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孩子收養(yǎng)協(xié)議篇一
甲方(收養(yǎng)人):×××(姓名、性別,、年齡,、籍貫、住址,、職業(yè))
乙方(送養(yǎng)人):×××(姓名,、性別、年齡,、籍貫,、住址、職業(yè))
甲乙雙方就收養(yǎng)×××(被收養(yǎng)人姓名)達(dá)成協(xié)議如下:
第一條 被收養(yǎng)人的基本情況
(寫(xiě)明:被收養(yǎng)人的姓名,、性別,、年齡、健康狀況,、現(xiàn)住址)
第二條 收養(yǎng)人×××是××單位的××(職務(wù)),,現(xiàn)年××歲(已婚的,收養(yǎng)人為夫妻雙方),住在×市×區(qū)(縣)××街××號(hào),。
第三條 收養(yǎng)人×××的基本情況(寫(xiě)清楚收養(yǎng)人的健康,、財(cái)產(chǎn)等收養(yǎng)法規(guī)定的'條件)符合收養(yǎng)的條件。
第四條 送養(yǎng)人的基本情況(寫(xiě)明送養(yǎng)人的姓名或者名稱(chēng),,為什么要送養(yǎng)的理由),。
第五條 收養(yǎng)人×××保證在收養(yǎng)關(guān)系存續(xù)期間,盡扶養(yǎng)被收養(yǎng)人之義務(wù),。
第六條 甲乙雙方在本協(xié)議簽訂后×日內(nèi),,到××民政局辦理收養(yǎng)登記手續(xù)。
本收養(yǎng)協(xié)議自×××公證機(jī)關(guān)公證之日起生效,。
甲方:×××(簽字,、蓋章) 乙方:×××(簽字、蓋章)
××××年×月×日 ××××年×月×日 (落款靠右)
孩子收養(yǎng)協(xié)議篇二
收養(yǎng)人:______________
被收養(yǎng)人:____________
送養(yǎng)人:______________
收養(yǎng)人_________與被收養(yǎng)人_________間為收養(yǎng)子女事宜訂立契約如下:
第一條 _________,,茲愿收養(yǎng)_________為養(yǎng)子女,。
第二條 收養(yǎng)人_________是_________單位的_________(職務(wù)),現(xiàn)年_________歲(已婚的.,,收養(yǎng)人為夫妻雙方),,住_______省_________市_________區(qū)(縣)_________街_________號(hào)。
收養(yǎng)人健康狀況:_________,。
收養(yǎng)人財(cái)產(chǎn)狀況:_________,。
第三條 被收養(yǎng)人_________男(女)_____年____月____日出生,_______省_______市_______區(qū)(縣)人,,愿被_________收養(yǎng),。
第四條 被收養(yǎng)人的法定代理人_________同意_________被收養(yǎng)。
第五條 送養(yǎng)人_________(姓名/名稱(chēng)),,住_________省_________市_________區(qū)(縣)_________街_________號(hào),。因_________原因?qū)________送養(yǎng)。
第六條 被收養(yǎng)人自本收養(yǎng)契約書(shū)生效之日起,,改從收養(yǎng)人姓_________仍名_________,。
第七條 收養(yǎng)人與被收養(yǎng)人間,有互負(fù)撫養(yǎng)的義務(wù),,有互享繼承的權(quán)利,。
第八條 收養(yǎng)人對(duì)被收養(yǎng)人,有管教培育的責(zé)任,。
第九條 甲乙雙方在本協(xié)議簽訂后_____日內(nèi),,到______民政局辦理收養(yǎng)登記手續(xù)。本收養(yǎng)協(xié)議自_____公證機(jī)關(guān)公證之日起生效,。
收養(yǎng)人(簽字):___________
_________年______月______日
簽訂地點(diǎn):_________________被收養(yǎng)人(簽字):_________
法定代理人(簽字):_______
_________年______月______日
簽訂地點(diǎn):_________________鑒(公)證意見(jiàn)::_________
經(jīng)辦人::_________________
鑒(公)證機(jī)關(guān)(章):_____
_________年______月______日
(注:除國(guó)家另有規(guī)定外,,鑒(公)證實(shí)行自愿原則)
孩子收養(yǎng)協(xié)議篇三
甲方(收養(yǎng)人):______(姓名,、住址)
乙方(送養(yǎng)人):______(姓名、住址)
甲乙雙方就收養(yǎng):______(被收養(yǎng)人姓名)達(dá)成協(xié)議如下:
第一條被收養(yǎng)人的基本情況
(寫(xiě)明:被收養(yǎng)人的姓名,、性別,、年齡、健康狀況,、現(xiàn)信住址)
第二條收養(yǎng)人______是____國(guó)(國(guó)名)____單位的____(職務(wù)),,現(xiàn)年____歲(已婚的.,收養(yǎng)人為夫妻雙方),,住在____國(guó)__市__區(qū)(縣)____街____號(hào)。
第三條收養(yǎng)人______的基本情況(寫(xiě)清楚收養(yǎng)人的健康,、財(cái)產(chǎn)等收養(yǎng)法規(guī)定的條件)符合收養(yǎng)的條件,。
第四條送養(yǎng)人的其本情況(寫(xiě)明送養(yǎng)人的姓名或者名稱(chēng),為什么要送養(yǎng)的理由)
第五條收養(yǎng)人______保證在收養(yǎng)關(guān)系存續(xù)期間,,盡扶養(yǎng)收養(yǎng)人之義務(wù),。
甲乙雙方在本協(xié)議簽訂后三日內(nèi),到____民政局辦理收養(yǎng)登記手續(xù),。本收養(yǎng)協(xié)議自______公證機(jī)關(guān)公證之日起生效,。
甲方:______(簽字、蓋章)乙方:______(簽字,、蓋章)
______年______月______日
孩子收養(yǎng)協(xié)議篇四
甲方(收養(yǎng)人):_________
乙方(送養(yǎng)人):_________
甲乙雙方就收養(yǎng)_________(被收養(yǎng)人姓名)達(dá)成協(xié)議如下:
第一條 被收養(yǎng)人的基本情況_________,。
第二條 收養(yǎng)人_________是_________(國(guó)名)_________單位的_________(職務(wù)),現(xiàn)年_________歲(已婚的,,收養(yǎng)人為夫妻雙方),,住在_________。
第三條 收養(yǎng)人的基本情況_________,。(寫(xiě)清楚收養(yǎng)人的健康,、財(cái)產(chǎn)等收養(yǎng)法規(guī)定的條件)
第四條 送養(yǎng)人的`基本情況_________。(寫(xiě)明送養(yǎng)人的姓名或者名稱(chēng),,為什么要送養(yǎng)的理由)
第五條 收養(yǎng)人_________保證在收養(yǎng)關(guān)系存續(xù)期間,,盡扶養(yǎng)收養(yǎng)人之義務(wù)。
第六條 甲乙雙方在本協(xié)議簽訂后三日內(nèi),,到_________民政局辦理收養(yǎng)登記手續(xù),。本收養(yǎng)協(xié)議自_________公證機(jī)關(guān)公證之日起生效。
甲方(簽字):_________ 乙方(簽字):_________
_________年____月____日 _________年____月____日
簽訂地點(diǎn):_________ 簽訂地點(diǎn):_________
孩子收養(yǎng)協(xié)議篇五
甲方:
男方:_________,,年齡_________,,單位______________,住址:__________________________________
女方:_________,,年齡_________,,單位______________,,住址:__________________________________
乙方:____________________________
法人代表:________________________
地址:____________________________
郵政編碼:________________________
根據(jù)《收養(yǎng)法》《中國(guó)公民收養(yǎng)子女登記辦法》及國(guó)家有關(guān)計(jì)劃生育的政策、規(guī)定,,甲乙雙方就甲方送養(yǎng)子女并遵守計(jì)劃生育規(guī)定等問(wèn)題達(dá)成以下協(xié)議:
1.甲方送養(yǎng)子女后,,自覺(jué)遵守有關(guān)計(jì)劃生育的規(guī)定,不再生育子女,。
2.甲方如違背計(jì)劃生育的規(guī)定,,愿意接受處罰。
3.計(jì)生部門(mén)有權(quán)法監(jiān)督甲方的生育行為,。
4.其它:此協(xié)議一式三份,,甲、乙,、登記機(jī)關(guān)各一份,,自簽字之日起生效。
甲方(簽字):_________ 乙方(蓋章):_____________
法人代表(簽字):_________
_________年____月____日 _________年______月______日
收養(yǎng)子女要辦理哪些程序?
1,、收養(yǎng)人與送養(yǎng)人自愿就收養(yǎng)達(dá)成一致意見(jiàn),。
收養(yǎng)關(guān)系的成立,必須要由收養(yǎng)人和送養(yǎng)人在自愿基礎(chǔ)上協(xié)商一致,。并且對(duì)雙方合意的形式,,法律不作強(qiáng)行要求,可以是口頭,,也可以是書(shū)面形式,。但是,外國(guó)人在華收養(yǎng)子女,,則必須訂立書(shū)面協(xié)議,。收養(yǎng)年幼兒童的,一般只需要由收養(yǎng)人和送養(yǎng)人協(xié)商一致即可,,但被收養(yǎng)人有識(shí)別能力的還要征得被收養(yǎng)人的同意,,以維護(hù)被收養(yǎng)人的合法權(quán)益。
2,、辦理收養(yǎng)登記,。
1992年4月1日生效的《收養(yǎng)法》規(guī)定除收養(yǎng)棄嬰外收養(yǎng)登記不是收養(yǎng)關(guān)系成立的必經(jīng)程序。但1998年《收養(yǎng)法》經(jīng)修改于同年4月1日生效后,,收養(yǎng)登記成為收養(yǎng)關(guān)系成立的必經(jīng)程序,。收養(yǎng)當(dāng)事人自愿達(dá)成收養(yǎng)合意后,愿意訂立收養(yǎng)協(xié)議的在訂立收養(yǎng)協(xié)議之后,,應(yīng)當(dāng)向縣級(jí)以上人民政府民政部門(mén)登記,,收養(yǎng)關(guān)系自登記時(shí)成立。收養(yǎng)關(guān)系當(dāng)事人向民政部門(mén)辦理收養(yǎng)登記時(shí),,要提交相關(guān)證明材料,,有收養(yǎng)協(xié)議的要提交收養(yǎng)協(xié)議,,收養(yǎng)人還應(yīng)提供身份證明、戶(hù)籍證明以及健康等其他情況的證明,。辦理登記的民政機(jī)關(guān)經(jīng)審查后,,對(duì)證件齊全,符合收養(yǎng)實(shí)質(zhì)條件的,,準(zhǔn)予登記,,發(fā)給收養(yǎng)證書(shū)。
另外,,依據(jù)我國(guó)《收養(yǎng)法》第15條規(guī)定:收養(yǎng)查找不到生父母的棄嬰和兒童的,,辦理登記的`民政部門(mén)應(yīng)當(dāng)在登記前予以公告。因此,,公告是收養(yǎng)查找不到生父母的棄嬰或兒童的必經(jīng)程序,,只有在公告后仍查找不到生父母的,民政部門(mén)才能予以登記,。
3,、辦理收養(yǎng)公證,。
公證不是收養(yǎng)關(guān)系有效成立的必經(jīng)程序,。收養(yǎng)關(guān)系當(dāng)事人在辦理收養(yǎng)登記后,可以自愿辦理公證,。收養(yǎng)當(dāng)事人各方或一方要求辦理收養(yǎng)公證的,,應(yīng)當(dāng)辦理收養(yǎng)公證。收養(yǎng)關(guān)系的當(dāng)事人包括收養(yǎng)人,、被收養(yǎng)人,、送養(yǎng)人,當(dāng)事人可以選擇當(dāng)事人之一的住所地的公證機(jī)關(guān)辦理公證,。當(dāng)事人辦理公證時(shí),,也應(yīng)該向公證機(jī)關(guān)提供有關(guān)收養(yǎng)證明,經(jīng)公證機(jī)關(guān)審查后,,對(duì)符合條件的予以公證,。但是外國(guó)人在中國(guó)收養(yǎng)子女,需要公證的應(yīng)當(dāng)?shù)絿?guó)務(wù)院司法行政部門(mén)認(rèn)定的具有辦理涉外公證資格的公證機(jī)構(gòu)辦理收養(yǎng)公證,。
最后,,收養(yǎng)關(guān)系成立后,收養(yǎng)人應(yīng)當(dāng)?shù)焦矙C(jī)關(guān)為被收養(yǎng)人辦理戶(hù)口登記,,公安部門(mén)應(yīng)當(dāng)依照國(guó)家有關(guān)規(guī)定為被收養(yǎng)人辦理戶(hù)口登記,。
需要指出的是,在收養(yǎng)法頒布生效前所建立的收養(yǎng)關(guān)系,,只要該收養(yǎng)關(guān)系已被親友,、群眾公認(rèn),,或有關(guān)組織證明,雖未經(jīng)如上程序,,也不能算是違法,,收養(yǎng)關(guān)系視為成立。但是在《收養(yǎng)法》頒布生效以后,,不符合上述程序的所謂“收養(yǎng)”,,就是違法的,不能成立收養(yǎng)關(guān)系,。認(rèn)為自己符合條件的殘疾當(dāng)事人,,依上述程序辦理收養(yǎng)登記、公證或戶(hù)口登記時(shí),,有關(guān)部門(mén)不予辦理的,,可依法提起行政復(fù)議或行政訴訟。
孩子收養(yǎng)協(xié)議篇六
收養(yǎng)人_________與被收養(yǎng)人_________間為收養(yǎng)子女事宜訂立契約如下:
_________夫婦,,茲愿共同收養(yǎng)_________為養(yǎng)子女,。
_________男(女)______年______月_______日出生,_________省_________縣人,,愿被_________夫婦共同收養(yǎng),。
被收養(yǎng)人的`法定代理人_________同意_________被收養(yǎng)。
被收養(yǎng)人自本收養(yǎng)契約書(shū)生效之日起,,改從收養(yǎng)人姓_________仍名_________,。
收養(yǎng)人與被收養(yǎng)人間,有互負(fù)撫養(yǎng)的義務(wù),,有互享繼承的權(quán)利,。
收養(yǎng)人對(duì)被收養(yǎng)人,有管教培育的責(zé)任,。
本收養(yǎng)契約書(shū)經(jīng)雙方簽名后生效,,特立此契約為憑。
收養(yǎng)人(簽字):___________
_________年______月______日
被收養(yǎng)人(簽字):_________
法定代理人(簽字):_______
_________年______月______日
孩子收養(yǎng)協(xié)議篇七
甲方(收養(yǎng)人):_________
乙方(送養(yǎng)人):_________
甲乙雙方就收養(yǎng)_________(被收養(yǎng)人姓名)達(dá)成協(xié)議如下:
第一條被收養(yǎng)人的基本情況_________,。
第二條收養(yǎng)人_________是_________(國(guó)名)_________單位的_________(職務(wù)),,現(xiàn)年_________歲(已婚的,收養(yǎng)人為夫妻雙方),,住在_________,。
第三條收養(yǎng)人的基本情況_________。(寫(xiě)清楚收養(yǎng)人的健康,、財(cái)產(chǎn)等收養(yǎng)法規(guī)定的.條件)
第四條送養(yǎng)人的基本情況_________,。(寫(xiě)明送養(yǎng)人的姓名或者名稱(chēng),為什么要送養(yǎng)的理由)
第五條收養(yǎng)人_________保證在收養(yǎng)關(guān)系存續(xù)期間,,盡扶養(yǎng)收養(yǎng)人之義務(wù),。
第六條甲乙雙方在本協(xié)議簽訂后三日內(nèi),,到_________民政局辦理收養(yǎng)登記手續(xù)。本收養(yǎng)協(xié)議自_________公證機(jī)關(guān)公證之日起生效,。
甲方(簽字):_________乙方(簽字):_________
_________年____月____日_________年____月____日
簽訂地點(diǎn):_________簽訂地點(diǎn):_________
孩子收養(yǎng)協(xié)議篇八
收養(yǎng)人:
王明,,男,生于1968年1月1日,,湖北省黃石市人,,住址:新華路23-1號(hào)。
鄭艷,,女,,生于1970 年2月15 日,籍貫,、住址同上,,系王明之妻。
送養(yǎng)人:
王偉,,男,,生于1970年10月1日,湖北省黃石市人,,住址:新華路25-3號(hào),。
張彬,女,,生于1972年10月8日,,籍貫,、住址同上,,系王偉之妻。
收養(yǎng)人與送養(yǎng)人雙方就收養(yǎng)王軍一事,,經(jīng)過(guò)協(xié)商,,自愿達(dá)成如下協(xié)議,供協(xié)議當(dāng)事人遵守:
第一條 被收養(yǎng)人的基本情況
被收養(yǎng)人王軍,,男,,生于20xx年1月5日,現(xiàn)系黃石市第一小學(xué)3年級(jí)學(xué)生,。
第二條 收養(yǎng)人的基本情況
收養(yǎng)人王明,,無(wú)子女,與送養(yǎng)人系同胞弟兄關(guān)系,,與被收養(yǎng)人系親伯侄關(guān)系,,個(gè)體經(jīng)營(yíng)戶(hù) 有穩(wěn)定的`經(jīng)濟(jì)收入,有住房,,符合法律規(guī)定的收養(yǎng)人條件,。
收養(yǎng)人鄭艷,,無(wú)子女,與王明系夫妻關(guān)系,,符合法律規(guī)定的收養(yǎng)人條件,。
第三條 送養(yǎng)人的基本情況
送養(yǎng)人王偉、張彬,,無(wú)業(yè),,沒(méi)有穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)收入,符合法律規(guī)定的送養(yǎng)的條件,。
第四條 收養(yǎng)人的義務(wù)
送養(yǎng)人保證在收養(yǎng)關(guān)系存續(xù)期間,,盡扶養(yǎng)被收養(yǎng)人之義務(wù)。
其他
1,、收養(yǎng)人與送養(yǎng)人雙方在本協(xié)議簽訂后 日內(nèi),,到黃石市民政局辦理收養(yǎng)登記手續(xù)。
2,、本收養(yǎng)協(xié)議自收養(yǎng)人與送養(yǎng)人雙方簽字,、并經(jīng)黃石市公證機(jī)關(guān)公證及經(jīng)黃石市民政局辦理收養(yǎng)登記手續(xù)即生效。
收養(yǎng)人:(簽字,、蓋章) 送養(yǎng)人:(簽字,、蓋章)
年 月 日
孩子收養(yǎng)協(xié)議篇九
甲方(收養(yǎng)人):xxx
乙方(送養(yǎng)人):xxx
甲乙雙方就收養(yǎng)xxx達(dá)成協(xié)議如下:
第一條、被收養(yǎng)人的基本情況xxx,。
第二條,、收養(yǎng)人xxx是xxx,xxx單位的'xxx,,現(xiàn)xx歲,,住在xxxx。
第三條,、收養(yǎng)人的基本情況xxxx,。
第四條、送養(yǎng)人的基本情況xxxx,。
第五條,、收養(yǎng)人xxxx保證在收養(yǎng)關(guān)系存續(xù)期間,盡扶養(yǎng)收養(yǎng)人之義務(wù),。
第六條,、甲乙雙方在本協(xié)議簽訂后三日內(nèi),到xxx民政局辦理收養(yǎng)登記手續(xù),。本收養(yǎng)協(xié)議自xxxx公證機(jī)關(guān)公證之日起生效,。
甲方(簽字):xxxx
xxxx年xx月xx日
簽訂地點(diǎn):xxxxxx
乙方(簽字):xxxx
xxxx年xx月xx日
簽訂地點(diǎn):xxxxxx
孩子收養(yǎng)協(xié)議篇十
甲方(收養(yǎng)人):_________乙方(送養(yǎng)人):_________
甲乙雙方就收養(yǎng)_________(被收養(yǎng)人姓名)達(dá)成協(xié)議如下:
第一條 被收養(yǎng)人的基本情況_________。
第二條 收養(yǎng)人_________是_________(國(guó)名)_________單位的_________(職務(wù)),現(xiàn)年_________歲(已婚的,,收養(yǎng)人為夫妻雙方),,住在_________。
第三條 收養(yǎng)人的基本情況_________,。(寫(xiě)清楚收養(yǎng)人的健康,、財(cái)產(chǎn)等收養(yǎng)法規(guī)定的條件)
第四條 送養(yǎng)人的`基本情況_________。(寫(xiě)明送養(yǎng)人的姓名或者名稱(chēng),,為什么要送養(yǎng)的理由)
第五條 收養(yǎng)人_________保證在收養(yǎng)關(guān)系存續(xù)期間,,盡扶養(yǎng)收養(yǎng)人之義務(wù)。
第六條 甲乙雙方在本協(xié)議簽訂后三日內(nèi),,到_________民政局辦理收養(yǎng)登記手續(xù),。本收養(yǎng)協(xié)議自_________公證機(jī)關(guān)公證之日起生效。
甲方(簽字):_________
乙方(簽字):_________
_________年____月____日
_________年____月____日
簽訂地點(diǎn):_________
簽訂地點(diǎn):_________
孩子收養(yǎng)協(xié)議篇十一
甲方(收養(yǎng)人):
國(guó)籍:
證件類(lèi)型與證件號(hào)碼:
住所:
電話(huà):
乙方(送養(yǎng)人):省市福利院
法定代表人:
住所:
電話(huà):
甲乙雙方就收養(yǎng)事宜達(dá)成協(xié)議如下:
第1條被收養(yǎng)人的基本情況
被收養(yǎng)人姓名:
性別:
年齡:
健康狀況:
現(xiàn)住址:
第2條收養(yǎng)人的基本情況
收養(yǎng)人姓名:
性別:
年齡:
證件類(lèi)型與號(hào)碼:
國(guó)籍:
宗教信仰:
工作單位:
職務(wù):
現(xiàn)住址:
第3條送養(yǎng)人的基本情況
送養(yǎng)人:省市福利院
住所:
電話(huà):
法定代表人:
送養(yǎng)理由:
第4條有關(guān)確認(rèn)
4.1收養(yǎng)人的情況(健康,、財(cái)產(chǎn)等收養(yǎng)法規(guī)定的條件)符合收養(yǎng)的條件,。
4.2收養(yǎng)人保證在收養(yǎng)關(guān)系存續(xù)期間,盡扶養(yǎng)收養(yǎng)人之義務(wù),。
4.3甲乙雙方在本協(xié)議簽訂后日內(nèi),,到民政局辦理收養(yǎng)登記手續(xù)。
4.4公證:各方同意按下列第種方式處理:
(1)無(wú)須辦理公證手續(xù)(法律要求的需要認(rèn)證的.收養(yǎng)人材料除外);
(2)本協(xié)議簽訂后日內(nèi)各方到具備相應(yīng)資質(zhì)的公證機(jī)關(guān)辦理公證,。
4.5送養(yǎng)人同意對(duì)收養(yǎng)事宜承擔(dān)保密義務(wù),,不得向第三方或被收養(yǎng)人透露。
第5條協(xié)議生效
本協(xié)議經(jīng)各方簽署且辦理法定的登記手續(xù)之后生效,。
簽署時(shí)間: 年 月 日
甲方(簽字):
授權(quán)代表(簽字):
乙方(蓋章):
法定代表人或授權(quán)代表(簽字):
孩子收養(yǎng)協(xié)議篇十二
甲方(收養(yǎng)人):某某某(姓名,、住址)
乙方(送養(yǎng)人):某某某(姓名、住址)
甲乙雙方就收養(yǎng):某某某(被收養(yǎng)人姓名)達(dá)成協(xié)議如下:
第一條被收養(yǎng)人的基本情況
(寫(xiě)明:被收養(yǎng)人的姓名,、性別,、年齡、健康狀況,、現(xiàn)信住址)
第二條收養(yǎng)人某某某是某某國(guó)(國(guó)名)某某單位的某某(職務(wù)),,現(xiàn)年某某歲(已婚的,,收養(yǎng)人為夫妻雙方),,住在某某國(guó)某市某區(qū)(縣)某某街某某號(hào)。
第三條收養(yǎng)人某某某的基本情況(寫(xiě)清楚收養(yǎng)人的健康,、財(cái)產(chǎn)等收養(yǎng)法規(guī)定的.條件)符合收養(yǎng)的條件,。
第四條送養(yǎng)人的其本情況(寫(xiě)明送養(yǎng)人的姓名或者名稱(chēng),為什么要送養(yǎng)的理由)
第五條收養(yǎng)人某某某保證在收養(yǎng)關(guān)系存續(xù)期間,,盡扶養(yǎng)收養(yǎng)人之義務(wù),。
甲乙雙方在本協(xié)議簽訂后三日內(nèi),到某某民政局辦理收養(yǎng)登記手續(xù),。本收養(yǎng)協(xié)議自某某某公證機(jī)關(guān)公證之日起生效,。
甲方:某某某(簽字,、蓋章)
乙方:某某某(簽字、蓋章)
年 月 日
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