每個人都曾試圖在平淡的學(xué)習(xí),、工作和生活中寫一篇文章,。寫作是培養(yǎng)人的觀察、聯(lián)想,、想象,、思維和記憶的重要手段,。寫范文的時候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢,？下面是小編為大家收集的優(yōu)秀范文,，供大家參考借鑒,，希望可以幫助到有需要的朋友。

醫(yī)院三級質(zhì)量控制 醫(yī)院質(zhì)量管理三級質(zhì)控篇一

篇1：住院病歷的整改措施

篇1：住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量缺陷的原因及改進措施

住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量缺陷的原因及改進措施

打印病歷的質(zhì)量缺陷與控制

病歷是記錄疾病發(fā)生發(fā)展過程和病情專柜的重要醫(yī)療文件,，也是醫(yī)務(wù)人員在診療過程中的客觀，真實,，完整的原始記錄和總結(jié),；是醫(yī)療質(zhì)量，技術(shù)水平和管理水平綜合評價的依據(jù),，也是解決醫(yī)療糾紛,，進行醫(yī)療事故鑒定的，判斷醫(yī)務(wù)人員過錯和醫(yī)療活動與損害后果之間因果關(guān)系的重要證據(jù),，近年來,，隨著軍衛(wèi)一號軟件的廣泛應(yīng)用，電子病歷的優(yōu)越性已為廣大醫(yī)務(wù)人員所共識,。我院自20xx年實行電子病歷書寫以來,，書寫格式統(tǒng)一規(guī)范,，文字清晰,，閱讀方便，管理有序,，較手工病歷優(yōu)勢顯而易見。但隨著應(yīng)用時間的延續(xù),，暴露出的缺陷和不足,，也不容忽視。

一:電子病歷常見質(zhì)量缺陷及原因分析

1.電子病歷常見質(zhì)量缺陷

張冠李戴 部分醫(yī)生過分依賴電子病歷及模板,，或利用計算機特有的復(fù)制,，粘貼功能,，對病歷的復(fù)制，往往不能客觀地,，真實的描述患者的病情變化。同一病種的病歷,，幾乎是同一個模式，缺乏個例特征,，甚至經(jīng)常出現(xiàn)男女不分，左右混淆,，健側(cè)與患側(cè)紊亂甚至張冠李戴等低級錯誤。

2.各級醫(yī)師查房內(nèi)容雷同 在各級醫(yī)師查房記錄尤其是主治醫(yī)師和主任醫(yī)師查房記錄 中,，經(jīng)常應(yīng)用同一模板，很少有差別,，主任醫(yī)師首次查房的內(nèi)容常常是首次病程記錄的復(fù)制。沒有突出重點,，沒有充分表達主任醫(yī)師的診斷分析能力,。

3.病歷的內(nèi)在質(zhì)量不高 電子病歷的模式化，規(guī)范化,，統(tǒng)一化確實避免了入院記錄中一 般項目的漏項，首次病程記錄不規(guī)范,，各級醫(yī)師查房記錄不完整等方面不足,，但是病歷的內(nèi)在質(zhì)量不高，上級醫(yī)師查房記錄常是局限于口號式的“四項原則”,，即：疾病診斷依據(jù)，鑒別診斷,，治療原則，治療過程中應(yīng)注意的問題,，多是僅有臺頭而沒有具體內(nèi)容：例如將鑒別診斷寫為“應(yīng)注意與某種疾病相鑒別”，羅列了數(shù)個疾病的診斷名稱,，未能從患者的癥狀,，體征，實驗室檢查等方面進行個體化分析,，因而沒有達到鑒別診斷的效果；有時甚至牛頭不對馬嘴,。

4.病程記錄不及時甚至超前完成 國家衛(wèi)生部和中醫(yī)藥管理局頒布的《病歷書寫基本

規(guī)范》明確規(guī)定，對病情穩(wěn)定的患者,，3天記錄一次病程；對病情穩(wěn)定的慢性患者,，至少5天記錄一次病程；少數(shù)醫(yī)生未能按照規(guī)定書寫病程記錄,，超過7天甚至十幾天未寫病程記錄，或?qū)ν淮尾〕逃涗涍M行反復(fù)復(fù)制,，出現(xiàn)病程記錄一連數(shù)次內(nèi)容完全相同,，只是填寫日期不同,；有時甚至日期已過去好幾年。還有個別醫(yī)生將病程早就復(fù)制好,，只是加上了每3天一次的日期。

電子病歷缺陷的分析

1.醫(yī)生責(zé)任心不強目前我院電子病歷書寫主要由“三生”即：實習(xí)生,，進修生,，住院醫(yī)師擔(dān)任。這些人員工作實習(xí),，學(xué)習(xí)考試等任務(wù)較繁重，他們對考試考核,，晉升比較重視,，而對病歷書寫的重要性缺乏足夠的認(rèn)識，認(rèn)為病歷書寫在考核中沒有多少分量,，不會影響畢業(yè),，晉升和聘用，因此,，不少醫(yī)生圖省事方便,，將個病種病歷模板復(fù)制備用?；颊呷朐汉筇子靡粋€模板,，造成前后矛盾，內(nèi)容部真實,，反映不出患者的實際病情。

2.醫(yī)師的醫(yī)療水平不高

三生中較普遍存在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論薄弱,，文化素養(yǎng)偏低，文字表達能力差,，從事醫(yī)療實踐活動少,，從醫(yī)時間短等不足。他們對上級醫(yī)師查房時所講述的內(nèi)容不能充分理解,，股無法準(zhǔn)確進行書面表達,。尤其對危重，疑難病例的描述,，抓不住重點,，很不到位,。病程記錄內(nèi)容空洞,，流于形式,，如同記流水賬，直接影響到病歷內(nèi)涵的質(zhì)量,。

3.上級醫(yī)師重視不夠

部分主治醫(yī)師,，科室主任整天忙于查房，手術(shù),，撰寫論文，對“三生”的電子病歷,，未能結(jié)

合患者病情認(rèn)真修改,，只是在患者出院時進行簽名認(rèn)

同，未進行必要的具體指導(dǎo),。電子病歷質(zhì)量缺陷的控制

加強臨床醫(yī)師職業(yè)道德教育與“三基”訓(xùn)練。對新來院的三生進行崗前培訓(xùn),，內(nèi)容包括：病歷書寫基本規(guī)范；崗位責(zé)任制,；醫(yī)師職業(yè)道德教育及學(xué)習(xí)醫(yī)療法規(guī)，《醫(yī)療事故處理條例》,，培養(yǎng)他們的責(zé)任感，提高法律意識和自我保護意識,。養(yǎng)成嚴(yán)格,，細(xì)致,，準(zhǔn)確的工作作風(fēng)。平時對全院醫(yī)師進行三基訓(xùn)練,，提高全體醫(yī)師的基礎(chǔ)理論，基本技能,，促進病歷內(nèi)涵質(zhì)量的提高,。

充分發(fā)揮三級質(zhì)控機構(gòu)的作用

個臨床科室成立質(zhì)控小組。抽調(diào)責(zé)任心強,，醫(yī)療水平較高的醫(yī)師擔(dān)任成員。每周對本科室出院病歷進行科室自查,，發(fā)現(xiàn)問題及時改正,，杜絕問題病歷出科?？浦魅螌Ρ究剖页鲈翰v進行抽查,，如有問題有床位醫(yī)師和主治醫(yī)師共同修改,。醫(yī)院質(zhì)控辦人員對出院歸檔病歷進行最后把關(guān)核查，并按有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評分,，對不合格病歷及時退回并限時修改。使用甲級病案率達到95%,，核查重點是疑難,，危重，輸血,，化療，及手術(shù)病歷,。吧不合格病歷消滅在萌芽狀態(tài),。加大對在院病歷實時監(jiān)控力度

由質(zhì)控辦人員對在院病歷實時監(jiān)控,，每周至少抽出2個半天隊全院在院病歷進行監(jiān)控,。對未能及時完成入院記錄，首次病程記錄,，包括套用模板而無真實內(nèi)容的發(fā)出警告，對病程記錄未按時完成的發(fā)短信給予提醒,。只有抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量,，才能保證終末質(zhì)量較好的完成,。建立獎懲機制 激勵青年醫(yī)師

根據(jù)歸檔電子病歷評查結(jié)果,，每季度評出優(yōu)秀病歷，在全院醫(yī)療質(zhì)量講評會上通報表揚,，并發(fā)給獎金。對有明顯缺陷的病歷也一并指出,，給予扣分,，同時給予適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟處罰,。每年舉行病歷展評會,，評出最佳與最差病歷,。

總之，病歷是重要的醫(yī)療文書,，是反映患者病情的原始記錄,。也是反映科室和醫(yī)院醫(yī)療水平的一個重要標(biāo)志,，只有各級人員齊心協(xié)力，齊抓共管,，才能提高病歷質(zhì)量,。篇2：20xx年下半年病歷質(zhì)量檢查存在問題持續(xù)整改措施

20xx年下半年病歷質(zhì)量檢查存在問題

持續(xù)整改措施

20xx年截止12月份,，住院病歷歸檔統(tǒng)計962份,，抽查250份,，甲級率91.96%,，醫(yī)院病歷管理小組在12月10日對病歷書寫質(zhì)量情況進行了檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報如下： 存在問題:

病歷質(zhì)量較上半年有所提高,，但仍存在不少問題，具體情況如下：

1,、應(yīng)標(biāo)識頁碼部分空項多,；

2,、字跡潦草現(xiàn)象普遍,，簽名不易辨認(rèn),；

3,、主訴不規(guī)范,，不精練,；

4,、皮試結(jié)果陽性未在體溫單上標(biāo)示,；

5、個別醫(yī)囑無上級醫(yī)師簽名或替代簽名現(xiàn)象,。

6、醫(yī)患溝通不到位,。醫(yī)患溝通情況在病歷中記錄過分簡單，只停留在交待診斷,、治療上,，對疾病的恢復(fù)情況、注意事項,、后遺癥、并發(fā)癥,、醫(yī)療風(fēng)險溝通不到位，不能做到及時,、完整,、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地記入病歷,，并由患者或其家屬簽字確認(rèn),。

整改措施：

1、要繼續(xù)組織學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范,，加強醫(yī)患溝通告知。各科室要進一步組織醫(yī)護人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《侵權(quán)責(zé)任法》,、《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)。進一步強化法律意識,，要使廣大醫(yī)護人員熟練掌握有關(guān)法律法規(guī)的內(nèi)容和要求，嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)定,。要保持病歷的嚴(yán)肅性，保證病歷的時效性,，注重病歷的證據(jù)性。

2,、經(jīng)治醫(yī)師要認(rèn)真負(fù)責(zé)地寫好每份病歷,，把好病歷質(zhì)量的自我控制 關(guān)。

3,、認(rèn)真落實三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，上級醫(yī)師要定期查閱下級醫(yī)師的病歷,，及時修改審簽,。

4,、各科質(zhì)控組織在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，要認(rèn)真對每份病歷（包括運行病歷和歸檔病歷）進行檢查和質(zhì)量評定,，對缺陷病歷及時整改，確保無乙,、丙級病歷出現(xiàn)。

5,、要加強病歷質(zhì)量的考核和日常管理，進一步健全質(zhì)量管理組織,，充分發(fā)揮質(zhì)量管理組織的作用,，定期對住院病歷的質(zhì)量進行檢查考核,，并采取一定的獎懲措施,。篇3：20xx上半年病歷質(zhì)量檢查存在問題持續(xù)整改措施

20xx年上半年病歷質(zhì)量檢查存在問題

持續(xù)整改措施

20xx年1-6月份住院病歷歸檔統(tǒng)計1366份,，抽查300份，甲級率91.7%,，醫(yī)院病歷管理小組,，為提高病歷質(zhì)量,，保障醫(yī)療安全，對病歷書寫質(zhì)量情況進行了檢查,，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報如下： 存在問題:

病歷質(zhì)量較去年有所提高,，沒有再發(fā)現(xiàn)缺大項和明顯涂改等現(xiàn)象，歸檔順序也較規(guī)范,，病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄的時限要求上扣分不多；但仍存在較多問題,，尤其是外科病歷,，具體情況如下：

1,、病歷書寫字跡潦草普遍存在,，不易辨認(rèn),，個別病歷有涂改現(xiàn)象；

2,、病歷首頁、眉欄有缺項,，年齡未帶單位,；

3,、知情同意告知書簽字不規(guī)范；

4,、病歷中現(xiàn)病史記錄內(nèi)容簡單,，診斷依據(jù)不充分,，及主訴與診斷,、現(xiàn)病史不一致,；

5、上級醫(yī)師查房內(nèi)容包括補充的病史和體征,，診斷及依據(jù),、鑒別診斷分析,、診療計劃等流于形式,，過于簡單，或者過于煩瑣沒有重點,，未體現(xiàn)上級醫(yī)師真實水平,。

6,、術(shù)前準(zhǔn)備情況的記錄不完善,；術(shù)后首次病程記錄缺

小項；手術(shù)記錄無手術(shù)是否順利,、術(shù)中出血,、輸血,、輸液,、尿量,、標(biāo)本是否送病檢等情況的記錄,；觀察項目記錄不夠細(xì)致,。整改措施：1,、切實提高思想認(rèn)識，重視病歷質(zhì)量,。

2,、各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實落實《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》。

3,、各科要加強交流,，相互學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷,，要相互交流、學(xué)習(xí),、討論,、虛心請教。

4,、醫(yī)療文書書寫要按要求及時完成，進一步加強病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作,。

5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎懲掛鉤,。對質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報批評,，并責(zé)令對不合格病歷限期整改,；對病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。

篇2：醫(yī)院輸血科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案

醫(yī)院輸血科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案

檢查標(biāo)準(zhǔn)1：落實《獻血法》和《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》,、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范,。

考核方法：查看委員會，職責(zé),；實施細(xì)則,、考核辦法；文件及資料,；教育和培訓(xùn)記錄,。改進措施：① 醫(yī)院成立輸血管理委員會，負(fù)責(zé)臨床輸血的技術(shù)指導(dǎo)和監(jiān)督管理,；指導(dǎo)臨床血液,、血液成分和血液制品的合理使用；協(xié)調(diào)處理臨床輸血工作的重大問題,。② 定期組織員工學(xué)習(xí)《獻血法》和《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范并貫徹落實,。加強輸血科工作人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),，不斷提高業(yè)務(wù)能力,；③ 制訂臨床用血的管理制度,，信息反饋等制度,；④ 制定《臨床輸血管理實施細(xì)則》、《臨床科室成分輸血考核辦法》等規(guī)定并執(zhí)行和落實,；⑤ 每年組織醫(yī)院醫(yī)護人員進行臨床輸血知識培訓(xùn)考核，使醫(yī)護人員掌握輸血基本知識,；⑥ 每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析,、總結(jié)、講評,、改進并備案。

檢查標(biāo)準(zhǔn)2：設(shè)立輸血科,，具備為臨床提供24小時配血、供血服務(wù)的能力,，滿足臨床需要，無非法自采供血,。

考核方法：實地查看輸血科設(shè)施、設(shè)備,、人員資質(zhì)及相關(guān)制度,，抽查工作人員掌握工作制度與操作規(guī)程的情況及備案,。

改進措施：① 加強輸血科能力建設(shè),，做到布局合理，儀器和人員資質(zhì)符合要求,，確保臨床工作需要,；② 與指定供血單位簽訂供血協(xié)議,，輸血科貯血基數(shù)要達到3天急癥用血量，具備24小時為臨床提供輸血服務(wù)的能力,；③ 嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，輸血科血液完全符合規(guī)定要求,，杜絕非法采供血現(xiàn)象的發(fā)生。按照衛(wèi)生部《采供血機構(gòu)和血液管理辦法》,，嚴(yán)禁非正常途徑的各種血液制品進入輸血科和臨床科室貯存、解凍,、配血、發(fā)放和使用,。檢查標(biāo)準(zhǔn)3：建立輸血質(zhì)量全程監(jiān)

控，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥,，科學(xué),、合理用血,?？己朔椒ǎ嘿|(zhì)管辦定期抽查輸血病例，輸血科室備案,。

改進措施：① 不斷充實、改進,、完善臨床用血管理制度，并在工作中貫徹落實,。進一步完善輸血質(zhì)量全程監(jiān)控,，保證輸血安全；② 加強血液入庫,、核對,、交叉配血和出庫的技術(shù)操作規(guī)范和登記制度，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程,，確保輸血質(zhì)量與安全；③ 加強輸血適應(yīng)癥的宣傳,，使醫(yī)護人員熟練掌握輸血適應(yīng)癥，完成全血和成份輸血適應(yīng)癥合格率≥90％,，成分輸血比例≥90％的質(zhì)量指標(biāo),；④ 輸血科每月對臨床用血情況統(tǒng)計考核,，指導(dǎo)臨床科學(xué)、合理,、安全用血杜絕不合理用血，對臨床用血存在的問題及時反饋意見或通報,。

檢查標(biāo)準(zhǔn)4：制定、實施控制輸血感染的方案,，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

考核方法：查看控制輸血感染方案及實施情況,；工作人員輸血技術(shù)操作規(guī)范掌握情況。改進措施：① 制定并實施控制輸血感染的方案,；② 嚴(yán)格執(zhí)行報廢血液處理規(guī)定,；③ 貯血冰箱每周消毒一次（75%酒精）,，并進行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測,，做好相關(guān)記錄,；④ 輸血器材符合國家標(biāo)準(zhǔn),，“三證”齊全；杜絕不合格醫(yī)療用品購入和使用,；⑤ 輸血完畢后血袋按規(guī)定回收輸血科，保存24小時后銷毀,，做好一次性器材的銷毀記錄,。

檢查標(biāo)準(zhǔn)5：落實臨床用血申請、登記制度,，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度,。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度,。

考核方法：查看各種制度文件及執(zhí)行記錄,。

改進措施：① 輸血前,，做好臨床輸血申請單所查檢驗項目是否齊全的核對工作；② 嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程,，輸血申請單由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后連同受血者血樣與預(yù)定輸血日期前送交輸血科，雙方核對后登記備案,，受血者血樣各種信息要齊全；③ 輸血科工作人員從接收標(biāo)本,、交叉配血、發(fā)放血液要嚴(yán)格按臨床輸血技術(shù)規(guī)范嚴(yán)格操作,，不得有誤；④ 病人輸血前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬告知同意,，在《輸血治療同意書》上簽字并存入病歷,；⑤急診用血或患者及家屬不能簽字者時，應(yīng)報醫(yī)院職能部門同意,，備案并記入病歷,，用血量超過20xx毫升需報請醫(yī)院職能部門批準(zhǔn)；⑥加強輸血科工作人員醫(yī)院感染知識的教育,，做好輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記,、報告和調(diào)查處理,。

篇3：20xx上半年病歷質(zhì)量檢查存在問題持續(xù)整改措施

20xx年上半年病歷質(zhì)量檢查存在問題

持續(xù)整改措施

20xx年1-6月份住院病歷歸檔統(tǒng)計1366份，抽查300份,，甲級率91.7%,，醫(yī)院病歷管理小組，為提高病歷質(zhì)量,，保障醫(yī)療安全，對病歷書寫質(zhì)量情況進行了檢查,，現(xiàn)將檢查

結(jié)果通報如下： 存在問題:

病歷質(zhì)量較去年有所提高，沒有再發(fā)現(xiàn)缺大項和明顯涂改等現(xiàn)象,，歸檔順序也較規(guī)范,，病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄的時限要求上扣分不多,；但仍存在較多問題，尤其是外科病歷,，具體情況如下：

1、病歷書寫字跡潦草普遍存在,，不易辨認(rèn)，個別病歷有涂改現(xiàn)象,；

2,、病歷首頁,、眉欄有缺項,，年齡未帶單位,；

3,、知情同意告知書簽字不規(guī)范,；

4、病歷中現(xiàn)病史記錄內(nèi)容簡單,，診斷依據(jù)不充分，及主訴與診斷、現(xiàn)病史不一致,；

5、上級醫(yī)師查房內(nèi)容包括補充的病史和體征,，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析,、診療計劃等流于形式,，過于簡單,，或者過于煩瑣沒有重點，未體現(xiàn)上級醫(yī)師真實水平,。

6、術(shù)前準(zhǔn)備情況的記錄不完善,；術(shù)后首次病程記錄缺小項；手術(shù)記錄無手術(shù)是否順利,、術(shù)中出血、輸血,、輸液,、尿量,、標(biāo)本是否送病檢等情況的記錄,；觀察項目記錄不夠細(xì)致。

整改措施：

1,、切實提高思想認(rèn)識,，重視病歷質(zhì)量。

2,、各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實落實《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》。

3,、各科要加強交流，相互學(xué)習(xí),。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流,、學(xué)習(xí),、討論,、虛心請教,。

4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時完成,，進一步加強病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作,。

5,、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎懲掛鉤,。對質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報批評，并責(zé)令對不合格病歷限期整改,；對病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。

醫(yī)院三級質(zhì)量控制 醫(yī)院質(zhì)量管理三級質(zhì)控篇二

?？谱o理質(zhì)控措施

護理質(zhì)量是反映醫(yī)院護理技術(shù)水平，整體管理水平和服務(wù)水平的聚焦點,，質(zhì)量管理已成為醫(yī)院管理的核心,，為了護理質(zhì)量的持續(xù)改進與提高和更好地開展以病人為中心的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù),，護理部特制定?？谱o理質(zhì)控措施如下：

一,、科室建立質(zhì)控體系：實行護士長→質(zhì)控小組→護士自控三級質(zhì)控防法,。

1,、成立科室?？瀑|(zhì)量控制體系護士長全面負(fù)責(zé),，下設(shè)：病房管理、基礎(chǔ)護理小分組,。特護,、一級護理、急救物品管理小分組,，護理表格書寫,、護理技術(shù)操作小分組，護理核心制度,、整體護理小分組，壓瘡管理,、高?；颊叩埂嫶诧L(fēng)險評估小分組,，護理缺陷管理、患者身份識別六個質(zhì)控小分組,，護理缺陷管理,、患者身份識別六個質(zhì)控小分組，由科室質(zhì)控小組嚴(yán)格管理和控制各項護理工作指標(biāo),，實行目標(biāo)化管理以保證專科護理質(zhì)量,。

2、各個質(zhì)控小組各自掌握標(biāo)準(zhǔn),，采取隨時督導(dǎo)方式，每周檢查1-2次,，每月科室召開質(zhì)控小組會議，各小組向護士長提交質(zhì)量檢查反饋表,。檢查督導(dǎo)內(nèi)容與護理部護理質(zhì)量檢查評價一致,，并納入護士績效考核,。護士長對各小組查出的問題進行反饋,，由大家分析原因。提出整改措施,，更新工作方法和流程，全面通過后貫徹執(zhí)行,。不斷提升護理質(zhì)量。

二,、全面掌握專科知識及技能,，保證護理質(zhì)量。

1,、制定本科室一般護理常規(guī)機能體現(xiàn)本專業(yè)的?？谱o理常規(guī),，要求護士人人掌握并運用護理程序?qū)颊邔嵤┱w責(zé)任制護理,。

2,、護士掌握本科室急、危,、重危搶救流程。每位護士掌握并熟知本科所編制的?？谱o理常規(guī),，能熟練操作本科儀器設(shè)備,。

3,、護士長每月組織?？浦R業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次,，每月組織專科操作或急救技能培訓(xùn)并考核,。

三、切實做好安全管理,，保障患者安全

1,、建立科室急救物品及設(shè)備安全檢查小組；每月負(fù)責(zé)急救物品及意義設(shè)備檢查,，檢查急救藥品有效期，排查儀器設(shè)備安全隱患,，調(diào)試處于完好備用狀態(tài)。

2,、按照患者身份識別制度及核對流程正確識別病人,。

3、改善用藥的安全性：組織全科護士學(xué)習(xí)科室重點,；特殊藥物使用的注意事項及觀察要點；嚴(yán)格執(zhí)行查對制度,；查對好每一個環(huán)節(jié)。

4,、減少患者因跌倒、墜床造成傷害：為患者發(fā)放跌倒,、墜床告知書,，認(rèn)真做好高危患者入院時跌倒,、墜床風(fēng)險評估及落實預(yù)防措施。

5,、防止壓瘡：認(rèn)真做好高危患者入院時壓瘡的風(fēng)險評估,，嚴(yán)格落實壓瘡防范措施,，壓瘡高危者按時翻身，保持皮膚干燥,，根據(jù)評估幸虧決定患者是否使用氣墊床,。

6、做好醫(yī)院感染管理工作：嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度,，治療室,、換藥室、產(chǎn)房等無菌操作場所,。每日消毒2次,，每日濕式拖地2次。痰盂,、便器每日消毒,，監(jiān)測員每月做好空氣監(jiān)測,，及時反饋監(jiān)測結(jié)果,，科室使用的器械消毒液定時更換,，并監(jiān)測有效濃度,，并有監(jiān)測記錄,。

7,、落實整體護理及優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)：護士掌握分管病人“八知道”,，落實健康教育；心理護理,、改善服務(wù)態(tài)度。實施優(yōu)質(zhì)護理的科室,，遵照優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)考評標(biāo)準(zhǔn),。

8、加強護理表格書寫質(zhì)量監(jiān)控：提高護理文書的書寫質(zhì)量,，出院病歷護理文書質(zhì)量符合要求,。

9、嚴(yán)格落實護理核心制度,，遵守護理技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作,。

10,、加強病房管理：保持床單元清潔整齊，病房及走廊清潔,，家屬親友按探視時間探視病人，治療時間減少陪客,。禁止在病房內(nèi)抽煙,，禁止大聲喧嘩,。床頭物品放置規(guī)范,，床下清潔無雜物,。

11,、護士長抓好護理質(zhì)控工作：每月進行護理質(zhì)量自查并召開護士會進行自查分析,、討論,、講評,，促進護理質(zhì)量的持續(xù)改進。 以上?？谱o理質(zhì)控措施，各科室參照執(zhí)行,。成立?？谱o理質(zhì)量控制小組，嚴(yán)格控制護理質(zhì)量環(huán)節(jié),。使專科護理質(zhì)量體現(xiàn)持續(xù)改進的效果,。

醫(yī)院三級質(zhì)量控制 醫(yī)院質(zhì)量管理三級質(zhì)控篇三

病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控整改措施

篇1：住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量缺陷的原因及改進措施

住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量缺陷的原因及改進措施

住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量能直接反映醫(yī)院醫(yī)療工作過程質(zhì)量,反映醫(yī)院管理水平和醫(yī)療服務(wù)水平高低,。相對于病歷終末質(zhì)量而言,加強病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制,及時發(fā)現(xiàn)環(huán)節(jié)質(zhì)量缺陷并進行快速有效的反饋,對于提高醫(yī)護質(zhì)量,堵塞漏洞,保證醫(yī)療安全具有重要意義,。筆者結(jié)合工作實踐,分析住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量缺陷的主要表現(xiàn),、發(fā)生原因并提出管理對策,。1病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量缺陷主要表現(xiàn)1,。1重要缺陷①病歷缺乏客觀性、真實性,、準(zhǔn)確性、及時性:尤其是在電子病歷使用中隨意進行復(fù)制粘貼,同病種病歷大量使用模板,雷同化現(xiàn)象比較突出,這樣的病歷不可能準(zhǔn)確反映患者疾病特點,也無法體現(xiàn)診療工作的個體化原則,失去病歷的科學(xué)價值;②未按規(guī)定時限記錄上級醫(yī)師查房意見熏記錄中缺乏病情系統(tǒng)分析,、診斷及鑒別診斷、治療原則及注意事項:有的下級醫(yī)師不認(rèn)真執(zhí)行上級醫(yī)師查房作出的指示,在病歷中既不記載,也不說明理由;③執(zhí)行制度不嚴(yán)格,尤其重?；颊卟荒苷J(rèn)真執(zhí)行危重病例討論制度,、術(shù)前討論制度,、會診制度、交接班制度,嚴(yán)重影響診療質(zhì)量;④時限性差,入院記錄,、首次病程記錄、手術(shù)患者術(shù)后病程記錄,、手術(shù)記錄等書寫不及時,首次病程記錄層次不清晰,診斷分析內(nèi)容簡單,診斷依據(jù)不充分,術(shù)后病程記錄不能詳細(xì)提,。

打印病歷的質(zhì)量缺陷與控制

病歷是記錄疾病發(fā)生發(fā)展過程和病情專柜的重要醫(yī)療文件,，也是醫(yī)務(wù)人員在診療過程中的客觀,，真實,，完整的原始記錄和總結(jié),；是醫(yī)療質(zhì)量,，技術(shù)水平和管理水平綜合評價的依據(jù),，也是解決醫(yī)療糾紛，進行醫(yī)療事故鑒定的,，判斷醫(yī)務(wù)人員過錯和醫(yī)療活動與損害后果之間因果關(guān)系的重要證據(jù)，近年來,，隨著軍衛(wèi)一號軟件的廣泛應(yīng)用，電子病歷的優(yōu)越性已為廣大醫(yī)務(wù)人員所共識。我院自20xx年實行電子病歷書寫以來,，書寫格式統(tǒng)一規(guī)范，文字清晰,，閱讀方便，管理有序,，較手工病歷優(yōu)勢顯而易見,。但隨著應(yīng)用時間的延續(xù),，暴露出的缺陷和不足，也不容忽視,。

一:電子病歷常見質(zhì)量缺陷及原因分析

1.電子病歷常見質(zhì)量缺陷

張冠李戴 部分醫(yī)生過分依賴電子病歷及模板,，或利用計算機特有的復(fù)制,，粘貼功能，對病歷的復(fù)制,，往往不能客觀地,，真實的描述患者的病情變化,。同一病種的病歷，幾乎是同一個模式,，缺乏個例特征，甚至經(jīng)常出現(xiàn)男女不分,，左右混淆，健側(cè)與患側(cè)紊亂甚至張冠李戴等低級錯誤,。

2.各級醫(yī)師查房內(nèi)容雷同 在各級醫(yī)師查房記錄尤其是主治醫(yī)師和主任醫(yī)師查房記錄

中，經(jīng)常應(yīng)用同一模板,，很少有差別，主任醫(yī)師首次查房的內(nèi)容常常是首次病程記錄的復(fù)制,。沒有突出重點，沒有充分表達主任醫(yī)師的診斷分析能力,。

3.病歷的內(nèi)在質(zhì)量不高 電子病歷的模式化，規(guī)范化,，統(tǒng)一化確實避免了入院記錄中一

般項目的漏項,，首次病程記錄不規(guī)范，各級醫(yī)師查房記錄不完整等方面不足,，但是病歷的內(nèi)在質(zhì)量不高，上級醫(yī)師查房記錄常是局限于口號式的“四項原則”,，即：疾病診斷依據(jù)，鑒別診斷,，治療原則，治療過程中應(yīng)注意的問題,，多是僅有臺頭而沒有具體內(nèi)容：例如將鑒別診斷寫為“應(yīng)注意與某種疾病相鑒別”，羅列了數(shù)個疾病的診斷名稱,，未能從患者的癥狀,，體征,，實驗室檢查等方面進行個體化分析,，因而沒有達到鑒別診斷的效果；有時甚至牛頭不對馬嘴,。

4.病程記錄不及時甚至超前完成 國家衛(wèi)生部和中醫(yī)藥管理局頒布的《病歷書寫基本

規(guī)范》明確規(guī)定,，對病情穩(wěn)定的患者,，3天記錄一次病程；對病情穩(wěn)定的慢性患者,，至少5天記錄一次病程,；少數(shù)醫(yī)生未能按照規(guī)定書寫病程記錄，超過7天甚至十幾天未寫病程記錄,，或?qū)ν淮尾〕逃涗涍M行反復(fù)復(fù)制,，出現(xiàn)病程記錄一連數(shù)次內(nèi)容完全相同,，只是填寫日期不同,；有時甚至日期已過去好幾年,。還有個別醫(yī)生將病程早就復(fù)

制好，只是加上了每3天一次的日期,。

電子病歷缺陷的分析

1.醫(yī)生責(zé)任心不強目前我院電子病歷書寫主要由“三生”即：實習(xí)生,，進修生,，住院醫(yī)師擔(dān)任。這些人員工作實習(xí),，學(xué)習(xí)考試等任務(wù)較繁重,，他們對考試考核,，晉升比較重視，而對病歷書寫的重要性缺乏足夠的認(rèn)識,，認(rèn)為病歷書寫在考核中沒有多少分量,，不會影響畢業(yè),，晉升和聘用,，因此,，不少醫(yī)生圖省事方便，將個病種病歷模板復(fù)制備用,。患者入院后套用一個模板,，造成前后矛盾,，內(nèi)容部真實，反映不出患者的實際病情,。

2.醫(yī)師的醫(yī)療水平不高

三生中較普遍存在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論薄弱，文化素養(yǎng)偏低,，文字表達能力差,，從事醫(yī)療實踐活動少，從醫(yī)時間短等不足,。他們對上級醫(yī)師查房時所講述的內(nèi)容不能充分理解，股無法準(zhǔn)確進行書面表達,。尤其對危重,，疑難病例的描述,，抓不住重點,，很不到位,。病程記錄內(nèi)容空洞，流于形式,，如同記流水賬，直接影響到病歷內(nèi)涵的質(zhì)量,。

3.上級醫(yī)師重視不夠

部分主治醫(yī)師，科室主任整天忙于查房,，手術(shù),，撰寫論文,，對“三生”的電子病歷,，未能結(jié)合患者病情認(rèn)真修改,，只是在患者出院時進行簽名認(rèn)同，未進行必要的具體指導(dǎo),。

電子病歷質(zhì)量缺陷的控制

加強臨床醫(yī)師職業(yè)道德教育與“三基”訓(xùn)練,。對新來院的三生進行崗前培訓(xùn)，內(nèi)容包括：病歷書寫基本規(guī)范,；崗位責(zé)任制；醫(yī)師職業(yè)道德教育及學(xué)習(xí)醫(yī)療法規(guī),，《醫(yī)療事故處理條例》,，培養(yǎng)他們的責(zé)任感，提高法律意識和自我保護意識,。養(yǎng)成嚴(yán)格，細(xì)致,，準(zhǔn)確的工作作風(fēng)。平時對全院醫(yī)師進行三基訓(xùn)練,，提高全體醫(yī)師的基礎(chǔ)理論，基本技能,，促進病歷內(nèi)涵質(zhì)量的提高。

充分發(fā)揮三級質(zhì)控機構(gòu)的作用

個臨床科室成立質(zhì)控小組,。抽調(diào)責(zé)任心強，醫(yī)療水平較高的醫(yī)師擔(dān)任成員,。每周對本科室出院病歷進行科室自查，發(fā)現(xiàn)問題及時改正,，杜絕問題病歷出科?？浦魅螌Ρ究剖页鲈翰v進行抽查，如有問題有床位醫(yī)師和主治醫(yī)師共同修改,。醫(yī)院質(zhì)控辦人員對出院歸檔病歷進行最后把關(guān)核查,，并按有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評分,，對不合格病歷及時退回并限時修改,。使用甲級病案率達到95%，核查重點是疑難,，危重，輸血,，化療，及手術(shù)病歷,。吧不合格病歷消滅在萌芽狀態(tài)。

加大對在院病歷實時監(jiān)控力度

由質(zhì)控辦人員對在院病歷實時監(jiān)控,，每周至少抽出2個半天隊全院在院病歷進行監(jiān)控,。對未能及時完成入院記錄,，首次病程記錄,，包括套用模板而無真實內(nèi)容的發(fā)出警告，對病程記錄未按時完成的發(fā)短信給予提醒,。只有抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量，才能保證終末質(zhì)量較好的完成,。建立獎懲機制 激勵青年醫(yī)師

根據(jù)歸檔電子病歷評查結(jié)果，每季度評出優(yōu)秀病歷,，在全院醫(yī)療質(zhì)量講評會上通報表揚，并發(fā)給獎金,。對有明顯缺陷的病歷也一并指出，給予扣分,，同時給予適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟處罰。每年舉行病歷展評會,，評出最佳與最差病歷,。

總之，病歷是重要的醫(yī)療文書,，是反映患者病情的原始記錄,。也是反映科室和醫(yī)院醫(yī)療水平的一個重要標(biāo)志,，只有各級人員齊心協(xié)力,，齊抓共管，才能提高病歷質(zhì)量,。篇2：住院病歷的整改措施

篇1：住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量缺陷的原因及改進措施

住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量缺陷的原因及改進措施

打印病歷的質(zhì)量缺陷與控制

病歷是記錄疾病發(fā)生發(fā)展過程和病情專柜的重要醫(yī)療文件，也是醫(yī)務(wù)人員在診療過程中的客觀,，真實,，完整的原始記錄和總結(jié)；是醫(yī)療質(zhì)量,，技術(shù)水平和管理水平綜合評價的依據(jù),，也是解決醫(yī)療糾紛，進行醫(yī)療事故鑒定的,，判斷醫(yī)務(wù)人員過錯和醫(yī)療活動與損害后果之間因果關(guān)系的重要證據(jù),，近年來，隨著軍衛(wèi)一號軟件的廣泛應(yīng)用,，電子病歷的優(yōu)越性已為廣大醫(yī)務(wù)人員所共識,。我院自20xx年實行電子病歷書寫以來，書寫格式統(tǒng)一規(guī)范,，文字清晰,，閱讀方便，管理有序,，較手工病歷優(yōu)勢顯而易見。但隨著應(yīng)用時間的延續(xù),，暴露出的缺陷和不足，也不容忽視,。

一:電子病歷常見質(zhì)量缺陷及原因分析

1.電子病歷常見質(zhì)量缺陷

張冠李戴 部分醫(yī)生過分依賴電子病歷及模板，或利用計算機特有的復(fù)制,，粘貼功能，對病歷的復(fù)制,，往往不能客觀地，真實的描述患者的病情變化,。同一病種的病歷，幾乎是同一個模式,，缺乏個例特征，甚至經(jīng)常出現(xiàn)男女不分,，左右混淆,，健側(cè)與患側(cè)紊亂甚至張冠李戴等低級錯誤,。

2.各級醫(yī)師查房內(nèi)容雷同 在各級醫(yī)師查房記錄尤其是主治醫(yī)師和主任醫(yī)師查房記錄 中，經(jīng)常應(yīng)用同一模板,，很少有差別，主任醫(yī)師首次查房的內(nèi)容常常是首次病程記錄的復(fù)制,。沒有突出重點,，沒有充分表達主任醫(yī)師的診斷分析能力,。

3.病歷的內(nèi)在質(zhì)量不高 電子病歷的模式化,，規(guī)范化，統(tǒng)一化確實避免了入院記錄中一 般項目的漏項,，首次病程記錄不規(guī)范,，各級醫(yī)師查房記錄不完整等方面不足,，但是病歷的內(nèi)在質(zhì)量不高，上級醫(yī)師查房記錄常是局限于口號式的“四項原則”,，即：疾病診斷依據(jù),，鑒別診斷,，治療原則，治療過程中應(yīng)注意的問題,，多是僅有臺頭而沒有具體內(nèi)容：例如將鑒別診斷寫為“應(yīng)注意與某種疾病相鑒別”,，羅列了數(shù)個疾病的診斷名稱,，未能從患者的癥狀，體征,，實驗室檢查等方面進行個體化分析，因而沒有達到鑒別診斷的效果,；有時甚至牛頭不對馬嘴。

4.病程記錄不及時甚至超前完成 國家衛(wèi)生部和中醫(yī)藥管理局頒布的《病歷書寫基本

規(guī)范》明確規(guī)定,，對病情穩(wěn)定的患者,，3天記錄一次病程,；對病情穩(wěn)定的慢性患者，至少5天記錄一次病程,；少數(shù)醫(yī)生未能按照規(guī)定書寫病程記錄，超過7天甚至十幾天未寫病程記錄,，或?qū)ν淮尾〕逃涗涍M行反復(fù)復(fù)制,，出現(xiàn)病程記錄一連數(shù)次內(nèi)容完全相同，只是填寫日期不同,；有時甚至日期已過去好幾年。還有個別醫(yī)生將病程早就復(fù)制好,，只是加上了每3天一次的日期。

電子病歷缺陷的分析

1.醫(yī)生責(zé)任心不強目前我院電子病歷書寫主要由“三生”即：實習(xí)生,，進修生，住院醫(yī)師擔(dān)任,。這些人員工作實習(xí)，學(xué)習(xí)考試等任務(wù)較繁重,，他們對考試考核，晉升比較重視,，而對病歷書寫的重要性缺乏足夠的認(rèn)識，認(rèn)為病歷書寫在考核中沒有多少分量,，不會影響畢業(yè)，晉升和聘用,，因此，不少醫(yī)生圖省事方便,，將個病種病歷模板復(fù)制備用?；颊呷朐汉筇子靡粋€模板，造成前后矛盾,，內(nèi)容部真實,，反映不出患者的實際病情,。

2.醫(yī)師的醫(yī)療水平不高

三生中較普遍存在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論薄弱,，文化素養(yǎng)偏低,，文字表達能力差,，從事醫(yī)療實踐活動少,，從醫(yī)時間短等不足。他們對上級醫(yī)師查房時所講述的內(nèi)容不能充分理解,，股無法準(zhǔn)確進行書面表達。尤其對危重,，疑難病例的描述,，抓不住重點，很不到位,。病程記錄內(nèi)容空洞，流于形式,，如同記流水賬，直接影響到病歷內(nèi)涵的質(zhì)量,。

3.上級醫(yī)師重視不夠

部分主治醫(yī)師,，科室主任整天忙于查房，手術(shù),，撰寫論文,，對“三生”的電子病歷,，未能結(jié)

合患者病情認(rèn)真修改，只是在患者出院時進行簽名認(rèn)同,，未進行必要的具體指導(dǎo)。電子病歷質(zhì)量缺陷的控制

加強臨床醫(yī)師職業(yè)道德教育與“三基”訓(xùn)練,。對新來院的三生進行崗前培訓(xùn)，內(nèi)容包括：病歷書寫基本規(guī)范,；崗位責(zé)任制,；醫(yī)師職業(yè)道德教育及學(xué)習(xí)醫(yī)療法規(guī)，《醫(yī)療事故處理條例》,，培養(yǎng)他們的責(zé)任感，提高法律意識和自我保護意識,。養(yǎng)成嚴(yán)格，細(xì)致,，準(zhǔn)確的工作作風(fēng)。平時對全院醫(yī)師進行三基訓(xùn)練,，提高全體醫(yī)師的基礎(chǔ)理論，基本技能,，促進病歷內(nèi)涵質(zhì)量的提高。

充分發(fā)揮三級質(zhì)控機構(gòu)的作用

個臨床科室成立質(zhì)控小組,。抽調(diào)責(zé)任心強,，醫(yī)療水平較高的醫(yī)師擔(dān)任成員。每周對本科室出院病歷進行科室自查,，發(fā)現(xiàn)問題及時改正，杜絕問題病歷出科,。科主任對本科室出院病歷進行抽查,，如有問題有床位醫(yī)師和主治醫(yī)師共同修改。醫(yī)院質(zhì)控辦人員對出院歸檔病歷進行最后把關(guān)核查,，并按有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評分,，對不合格病歷及時退回并限時修改,。使用甲級病案率達到95%，核查重點是疑難,，危重，輸血,，化療,，及手術(shù)病歷。吧不合格病歷消滅在萌芽狀態(tài),。加大對在院

病歷實時監(jiān)控力度

由質(zhì)控辦人員對在院病歷實時監(jiān)控,，每周至少抽出2個半天隊全院在院病歷進行監(jiān)控,。對未能及時完成入院記錄,，首次病程記錄，包括套用模板而無真實內(nèi)

容的發(fā)出警告，對病程記錄未按時完成的發(fā)短信給予提醒。只有抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量,，才能保證終末質(zhì)量較好的完成。建立獎懲機制 激勵青年醫(yī)師

根據(jù)歸檔電子病歷評查結(jié)果,，每季度評出優(yōu)秀病歷，在全院醫(yī)療質(zhì)量講評會上通報表揚，并發(fā)給獎金。對有明顯缺陷的病歷也一并指出，給予扣分，同時給予適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟處罰。每年舉行病歷展評會，評出最佳與最差病歷,。

總之,，病歷是重要的醫(yī)療文書,，是反映患者病情的原始記錄。也是反映科室和醫(yī)院醫(yī)療水平的一個重要標(biāo)志,，只有各級人員齊心協(xié)力，齊抓共管,，才能提高病歷質(zhì)量,。篇2：20xx年下半年病歷質(zhì)量檢查存在問題持續(xù)整改措施

20xx年下半年病歷質(zhì)量檢查存在問題

持續(xù)整改措施

20xx年截止12月份,，住院病歷歸檔統(tǒng)計962份，抽查250份,，甲級率91.96%，醫(yī)院病歷管理小組在12月10日對病歷書寫質(zhì)量情況進行了檢查,，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報如下： 存在問題:

病歷質(zhì)量較上半年有所提高,，但仍存在不少問題,，具體情況如下：

1,、應(yīng)標(biāo)識頁碼部分空項多,；

2,、字跡潦草現(xiàn)象普遍,，簽名不易辨認(rèn),；

3,、主訴不規(guī)范,，不精練,；

4、皮試結(jié)果陽性未在體溫單上標(biāo)示,；

5、個別醫(yī)囑無上級醫(yī)師簽名或替代簽名現(xiàn)象,。

6,、醫(yī)患溝通不到位。醫(yī)患溝通情況在病歷中記錄過分簡單,，只停留在交待診斷、治療上,，對疾病的恢復(fù)情況、注意事項,、后遺癥、并發(fā)癥,、醫(yī)療風(fēng)險溝通不到位,，不能做到及時,、完整,、系統(tǒng),、準(zhǔn)確地記入病歷,，并由患者或其家屬簽字確認(rèn),。

整改措施：

1,、要繼續(xù)組織學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范,，加強醫(yī)患溝通告知。各科室要進一步組織醫(yī)護人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《侵權(quán)責(zé)任法》,、《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)。進一步強化法律意識,，要使廣大醫(yī)護人員熟練掌握有關(guān)法律法規(guī)的內(nèi)容和要求,，嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)定。要保持病歷的嚴(yán)肅性,，保證病歷的時效性，注重病歷的證據(jù)性,。

2,、經(jīng)治醫(yī)師要認(rèn)真負(fù)責(zé)地寫好每份病歷，把好病歷質(zhì)量的自我控制 關(guān),。

3、認(rèn)真落實三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制,，上級醫(yī)師要定期查閱下級醫(yī)師的病歷，及時修改審簽,。

4、各科質(zhì)控組織在科主任領(lǐng)導(dǎo)下,，要認(rèn)真對每份病歷（包括運行病歷和歸檔病歷）進行檢查和質(zhì)量評定,，對缺陷病歷及時整改，確保無乙,、丙級病歷出現(xiàn)。

5,、要加強病歷質(zhì)量的考核和日常管理，進一步健全質(zhì)量管理組織,，充分發(fā)揮質(zhì)量管理組織的作用,，定期對住院病歷的質(zhì)量進行檢查考核，并采取一定的獎懲措施,。篇3：20xx上半年病歷質(zhì)量檢查存在問題持續(xù)整改措施

20xx年上半年病歷質(zhì)量檢查存在問題

持續(xù)整改措施

20xx年1-6月份住院病歷歸檔統(tǒng)計1366份，抽查300份,，甲級率91.7%,，醫(yī)院病歷管理小組，為提高病歷質(zhì)量,，保障醫(yī)療安全,，對病歷書寫質(zhì)量情況進行了檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報如下： 存在問題:

病歷質(zhì)量較去年有所提高,，沒有再發(fā)現(xiàn)缺大項和明顯涂改等現(xiàn)象,，歸檔順序也較規(guī)范,，病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄的時限要求上扣分不多,；但仍存在較多問題,，尤其是外科病歷,，具體情況如下：

1,、病歷書寫字跡潦草普遍存在，不易辨認(rèn),，個別病歷有涂改現(xiàn)象；

2,、病歷首頁、眉欄有缺項,，年齡未帶單位；

3,、知情同意告知書簽字不規(guī)范；

4,、病歷中現(xiàn)病史記錄內(nèi)容簡單，診斷依據(jù)不充分,，及主訴與診斷、現(xiàn)病史不一致,；

5、上級醫(yī)師查房內(nèi)容包括補充的病史和體征,，診斷及依據(jù),、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式,，過于簡單,，或者過于煩瑣沒有重點,，未體現(xiàn)上級醫(yī)師真實水平,。

6、術(shù)前準(zhǔn)備情況的記錄不完善,；術(shù)后首次病程記錄缺小項,；手術(shù)記錄無手術(shù)是否順利、術(shù)中出血,、輸血、輸液,、尿量、標(biāo)本是否送病檢等情況的記錄,；觀察項目記錄不夠細(xì)致。整改措施：1,、切實提高思想認(rèn)識，重視病歷質(zhì)量,。

2、各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實落實《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》,。

3、各科要加強交流,，相互學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷,，要相互交流,、學(xué)習(xí)、討論,、虛心請教,。

4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時完成,，進一步加強病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。

5,、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎懲掛鉤。對質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報批評,，并責(zé)令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰,。

篇3：20xx上半年病歷質(zhì)量檢查存在問題持續(xù)整改措施

20xx年上半年病歷質(zhì)量檢查存在問題

持續(xù)整改措施

20xx年1-6月份住院病歷歸檔統(tǒng)計1366份,，抽查300份,，甲級率91.7%,，醫(yī)院病歷管理小組,，為提高病歷質(zhì)量,，保障醫(yī)療安全，對病歷書寫質(zhì)量情況進行了檢查,，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報如下： 存在問題:

病歷質(zhì)量較去年有所提高,，沒有再發(fā)現(xiàn)缺大項和明顯涂改等現(xiàn)象，歸檔順序也較規(guī)范,，病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄的時限要求上扣分不多；但仍存在較多問題,，尤其是外科病歷,，具體情況如下：

1、病歷書寫字跡潦草普遍存在,，不易辨認(rèn),，個別病歷有涂改現(xiàn)象,；

2、病歷首頁,、眉欄有缺項,，年齡未帶單位；

3、知情同意告知書簽字不規(guī)范；

4、病歷中現(xiàn)病史記錄內(nèi)容簡單,，診斷依據(jù)不充分，及主訴與診斷,、現(xiàn)病史不一致；

5,、上級醫(yī)師查房內(nèi)容包括補充的病史和體征，診斷及依據(jù),、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式,，過于簡單，或者過于煩瑣沒有重點,，未體現(xiàn)上級醫(yī)師真實水平,。

6,、術(shù)前準(zhǔn)備情況的記錄不完善,；術(shù)后首次病程記錄缺小項,；手術(shù)記錄無手術(shù)是否順利、術(shù)中出血,、輸血,、輸液,、尿量、標(biāo)本是否送病檢等情況的記錄,；觀察項目記錄不夠細(xì)致。

整改措施：

1,、切實提高思想認(rèn)識,，重視病歷質(zhì)量,。

2,、各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實落實《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》。

3,、各科要加強交流，相互學(xué)習(xí),。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷,，要相互交流、學(xué)習(xí),、討論、虛心請教,。

4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時完成,，進一步加強病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。

5,、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎懲掛鉤,。對質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報批評，并責(zé)令對不合格病歷限期整改,；對病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。

醫(yī)院三級質(zhì)量控制 醫(yī)院質(zhì)量管理三級質(zhì)控篇四

分級護理質(zhì)控整改措施

篇1：分級護理整改措施

篇1：分級護理質(zhì)量檢查評價分析篇2：創(chuàng)優(yōu)護理服務(wù)存在問題及整改措施 存在問題及整改措施

神經(jīng)內(nèi)科

一,、存在問題：

1,、護理人員不足,。

2,、由于護士社會地位低,、經(jīng)濟收入低使護士缺乏工作熱情，消極怠工,、敷衍、應(yīng)付態(tài)度仍然存在,，護理人員的服務(wù)意識淡薄,，缺乏主動服務(wù)意識。

3,、病人基礎(chǔ)護理不到位。

4,、基礎(chǔ)操作不規(guī)范,，部分護士在操作時為了省時省力，忽略操作細(xì)節(jié),，違反操作流程,，工作較忙時更加突出,，表現(xiàn)為無菌操作不洗手、不戴口罩,，不嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。

5,、健康教育宣傳不到位，缺乏多樣化,。

6、科室床位緊張,，導(dǎo)致加床多，護士人員不足,，導(dǎo)致環(huán)境欠整潔。

7,、護理文書的書寫占用了護士大量時間，造成護士到患者床旁時間不夠,。

8、分級護理要求落實不到位,。

9,、經(jīng)濟價值在護理工作中未體現(xiàn)

10,、年輕護士多,，各項護理操作技術(shù)有待提高。

11,、由于本科室護理工作量大,，護士人員欠缺,，護士不能按時完成護理工作，經(jīng)常需要加班加點,。

二,、措施

1、加強宣傳和教育：組織護士學(xué)習(xí)《優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作方案》,、《茂名市“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案》及《茂名石化醫(yī)院“三好一滿意”活動工作方案》等文件精神。

2,、夯實基礎(chǔ)護理，組織培訓(xùn)及考核,。

3,、針對科室病人多,，工作量大等情況,，不單以經(jīng)濟效益為目的,，適量增加護理人員,，提高護理質(zhì)量和患者的滿意度,，為科室的長遠(yuǎn)發(fā)展做鋪墊。

4,、根據(jù)科室特點,，重新調(diào)整工作流程,，修訂工作職責(zé),、各班次內(nèi)容等,，完善健康教育內(nèi)容并實施。

5,、護理部表格式護理記錄單的使用,，大大縮短護理書寫時間，使護士有更多的時間和精力為患者提供直接護理服務(wù),。

6、實行管床護士負(fù)責(zé)制,，護理組長檢查督促，讓每個護士都分管床位,，負(fù)責(zé)所管病人的健康宣教等，增強護士責(zé)任感,。

7、針對護理人員服務(wù)意識淡薄,，進行個人思想指導(dǎo),，使護士建立服務(wù)理念,，轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念,，使工作更主動、積極,。

8,、加大基礎(chǔ)護理質(zhì)量,、分級護理落實情況的檢查力度,，并與護士績效掛鉤,，使護理質(zhì)量得到提高。

9,、針對年輕護士護理操作技術(shù)不高，進行指導(dǎo)及培訓(xùn),，并進行考核,，鼓勵年輕護士多與資深護士交流學(xué)習(xí),。

10、合理利用人力資源,，積極調(diào)動每一位護士的積極性,。篇3：護理部自查報告和整改措施 護理部自查報告及整改措施

我院根據(jù)大院附黨發(fā)20xx（18）號文件，認(rèn)真組織全員職工學(xué)習(xí)文件精神,，根據(jù)要求對醫(yī)院各方面的工作進行了自查和專項整治活動。通過整改活動開展以來,，現(xiàn)將我院護理部自查時存在的問題及整改措施匯報如下：

一、存在的問題

（一）醫(yī)療質(zhì)量方面存在的問題：

1,、簡化操作流程,，不能嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度,。

2,、交接班不仔細(xì),，不能嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度,，交接不清,。

3,、巡回不及時，疏于對病人病情及液體滴速的觀察,。

4、無菌技術(shù)觀念不強,，消毒隔離不夠徹底,，操作仍需進一步提高，一次性物品的銷毀不徹底,、不規(guī)范,。

（二）服務(wù)質(zhì)量方面存在不足：

1,、政治理論學(xué)習(xí)不夠深入,。

2、服務(wù)宗旨不夠牢固,。

3、業(yè)務(wù)失去追尋目標(biāo),，提升滯緩,。

二,、原因分析

1,、對加強學(xué)習(xí)的重要性認(rèn)識不夠；學(xué)習(xí)不扎實,，主動性、自覺性學(xué)習(xí)不夠,，從而使自己的觀念更新滯后。

2,、沒有把理論學(xué)習(xí)放在重要位置，學(xué)習(xí)存在片面性,，這是政治理論不成熟的具體表現(xiàn),。

3,、理論與實踐“兩張皮”，沒有完全結(jié)合起來,。

三、

（一）切實加強護理安全教育,，樹立以病人為中心服務(wù)理念,，大力倡導(dǎo)變被動服務(wù)為主動服務(wù)的思想。

具體措施：

1,、護理人員必須堅持例會制度，參加醫(yī)療安全教育學(xué)習(xí),，發(fā)現(xiàn)一次不執(zhí)行按醫(yī)院的規(guī)章制度處罰。

2,、結(jié)合我院開展的“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”樹立以病人為中心的服務(wù)的理念，提供主動服務(wù),，加強護理人員的責(zé)任心，提倡護理人員用“愛心,、細(xì)心,、耐心和責(zé)任心”服務(wù)于患者,，開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)先進個人評選活動。

3,、通過加強臨床護理工作，夯實基礎(chǔ)護理服務(wù),，在全社會樹立醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)全心全意為人民服務(wù)的良好形象,，做到“三好一滿意”弘揚救死扶傷的人道主義精神，促進醫(yī)患關(guān)系和諧,。 具體措施：

1,、要進一步落實《護士條例》、《衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》,、《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則（試行）》、《住院患者基礎(chǔ)護理服務(wù)項目（試行）》,、《基礎(chǔ)護理服務(wù)工作規(guī)范》、《常用臨床護理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》的要求,，切實加強護理管理，規(guī)范護理服務(wù),，夯實基礎(chǔ)護理。

2,、建立健全有關(guān)規(guī)章制度，明確崗位職責(zé),。

1)醫(yī)院、病房有完整的創(chuàng)建計劃,、目標(biāo)任務(wù)和實施措施，護理人員經(jīng)注冊上崗,，規(guī)范執(zhí)業(yè)。

2)建立健全臨床護理工作規(guī)章制度,、疾病護理常規(guī)和臨床護理服務(wù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn),。

3)建

立護士崗位責(zé)任制，制定并落實各級各類護士的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn),，規(guī)范臨床護理執(zhí)業(yè)行為,。

4)建立護士績效考核制度，根據(jù)護士完成臨床護理工作的數(shù)量,、質(zhì)量以及住院患者滿意度，將考核結(jié)果與護士的晉升,、評優(yōu)相結(jié)合。

3,、明確臨床護士應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)的基礎(chǔ)護理項目及工作規(guī)范,，必須履行基礎(chǔ)護理職責(zé)，規(guī)范護理行為,，改善護理服務(wù)。

4,、明確臨床護理服務(wù)內(nèi)涵,、服務(wù)項目和工作標(biāo)準(zhǔn)。分級護理的服務(wù)內(nèi)涵,、服務(wù)項目要包括為患者實施的病情觀察、治療和護理措施、生活護理,、康復(fù)和健康指導(dǎo)等內(nèi)容，并納入院務(wù)公開,，作為向患者公開的內(nèi)容，引入患者和社會參與評價機制,。

（三）加強法律法規(guī)和各項規(guī)章制度和工作規(guī)范的學(xué)習(xí)。

具體措施：

1,、開展《護士條例》、《衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》,、《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則（試行）》、《住院患者基礎(chǔ)護理服務(wù)項目（試行）》,、《基礎(chǔ)護理服務(wù)工作規(guī)范》,、《常用臨床護理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》等法律法規(guī)的學(xué)習(xí),，讓護理人員掌握各項規(guī)章制度及法律法規(guī)條文,。2、建立健全各項規(guī)章制度,，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，不斷規(guī)范護理工作流程,，制定病人安全管理預(yù)案。

3,、加強質(zhì)量監(jiān)控措施管理，加大關(guān)鍵質(zhì)量控制力度,，科室建立質(zhì)控小組，定期檢查制度落實情況和各環(huán)節(jié)質(zhì)量管理,，把質(zhì)量問題消滅在萌芽狀態(tài)，消除和減少隱患的發(fā)生,。

4、反復(fù)強化護士的法律意識,，利用晨會和平時業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)進行法律知識與防范醫(yī)療糾紛案例的講課，用具體案例告知護士,，任何一個細(xì)小環(huán)節(jié)的疏忽,，都有可能造成無法挽回的損失,。定期召開安全分析會,，讓護理人員結(jié)合崗位工作,，尋找容易出現(xiàn)錯誤的環(huán)節(jié),，尤其對出現(xiàn)的問題，分析原因并制定改進措施。更新管理理念,，鼓勵護理人員上報安全隱患，并設(shè)立隱患自查報告獎勵制度,，如隱瞞不報,，則按相應(yīng)制度懲罰,。

（四）加強護理“三基”“三嚴(yán)”的學(xué)習(xí)考核,。

具體措施：

1、強化理論考試和技術(shù)操作考核,。

2、鼓勵護理人員參加院內(nèi)外的各種形式的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),、培訓(xùn)。

3,、制訂優(yōu)惠政策，鼓勵護理人員參加成人高等教育以提高護理人員的業(yè)務(wù)技術(shù)及理論知識,。

4,、采用請進來走出去的辦法，加強護理新業(yè)務(wù)新技術(shù)的學(xué)習(xí),，每二月請上級專家來我院指導(dǎo)講課，護理人員輪流到上級醫(yī)院短期培訓(xùn),。

（五）加強護士條例的學(xué)習(xí),，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行制度,，堅決杜絕用藥與醫(yī)囑不符的現(xiàn)象發(fā)生。具體措施：

加大督促檢查力度,，一旦發(fā)現(xiàn)護士用藥與醫(yī)囑不符，嚴(yán)肅處理。

（六）加強無菌操作規(guī)程的培訓(xùn),、無菌物品的管理、做好各種無菌物品的發(fā)放使用流程管理及高壓鍋滅菌監(jiān)測督促檢查工作,；做好傳染病人的消毒隔離工作，督促做好衛(wèi)生員的病房終未處理工作,。

具體措施：合力分工，加強護理人員的責(zé)任心,。

（七）加強值班交接班制度。

具體措施：

1,、一周一次核心制度的學(xué)習(xí),。

2,、一周一次至少護理人員集體交接班。

3,、加大行政查房的檢查督促力度。 篇2：分級護理質(zhì)量持續(xù)改進

分級護理質(zhì)量檢查持續(xù)改進表

督查部門：護理部 時間： 20xx 年10月 篇3：?？谱o理質(zhì)控措施

專科護理質(zhì)控措施

護理質(zhì)量是反映醫(yī)院護理技術(shù)水平,，整體管理水平和服務(wù)水平的聚焦點,，質(zhì)量管理已成為醫(yī)院管理的核心，為了護理質(zhì)量的持續(xù)改進與提高和更好地開展以病人為中心的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù),，護理部特制定?？谱o理質(zhì)控措施如下：

一、科室建立質(zhì)控體系：實行護士長→質(zhì)控護士二級質(zhì)控方法,。

1,、成立科室專科質(zhì)量控制體系護士長全面負(fù)責(zé),，質(zhì)控項目：病房管理、分級護理,、急救物品管理、護理文書書寫,、護理技術(shù)操作考核、護理核心制度,、壓瘡管理,、高?；颊叩埂嫶诧L(fēng)險評估,、護理不良事件管理、患者身份識別等,，由科室質(zhì)控小組嚴(yán)格管理和控制各項護理工作指標(biāo)，實行目標(biāo)化管理以保證?？谱o理質(zhì)量。

2,、科室質(zhì)控小組各自掌握標(biāo)準(zhǔn)，采取隨時督導(dǎo)方式，每月檢查1-2次,，每季科室召開質(zhì)控會議,，反饋質(zhì)量檢查情況,，分析原因，提出整改措施,，更新工作方法和流程,，全面通過后貫徹執(zhí)行,，不斷提升護理質(zhì)量,。檢查督導(dǎo)內(nèi)容與護理部護理質(zhì)量檢查評價一致，并納入護士績效考核,。

二、全面掌握?？浦R及技能，保證護理質(zhì)量,。

1、制定本科室一般護理常規(guī)機能體現(xiàn)本專業(yè)的?？谱o理常規(guī)，要求護士人人掌握并運用護理程序?qū)颊邔嵤┱w責(zé)任制護理,。

2、護士掌握本科室急,、危,、重危搶救流程。每位護士掌握并熟知本科所編制的?？谱o理常規(guī)，能熟練操作本科儀器設(shè)備,。

3,、護士長每月組織專科知識業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次,，每月組織?？撇僮骰蚣本燃寄芘嘤?xùn)并考核,。

三、切實做好安全管理,，保障患者安全

1、科室設(shè)急救物品及設(shè)備安全責(zé)任人,，每月負(fù)責(zé)急救物品及儀器設(shè)備檢查,，檢查急救藥品有效期，排查儀器設(shè)備安全隱患,，調(diào)試處

于完好備用狀態(tài),。

2、按照患者身份識別制度及核對流程正確識別病人,。

3、改善用藥的安全性：組織全科護士學(xué)習(xí)科室重點,、特殊藥物

使用的注意事項及觀察要點，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度,，查對好每一個環(huán)節(jié),。

4,、減少患者因跌倒、墜床造成傷害：為患者發(fā)放跌倒,、墜床告知書,，認(rèn)真做好高危患者入院時跌倒,、墜床風(fēng)險評估及落實預(yù)防措施。

5,、防止壓瘡：認(rèn)真做好高危患者入院時壓瘡的風(fēng)險評

估,，嚴(yán)格落實壓瘡防范措施，壓瘡高危者按時翻身,，保持皮膚干燥，根據(jù)評估 結(jié)果決定患者是否使用氣墊床,。

6,、做好醫(yī)院感染管理工作：嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度,，治療室、換藥室,、產(chǎn)房等無菌操作場所，每日消毒2次,，每日濕式拖地2次，痰盂,、便器每日消毒，監(jiān)測員每月做好空氣監(jiān)測,，及時反饋監(jiān)測結(jié)果，科室使用的器械消毒液定時更換,，并監(jiān)測有效濃度，并有監(jiān)測記錄,。

7、落實整體護理及優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)：護士掌握分管病人“八知道”,，落實健康教育,；心理護理,、改善服務(wù)態(tài)度,。實施優(yōu)質(zhì)護理的科室，遵照優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)考評標(biāo)準(zhǔn),。

8、加強護理表格書寫質(zhì)量監(jiān)控：提高護理文書的書寫質(zhì)量,，出院病歷護理文書質(zhì)量符合要求。

9,、嚴(yán)格落實護理核心制度，遵守護理技術(shù)操作規(guī)程,，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。

10,、加強病房管理：保持床單元清潔整齊，病房及走廊清潔,，家屬親友按探視時間探視病人，治療時間減少陪客,。禁止在病房內(nèi)抽煙，禁止大聲喧嘩,。床頭物品放置規(guī)范,。

11,、護士長抓好護理質(zhì)控工作：每月進行護理質(zhì)量自查和每季召開科室質(zhì)控會進行自查分析、討論,、改進，促進護理質(zhì)量的持續(xù)改進,。

醫(yī)院三級質(zhì)量控制 醫(yī)院質(zhì)量管理三級質(zhì)控篇五

篇一：護理質(zhì)控檢查及整改措施07 護理質(zhì)控檢查及整改措施篇二：第二季度護理護理質(zhì)控檢查整改措施 第二季度護理護理質(zhì)控檢查整改措施 神經(jīng)外科一區(qū)李群香 消毒隔離：

1,、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度,，尤其是醫(yī)院改建期間，定期檢查醫(yī)護人員執(zhí)行無菌技術(shù)和消毒隔離技術(shù)情況,，監(jiān)督檢查科室清潔衛(wèi)生工作情況。

2,、組織科室護士學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn),，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，預(yù)防院內(nèi)感染的發(fā)生,，使每位護士掌握職業(yè)暴露的處理程序,。

3,、培養(yǎng)護士良好的習(xí)慣凡是液體、棉枝,、茂康碘開包或開瓶后及時填寫使用日期，同時經(jīng)常督促和檢查,，加大執(zhí)行力度。

4,、每星期檢查一次紫外線登記、含氯消毒劑監(jiān)測登記和醫(yī)療垃圾放置的情況發(fā)現(xiàn)問題及時修正,。

護理文書：

存在問題：醫(yī)囑單：一份臨囑缺頁碼。

護理記錄單：首次護理記錄單缺項,。一份護理記錄不全善。住院須知缺項,。大交班本：一班未簽名,。整改措施：

1、針對存在問題組織學(xué)習(xí)護理文書書寫規(guī)范,，加強檢查發(fā)現(xiàn)及時修正。

2,、督促醫(yī)生在開醫(yī)囑及時填寫頁碼,。

3、經(jīng)常查看交班本,，發(fā)現(xiàn)問題及時改正。 特一級護理,、基礎(chǔ)護理質(zhì)控檢查情況

病人護理存在問題：輸液速度與輸液卡不符。27床,、5床翻身卡填寫不全

考核存在問題：病情觀察無針對性：腦損傷病人無觀察病人瞳孔變化及呼吸道情況，對病人異?；?、檢查欠熟悉。整改措施：

1,、落實基礎(chǔ)護理三級質(zhì)控檢查：即責(zé)任護士—護理組長—護長，每天進行質(zhì)控查房。實行組長負(fù)責(zé)制,，護長加強監(jiān)督。加強基礎(chǔ)知識的培訓(xùn),。

2、加強?？萍膊∠嚓P(guān)知識的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，如組織學(xué)習(xí)?？萍膊〕Ｒ姲Y狀,、體征及并發(fā)癥相關(guān)臨床表現(xiàn)觀察掌握相關(guān)檢查結(jié)果，掌握所管床的病情對病人負(fù)責(zé),。篇三：護理質(zhì)控記錄 一月份護理工作小結(jié) 一月份工作計劃：

1、制定護理工作年計劃,、季安排,、月重點

2,、制定“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)計劃。

3,、組織護理質(zhì)量管理委員會會議，明確職責(zé)與分工,。

4,、對衛(wèi)生局年終檢查護理工作中存在的問題進行分析,，找出原因,，認(rèn)真整改。

2,、工作小結(jié)： 本月按計劃順利完成各項護理工作，制訂了 2010 年護理工作 年計劃,、季安排和月重點，擬定了三基三嚴(yán)培訓(xùn)計劃,，并按計劃實施 各項工作。組織了護理質(zhì)量管理委員會議,，明確職責(zé)與分工，以便各 負(fù)其責(zé)開展工作,。對衛(wèi)生局年終檢查護理工作工作中存在的問題進行 了及時整改,。一月份護理工作存在的問題：

1、病房雜物較多,，健康宣教無床尾標(biāo)識，2,、門診注射室輸液日卡不規(guī)范，個別護士著裝不規(guī)范,。

3、兩病區(qū)護理文書有字跡潦草,、涂改現(xiàn)象,，三測單繪制欠美觀；執(zhí) 行醫(yī)囑皮試結(jié)果未填寫,。

4、手術(shù)室環(huán)境欠安靜,，接送車欠整潔；巡回護士對抽考相關(guān)制度不 知曉,，患者出手術(shù)室無輸液卡,。

5,、供應(yīng)室布局欠合理,，不符合院感要求。

6,、護士在日常工作中，儀表有欠規(guī)范現(xiàn)象,、勞動紀(jì)律較松懈。

3,、整改措施：

1、護理部加強制度落實的督導(dǎo)。

2,、強調(diào)護士長在科室管理中的重要性。

3,、科室嚴(yán)格按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》進行培訓(xùn)，規(guī)范護理文 書的書寫,。

4、加強護士言行規(guī)范的學(xué)習(xí),。

5、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程和護理常規(guī),。

6、向分管院領(lǐng)導(dǎo)反映供應(yīng)室布局不合理,，院領(lǐng)導(dǎo)表示將和其它院領(lǐng) 導(dǎo)協(xié)商，酌情整改,。

4,、護理部 二月份護理工作小結(jié) 二月工作計劃：

1,、深入科室檢查、督導(dǎo)護理文書書寫情況,。

2、安排春節(jié)值班和組織節(jié)前巡查,。

5、工作小結(jié)： 本月按計劃圓滿完成工作任務(wù),，針對上月護理文書中存在的問題進行 檢查和督導(dǎo),，本月護理文書缺項漏項現(xiàn)象大有好轉(zhuǎn),，各區(qū)域醫(yī)療廢物 按規(guī)范處理。護理部還組織科室護士長進行了春節(jié)前巡查：

1,、各科 室春節(jié)值班人員已落實。

2,、急救藥械管理規(guī)范，完好率 100%,。

3、備用藥品及各類物品準(zhǔn)備充足,，但門診觀察室要多準(zhǔn)備2 各備用氧氣 以備急需。

6,、存在問題：

1、病房雜物較多,，三短九潔落實不到位,。

2,、消毒隔離制度執(zhí)行不到位,，無菌容器封閉不嚴(yán)，地面欠清潔等,。

3,、門診注射室一人一巾一帶落實不到位。

4,、兩病區(qū)護理文書仍有涂改現(xiàn)象，三測單繪制欠主觀,、有漏缺項,；護理記錄單內(nèi)容填寫不完整。

7,、整改措施：

1、加強晨晚間護理,，做好衛(wèi)生宣教,，做好病人的基礎(chǔ)護理工作,。

2,、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，做好清潔消毒滅菌和登記工作,。

3、繼續(xù)加強護理文書的書寫,，護士長和質(zhì)控員嚴(yán)格督查病歷質(zhì)量,。

8,、護理部 三月護理工作存在問題及整改措施

一、存在問題：

1,、病房管理仍需加強，床單位欠整潔,，雜物較多。

2,、健康宣教工作落實不夠到位,，少數(shù)病人對健康知識不知曉,。

3、護士言行舉止欠規(guī)范,，有個別護士上班時做與工作無關(guān)的事情。 對待病患態(tài)度欠熱情周到,。

4、個別科室護士拔針未帶拔針盤,，輸液卡有未簽名現(xiàn)象。

5,、檢查各科室相關(guān)登記，有漏缺和代簽名現(xiàn)象,。

9,、二,、整改措施

1,、加強晨晚間護理，做好衛(wèi)生宣教,，做好病人的基礎(chǔ)護理工作。

2,、認(rèn)真落實健康宣教工作，責(zé)任到人,，護士長督導(dǎo)，對未嚴(yán)格落實 的給予相應(yīng)的經(jīng)濟處罰,。

3,、加強護士言行規(guī)范的學(xué)習(xí)。每日晨會護士長督導(dǎo),。

4、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程和護理常規(guī),。

5、嚴(yán)格各項制度的落實,，每班做好本職工作并做好相關(guān)的登記，對 不認(rèn)真落實的給予批評,，情節(jié)嚴(yán)重的給予通報批評和經(jīng)濟處罰。

10,、護理部 2010-3 四月護理工作小結(jié) 四月工作計劃

1,、護士節(jié)活動安排（護士禮儀培訓(xùn),、護士節(jié)慶祝活動文藝節(jié)目演練）

2,、重點檢查各科室院感管理情況。

11,、工作小結(jié) 本月按計劃順利完成各項護理工作,，對上個月工作中存在的問題 按整改措施進行了整改：加強了晨晚間護理,，健康宣教工作落實到責(zé) 任人,，避免了許多安全隱患,；嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和護理操作規(guī)程,，巡 視病房及時，能及時發(fā)現(xiàn)輸液滲漏并處理,。對各科室院感管理情況進 行了檢查，個別科室醫(yī)療垃圾和生活垃圾區(qū)分不嚴(yán),，對不符合院感標(biāo) 準(zhǔn)的加大力度整改,，逐步完善。護士節(jié)文藝活動準(zhǔn)備工作有條不紊進 行,。

12、三月份工作中存在的問題如下：個別病人物品放置過多,、過亂，個 別病人使用小電鍋熱飯,；護理文書周測血壓漏測記,。醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑 漏簽名；護理記錄中外出病人未歸院漏記錄,。

13、整體護理存在問題：對 病情、用藥,、肢體康復(fù)訓(xùn)練了解不全面,，肢體功能鍛煉手法不準(zhǔn)確。

14,、整改措施：對以上存在的問題發(fā)現(xiàn)后進行

總結(jié)

15、護理部 五月護理工作小結(jié) 五月工作計劃

1,、組織慶祝 5.12 護士節(jié)活動。

2,、檢查科內(nèi)各種登記及護理八大本完成情況

16、工作小結(jié) 本月按計劃順利完成各項護理工作,，對上個月工作中存在的問 題按整改措施進行了整改：加強病房管理，做好衛(wèi)生健康宣教,；病 歷書寫后認(rèn)真核查，提高護理文書書寫質(zhì)量,；成功舉辦了“5.12”護士節(jié)文藝活動,，對全體護理人員的文化素養(yǎng)有了一定的提升。對各科室內(nèi)各種登記及護理八大本完成情況做了一次詳細(xì)的 檢查,，總體執(zhí)行情況較好，個別科室流于形式，落實不夠到 位,。查對醫(yī)囑記錄本登記不規(guī)范,，有代簽名現(xiàn)象。本月存在問題：病房管理存在問題是個別病人物品多而亂,，要求 各個班次均要參與病房管理，隨時督促整理,，分管護士要深入細(xì) 致地做好解釋工作,，對病人暫時無法帶走的物品，放倉庫拒廚暫存,。對新入院的病人在不影響病情及搶救的情況下，或病情穩(wěn)定后及 時進行衛(wèi)生處置,。技術(shù)操作主要是細(xì)節(jié)問題，要反復(fù)練習(xí),，才能精益 求精,。消毒隔離存在的問題主要是責(zé)任心不強，明知故犯,，加強自覺 執(zhí)行制度的意識教育,。護理文書書寫個別護士仍沒有養(yǎng)成寫完記錄后 自查一遍的習(xí)慣,，繼續(xù)強化教育。護理部 2010 年 5 月 六月護理工作存在問題及整改措施

一,、存在問題：

1,、病房管理存在問題是仍有個別病房物品雜亂,；個別科室“三短 九潔”落實不到位,；床單位病人出院后終末消毒不及時,；

2,、辦理病人出院流程不合理,，手續(xù)繁雜,。

3、消毒隔離存在的問題主要是無菌容器的消毒滅茵未按無菌技術(shù) 要求嚴(yán)格落實,，供應(yīng)室消毒記錄欠完整；產(chǎn)房進出未換鞋 和未穿隔離衣．

4,、病歷文書仍有字跡潦草,、刮涂現(xiàn)象。

二,、整改措施

1、要求護士長加強病房管理,，在護理查房時嚴(yán)格督導(dǎo)，各個班次均 要參與病房管理,，隨時督導(dǎo)整理,；加強病人基礎(chǔ)護理,，做好病床單 位的終末消毒,。

2,、簡化病人出院流程，減輕病人的負(fù)擔(dān),。避免不必要的繁瑣。

3,、嚴(yán) 格 落 實 消 毒 隔 離 制 度 的 落 實，嚴(yán) 格 執(zhí) 行 無 菌 技 術(shù) 操 作 規(guī) 程 做 好 消 毒 滅 菌 和 隔 離 工 作,。

4,、護 士 長 加 大 管 理 力 度,，做 好 各 項 病 歷 文 書 的 書 寫 和 各 項 登 記 工 作。著 重 強 調(diào) 正 確 的 書 寫 方 式,，加 強 工 作 責(zé) 任 心。護 理 部 2 0 1 0 年 6 月 七月護理工作小結(jié) 七月工作計劃

1,、組織全院護理操作考試．

2、安排新上崗人員和重點科室的母乳喂養(yǎng)培訓(xùn)及考試．

3,、重點檢查健康教育落實情況 工作小結(jié) 本月按計劃順利完成各項護理工作，對上個月工作中存在的問題 按整改措施進行了整改：加強病房管理．做好衛(wèi)生健康宣教：病歷書 寫后認(rèn)真核查,，提高護理文書書寫質(zhì)量；嚴(yán)格消毒隔離制度落實到位． 按時組織護理操作考試,，考試合格率90%．開展母乳喂養(yǎng)知識培訓(xùn)并 組織考試，合格率 100%,。抽查病人及家屬對相關(guān)健教知識知曉 ． 本月存在問題：

1,、病房雜物較多,，三姐九潔落實不到位． 2.消毒隔離制度執(zhí)行不到位，無菌容器封閉不嚴(yán)地面欠清潔等．

3,、健康教育工作仍需加強．安全管理知識應(yīng)宣傳到每位患者．

4,、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)還需繼續(xù)加強,，極個別護士學(xué)習(xí)態(tài)度消極． 整改措施： 1.加強晨晚問護理．做好衛(wèi)生宜教，做好病人的基礎(chǔ)護理工作．

2,、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，做好清潔消毒滅菌和登記工作．

3,、繼續(xù)加強護理又書的書寫，護士長和質(zhì)控員嚴(yán)格督查病歷質(zhì)量． 對學(xué)習(xí)態(tài)度不端正的給予相應(yīng)經(jīng)濟處罰,，考核不合格的人重新學(xué)習(xí)再補考． 護理部 2010 年 7 月 八月護理工作小結(jié) 八月工作計劃

1,、組織全院護理操作考試。

2,、安排新上崗人員和重點科室的三基培訓(xùn)及考試。

3,、重點檢查健康教育落實情況。 工作小結(jié) 本月按計劃順利完成各項護理工作,，對上個月工作中存在的問題按 整改措施進行了整改：加強病房管理，做好衛(wèi)生健康宣教,；病歷書 寫后認(rèn)真核查,，提高護理文書書寫質(zhì)量,；嚴(yán)格消毒隔離制度落實到位。急救藥品物品器械管理規(guī)范,，完好率 100%;按時組織護理操作考試，考試合格率 95%,。開展三基三嚴(yán)知識培訓(xùn)并組織考試，合格率 100%,.各科室無菌物品完好率 100%;護士行為基本規(guī)范,；各科室質(zhì)控工 作開展持續(xù)改進,，有記錄和質(zhì)量追蹤。本月存在問題：

1,、病房雜物較多，抽查經(jīng)管護士對病人病情未做到熟練知曉,。

2、消毒隔離制度執(zhí)行不到位,，物表清潔消毒未嚴(yán)格執(zhí)行，地面欠 清潔,，吸氧裝置濕化瓶未干燥保存。

3,、個別護士對核心制度未做到熟練知曉，仍需加強學(xué)習(xí),。

4、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)還需繼續(xù)加強,，極個別護士學(xué)習(xí)態(tài)度消極,。

5,、兒科靜脈留置針注射時未注明注射時間。 整改措施：

1,、加強晨晚間護理，做好衛(wèi)生宣教,，做好病人的基礎(chǔ)護理工作。

2,、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，做好清潔消毒滅菌和登記工作,。

3、繼續(xù)加強護理文書的書寫,，護士長和質(zhì)控員嚴(yán)格督查病歷質(zhì)量,。

4,、對學(xué)習(xí)態(tài)度不端正的給予相應(yīng)經(jīng)濟處罰,，考核不合格的 人重新學(xué)習(xí)再補考。

5,、加強核心制度和崗位職責(zé)的學(xué)習(xí)，做到每個護理人員熟練知 曉,。

6、對特殊管道的護理操作嚴(yán)格按操作規(guī)程執(zhí)行,，特殊導(dǎo)管有 標(biāo)識，記錄留置時間有更換敷料時間,，按要求更換,。護理部 2010 年 8 月 九月護理工作小結(jié) 九月工作計劃

1,、組織全院護理操作考試。

2,、安排新上崗人員和重點科室的三基培訓(xùn)及考試。

3,、重點檢查健康教育落實情況。 工作小結(jié) 本月按計劃順利完成各項護理工作,，對上個月工作中存在的問題 按整改措施進行了整改：加強病房管理，做好衛(wèi)生健康宣教,；病歷 書寫后認(rèn)真核查，提高護理文書書寫質(zhì)量,；嚴(yán)格消毒隔離制度落實到位,。急救藥品物品器械管理規(guī)范,，完好率100%;按時組織護理操作考試,，考試合格率95%,。開展三基三嚴(yán)知識培訓(xùn)并組織考試,，合格率100%,。各科室無菌物品完好率 100%;各科室質(zhì)控工作開展持續(xù)改進,，有記錄和質(zhì)量追蹤,。本月存在問題：

1,、病房雜物較多，抽查經(jīng)管護士對病人未做到熟練知曉,。

2、消毒隔離制度執(zhí)行不到位,，床單位、濕化瓶終末消毒不及時,，治療車清潔消毒未嚴(yán)格落實。

3,、護理文書字跡潦草，有刮涂現(xiàn)象，皮試結(jié)果漏填,。

4,、護士儀表行為欠規(guī)范，有指甲過長,、著裝不規(guī)范，私自換班現(xiàn)象,。工 作中未做到四輕。

5,、交接班制度落實不到位，交