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中醫(yī)骨科大病歷篇一

一,、工作重點

1.深化優(yōu)質(zhì)護理,，推行崗位設(shè)置，體現(xiàn)彈性排班,。

2.優(yōu)化護理績效考核方案,。

3.制定分層級培訓(xùn)、考核并組織實施,。

3.積極開展護理會診,、查房、疑難危重病討論工作,，使護理人員在工作中學(xué)習(xí),，在學(xué)習(xí)中總結(jié)。

4.修訂完善入院,、手術(shù),、出院健康教育手冊,。

5.加強科內(nèi)環(huán)境、衛(wèi)生監(jiān)控,，嚴格遵守執(zhí)行消毒隔離制度,。

二、工作目標

1.不斷加強科內(nèi)護理醫(yī)療文化的打造與渲染,，使姐妹們在正向,、溫暖的氛圍中健康快樂的工作,、生活與成長,。

2.圍繞優(yōu)勢病種方案，加強中醫(yī)護理的學(xué)習(xí),，積極開展辯證施護,，提高中醫(yī)技術(shù)水平，使中醫(yī)技術(shù)達到較好的療效,。讓廣大的患者所接受,。

3.繼續(xù)堅持“以病人為中心，以服務(wù)質(zhì)量為核心”的工作思路,，打造富有中醫(yī)護理文化的優(yōu)秀科室與團隊,。

二、工作具體實施

1.帶領(lǐng)護理單元認真實施目標責(zé)任制管理,，增強奉獻,、主動服務(wù)意識，質(zhì)量,、安全意識,，從而促使護理質(zhì)量提高。

2.將績效管理融入到護理程序,、管理當(dāng)中,，體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)酬的激勵機制,。

3.以嚴謹態(tài)度抓好每項護理工作的全程質(zhì)量管理,，即基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量,、終末質(zhì)量,，其中環(huán)節(jié)質(zhì)量是重點。做到無縫交接,，保障病人安全,。

4.帶領(lǐng)護理單元認真實施目標責(zé)任制管理，增強奉獻,、主動服務(wù)意識,，質(zhì)量,、安全意識，從而促使護理質(zhì)量提高,。

5.將績效管理融入到護理程序,、管理當(dāng)中，體現(xiàn)多勞多得,，優(yōu)勞優(yōu)思考,，常常提問自己“假設(shè)我是他”我滿意這樣的護理嗎?不論什么品質(zhì)與來源的患者，均能不斷調(diào)適自我,，以視對方為上帝,，視對方為衣食父母的責(zé)任理念，努力做到讓患者滿意,。

6.定期滿意度調(diào)查,，加強患者健康教育。

中醫(yī)骨科大病歷篇二

病歷書寫規(guī)范試題

一,、是非題

1,、病歷的原始性真實性不能被質(zhì)疑，不能為了貼合查房時限要求而擅改查房時光,。(√)

2,、醫(yī)囑資料及起始停止時光應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。需要取消時,，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名,。(√)

3、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫,，也可由進修實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍黑色墨水筆審核,。(×)

4,、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄,。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的,，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后小時內(nèi)據(jù)實補記,，并加以注明。(×)

5,、長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過頁,，當(dāng)醫(yī)囑超過頁且停止醫(yī)囑較多時應(yīng)重整醫(yī)囑。(×)

6,、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時光,，采取24小時制記錄,。(√)

7、門診病歷能夠使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫,。(×)

8,、入院記錄現(xiàn)病史中對患者帶給的藥名診斷和手術(shù)名稱需加引號“”以示區(qū)別。(√)

9,、病危(重)通知書沒有患方簽字就是無效的,。(√)

10、一般狀況下,，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑,。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時,，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍,。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑,。(√)

二,、選取題

1、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性,、連續(xù)性記錄,。由(d)醫(yī)師書寫。

a ,、經(jīng)治醫(yī)師 b,、實習(xí)醫(yī)師 c、試用期醫(yī)師 d,、以上均可

2,、書寫日常病程記錄時，對病情穩(wěn)定的患者,，至少(c) 天記錄一次病程記錄,。

a 、 1 b,、 2 c,、 3 d、 5

3,、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院(b)小時內(nèi)完成,。

a 、 24 b,、 48 c,、 36 d、 72

4,、搶救記錄是指患者病情危重,，采取搶救措施時作的記錄,。因搶救急危患者,，未能及時書寫病歷的,， 有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后(b)小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明,。

a ,、 5 b、 6 c,、 7 d,、 8

5、新的《病歷書寫基本規(guī)范》自 (d)起施行,。

a ,、 7月 1日 b、 5月 1日 c,、 4月 1日 d,、 3月 1日

6、新的《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》自 20(a)起施行,。

a ,、 7月 1日 b、 5月 1日 c,、 4月 1日 d,、 3月 1日

7、死亡病例討論記錄是指在患者死亡(a)周內(nèi),，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職 資格的醫(yī)師主持,，對死亡病例進行討論、分析的記錄,。

a ,、 1 b、 2 c,、 3 d、 4

8,、 常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后 48小時內(nèi)完成,， 急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診 申請發(fā)出后(b)內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄,。

a ,、 5分鐘 b、 10分鐘 c,、 15分鐘 d,、 20分鐘

9,、主訴是患者感受最主要的癥狀(或體征)及持續(xù)時光，一般不超過(b)個字

a ,、 12 b,、 20 c、 24 d,、 25

10,、非手術(shù)病人入院當(dāng)天后的(c)小時內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師務(wù)必與患者進行一次病情,、診療措施的知情同 意談話,。

a 、 24 b,、 48 c,、 72 d、 12

三,、填空題：

1,、《山東省病歷書寫基本規(guī)范》（年版）共（ 九 ）章。

2,、（ 病歷 ）是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中構(gòu)成的文字,、符號、圖表,、影像,、切片等資料的總和，包括（ 門急診病歷 ）和（ 住院病歷 ）,。

3,、病歷轉(zhuǎn)交到病案室并經(jīng)病案管理人員整理后歸檔則為（ 病案 ）。

4,、病歷書寫原則（12字）是：客觀,、 真實、 準確,、及時,、（ 完整、）,、（ 規(guī)范 ）,。

5、在病歷中,，紅色墨水筆用于（ “取消” 醫(yī)囑簽名）,、藥敏皮試(+)、（體溫單），未再規(guī)定過敏藥物,、上級醫(yī)師修改補充病歷務(wù)必用紅筆,。

6（主要癥狀或體征) +（ 持續(xù)時光）。

7,、會診當(dāng) 天,、輸血當(dāng)天、手術(shù)前（ 一 ）天,、術(shù)后連續(xù)（ 三 ）天,、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄，其中術(shù)后連續(xù)（ 三 ）天至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄,。

8,、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對（ 確診困難 ）或（ 療效不確切 ）病例討論的記錄,。

9,、為保證醫(yī)患雙方獲得有效溝通，要求醫(yī)患溝通率（ 100% ）,，患方對溝通滿意率≥（ 90% ）,，醫(yī)療服務(wù)信息、價格和費用,、貴重藥品和特殊檢查等知情同意率到達（ 100% ）,。

10、（ 長期醫(yī)囑 ）是指自醫(yī)師開寫醫(yī)囑時起,，可繼續(xù)遵循至醫(yī)囑停止的醫(yī)學(xué)指令,；（ 臨時醫(yī)囑 ）是指有效時光在24小時以內(nèi)的醫(yī)囑，一般僅執(zhí)行一次,。

11,、手術(shù)記錄應(yīng)在（ 24 ）小時內(nèi)由手術(shù)者完成，特殊狀況下由第一助手書寫,，經(jīng)（ 手術(shù)者 ）審閱后簽名,。

12、上級醫(yī)師查房每周不少于（ 2 ）次,，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院（ 48 ）小時內(nèi)完成,，副主任、主任醫(yī)師負責(zé)首次查房者應(yīng)于（ 72 ）小時內(nèi)完成,。

13,、交班記錄應(yīng)在交班前由（ 交班醫(yī)師 ）書寫完成，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后（ 24 ）小時內(nèi)完成,。

14、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（ 3 ）處或累計超過（ 10 ）個字應(yīng)重新書寫,。

15,、手術(shù)安全核查記錄需有（ 手術(shù)醫(yī)師 ）、（ 麻醉醫(yī)師 ）,、（ 巡回護士 ）三方核對,，并簽字。

16,、院外（拍攝部位正確,、質(zhì)量可靠、到達診斷要求）的影像學(xué)資料,，患者病情穩(wěn)定無變化者,，可做出診斷結(jié)論納入病歷。

17,、同一次住院多次輸血或血液制品時,，（只）在第一次簽署同意書，同時要向患者說明并注明以后輸注時不再簽署,。

18,、病危、重通知書指因患者病情危,、重時,，由（經(jīng)治醫(yī)師）或（值班醫(yī)師）向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書,。

19,、醫(yī)院感染是指（住院期間）以及（在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后）發(fā)病的感染，當(dāng)其為主要治療疾病時,，首頁中應(yīng)列為主要診斷,，同時醫(yī)院感染欄中還要填寫；

20,、廣義的病案（病歷）管理是指（病案物理性質(zhì)管理）+（病案資料管理）,，包括提煉信息、科學(xué)管理,、建立索引,、分析統(tǒng)計、質(zhì)量監(jiān)控,、信息反饋等,。

四、簡答題：

1,、 首次病程記錄的資料包括病例特點,、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。其中病歷特點資料是什么,？

答：應(yīng)當(dāng)在對病史,、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷好處的陰性癥狀和體征等,。

2、 輸血治療知情同意書是指輸血前,，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)狀況,，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書資料包括哪些,？

答：患者姓名,、性別、年齡,、科別,、病案號、診斷,、輸血指征,、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果,、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果,、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期,。

3,、 有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺,、腹腔穿刺等)的記錄,。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。資料包括哪些,？

答：資料包括操作名稱,、操作時光、操作步驟,、結(jié)果及患者一般狀況,，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng),，術(shù)后注意事項及是否向患者說明,，操作醫(yī)師簽名

4、什么是病歷資料質(zhì)量控制,？其監(jiān)控重點是什么,？

主要透過對病案（病歷）書寫質(zhì)量進行監(jiān)控,，從格式到資料（如診療措施的合理性、及時性等）進行全面監(jiān)控,。監(jiān)控包括環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控和終末質(zhì)量監(jiān)控,，尤其應(yīng)以環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控為重點。

5,、病歷書寫的基本原則是什么？請稍加分析

病歷書寫的基本原則是客觀,、真實,、準確、及時,、完整,、規(guī)范。 客觀存在,、不以人的意志為轉(zhuǎn)移,；真實查詢,、綜合分析、醫(yī)學(xué)表達,；準確提煉、表達充分,； 及時書寫相關(guān)文書,，貼合要求,； 完整周全記錄； 規(guī)范書寫,，貼合法律,、法規(guī)、規(guī)章,、標準,。

6,、病程記錄范圍有哪些？

首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄（首次、日常）,、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄,、轉(zhuǎn)科記錄,、階段小結(jié)、搶救記錄,、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄,、出院記錄,、死亡記錄,、死亡病例討論記錄,、病重（病危）患者護理記錄,、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄,、麻醉術(shù)前訪視記錄,、麻醉記錄、手術(shù)記錄,、手術(shù)安全核查記錄,、手術(shù)清點記錄、術(shù)后首次病程記錄,、麻醉術(shù)后訪視記錄

7,、出院記錄資料包括什么？

資料主要包括入院日期,、出院日期,、入院狀況、入院診斷,、診療經(jīng)過,、出院診斷,、出院狀況,、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等,。

8,、病歷的價值有哪些？

反映病情：疾病全過程,、健康檔案,、民事權(quán)利、個人保密,；反映醫(yī)療質(zhì)量（病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的文字體現(xiàn)）,；反映學(xué)術(shù)水平；反映管理水平；為醫(yī),、教,、研帶給基

中醫(yī)骨科大病歷篇三

在護理部的帶領(lǐng)下，緊緊圍繞工作目標,，加強安全管理,；提高護理服務(wù)品質(zhì)，深化優(yōu)質(zhì)護理內(nèi)涵建設(shè),，為進一步健全和完善各項護理工作,，制定以下工作計劃：

一、認真實施目標責(zé)任制管理,，增強奉獻,、主動服務(wù)意識，質(zhì)量,、安全意識,，嚴格執(zhí)行護理核心制度意識，從而促使護理質(zhì)量提高,。

二,、以嚴謹態(tài)度抓好每項護理工作的全程質(zhì)量管理，即基礎(chǔ)質(zhì)量,、環(huán)節(jié)質(zhì)量,、終末質(zhì)量，其中環(huán)節(jié)質(zhì)量是重點,。進一步優(yōu)化排班,，做到無縫交接，保障病人安全,。

三,、嚴格遵守執(zhí)行消毒隔離制度，作好病區(qū)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測工作,，結(jié)果達標,，同時，作好隨時消毒,、終末消毒,、日常消毒工作，不斷提高各級人員手衛(wèi)生觀念,，逐漸提高全員手衛(wèi)生以從性,。

四、加強護士在職教育,，提高護理人員的綜合素質(zhì),，制定科室培訓(xùn)計劃,，抓好護士的“三基”及專科技能訓(xùn)練與考核工作,。

1,、加強專科技能的培訓(xùn),、基本技能考核：由科室護士長,、示教員、理論負責(zé)人組成培訓(xùn)考核小組,。制定出本科?？评碚撆c技能的培訓(xùn)與考核計劃，結(jié)合護理部計劃,，對每位護士進行有針對性的培訓(xùn)與指導(dǎo),，對年內(nèi)計劃的各項基本技能內(nèi)容定期進行考核，做到全員必須達標,，考核按實際工作中抽考,，按計劃安排集中操作考試，理論考試的形式進行,，要求講究實效,，不流于形式，為培養(yǎng)?？谱o士打下扎實的基礎(chǔ),。

2、不斷檢索文獻資料搜集?？评碚撝R,、邀請醫(yī)生授課，開展多樣化的護理查房,、疑難病例會診討論會等,，同時，有計劃的選送護士骨干外出進修,、學(xué)習(xí),，以不同形式更新知識和技能，提高學(xué)術(shù)水平,，做到理論知識扎實,，操作膽大心細,，不斷創(chuàng)新,，鼓勵年輕護士對新知識與新技能的操作與掌握。不斷提高護士工作實踐能力,。

五,、加強護理質(zhì)量過程控制，確保護理工作安全、有效,。

1,、在護理部的監(jiān)控管理下，繼續(xù)實行科室護理質(zhì)量管理護士長負總責(zé),，科室質(zhì)控組長,、感控員配合管理，全科護理人員參與管理,，明確各自的質(zhì)控點,，增強全員質(zhì)量管理的意識，提高護理質(zhì)量,。

2,、在新的一年內(nèi)每月組織護理業(yè)務(wù)查房及教學(xué)查房，檢查梳理護理核心制度執(zhí)行及護理安全管理工作,，排查護理質(zhì)量,、安全管理疏漏環(huán)節(jié)，確保護理核心制度,、患者安全管理制度的執(zhí)行落實,，不斷提高護理質(zhì)量，保障患者護理安全,。

3,、強化執(zhí)行醫(yī)囑核對制度，對有疑問的醫(yī)囑及時與醫(yī)生核對,，并將操作過程遇到的特殊情況及時與醫(yī)生溝通反饋,，以便于醫(yī)療計劃的進一步完善，靜脈輸液,、輸血,、用藥等治療護理環(huán)節(jié)要求嚴格落實核對制度，進行各項操作時主動向病人或家屬明確交待注意事項及目的取得理解和配合,，保證病人安全,。

4、加強圍手術(shù)期病人管理,，加強對于管道滑脫（如導(dǎo)尿,、傷口引流管路病人）、跌倒/墜床,、壓瘡高危病人的護理管理,、健康宣教工作，以減少并發(fā)癥的發(fā)生,。

六,、對于新調(diào)入,、新畢業(yè)以及有思想情緒的護士加強管理、做到重點交待,、重點跟班,。新入院、新轉(zhuǎn)入,，危重,、大手術(shù)后病人、有發(fā)生醫(yī)療糾紛潛在危險的病人重點檢查和監(jiān)控管理,。節(jié)假日,、雙休日、工作繁忙,、易疲勞時間,、a班與p班、p班與夜班時間段的交班均要加強監(jiān)督和管理,。不斷關(guān)心每一位護士的工作,、生活與心理動態(tài)，及時排解各種糾結(jié)與疑惑,。

七,、堅持毒麻藥品、搶救藥品,、用物班班交接,，各種搶救儀器、治療儀器保持功能狀態(tài),，保持搶救物品良好率達100%,，保證醫(yī)療、護理工作的有序進行,。

八,、進一步深入開展推進落實優(yōu)質(zhì)護理服務(wù),。

九、認真落實護理各項指標的完成,。

1,、護理人員對高?；颊呷朐簳r壓瘡的風(fēng)險評估率≧95%

2,、護理文書書寫合格率≧90%

3,、護士長工作質(zhì)量合格率≧90%

4、特級護理合格率≧90%

5,、病區(qū)管理質(zhì)量合格率≧90%

6,、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)目標和內(nèi)涵知曉率100%

7、一人一針一管執(zhí)行率100%

8,、一床一巾使用率100%

9,、一次性注射器、輸液（血）器用后毀型,，一次性醫(yī)療物品分類盛裝,，回收率100%

10、責(zé)任護士對病人病情知曉率≧80%

11,、護理人員專業(yè)理論考核合格率≧90%（合格分80分,，及格分60分）

12、應(yīng)用qcc進行質(zhì)量管理,，每個病房開展qcc≧1圈

13,、責(zé)任制整體護理落實率≧90%

14、護理人員培訓(xùn)率達100%

15,、年工作計劃完成率≧90%

16,、急救器材及藥品完好率100%

17、基礎(chǔ)護理合格率≧92%

18,、護士工作質(zhì)量合格率≧90%

19,、護理人員專業(yè)技能考核合格率≧90%（合格分90分）

20、年非難免壓瘡發(fā)生率0

21,、一級護理合格率≧90%

22,、毒麻精藥品安全管理合格率100%

23、高危和特殊藥品警示標識符合率100%

24,、病區(qū)“12s”管理合格率≧90%

25,、護士對護理安全（不良）事件報告制度、流程和知曉率100%

26,、標本采集,、運送規(guī)范、標本合格率≧95%

27,、高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風(fēng)險評估率≧95%

28,、護理人員對患者跌倒,、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率≧90%

29,、護理人員對輸血相關(guān)制度知曉率100%

30,、健康教育覆蓋率100%

31、患者對護理服務(wù)滿意度≧90%

中醫(yī)骨科大病歷篇四

第一章 基本要求

第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字,、符號,、圖表、影像,、切片等資料的總和,，包括門(急)診病歷和住院病歷。

第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診,、查體,、輔助檢查、診斷,、治療,、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納,、分析,、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為,。

第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀,、真實,、準確、及時,、完整,、規(guī)范。

第四條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水,、碳素墨水,，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求,。

第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文,，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征,、疾病名稱等可以使用外文,。

第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整,，字跡清晰,，表述準確，語句通順,，標點正確,。

第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚,、可辨,，并注明修改時間，修改人簽名,。不得采用刮,、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡,。

上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任,。

第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫,，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名,。

實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷,，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱,、修改并簽名。

進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷,。

第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間,，采用24小時制記錄。

第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動,，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書,。患者不具備完全民事行為能力時,，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時,，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字;為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下,，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人簽字,。

因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬,，由患者近親屬簽署知情同意書,，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的,，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書,。

第二章 門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求

第十一條 門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面),、病歷記錄、化驗單(檢驗報告),、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等,。

第十二條 門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別,、出生年月日,、民族,、婚姻狀況、職業(yè),、工作單位、住址,、藥物過敏史等項目,。

門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別,、年齡、工作單位或住址,、藥物過敏史等項目,。

第十三條 門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間,、科別,、主訴、現(xiàn)病史,、既往史，陽性體征,、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果,，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間,、科別,、主訴、病史,、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果,、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等,。

急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘,。

第十四條 門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。

第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄,，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施,，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時,，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄,。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求

中醫(yī)骨科大病歷篇五

病歷書寫規(guī)范考試題

一,、決定題

1,、病歷書寫應(yīng)按照規(guī)定的格式和資料在規(guī)定的時限內(nèi)由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書寫完成。（ × ）

2,、 上級醫(yī)師有審查修改下級醫(yī)師書寫的病歷的職責(zé) （√ ）

3,、 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時光，采取24小時制記錄,。（√ ）

4,、 門診病歷能夠使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。（ × ）

5,、 所有醫(yī)療活動過程中構(gòu)成的文字,、符號,、圖表等資料都是病歷資料（√ ）

6,、 搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄,。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的,，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時內(nèi)據(jù)實補記,，并加以注明。（ × ）

7,、常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24小時內(nèi)完成,，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場。（√ ）

8,、病危（重）通知書是指因患者病情危,、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情,，并由患方簽名的醫(yī)療文書,。（√ ）

9、醫(yī)囑資料及起始,、停止時光應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫,。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用黑色墨水標注“取消”字樣并簽名,。（ × ）

10,、轉(zhuǎn)科記錄不能夠代替階段小結(jié)。（ × ）

11、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般狀況,、手術(shù)經(jīng)過,、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等狀況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成,。特殊狀況下由第一助手書寫時,，應(yīng)有手術(shù)者簽名。（ × ）

12,、一般狀況下,，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時,，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后,，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑,。（√ ）

13、醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張,、字體,、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認,，貼合病歷保存期限和復(fù)印的要求,。（√ ）

14、單位體積空氣中,，實際含水蒸氣的重量與同溫度下飽和狀態(tài)時所含水蒸氣重量的百分比叫絕對濕度 （ × ）

15,、主訴書寫字數(shù)應(yīng)不超過10個字。 （ × ）

16,、產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病,。 （√ ）

17、入院記錄書寫中對患者帶給的藥名,、診斷和手術(shù)名稱不需要加“”以示區(qū)別 （ × ）

18,、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進修,、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫,，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍黑色墨水筆審核。 （√ ）

19,、主要診斷是指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大,，花費醫(yī)療精力最多，住院時光最長的疾病,。 （√ ）

20,、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi),，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持,，對死亡病例進行討論,、分析的記錄。 （ × ）

21,、再次或多次入院記錄的要求及資料基本同入院記錄,，既往史、個人史,、月經(jīng)史,、婚育史、家族史能夠從略,，只補充新的狀況,，但需注明“參閱前病歷”。 （√ ）

22孫子女,、外孫子女 ,。 （√ ）

23、病歷書寫應(yīng)按照規(guī)定的格式和資料在規(guī)定的時限內(nèi)由貼合資質(zhì)的相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書寫完成,。 （√ ）

24,、多科室、多名術(shù)者共同完成一臺手術(shù),，由手術(shù)者分別書寫手術(shù)記錄,。 （√ ）

25,、首次病程記錄中,，有病理證實、病情單一,，無雜癥,，診斷明確的能夠不寫鑒別診斷 （√ ） 26、16周歲以上不滿18周歲以自我的勞動收入為主要生活來源的人是限制性民事行為潛力人 （ × ）

27,、搶救時,，知情同意書當(dāng)所有患方相關(guān)人員無法簽字時，醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或授權(quán)的負責(zé)人能夠簽字 （√ ）

28,、醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機,，護士進行轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。（ × ）

29,、年齡不足1周歲的的年齡填寫,，要按照實足年齡的月齡填寫，以分數(shù)形式表示：分數(shù)的整數(shù)部分代表實足月齡,，分數(shù)部分分母為30,，分子為不足1個月的天數(shù),，如患兒年齡為2個月又15天，寫為：2 15/30 （√ ）

30,、《山東省住院病歷質(zhì)量評價標準》中的單項否決項為乙級病歷（ × ）

二,、單選題：（每題1分）

1、衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[]11號規(guī)定,，新的《病歷書寫基本規(guī)范》自2010年（ c ） 起施行,。

a、1月1日 b,、2月1日 c,、3月1日 d、4月1日

2,、問診正確的是（ d ）

a,。您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎 b。你右上腹痛反射到右肩痛嗎 c,。解大便有里急后重嗎 d,。你覺得主要是哪里不適

3、入院記錄的書寫形式不包括（ c）

a,。 再次或多次入院記錄 b,。 24小時內(nèi)入出院記錄

c。 死亡病例討論記錄 d,。 24小時內(nèi)入院死亡記錄

4,、根據(jù)主訴的寫作要求，下列哪項不正確（ d ）

a,。提示疾病主要屬何系統(tǒng) b,。提示疾病的急性或慢性 c。指出發(fā)生并發(fā)癥的可能 d,。指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后

5,、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程,，是（ b ）

a,。 主訴 b。 現(xiàn)病史 c,。 既往史 d,。 個人史

6、現(xiàn)病史資料不包括（ c ）

a,。 發(fā)病狀況主要癥狀特點及其發(fā)展變化狀況 b,。 伴隨癥狀 c。 性別,、年齡,、職業(yè) d,。 與鑒別診斷有好處的陽性或陰性結(jié)果

7、患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（ c ）

a,。 現(xiàn)病史 b,。 既往史 c。 個人史 d,。家族史

8,、疾病診斷填寫順序的原則中不包括 （ c ）

a、主要治療的疾病在前,，未治的疾病在后 b,、嚴重的疾病在前，輕微的疾病在后 c,、最后出院科別的疾病在后,，轉(zhuǎn)科之前的疾病在前 d、本科疾病在前,，他科疾病在后

9,、病程記錄書寫下列哪項不正確（d ）

a。癥狀及體征的變化 b,。體檢結(jié)果及分析 c,。各級醫(yī)師查房及會診意見 d。每一天均應(yīng)記錄一次

10 ,、患者對青霉素,、磺胺過敏應(yīng)記錄于（ c ）

a。 家族史 b,。 現(xiàn)病史 c,。 既往史 d。 個人史

11,、既往史不包括下列哪一項（ c ）

a,。傳染病史及接觸史 b。手術(shù)外傷史 c,。家族遺傳病史 d。輸血史

12,、病歷書寫不正確的是（ d ）

a,，入院記錄需在24小時內(nèi)完成 b。手術(shù)記錄凡是手術(shù)者均可書寫

c,。接收記錄有理解科室醫(yī)師書寫 d,。轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫

13、有關(guān)病歷書寫不正確的是（ a ）

a,。首次病程由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫 b,。病程記錄一般可2-3天記錄一次

c,。危重病人的病程需每一天或隨時記錄 d。會診意見應(yīng)記錄在病歷中

14,、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療（ d ）

a,。一級護理的病人 b。 危重病人 c,。病情可能變化的病人 d,。以上都是

15、 日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性,、連續(xù)性記錄,。由 （ d ） 醫(yī)師書寫。

a,、經(jīng)治醫(yī)師 b,、實習(xí)醫(yī)師 c、試用期醫(yī)師 d,、以上均可

16,、 書寫日常病程記錄時，對病情穩(wěn)定的患者,，至少（ c ） 天

記錄一次病程記錄,。

a、1 b,、2 c,、3 d、5

17,、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（ b ）小時內(nèi)完成,。

a、24 b,、48 c,、36 d、72

18,、首頁手術(shù)操作填寫時,，下列手術(shù)參與者哪位不在填寫范圍 :（c）

a。手術(shù)者 b,。第一助手 c巡回護士 ,。d。麻醉醫(yī)師

19,、患者住院時光較長,，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（ a ）作為病情及診療狀況總結(jié)。

a,。 每月 b,。 兩月一次 c,。 由上級醫(yī)師決定時光長短 d。 病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)

20,、首次病程記錄的時光要精確到（ b ）

a,。小時 b。分鐘 c,。秒鐘 d,。 不必記錄時刻

21、有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成后（ d ）內(nèi)書寫,。

a,。 1小時 b。 2小時 c,。3小時 d,。 即刻

22、科室間普通會診一般應(yīng)在（ a ）小時內(nèi)完成,。

a,。24 b。48 c,。72 d,。10分鐘

23、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（ b ）小時內(nèi)完成

a,。轉(zhuǎn)入前 b 24小時,。 c。48小時,。 d,。 72小時

24、下列哪些資料無需另立專頁書寫（ d ）

a,。 會診記錄 b,。 麻醉記錄 c。 術(shù)前討論記錄 d,。 階段小結(jié)

25,、下列哪項不是手術(shù)同意書中包含的資料（ b ）

a。術(shù)前診斷,、手術(shù)名稱 b,。上級醫(yī)師查房記錄 c。術(shù)中或術(shù)后可能出

現(xiàn)的并發(fā)癥,、手術(shù)風(fēng)險 d?；颊吆炇鹨庖姴⒑灻?/p>

26,、下列哪些手術(shù)應(yīng)具有術(shù)前討論記錄（ d ）

a,。胃大部切除 b。 胃癌手術(shù) c,。 食道癌手術(shù) d,。以上都對

27、使用人體植入物或特殊物品時,，不記錄（ d ）

a,。名稱 b。型號 c,。使用數(shù)量 d,。 地址

28、某病人的出院診斷為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性膈面正后壁心肌梗死”,，其主要診斷為 （ b ）

a,、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 b、急性膈面正后壁心肌梗死 c,、急性心肌梗死 d,、心力衰竭

29、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（ a ）

a,。讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語 b,。不得使用粘、刮,、涂等方法掩蓋或去除原先的字跡 c,。應(yīng)當(dāng)客觀、真實,、準確,、及時、完整,、規(guī)范 d,。文字工整，字跡清晰,，表述準確,，語句通順，標點正確

30,、下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會診的權(quán)利（ a ）

a,。科主任 b,。經(jīng)管主治醫(yī)師 c,。 副主任醫(yī)師 d。主任醫(yī)師

31、下列哪項不是手術(shù)同意書中包含的資料（ b ）

a,。術(shù)前診斷,、手術(shù)名稱 b。上級醫(yī)師查房記錄 c,。術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,、手術(shù)風(fēng)險 d?；颊吆炇鹨庖姴⒑灻?/p>

32,、術(shù)后首次病程記錄完成時限為（ d ）

a。術(shù)后6小時 b,。術(shù)后8小時 c,。術(shù)后10分鐘 d。術(shù)后即刻

33,、搶救記錄是指患者病情危重,，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后

（ b ） 小時內(nèi)據(jù)實補記,，并加以注明,。

a、即刻 b,、6 c,、8 d、24

34,、下列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（ d ）

a,。指具有生病危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救 b。每一次搶救都要有搶救記錄 c,。無記錄者不按搶救計算 d,。搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗

35,、死亡病例討論記錄,，討論的資料不包括（ a ）

a。 死亡時光 b,。 疾病的治療 c,。 死亡原因 d。疾病的診斷

36,、死亡病例討論記錄是指在患者死亡（ a ） 周內(nèi),，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄,。

a,、1 b,、2 c,、3 d、4

37,、入院記錄應(yīng)在多長時光內(nèi)完成（ b ）

a,。8小時 b。24小時 c,。48小時 d,。出院時

38、首次病程記錄的時光要精確到（ b ）

a,。小時 b,。分鐘 c。秒鐘 d,。 不必記錄時刻

39,、 狹義的病案管理是指 （ c ）

a 衛(wèi)生信息管理 b 僅對病案的回收、整理

c 對病案物理性質(zhì)的管理 d 包含信息的加工,、利用

40,、下方哪個不是病案信息的作用（ c ）

a醫(yī)療作用 b醫(yī)院管理作用 c參考作用

d醫(yī)療付款作用 41、相關(guān)疾病的診斷分組簡稱: （ b ）

a,、drg b,、 drgs c 、pps d,、 ppg

42,、住院病歷工作流程的第一步:（ b ）

a病案科 b住院登記 c 掛號室 d 臨床科室

43、減少和避免病案號的錯號,、漏號,、重號現(xiàn)象，主要應(yīng)由下列哪些人員負責(zé) （ a ）

a 病案管理人員 b 病案科主任 c 住院登記處 d 掛號工作人員

44,、關(guān)于病案科（室）的職責(zé)與功能,，下列敘述哪一項是錯誤的（ a ）

a 審批申報病案表格，監(jiān)控病案記錄資料,、項目,、格式的設(shè)置，提出表格印刷,、式樣的要求

b 滿足院內(nèi),、外及社會需求，帶給信息服務(wù)

c 帶給各級各類信息和統(tǒng)計報表，參與醫(yī)院管理

d 貫徹執(zhí)行國家有關(guān)法律法規(guī)及本單位病案管理的各項規(guī)章制度

45,、病案科保存有超多的病案,，而且貯存量與日俱增，因此,，科室內(nèi)至少應(yīng)有貯存常用病案的空間 c

a 1~2年 b 3~4年 c 5年以上 d 10年以上

46,、病案保護工作的好處在于最大限度的保護病案c

a 方便性 b 適用性 c 完整性 d 耐用性

47、下列哪一項病歷資料,，醫(yī)療機構(gòu)能夠不帶給申請人復(fù)印或復(fù)制（ d）

a 體溫單 b 醫(yī)囑單 c 檢驗報告單 d 會診單

48,、下列病案供應(yīng)工作中是原則錯誤的有： d

a、負責(zé)門診,、急診,、住院和健康病案的供應(yīng)

b、負責(zé)醫(yī)療,、教學(xué),、科研、復(fù)印等病案的供應(yīng)

c,、負責(zé)整理查找粘貼各種回報單及病案單頁

d,、負責(zé)對外友好醫(yī)院的供應(yīng)

49、關(guān)于病案的銷毀,，下列敘述哪一項錯誤d

a 由病案委員會討論,，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)做出決定

b 病案管理人員不得擅自決定銷毀

c 對有歷史價值的病案資料應(yīng)請示有關(guān)國家檔案部門

d 一般最好以年度為界限進行銷毀

50、《_電子簽名法》于什么時光實施：a

a,、4月1日 b,、209月1日

c、4月1日 d,、年9月1日

51,、《山東省住院病歷質(zhì)量評價標準》中有多少項乙級病歷單項否決：a

a、14項 b,、15項 c,、16項 d、44項

52,、下列哪項為住院病歷書寫質(zhì)量評估標準的單項否決：b

a,、醫(yī)院感染未填寫 b、手術(shù)者未參加術(shù)前討論 c,、藥物過敏

未填寫 d,、術(shù)前小結(jié)資料不完整

53、計算實際住院天數(shù)正確的是：（ b ）

a,、入院與出院日分別計算兩天 b,、入院日與出院日只計算一天

c,、入院與出院日不計算 d、出院日期減去入院日期

54,、國際疾病分類表示疾病分組狀況是采用：（ b ）

a 按必須的規(guī)則 b 編碼的方法 c 根據(jù)疾病的發(fā)生頻率

d 根據(jù)疾病的嚴重程度

55,、醫(yī)療機構(gòu)的住院病案保存期不得少于 （ d ）

a b c 25年 d 30年

56、醫(yī)療機構(gòu)的門診病案不得少于（ a ）

a 15年 b 20年 c 25年 d 30年

57,、病案庫房建筑的耐火等級為：b

a 一級 b 一級以上 c 二級以上 d三級以上

58,、病案庫房的建筑原則不應(yīng)是：（ a ）

a 方便 b 經(jīng)濟 c 適用 d 美觀

59、要做好病案庫房的防火安全工作,，在病案庫房內(nèi)就應(yīng)：（ d ）

a 安置有火災(zāi)報警裝置和消防設(shè)備 b 嚴禁吸煙和使用明

火 c 電源線路要經(jīng)常檢修 d 以上都對

60,、最耐久的字跡材料是：（ d ）

a 藍黑墨水 b 純藍墨水 c 紅墨水 d 碳素墨水

三、填空題：（每題1分）

1,、《山東省病歷書寫基本規(guī)范》（2010年版）共（ 九 ）章。

2,、（ 病歷 ）是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中構(gòu)成的文字,、符號、圖表,、影像,、切片等資料的總和，包括（ 門急診病歷 ）和（ 住院病歷 ）,。

3,、病歷轉(zhuǎn)交到病案室并經(jīng)病案管理人員整理后歸檔則為（ 病案 ）。

4,、病歷書寫原則（12字）是：客觀,、 真實、 準確,、及時,、（ 完整、）,、（ 規(guī)范 ）,。

5、在病歷中,，紅色墨水筆用于（ “取消” 醫(yī)囑簽名）,、藥敏皮試(+)、（體溫單）,，未再規(guī)定過敏藥物,、上級醫(yī)師修改補充病歷務(wù)必用紅筆。

6（主要癥狀或體征) +（ 持續(xù)時光）,。

7,、會診當(dāng) 天,、輸血當(dāng)天、手術(shù)前（ 一 ）天,、術(shù)后連續(xù)（ 三 ）天,、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄，其中術(shù)后連續(xù)（ 三 ）天至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄,。

8,、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對（ 確診困難 ）或（ 療效不確切 ）病例討論的記錄,。

9,、為保證醫(yī)患雙方獲得有效溝通，要求醫(yī)患溝通率（ 100% ）,，患方對溝通滿意率≥（ 90% ）,，醫(yī)療服務(wù)信息、價格和費用,、貴重藥品和特殊檢查等知情同意率到達（ 100% ）,。

10、（ 長期醫(yī)囑 ）是指自醫(yī)師開寫醫(yī)囑時起,，可繼續(xù)遵循至醫(yī)囑停止的醫(yī)學(xué)指令,；（ 臨時醫(yī)囑 ）是指有效時光在24小時以內(nèi)的醫(yī)囑，一般僅執(zhí)行一次,。

11,、手術(shù)記錄應(yīng)在（ 24 ）小時內(nèi)由手術(shù)者完成，特殊狀況下由第一助手書寫,，經(jīng)（ 手術(shù)者 ）審閱后簽名,。

12、上級醫(yī)師查房每周不少于（ 2 ）次,，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院（ 48 ）小時內(nèi)完成,，副主任、主任醫(yī)師負責(zé)首次查房者應(yīng)于（ 72 ）小時內(nèi)完成,。

13,、交班記錄應(yīng)在交班前由（ 交班醫(yī)師 ）書寫完成，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后（ 24 ）小時內(nèi)完成,。

14,、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（ 3 ）處或累計超過（ 10 ）個字應(yīng)重新書寫,。

15,、手術(shù)安全核查記錄需有（ 手術(shù)醫(yī)師 ）、（ 麻醉醫(yī)師 ）,、（ 巡回護士 ）三方核對,，并簽字,。

16、院外（拍攝部位正確,、質(zhì)量可靠,、到達診斷要求）的影像學(xué)資料，患者病情穩(wěn)定無變化者,，可做出診斷結(jié)論納入病歷,。

17、同一次住院多次輸血或血液制品時,，（只）在第一次簽署同意書,，同時要向患者說明并注明以后輸注時不再簽署。

18,、病危,、重通知書指因患者病情危、重時,，由（經(jīng)治醫(yī)師）或（值班醫(yī)師）向患者家屬告知病情,，并由患方簽名的醫(yī)療文書。

19,、醫(yī)院感染是指（住院期間）以及（在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后）發(fā)病的感染，當(dāng)其為主要治療疾病時,，首頁中應(yīng)列為主要診斷,，同時醫(yī)院感染欄中還要填寫；

20,、廣義的病案（病歷）管理是指（病案物理性質(zhì)管理）+（病案資料管理）,，包括提煉信息、科學(xué)管理,、建立索引,、分析統(tǒng)計、質(zhì)量監(jiān)控,、信息反饋等,。

四、簡答題：

1,、 首次病程記錄的資料包括病例特點,、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等,。其中病歷特點資料是什么,？

答：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析,、歸納和整理后寫出本病例特征,，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷好處的陰性癥狀和體征等,。

2、 輸血治療知情同意書是指輸血前,，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)狀況,，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書資料包括哪些,？

答：患者姓名,、性別、年齡,、科別,、病案號、診斷,、輸血指征,、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果,、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果,、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期,。

3,、 有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺,、腹腔穿刺等)的記錄,。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。資料包括哪些,？

答：資料包括操作名稱,、操作時光、操作步驟,、結(jié)果及患者一般狀況,，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng),，術(shù)后注意事項及是否向患者說明,，操作醫(yī)師簽名

4、什么是病歷資料質(zhì)量控制,？其監(jiān)控重點是什么,？

主要透過對病案（病歷）書寫質(zhì)量進行監(jiān)控，從格式到資料（如診療措施的合理性,、及時性等）進行全面監(jiān)控,。

監(jiān)控包括環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控和終末質(zhì)量監(jiān)控，尤其應(yīng)以環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控為重點,。

5,、病歷書寫的基本原則是什么,？請稍加分析

病歷書寫的基本原則是客觀、真實,、準確,、及時、完整,、規(guī)范,。 客觀存在、不以人的意志為轉(zhuǎn)移,；真實查詢,、綜合分析、醫(yī)學(xué)表達,；準確提煉,、表達充分； 及時書寫相關(guān)文書,，貼合要求,； 完整周全記錄； 規(guī)范書寫,，貼合法律,、法規(guī)、規(guī)章,、標準,。

6、病程記錄范圍有哪些,？

首次病程記錄、日常病程記錄,、上級醫(yī)師查房記錄（首次,、日常）、疑難病例討論記錄,、交（接）班記錄,、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié),、搶救記

錄,、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄,、出院記錄,、死亡記錄、死亡病例討論記錄,、病重（病危）患者護理記錄,、術(shù)前小結(jié),、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄,、麻醉記錄,、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄,、手術(shù)清點記錄,、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄

7,、出院記錄資料包括什么,？

資料主要包括入院日期、出院日期,、入院狀況,、入院診斷、診療經(jīng)過,、出院診斷,、出院狀況、出院醫(yī)囑,、醫(yī)師簽名等,。

8、病歷的價值有哪些,？

反映病情：疾病全過程,、健康檔案、民事權(quán)利,、個人保密,；反映醫(yī)療質(zhì)量（病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的文字體現(xiàn)）；反映學(xué)術(shù)水平,；反映管理水平,；為醫(yī)、教,、研帶給基

中醫(yī)骨科大病歷篇六

單選題：（每題：1分,、共20分）

1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（ ）

a,。提示疾病主要屬何系統(tǒng) b,。提示疾病的急性或慢性 c。指出發(fā)生并發(fā)癥

的可能

d,。指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后 e,。。文字精練、術(shù)語準確

2,、病程記錄書寫下列哪項不正確（ ）

a,。癥狀及體征的變化 b。體檢結(jié)果及分析 c,。各級醫(yī)師查房及

會診意見

d,。每一天均應(yīng)記錄一次 e。臨床操作及治療措施

3,、病歷書寫不正確的是（ ）

a,，入院記錄需在24小時內(nèi)完成 b。出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中 c,。接收記錄有

理解科室醫(yī)師書寫 d,。轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫 e。手術(shù)記錄凡參加

手術(shù)者均可書寫

4,、有關(guān)病歷書寫不正確的是（ ）

a,。首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫 b。病程記錄一般可2-3天記錄一次 c,。危重病

人需每一天或隨時記錄 d,。會診意見應(yīng)記錄在病歷中 e。應(yīng)記錄各項檢查結(jié)

果及分析意見

5,、下列哪項不是手術(shù)同意書中包含的資料（ ）

a,。術(shù)前診斷、手術(shù)名稱 b,。上級醫(yī)師查房記錄 c,。術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、

手術(shù)風(fēng)險

d,?；颊吆炇鹨庖姴⒑灻?e。經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名

6,、些列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（ ）

a,。指具有生病危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救 b。每一次搶救都要有搶救記

錄 c,。無記錄者不按搶救計算 d。搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救,，最后一次

搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗

7,、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（ ）

a。讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語 b,。不得使用粘,、刮、涂等方法掩蓋或去除原先

的字跡 c。應(yīng)當(dāng)客觀,、真實,、準確、及時,、完整,、規(guī)范 d。文字工整,，字跡

清晰,，表述準確，語句通順,，標點正確

8,、術(shù)后首次病程記錄完成時限為（ ）

a。術(shù)后6小時 b,。術(shù)后8小時 c,。術(shù)后10分鐘 d。術(shù)后即刻 e,。術(shù)后

24小時

9,、問診正確的是（ ）

a。您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎 b,。你右上腹痛反射到右肩痛嗎 c,。解大便有里

急后重嗎 d。你覺得主要是哪里不適 e腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎

10,、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時光內(nèi)完成（ ）

a,。7天 b。9天 c,。14天 d,。3天 e。24小時

11,、下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會診的權(quán)利（ ）

a,。科主任 b,。經(jīng)管主治醫(yī)師 c,。 副主任醫(yī)師 d。主任醫(yī)師

e,。住院醫(yī)師

12,、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程,，是指（ ）

a,。 主訴 b,。 現(xiàn)病史 c。 既往史 d,。 個人史 e,。家族史

13、患者對青霉素,、磺胺過敏應(yīng)記錄于（ ）

a,。 主訴 b。 現(xiàn)病史 c,。 既往史 d,。 個人史 e。家族史

14,、患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（ ）

a,。 主訴 b。 現(xiàn)病史 c,。 既往史 d,。 個人史 e。家族

15,、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（ ）小時內(nèi)完成

a,。8小時 b 24小時。 c,。48小時,。 d。 72小時 e,。6小時

16,、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（ ）天記錄一次病程

a。3天 b,。1天 c2天 ,。d。4天 e,。5天

17,、患者住院時光較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（ ）作為病情及診療狀況總結(jié),。

a,。 每月 b。 兩月一次 c,。 由上級醫(yī)師決定時光長短 d,。

病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)

18、首次病程記錄的時光要精確到（ ）

a,。小時 b。分鐘 c。秒鐘 d,。 不必記錄時刻

19,、有床診療操作記錄應(yīng)在造作完成（ ）后書寫。

a,。 1小時 b,。 2小時 c。3小時 d,。 即刻

20,、科簡會診一般應(yīng)在（ ）小時內(nèi)完成。

a,。24 b,。48 c。72 d,。10分鐘

多選題：(每題2分：共20分)

1,、過去病史包括下列哪幾項（ ）

a。傳染病史及接觸史 b,。手術(shù)外傷史 c,。家族遺傳病史 d。局灶病史

e,，預(yù)防接種時及藥物過敏史

2,、下列哪些資料應(yīng)另立專業(yè)書寫（ ）

a。 會診記錄 b,。 麻醉記錄 c,。 術(shù)前討論記錄 d。 階段小結(jié) e,。出院小結(jié)

3,、下列哪些手術(shù)應(yīng)具術(shù)前討論記錄（ ）

a。胃大部切除 b,。 胃癌手術(shù) c,。 食道癌手術(shù) d。 患者病情較重難度大

的手術(shù)

4,、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療好處（ ）

a,。一級護理的病人 b。 危重病人 c,。 病情可能變化的病人 d,。 當(dāng)天術(shù)后

的病人 e。醫(yī)院內(nèi)感染的病人

5,、現(xiàn)病史資料包括（ ）

a,。 發(fā)病狀況主要癥狀特點及其發(fā)展變化狀況 b,。 伴隨癥狀 c。 診療經(jīng)過及結(jié)

果 d,。 與鑒別診斷有好處的陽性或陰性結(jié)果 e,。 性別、年齡,、職業(yè)

6,、住院志的書寫形式包括（ ）

a。入院記錄 b,。 再次或多次入院記錄 c,。 24小時內(nèi)

入出院記錄 d。 24小時內(nèi)入院死亡記錄 e,。死亡病例討論

7,、使用人體植入物或特殊物品時，應(yīng)記錄（ ）

a,。名稱 b,。型號 c。使用數(shù)量 d,。 廠家 e,。

8、死亡病例討論記錄,，討論的資料包括（ ）

a,。疾病的診斷 b。 疾病的治療 c,。 死亡原因 d,。 死亡診斷 e。死

亡時光

9,、輸血治療之情同意書,，記錄的資料包括（ ）

a。住院病歷號 b,。 診斷 c,。 輸血指征 d。 輸血前有關(guān)檢查

e,。 醫(yī)師簽名并填寫日期

10,、門診病歷包含（ ）

a。病歷首頁 b,。病歷記錄 c,。檢查單 d。 檢查報告單

e,。 醫(yī)學(xué)影像檢查治療

決定題：（每題2分：共20分）

1,、醫(yī)囑資料前應(yīng)空兩格,。

（ ）

2、主訴書寫字數(shù)應(yīng)不超過18個字,。

（ ）

3,、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。

（ ）

4,、入院記錄書寫中對患者帶給的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加(“”)以示區(qū)

別 （ ）

5,、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫,，也可由進修、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)

人員書寫,，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍黑色墨水筆審核,。 （ ）

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi),，由科主任,、主任醫(yī)師或具有副主

任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論,、分析的記錄,。 （ ）

7、病危（重）通知書是指患者病情危,、重時,，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告

知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。 （ ）

8,、臨床醫(yī)生從正式進入臨床工作起,，2整年以上才循序使用打印病歷。

（ ）

9,、長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過2頁,，當(dāng)醫(yī)囑超過2頁且停止醫(yī)囑較多時應(yīng)重整醫(yī)

囑。 （ ）

10,、三級醫(yī)院留住觀察時光不應(yīng)超過48小時,，二級醫(yī)院不超過72小時。

（ ）

填空題：（每題2分：共20分）

1,、手術(shù)記錄應(yīng)在（ ）小時內(nèi)由(完成,，特殊狀況下由第一助手書寫，經(jīng)（ ）審閱后簽名,。

2,、上級醫(yī)師查房每周不少于（ ）次，組織醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院（ ）小時內(nèi)完成,，副主任,、主任醫(yī)師負責(zé)首次查房者應(yīng)于（ ）小時內(nèi)完成,。

3、交班記錄應(yīng)在交班前由（ ）書寫完成,，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后（ ）小時內(nèi)完成,。

4、病歷書寫應(yīng)遵循（ ）,、（ ）,、（ ）、（ ）,、（ ）（ ）的原則,。

5、病歷書寫同一頁中,，如果修改超過（ ）處或累計超過（ ）個字應(yīng)重新書寫,。

6、診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷,、（ ）,、（ ）、疾病的分型與分期,、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷,。

7、手術(shù)安全核查記錄需有（ ）,、（ ）,、（ ）三方核對，并簽字,。

8,、門診手冊封面資料應(yīng)當(dāng)包括患者（ ）、（ ）,、（ ）,、（ ）、（ ）,、（ ）等項目,，填寫時不應(yīng)缺項。

9,、修改病歷者用（ ）色墨水筆在錯字上劃雙橫線,，并在錯字旁書寫修改意見，并保留原記錄清楚,、可辨,。審閱完成后，用（ ）色墨水筆簽全名，并注明（ ）及（ ）,。

10,、病程記錄結(jié)束的末端，同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名,，該行剩余空隙不夠（ ）行簽名時,，可另起一行右頂格簽名。原則上不能空行,。

簡答題：（每題5分：共20分）

1上級醫(yī)師查房記錄資料有哪些,？

2、既往史記錄的順序和資料,？

3,、日常病程記錄的資料有哪些？

4,、出院記錄治療經(jīng)過資料包括哪些？

病歷書寫規(guī)范測試答案

單選：

1,。d 2,。d 3。e 4,。a 5,。b 6。d 7,。a 8,。d 9。d

10,。a 11,。a 12。b 13,。c 14,。d 15。b 16 ,。a 17,。 a 18。b

19,。,。 d 20。b

多選：

1,。abde 2,。abce 3。 abcd 4 ,。abcd 5,。 abcd 6,。abcd 7。 abcd

8,。abcd 9,。abcde 10。abcde

填空題

1,。24 手術(shù)者 2,。2 48 72 3。交班醫(yī)師 24 4,?？陀^ 真實 準確 及時 完整 規(guī)范 5。3 10 6,。病性診斷 病位診斷 7,。手術(shù)醫(yī)師 麻醉醫(yī)師 巡回護士 8。

姓名 性別 年齡 工作單位 住址 藥物過敏史 9,。紅 紅 職稱 修改時光 10,。1/3

決定題：

1?！?,。 ×3?！?,。 ×5。 ×6,。 ×7,。 √8。 ×9,。 ×10√

中醫(yī)骨科大病歷篇七

門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求 一,、門診病歷書寫的一般要求

(一)、有大病歷者每張病歷續(xù)頁應(yīng)填寫姓名及病歷號,。

(二),、門診病歷應(yīng)用藍黑色鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚,、整潔,，不得涂改。

(三),、患者每次就診均要求寫門診記錄,。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求;復(fù)診、隨診、取藥的門診記錄按復(fù)診病歷記錄要求,。

(四),、門診初診病歷應(yīng)包括：日期、科別,、主訴,、現(xiàn)病史、既往史;各種陽性體征和重要的陰性體征,，診斷或印象診斷,，處理意見，醫(yī)師簽名,。文字上要簡明扼要,。要求使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。

(五),、各種檢查申請單,、化驗單應(yīng)按要求逐項填寫(年齡要寫具體，不能寫“成”),，字跡清楚,，

并把檢查項目及結(jié)果記錄于病歷中。

(六),、診斷證明、病假證明均應(yīng)復(fù)寫記錄在病歷上,。

(七),、門診病人如三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提出上級會診,，或門診會診討論,，或收入住院診治，盡快解決診斷與治療的問題,。凡請示上級醫(yī)師的事宜,，上級醫(yī)師的診查過程或指示，均應(yīng)記錄在病歷中,。

(八),、向患者或家屬交待過的病情相關(guān)事項均須記錄在案。

(九),、門診病人需作有創(chuàng)性檢查或手術(shù)治療者,，患者及家屬需在知情同意卡上簽名。

(十),、處方中藥名必須注明總量及每片(支)的劑量及用法,。處方應(yīng)與病歷記錄中的醫(yī)囑一致。

二、門診病歷書寫的基木格式

(一),、就診日期,、科室。

(四),、既往病史：,，

(五)、查體和?？魄闆r：

(六),、輔助檢查結(jié)果：

(七)、病歷記錄的右下方寫診斷或印象診斷,。

(八),、診治意見;

(九)、醫(yī)師簽名,。

三,、初診病歷記錄要求

(一)、一般項目：要求有就診日期年,、月,、日(根據(jù)病情記錄具體時間)、科別,、患者性別,、年齡。

(二),、主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時間,。要求精練。

(三),、現(xiàn)病史：全面記錄病人此次就診的主要病史,。內(nèi)容應(yīng)包括：發(fā)病情況，主要癥狀,、體征的特點及演變情況,，伴隨癥狀，發(fā)病以來在外院的診治情況及結(jié)果,。因何來門診就診,。要求突出重點和特點。

(四),、既往史：記錄與本病有關(guān)的各系統(tǒng)的疾患,。

(五)、體格檢查：一般情況,，血壓,，淺表淋巴結(jié),，心肺、肝,、脾情況,，可以用圖示。與主訴有關(guān)的常規(guī)查體不能漏項,。

1,、臨床診斷的書寫，對已明確診斷的要寫出中文診斷全稱,，己明確的臨床病理分型也要寫出具體內(nèi),。

2、不能明確診斷的應(yīng)在寫出癥狀診斷,，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷,。

(七)、處理意見：

1,、記錄所開各種化驗及影像學(xué)檢查項目;

2,、記錄所采取的各種治療措施;

3、處方應(yīng)有藥物名稱,、總劑量及用法;

4,、出具診斷證明書等其它醫(yī)療證明書時，要將其內(nèi)容復(fù)寫記錄在病歷里;

5,、記錄向患者交待的重要注意事項,。

6、如病情需要請求及時會診時,，會診的科室醫(yī)師要將會診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉(zhuǎn)回,。

(八)、醫(yī)師簽名,，要求醫(yī)師簽出能辨認的全名,。

四,、復(fù)診病歷記錄要求

(一)、一般項目：就診日期,、科別,。

(二),、主訴：簡要的主訴。對本專業(yè)組,、診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷,，可在主訴的位置寫;

(三)、現(xiàn)病史：重點記錄經(jīng)過治療后的效果及病情變化性況,。

(四),、體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查,。

(五)、輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查結(jié)果抄寫在記錄中,。

(六),、診斷：如無變化，可以簡略;如有變化或換了醫(yī)生,，則應(yīng)寫出即時的診斷,。

(七)、處理意見：

1,、對進行有創(chuàng)檢查,、門診手術(shù)病人必須有：

(1)、患者及家屬的知情同意并簽名;

(2),、術(shù)前常規(guī)檢查齊備;

(3),、要有有創(chuàng)檢查操作記錄或手術(shù)記錄。

2,、余栗求同初診病歷,。

(八)、醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認的全名,。

門(急)診病歷的寫法 門(急)診病歷的內(nèi)容主要包括患者姓名,、性別、年齡,、工作單位或住址,、藥物過敏史、病史記錄,、化驗單(檢驗報告),、醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料等。

1.認真填寫病人的姓名,、性別,、出生年月、民族,、職業(yè),、住址、工作單位,、藥物過敏史等,。每次就診時，均需寫明科別和年,、月,、日，記錄內(nèi)容要簡明扼要,，重點突出,。

2.記錄病人就診時間,、科別、主訴,、現(xiàn)病史,、既往史等簡要病史和體征(陽性體征、必要的陰性體征),、檢查項目,、檢查結(jié)果、初步診斷,、用藥名稱,、劑量和用法以及治療意見，如人院,、手術(shù),、會診、轉(zhuǎn)科,、留診觀察和回家休息治療等。如需復(fù)診,，應(yīng)寫明復(fù)診時間、內(nèi)容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項,。

3.復(fù)診病歷重點記錄病情變化和診療效果。包括就診時間,、科別,、主訴、現(xiàn)病史,、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷和處理意見及醫(yī)師簽名,。初步診斷應(yīng)力求在就診當(dāng)日或1次一2次復(fù)診中確定,。對一時難以確診者，可暫寫明某癥狀待診,，如 “發(fā)熱待診(查)”等.

4.急,、重,、危病人就診時,，必須記錄就診時間到分鐘,，除簡要病史和重要體征外，應(yīng)記錄血壓,、脈搏、呼吸,、體溫、意識狀態(tài),、診斷和搶救措施。對門診搶救無效而死亡者,，要記錄搶救經(jīng)過,、死亡時間和死亡診斷，并在死亡后6小時內(nèi)完成搶救記錄,。

5.門診病歷記錄完畢,，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章，所有門診病歷必須在接診時完成,。

6.首診科室接診醫(yī)生必須書寫門(急)診病歷,，若需請其他有關(guān)科室會診或轉(zhuǎn)診者，由首診科室接診醫(yī)生在門(急)診病歷上書寫清楚,，開好有關(guān)的轉(zhuǎn)診或會診申請單,。若病人行動不便或病情危重，應(yīng)由首診科室接診醫(yī)生負責(zé)請有關(guān)科室醫(yī)生前來會診或作檢查,，亦應(yīng)在門診病歷上書寫會診及檢查結(jié)果記錄,，提出診療意見，由首診科室負責(zé)執(zhí)行,，對病人作妥善處理,。

7.實習(xí)醫(yī)師書寫的門(急)診病歷，應(yīng)由帶教老師審閱簽字后方可生效,。

門診病歷范文 姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業(yè)：干部住址：xx市xx巷xx號科別：普內(nèi)科

xxxx年xx月xx8

反復(fù)上腹部隱痛3年,，加重3個月。

自197月開始,，常于飯前感上腹部隱痛,，多因飲食不節(jié)誘致。伴反酸,、唆氣,、納差,，飯后可緩解,。無發(fā)熱,、黃疽、嘔血及黑便史,。近3個月發(fā)作較頻繁,，疼痛無規(guī)律性，疼痛次數(shù)增多,、加重,，進食后不緩解。

過去健康,，無肝病及胃病史,。

體檢： p 75次/min,bp 120/8ommhg(16/1o. 7kpa),鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及,，上腹正中輕壓痛,，莫菲征陽性，未觸及包塊,，無移動性濁音,，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎

2.胃鏡檢查胃,、十二指腸潰瘍

3.膽囊b型超聲波檢查2.慢性膽囊炎 4.雷尼替丁0. l5bidx7d

xxx年xx月xx日

病史同前.服藥后癥狀減輕,，食欲稍增加，反酸,、吸氣減輕,，精力比前好。體檢：鞏膜不黃,，腹軟,，平坦，上腹輕壓痛,。

大便潛血陰性,，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥，膽囊b型超聲波檢查在正常范圍,。診斷度性胃炎

1.雷尼替丁0. lsbidx 14d 2.胃復(fù)安lomgtidx 14d

3.構(gòu)椽酸秘鉀l2omgtidx 14d