊急情況需立即住院的,，應(yīng)在3日內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù),，需到定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行救治。

六,、五保供養(yǎng)人員救助辦法：

1,、門診費(fèi)用救助：分散供養(yǎng)五保人員因病進(jìn)行門診治療的，應(yīng)持鄉(xiāng)級(jí)以上門診治療發(fā)票,，按發(fā)票實(shí)際數(shù)額的50%救助,，最高金額全年累計(jì)不超過20xx元;集中供養(yǎng)的按門診費(fèi)用實(shí)報(bào)實(shí)銷。

2,、住院費(fèi)用救助：分散供養(yǎng)五保戶因病住院的,，新合療報(bào)銷后個(gè)人自付部分在10000元以內(nèi)的實(shí)行實(shí)報(bào)實(shí)銷，自付部分10000元以上的對(duì)超過10000元的部分按35%救助;全年累計(jì)救助不超過15000元,。集中供養(yǎng)五保戶因病住院的新合療報(bào)銷后實(shí)行實(shí)報(bào)實(shí)銷,。

3、分散供養(yǎng)五保戶入院治療費(fèi)用應(yīng)由本人,、村組,、鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦事處協(xié)調(diào)解決，出院后新合療報(bào)銷完結(jié)按程序進(jìn)行醫(yī)療救助;集中供養(yǎng)五保戶應(yīng)由所在敬老院墊付,，新合療報(bào)銷完結(jié)后按程序進(jìn)行醫(yī)療救助,。

大病救助申請書 救助申請書篇三

xx民政部門：

本人xx，是哪里人,，由于公公xx患有胃癌于x年x月x日病亡,，生前由于治療胃癌把家庭全部積累用完，并借了xx元,，本人工作工資不高,，且債務(wù)累累,，因此向民政部門申請城鄉(xiāng)困難人員醫(yī)療救助，懇請希給予幫助為盼,。

此致

申請人：你自己的名字（不是公公的）

年月日

大病救助申請書 救助申請書篇四

xxxx縣殘聯(lián)——xxxx鎮(zhèn)xxxx社區(qū)居委會(huì)：

特困救助申請人：xxxx,，男，漢族,，xxxx52年10月26日（農(nóng)歷9月初9）出生,，大專以上文化，無業(yè)（聲帶毀損,、語言障礙不清,，全身癱瘓，極度殘廢,，生活嚴(yán)重不能自理,，孤苦伶丁，無挨無靠,，系民政社會(huì)救濟(jì)對(duì)象,、特困低保戶），xxxx省xxxx縣xxxx鎮(zhèn)籍人,，現(xiàn)住xxxx縣北壩小區(qū)6棟1樓1號(hào),。居民身份證號(hào)：xxxx。殘疾人證號(hào)：xxxx

申請人自幼即因xxxx中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院的重大醫(yī)療事故而致左髖關(guān)節(jié)終生暴力性脫位,，長期血循環(huán)障礙,，更因超長期超大劑量持續(xù)投毒而致大腦基底節(jié)極度彌漫性損害，全身癱瘓,、語言障礙不清,，極度殘廢，生活嚴(yán)重不能自理,，沒有任何經(jīng)濟(jì)收入,，屬于特困中的赤貧；從上世紀(jì)末開始,，荼害的左下肢進(jìn)行性發(fā)黑,、股骨頭壞死，疼痛劇烈,，經(jīng)常難以忍受而行敷藥,、包藥、搽藥,、服藥等各種治療,，但由于病灶尚存，遂成養(yǎng)身疾患而經(jīng)常惡性發(fā)作；xxxx0年4月上旬,，發(fā)黑早過踝關(guān)節(jié)的左下肢突然奇腫不堪,，疾遽漫延至大腿根部，同時(shí)劇烈疼痛和發(fā)熱,，醫(yī)生提示預(yù)后不良,，建議住院輸液消炎，卻在服藥后緩解,；隨后,，5月、6月和7月多次復(fù)發(fā),，但均以服藥控制,。至7月下旬，病情突然全面惡化,，左下肢黑里透紅，發(fā)熱燙手,，巨腫不消,，飲食不進(jìn)，同時(shí)全身衰竭,，體溫持續(xù)高熱在40度以上（——要是在“非典”期間,，早就隔離并且由國家公費(fèi)治療了），白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)中性粒細(xì)胞遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過正常值的70%竟然高達(dá)96%,，疑似“敗血癥”,、瀕臨截肢危險(xiǎn)，被迫于7月29日傍晚由救護(hù)車送入縣醫(yī)院外二科搶救,。由于本人孤苦伶仃,、含冤九曲，無力維權(quán),，而住院無人護(hù)理,，那是相當(dāng)艱難，只是病上添?。荷洗缴嘶痧郫?，染上俗稱“紅眼病”的急性結(jié)膜炎，右眼只剩下光感,，瀕臨失明,，偏偏還無法上一樓去檢查,；五天液一輸完,，體溫剛一恢復(fù)正常,，本人馬上出院,，積蓄了數(shù)天的大便只能回家才敢解，并且至今尚在延續(xù)的抗感染治療當(dāng)中，醫(yī)囑特別警告：但凡身上出現(xiàn)任何傷口,、感染,、出血,、體溫再度升高或異常癥狀，都必須馬上就診,，否則肯定預(yù)后不良,，體溫剛一恢復(fù)正常，本人馬上出院,，縣醫(yī)院根本未處理過低保醫(yī)療,，進(jìn)院就要繳二千塊錢的押金，看眼睛無法計(jì)入住院費(fèi),，住院四天搶救就直接花去一千八百余元醫(yī)藥費(fèi),，社保局只報(bào)銷了七百余元,，同時(shí)后續(xù)還必須大量的抗感染治療,，在醫(yī)院里拿同樣的藥要比外面貴幾倍，本人被迫到藥店買藥，根本就不在任何報(bào)銷之列，當(dāng)今必需品物價(jià)飛漲數(shù)倍,，本人的救濟(jì)金不但多年未增,，反比地震時(shí)還要少了一大截，生活本就捉襟見肘,、艱難困苦,，如今更是雪上加霜,，命在旦夕,，處于生死存亡關(guān)頭,，故現(xiàn)特向縣殘聯(lián)及社區(qū)申請對(duì)其實(shí)施特困救助，倘如是,，則我輩殘疾難民感恩戴德、沒齒不忘,。特此申請,。

順致

崇高的敬意！

救助申請人：xxxx頓書

于xxxxx呈遞

大病救助申請書 救助申請書篇五

尊敬的各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)：

我叫xxx,，男,，漢族,，現(xiàn)年57歲，家住xx鎮(zhèn)xx村七巷8號(hào),。

本人因罹患心臟病失去勞動(dòng)能力,，多年來一直四處求醫(yī)，靠藥物控制病情,，維持生命,。20xx年3月份以來，各種癥狀明顯加重,，經(jīng)醫(yī)院檢查為xxxxxxxxxx等病癥,，后到xx縣人民醫(yī)院住院治療。醫(yī)生建議,，藥物治療非長久之計(jì),，只有通過手術(shù)治療才能痊愈。在醫(yī)生的建議下,，本人遂于20xx年5月份到xx醫(yī)院安裝了心臟起搏器,。

我和愛人已經(jīng)下崗多年，靠平時(shí)打點(diǎn)零工艱難度日,，家庭主要收入很不穩(wěn)定,，現(xiàn)在又失去勞動(dòng)能力，無力承擔(dān)十多萬元的手術(shù)費(fèi)和由此而產(chǎn)生的其他費(fèi)用,。其中大部分治療費(fèi)用都是從親戚和朋友中借款籌備的,。這不僅花光的家里的全部積蓄，而且債臺(tái)高筑,。

因此,，本人特向貴單位申請大病醫(yī)療救助，懇請給予本人大病救助為謝,。本人及全家對(duì)貴單位的幫助將感激不盡,！

此致

敬禮！

申請人：xxx

申請日期：xxxx年xx月xx日