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委托人：—性別：女xx出生年月：年月日
有效身份證件類別：身份證
有效身份證件號碼：————————————
聯(lián)系電話：———————————
受托人：——— 性別：男 出生年月：———月——日
有效身份證件類別：身份證
有效身份證件號碼：—————
聯(lián)系電話：———————
與委托人關系：————
委托人因不能親自來婦幼辦理xx出生醫(yī)學證明xx領取事宜,，特委
托受托人———出生醫(yī)學證明xx,。
凡由委托人在上述委托權利內，代理委托人行為所造成的法律結果,，委托人均予以承認,。
委托期限自委托人簽署權限委托書之日起至受托人領取xx出生醫(yī)學證明xx之日止。
委托人簽名：xx 受托人簽名：xx
xx年xx月xx日 xx年xx月xx日
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