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人民調(diào)解申請書篇一
申請人：×××，男,，××××年×月×日出生,，漢，現(xiàn)住××市××區(qū)××鎮(zhèn)××村×組,。職業(yè)：××廠操作工,。
被申請人：×××，男,，××××年×月×日出生,，漢，現(xiàn)住××市××區(qū)××鎮(zhèn)××村×組,。職業(yè)：××廠經(jīng)營者,。
糾紛簡要情況：××××年××月××日晚7時(shí)左右，×××在××廠工作時(shí),，因操作不慎被鋼絲將手拉傷,，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴(yán)重后果,，并因此花去醫(yī)療費(fèi)共計(jì)×萬余元,。×××拒絕為其支付醫(yī)療費(fèi)用,?！痢痢猎诙啻斡谄浣簧嫖垂那闆r下，向本調(diào)委會提出申請,，要求對此事進(jìn)行調(diào)解,。
經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
1)由×××承擔(dān)所有的醫(yī)療費(fèi)用;
2)×××一次性補(bǔ)償×××誤工費(fèi),、護(hù)理費(fèi),、傷殘補(bǔ)助金及就業(yè)補(bǔ)助金合計(jì)×萬×仟元;
3)×××與×××即日起終止勞動(dòng)關(guān)系及工傷保險(xiǎn)關(guān)系。
履行協(xié)議的方式,、地點(diǎn),、期限：1)本協(xié)議簽定之時(shí)，由×××一次性支付給申請人×××現(xiàn)金×萬×仟元,。2)在××××年××月××日前,，由×××為×××付清所有的醫(yī)療費(fèi)用。
本協(xié)議一式三份，當(dāng)事人,、人民調(diào)解委員會各持一份,。
當(dāng)事人(簽名或蓋章)、
調(diào)解員(簽名)
年月日(人民調(diào)解委員會印)
