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簡易醫(yī)療事故責(zé)任書篇一
乙方:_________________
關(guān)于乙方患病的有關(guān)問題,甲,、乙雙方本著平等,、自愿、誠實信用的原則,,雙方經(jīng)協(xié)商,,甲方出于關(guān)心的目的達(dá)成如下協(xié)議:
1、患者基本情況:
姓名:__________ 年齡:__________性別:__________ 籍貫:__________電話:__________ 身份證號: __________住址:____________________
2,、 支付數(shù)額:合計:__________元
3,、付款時間:__________年__________月__________日
4、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,,甲乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有事情即告終結(jié),。雙方勞動關(guān)系同時解除,雙方互不承擔(dān)任何責(zé)任,。
5,、本協(xié)議一式兩份,甲,、乙雙方各執(zhí)一份。
甲方:_______________乙方:_______________
代理人: _______________代理人:_______________
日期:_______________ 日期:_______________
簡易醫(yī)療事故責(zé)任書篇二
甲方:_______________
乙方:_________________
關(guān)于乙方患病的有關(guān)問題,,甲,、乙雙方本著平等、自愿,、誠實信用的原則,,雙方經(jīng)協(xié)商,甲方出于關(guān)心的目的達(dá)成如下協(xié)議:
(一)患者基本情況:
姓名:年齡:性別:籍貫:電話:身份證號:住址:
(二)支付數(shù)額:合計:*元
(三)付款時間:*年*月*日
(四)在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,,甲乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有事情即告終結(jié),。雙方勞動關(guān)系同時解除,雙方互不承擔(dān)任何責(zé)任,。
(五)本協(xié)議一式兩份,,甲、乙雙方各執(zhí)一份,。
甲方:乙方:
代理人:代理人:患者
日期:日期:
簡易醫(yī)療事故責(zé)任書篇三
甲方:_______________ (醫(yī)療機(jī)構(gòu))
乙方:_________________ (患方)
甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定,,經(jīng)協(xié)商,在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議:
一,、患者基本情況: 姓名: 年齡: 性別: 籍貫: 住址: 身份證號: 住院號: 疾病診斷: 治療結(jié)果:
二,、方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級:
三、醫(yī)療事故原因
四,、賠償數(shù)額
1,、醫(yī)療費:元;
2、誤工費:元;
3、住院伙食補助費:元;
4,、陪護(hù)費:元;
5,、殘疾生活補助費:元;
6、殘疾用具費:元;
7,、喪葬費:元;
8,、被撫養(yǎng)人生活費:元;
9、交通費:元;
10,、住宿費:元;
11,、精神損害撫慰金:元;
12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費,、誤工費,、 住宿費:元(不超過2人) 合計:元
五、償款給付時間:
六,、違約責(zé)任
七,、其他
1、出院處理:
2,、如為死亡患者,,尸體處理
3、其他 八,、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效,。
甲方: 乙方:
見證人:
年 月 日