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查房證明在哪里辦 查房證明需要什么材料篇一

時(shí)間：2012年4月6日 地點(diǎn)：心內(nèi)一科醫(yī)生辦公室 主持人：劉曉玲（護(hù)士長(zhǎng)）主講人：陳曉燕（護(hù)理師）記錄人：周潔

參加人員：科室全體護(hù)理人員 內(nèi)容記錄：冠心病（心絞痛型）１,、查房目的,。

（１）通過(guò)此次護(hù)理查房，對(duì)冠心病的病因及病情觀察,、臨床表現(xiàn)等理論知識(shí)進(jìn)行一個(gè)系統(tǒng)的回顧,。

（２）對(duì)于在護(hù)理過(guò)程中所遇到的不足之處進(jìn)行指導(dǎo),。（３）通過(guò)查房對(duì)病人現(xiàn)有的護(hù)理問(wèn)題的落實(shí)情況，進(jìn)行一個(gè)評(píng)價(jià),，對(duì)存在的缺陷和不足之處進(jìn)行改進(jìn),，以促進(jìn)病人更好的康復(fù)，并通過(guò)此類(lèi)病人累積一定的臨床經(jīng)驗(yàn),。

（４）使科室每位護(hù)士增加專(zhuān)科的理論知識(shí),，并做到學(xué)以致用，增強(qiáng)解決問(wèn)題的能力,。

２,、程序。

（１）病史匯報(bào),；（２）查體及輔助檢查,；（３）患者入院后的病情、治療及護(hù)理,；（４）對(duì)相關(guān)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)回顧,；（５）提出護(hù)理問(wèn)題及改進(jìn)措施評(píng)價(jià)；（６）健康教育,；（７）討論

總結(jié)

一、病史匯報(bào),。

１,、床號(hào)：23床，姓名：吾加木尼牙孜,，性別：男,，年齡：55歲，住院號(hào)：366326,，入院診斷：１,、冠心病下壁心肌梗死，心絞痛,。

２,、病例匯報(bào)。

患者自訴于五年前不明顯誘因的出現(xiàn)胸痛不適,，呈心前區(qū)持續(xù)性悶痛,，并伴向左肩及后背部放射樣疼痛，休息五分鐘左右可緩解,，隨后患者每次激動(dòng)時(shí)出現(xiàn)上述類(lèi)似癥狀，患者一直未在意,，每次休息3－5分鐘自行緩解,，胸痛發(fā)作時(shí)偶可出現(xiàn)冷汗,、氣喘及“瀕死感”，發(fā)病期間不伴有心慌,、咳嗽,、咳痰，惡心,、嘔吐,、眼前黑矇、暈厥,、眩暈,、頭痛、頭暈,、肢體麻木及運(yùn)動(dòng)障礙等伴隨癥狀,，無(wú)雙下肢浮腫，無(wú)夜間陳發(fā)性呼吸困難,，當(dāng)時(shí)患者癥狀反復(fù)發(fā)作在我院內(nèi)心二科住院并行冠脈造影術(shù),，明確冠心病，拒絕藥物治療,，出院后未正規(guī)服藥,，于近一天前患者飲酒后上述胸痛癥狀再次出現(xiàn)，較前性質(zhì)較劇烈,，伴有上腹部燒灼樣疼痛,，胸痛呈胸骨部壓榨樣疼痛，當(dāng)時(shí)患者采取休息后的10－20分鐘可緩解,，故為了進(jìn)一步明確診治,，來(lái)我院門(mén)診做心電圖提示：（１）竇性心律；（２）下壁心肌梗死可能,；故建議住院治療,，以“冠心病”下壁心肌梗死？心絞痛,；收入我科,，病程中神志清，精神可,，入眠可,，二便正常，體重近期無(wú)明顯變化,。

３,、查體。

體溫：36.2℃ 脈搏：75次/分 呼吸：22次/分 血壓：

2 130/80mmhg,。

神志清楚,，未見(jiàn)皮疹,，未見(jiàn)黃染，未見(jiàn)出血點(diǎn),，未見(jiàn)紫癜,。皮膚溫，濕度正常,，彈性正常,，未見(jiàn)水腫。

４,、既往史,。

平素健康狀況一般，否認(rèn)疾病史,，預(yù)防接種史不詳,，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏,，否認(rèn)輸血史,，否認(rèn)外傷，否認(rèn)中毒,，無(wú)性病史,。在我院心內(nèi)二科住院前行冠脈造影術(shù)，明確冠心病,。

５,、輔助檢查：心電圖。（竇性心律）血常規(guī)：正常,；

肌鈣蛋白（陰性）,；鉀：134；ck:380u/l,；ckmb:34u/l,；肝功略升高。

６,、入院后的主要醫(yī)囑：

（１）一級(jí)護(hù)理,，低鹽低脂飲食，測(cè)血壓bid,。（２）活血,、抗心肌缺氧，銀杏達(dá)莫針,。

（３）抗凝,、抗血小板聚集、阿司匹林腸溶片，氯比格雷片,。（４）調(diào)脂,、穩(wěn)定斑塊，阿托伐他汀片,。

（５）降壓，氨氯地平片,、美托洛爾片,、卡托普利片。（６）擴(kuò)血管,，減輕以及負(fù)荷,，硝酸類(lèi)。

（７）完善相關(guān)檢查,，化驗(yàn)血（血常規(guī),，心肌酶，肌鈣蛋白,、肝腎功,、離子、凝血,、血沉,、術(shù)前五項(xiàng)等），心電圖（床旁心電圖,，動(dòng)態(tài)心電圖,，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等），超聲檢查（心超,，腹部常規(guī)b超等）,，胸片，頸椎,，頭顱ct及必要時(shí)行冠脈造影檢查,。

入院后患者的病情演變。

3 患者于2012年4月6日15：01分入住我科,，當(dāng)時(shí)胸痛癥狀比較明顯,，伴有胸悶。4月8日,，患者胸悶胸痛癥狀較前明顯好轉(zhuǎn),，結(jié)合心電圖提示：（１）竇性心律；（２）下壁心肌梗死可能,，考慮胸悶,、胸痛原因?yàn)楣谛牟。环€(wěn)定性心絞痛所致，為了進(jìn)一步明確診治,，完善相關(guān)檢查,，同時(shí)擇期行冠脈造影檢查，故做好備皮及碘過(guò)敏試驗(yàn)等,，術(shù)前準(zhǔn)備工作及及前評(píng)估,，患者膽功略升高，考慮脂肪膽可能,，需完善腹部b超等相關(guān)檢查,，目前，治療上繼續(xù)給予抗血小板聚集,，調(diào)脂穩(wěn)定斑塊,，改善側(cè)枝循環(huán)及心肌供血，抗凝等治療,。

相關(guān)理論知識(shí)的學(xué)習(xí),。

冠心病的分型：（１）心絞痛。（２）心肌梗死,；（３）無(wú)癥狀性心肌缺血,；（４）缺血性心肌病,；（５）猝死,。

心絞痛的定義：

心絞痛是指冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌暫時(shí)的,、急劇缺血,、缺氧所引起的臨床綜合癥。

臨床表現(xiàn)：胸痛主要部位在胸骨中段或上段之后,，可波及心前區(qū),，疼痛范圍一般有巴掌大小，甚至橫貫前胸,，界限不很清楚,。常放射至左肩、左壁內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指,，或至頸,、咽下頜部。疼痛的性質(zhì)常為壓迫,、發(fā)悶或緊縮性,，也可有燒灼感，偶爾瀕死的恐懼感覺(jué),。發(fā)作時(shí),，患者往往被迫停止正在進(jìn)行的活動(dòng),，起至癥狀緩解。心絞痛發(fā)作的誘因常常有體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)所誘發(fā),，飽食,、寒冷、吸煙,、心動(dòng)過(guò)速,、休克等亦可誘發(fā)。疼痛多發(fā)作在4 勞力或激動(dòng)的當(dāng)時(shí),。一般持續(xù)3－5分鐘緩解,，可數(shù)天或數(shù)周發(fā)作一次，也可一天發(fā)作數(shù)次,。

護(hù)理。重點(diǎn)觀察,。

１,、胸痛：胸痛是對(duì)心絞痛患者進(jìn)行病情觀察的重點(diǎn)，應(yīng)詳細(xì)了解疼痛的部位,、性質(zhì),、程度、有無(wú)向其他部位放射,、有無(wú)其他伴隨癥狀,，如大汗、惡心,、乏力,、頭暈等，疼痛持續(xù)時(shí)間和緩解情況及發(fā)作周期,。

２,、生命體征：嚴(yán)密觀察血壓、心率,、心律的變化,，監(jiān)測(cè)心電圖st-t 護(hù)理問(wèn)題

一:疼痛

與心肌缺血缺氧有關(guān)

二:活動(dòng)無(wú)耐力

與氧的供需失調(diào)有關(guān)

三:潛在并發(fā)癥侯

心力失償

心力衰竭有關(guān)

四:焦慮

與心絞痛反復(fù)發(fā)作有關(guān)

五:知識(shí)的缺乏

缺乏控制誘發(fā)因 素及預(yù)防知識(shí)

5 護(hù)理措施

（一）疼痛

胸痛與心肌缺血有關(guān) 目標(biāo)：緩解疼痛。

措施：１,、休息和活動(dòng) 心絞痛發(fā)作時(shí)立即停止活動(dòng),。不穩(wěn)定型心絞痛應(yīng)臥床休息，密切觀察,。心肌梗死診斷明確后,，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，平臥位,，在兩周內(nèi),，病人的一切生活活動(dòng)均由旁人幫助完成,，絕對(duì)嚴(yán)禁自己翻身。

—

2,、吸氧

改善心肌缺血缺氧癥狀

—

3,、疼痛的觀察

評(píng)估病人疼痛的部位，性質(zhì),，程度,，持續(xù)時(shí)間，給予心電監(jiān)測(cè),，記錄疼痛發(fā)作時(shí)的心電圖,，嚴(yán)密觀察患者心率、心律,、血壓變化,，觀察病人有無(wú)面色蒼白、大汗,、惡心,、嘔吐。

—

4,、立即舌下含服硝酸甘油

置于舌下含化,，迅速溶解而吸收，1-2分鐘即開(kāi)始起作用,，3-5分鐘不緩解重復(fù)使用,。對(duì)于心絞痛反復(fù)發(fā)作，可遵醫(yī)囑給予硝酸甘油靜點(diǎn),，要嚴(yán)格控制滴數(shù),，以防低血壓發(fā)生。

評(píng)價(jià)：疼痛緩解,。

—

（二）活動(dòng)無(wú)耐力

與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)

—目標(biāo)：改善體質(zhì),。

6—措施：

1、心絞痛發(fā)作時(shí)立即停止活動(dòng),，給予含服硝酸甘油及吸氧,。

—

2、根據(jù)患者活動(dòng)能力制定合理的活動(dòng)計(jì)劃,，鼓勵(lì)患者參加適當(dāng)?shù)捏w力勞動(dòng)和體育鍛煉,，最大活動(dòng)量為不發(fā)生心絞痛癥狀為宜。

—評(píng)價(jià)：患者活動(dòng)耐力增強(qiáng),。

（三）潛在并發(fā)癥

心律失常

心力衰竭

—目標(biāo)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常避免誘發(fā)心力衰竭,。—措施：

1,、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及酸堿平衡狀況,?！?/p>

2,、備好急救藥品和物品,。

—

3、嚴(yán)密觀察患者有無(wú)呼吸困難,、咳嗽,、頸靜脈怒張、低血壓,、心率加快等,。

—

4、避免情緒激動(dòng),、飽餐,、用力排便等可加重心臟負(fù)擔(dān)的因素。

—評(píng)價(jià)：未發(fā)生心律失常及心率衰竭—,。

（四）焦慮

與心絞痛反復(fù)發(fā)作有關(guān)

—目標(biāo)：樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心,。

—措施：指導(dǎo)患者保持樂(lè)觀平和心情，正確對(duì)待自己的病情,，指導(dǎo)家屬要積極配合和支持，創(chuàng)造一個(gè)良好的身心修

7 養(yǎng)環(huán)境,，生活中避免施加壓力,，當(dāng)患者出現(xiàn)緊張焦慮或煩躁等不良情緒時(shí)，應(yīng)予以理解并疏導(dǎo),。

—評(píng)價(jià)：焦慮減輕,。

（五）知識(shí)的缺乏

缺乏控制誘發(fā)因素及預(yù)防心絞痛發(fā)作的知識(shí)

目標(biāo)：掌握疾病有關(guān)知識(shí)

措施

1、做好健康宣教告知病人及家屬過(guò)勞,、飲酒,、飽餐、寒冷,、刺激,、情緒激動(dòng)等都是心絞痛發(fā)生的誘因。

2,、教會(huì)患者及家屬心絞痛發(fā)作時(shí)的緩解方法,，胸痛發(fā)作時(shí)立即停止活動(dòng)舌下含服硝酸甘油，必要時(shí)立即到醫(yī)院就診,。

評(píng)價(jià)

基本掌握疾病知識(shí)

（一）一般護(hù)理

（１）給予低熱量,、低脂肪、低膽固醇和高纖維的食物,，如：蛋黃,、肥肉,、內(nèi)臟要少食，進(jìn)食植物油,。

（2）嚴(yán)格控制體重,，體重超重者，要低熱量飲食,，限制糖類(lèi),，食用富含蛋白質(zhì)的豆類(lèi)其制品、瘦肉,、魚(yú)蝦等,。熱量每天控制在2000-2200千卡。

（3）減少醇類(lèi)飲料,，如高度白酒,，少量飲啤酒、養(yǎng)酒,，長(zhǎng)期酗酒非常危險(xiǎn),。

（4）適當(dāng)吃些食用醋，可以軟化血管,，減少心絞痛發(fā)作,。

8（5)多吃蔬菜水果，以蘋(píng)果,、橘子,、西瓜、大白菜,、菠菜為宜,。還可以喝些丹參保心茶之類(lèi)的茶劑來(lái)調(diào)理。保持排便通暢,，切忌用力排便,。

（6）減少刺激性食物，如胡椒,、洋蔥等,。（7）避免飲用濃茶、咖啡,。

（8）避免暴飲暴食,、過(guò)飽過(guò)肌，糾正偏食的不良習(xí)慣,。（9）注意生活規(guī)律,，早睡早起，勞逸適度,，無(wú)明顯癥狀可以工作,，伴有心絞痛的冠心病,，應(yīng)適度休息，減輕工作量,，如發(fā)生心肌梗塞立即住院治療,。

(10)晨練要得法。廣播體操,、舒心操,、散步、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng),、深呼吸運(yùn)動(dòng)自我按摩等晨練方法,。

（11）保持情緒穩(wěn)定，避免過(guò)度緊張,，保持足夠睡眠,，培養(yǎng)多種情趣，切記急躁,、激動(dòng)或悶悶不樂(lè),。

（二）藥物護(hù)理

硝酸酯類(lèi)藥物 不良反應(yīng)有頭暈、頭脹痛,、頭部跳動(dòng)感,、面紅、心悸等偶有血壓下降,。因此第一次用藥時(shí),，患者宜平臥片刻，注意血壓監(jiān)測(cè),。觀察用藥過(guò)程中及用藥后的心率,、脈搏,、呼吸,、意識(shí)變化，如血壓低于90/60mmhg,、心率低于60次/分或心率不規(guī)則時(shí)須與醫(yī)生聯(lián)系 心理護(hù)理,。

—

（三）心理護(hù)理

9—

1、責(zé)任護(hù)士要主動(dòng)與患者交流,、溝通,，態(tài)度和藹、語(yǔ)言委婉,，耐心傾聽(tīng)患者的述說(shuō),，了解患者的心理需要‘介紹病房環(huán)境等，讓患者感覺(jué)到自己被重視,，消除緊張恐懼等心理

—

2,、鼓勵(lì)患者多看喜歡看的電視,、書(shū)籍，可以達(dá)到怡養(yǎng)心情,、放松的目的,，對(duì)恢復(fù)期緩解心絞痛的效果顯著。

—

3,、當(dāng)患者焦慮時(shí),，找知心人傾述達(dá)到心身平衡?！?/p>

4,、家屬對(duì)患者理解和支持，鼓勵(lì)家屬陪伴,、親屬探視,，多與患者交流建立和諧的家庭關(guān)系 健康宣教

1.飲食指導(dǎo)：注意飲食搭配，胖者控制體重減少總熱量攝入,；高脂者以低脂飲食為主,；高血壓者以低鹽飲食為主。

2.服藥指導(dǎo)：正確服藥,，定時(shí)定量,。術(shù)后終身服用抗凝劑，注意有無(wú)皮下出血或便血,。并定期復(fù)查凝血酶原時(shí)間及活動(dòng)度,。隨身攜帶急救藥物，如硝酸甘油,。服用控制心率藥物應(yīng)自測(cè)心率,，如有減慢應(yīng)遵醫(yī)囑減量或停藥

3.注意勞逸結(jié)合。逐漸恢復(fù)工作,，根據(jù)自身耐受情況適當(dāng)體育鍛煉,。

4.保證舒適安靜的休養(yǎng)環(huán)境，室內(nèi)經(jīng)常通風(fēng)換氣,，并根據(jù)氣候及時(shí)增減衣服,，預(yù)防感冒。

5.出院后每半月復(fù)查一次,，以后根據(jù)病情減為1~2個(gè)月復(fù)查一次,，如有不適及時(shí)就近就診，以免耽誤治療搶救,。

11 片區(qū)護(hù)理查房

心內(nèi)一科：陳曉燕

2012年4 10日

月 12

查房證明在哪里辦 查房證明需要什么材料篇二

各處（科）室：

經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)研究討論通過(guò)《院長(zhǎng)行政查房制度》和《業(yè)務(wù)院長(zhǎng)查房制度》,，現(xiàn)予印發(fā)，原《院領(lǐng)導(dǎo)行政查房制度》廢止。請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行,。

附件一：院長(zhǎng)行政查房制度 附件二：業(yè)務(wù)院長(zhǎng)查房制度 附件三：醫(yī)療質(zhì)量檢查表 附件四：護(hù)理業(yè)務(wù)查房檢查表 附件五：院感業(yè)務(wù)查房檢查表 附件六：運(yùn)行病歷醫(yī)囑用藥評(píng)價(jià)表 附件七：醫(yī)保及物價(jià)管理檢查表 附件八：院長(zhǎng)行政查房登記表 2015年3月9日 附件一：

院長(zhǎng)行政查房制度

一．院長(zhǎng)行政查房是醫(yī)院機(jī)關(guān)定期深入科室,，有計(jì)劃、有重點(diǎn)地對(duì)科室各項(xiàng)工作進(jìn)行全面檢查,、現(xiàn)場(chǎng)辦公解決問(wèn)題的一種重要管理形式,。

二．通過(guò)定期對(duì)全院各科室進(jìn)行行政查房，全面檢查醫(yī)療質(zhì)量,、醫(yī)德醫(yī)風(fēng),、執(zhí)行規(guī)章制度和嚴(yán)格操作規(guī)程等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決全院各臨床,、醫(yī)技,、行管后勤部門(mén)在實(shí)際工作過(guò)程中存在的問(wèn)題，并聽(tīng)取意見(jiàn),，解決問(wèn)題,，促進(jìn)科室規(guī)范化管理，改進(jìn)工作作風(fēng),，提升醫(yī)院工作管理水平和工作效率,。

三．參加行政查房的人員由院長(zhǎng)、副院長(zhǎng),、辦公室,、醫(yī)務(wù)處、人事勞動(dòng)處,、計(jì)劃財(cái)務(wù)處,、綜合服務(wù)中心、工會(huì)等職能部門(mén)負(fù)責(zé)人或有關(guān)人員參加,。四．行政查房?jī)?nèi)容主要包括科室醫(yī)療質(zhì)量,、規(guī)章制度執(zhí)行、勞動(dòng)紀(jì)律,、服務(wù)態(tài)度,、環(huán)境衛(wèi)生、物資供應(yīng),、安全保衛(wèi),、設(shè)備使用與管理等,。同時(shí)對(duì)科室提出的疑問(wèn)及實(shí)際困難進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)解答和解決,。

五．行政查房責(zé)任分工

（一）科室行政管理: 檢查各科室對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度的執(zhí)行情況；對(duì)醫(yī)院制定的各項(xiàng)政策的貫徹執(zhí)行情況等,，是否做到政令暢通,，貫徹執(zhí)行。（辦公室負(fù)責(zé)）

（二）行風(fēng)建設(shè)情況：檢查科室行風(fēng)建設(shè)情況和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)情況,。定期抽查勞動(dòng)紀(jì)律,、儀表著裝,、文明用語(yǔ)、服務(wù)態(tài)度等,；進(jìn)行明察暗訪(fǎng),，深入到病室、病人床頭,，詳細(xì)了解患者對(duì)醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員工作是否滿(mǎn)意,，以及對(duì)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)工作的意見(jiàn)和建議。（辦公室負(fù)責(zé),，醫(yī)務(wù)處,、人事勞動(dòng)處、工會(huì)協(xié)助）

（三）醫(yī)療質(zhì)量管理：檢查醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況及醫(yī)療,、護(hù)理工作開(kāi)展情況,；醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)情況；危重病人搶救情況及醫(yī)療安全防范措施執(zhí)行情況,；醫(yī)保,、物價(jià)執(zhí)行情況等,。（醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)）

（四）科室財(cái)務(wù)管理:包括科室獎(jiǎng)金分配,、科室獎(jiǎng)金結(jié)余管理、科室廢品收入處置,、科室藥品,、耗材、行政物品領(lǐng)用管理等,。（計(jì)劃財(cái)務(wù)處負(fù)責(zé)）

（五）環(huán)境衛(wèi)生及后勤保障情況：主要檢查科室環(huán)境衛(wèi)生,、水電管理、安全保衛(wèi),、物資供應(yīng)和管理,、儀器設(shè)備使用與管理、維修保障,、急救毒麻藥品供應(yīng)及使用管理情況等,。（綜合服務(wù)中心負(fù)責(zé)，工會(huì),、藥劑科協(xié)助）

六．對(duì)在查房中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題,，能立即解決的，限期責(zé)任部門(mén)處理解決,；對(duì)暫時(shí)不能解決的,，講明原因或提交院長(zhǎng)辦公會(huì)討論，限期做出具體答復(fù)。對(duì)一些原則性問(wèn)題和屢犯或整改效果不滿(mǎn)意的問(wèn)題,，除處予經(jīng)濟(jì)處罰外,，將實(shí)行責(zé)任追究。

七．行政查房將依次集中對(duì)各科室,、班組進(jìn)行檢查,，各責(zé)任單位全程記錄、匯總檢查結(jié)果并提出整改建議,。

八．行政查房每月1—2次,。查房時(shí)間由辦公室負(fù)責(zé)安排。查房結(jié)束后,，由辦公室匯總查房反映的情況,、存在的問(wèn)題及解決措施，并督促,、檢查,、落實(shí)、反饋查房決定事宜并定期在全院通報(bào),。九．本制度從2015年1月1日起執(zhí)行,。

附件二：

業(yè)務(wù)院長(zhǎng)查房制度

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，提升核心制度執(zhí)行力,，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量,，規(guī)范醫(yī)護(hù)人員診療行為，提高診療水平,，確保醫(yī)療安全,，充分發(fā)揮“醫(yī)療查房、管理查房,、學(xué)術(shù)查房”在醫(yī)療活動(dòng)中的作用,，特制定本制度。

一．查房?jī)?nèi)容

（一）病歷質(zhì)量（以住院醫(yī)師病歷報(bào)告和病案為依據(jù)）,。

（二）三級(jí)醫(yī)師查房質(zhì)量（以主治醫(yī)師和副主任以上醫(yī)師或科室主任的病例分析和病案的病程記錄及現(xiàn)場(chǎng)考核為依據(jù)）,。

（三）護(hù)理質(zhì)量（以護(hù)理表格和病案醫(yī)囑為依據(jù)）。

（四）核心制度執(zhí)行情況（以科室各種記錄本及現(xiàn)場(chǎng)考核為依據(jù)）,。

（五）合理用藥和臨床藥學(xué)質(zhì)量（以病案醫(yī)囑單和臨床藥學(xué)監(jiān)測(cè)報(bào)告為依據(jù)）,。

（六）手術(shù)質(zhì)量（以病案術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄,、手術(shù)申報(bào),、手術(shù)記錄和術(shù)后病床記錄為依據(jù)）。

（七）院內(nèi)感染,、醫(yī)療廢棄物管理情況（以病案有關(guān)記錄及實(shí)地檢查為依據(jù)）,。

（八）醫(yī)保、物價(jià)執(zhí)行情況,。 二．查房分區(qū)

內(nèi)一病區(qū),、內(nèi)二病區(qū)、外科病區(qū),、內(nèi)三病區(qū),、醫(yī)技片區(qū)、門(mén)診臨床科室,、醫(yī)務(wù)室,。

三．參加人員 業(yè)務(wù)院長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)處,、護(hù)理部,、院感辦、醫(yī)保物價(jià)科,、藥劑科負(fù)責(zé)人,，被查科室主任、護(hù)士長(zhǎng)及全體醫(yī)護(hù)人員,，其他科室主任及質(zhì)控員3—4人,。

四．查房時(shí)間

業(yè)務(wù)查房每周進(jìn)行一次，住院病區(qū)查房安排在每周五上午（遇節(jié)假日另行安排）,，門(mén)診臨床科室及醫(yī)技片區(qū),、醫(yī)務(wù)室檢查時(shí)間由醫(yī)務(wù)處根據(jù)臨床工作情況決定，每次查一個(gè)分區(qū),。

五．查房程序

（一）病區(qū)查房程序

1．醫(yī)務(wù)處提前（每周一）與臨床科室聯(lián)系確定業(yè)務(wù)院長(zhǎng)查房病區(qū),，并通知參加人員。

2．參加業(yè)務(wù)院長(zhǎng)查房的人員提前5分鐘到達(dá)被查科室,，參加科室早交班,。3．隨機(jī)選出查房病員進(jìn)行三級(jí)查房，流程如下：（1）住院醫(yī)師報(bào)告病歷（背,、查,、問(wèn)、講）,；（2）主治醫(yī)師分析病歷,；

（3）副主任以上醫(yī)師或科室主任分析病歷；（4）提問(wèn),、檢查,、答辯。

4．查房結(jié)束后,，各職能部門(mén)按各自職責(zé)對(duì)科室管理有重點(diǎn)進(jìn)行檢查,。5．相關(guān)科室主任對(duì)三級(jí)查房進(jìn)行點(diǎn)評(píng),，各職能部門(mén)、質(zhì)控員對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量,、合理用藥,、醫(yī)保及物價(jià)管理等情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)存在的問(wèn)題提出整改意見(jiàn),。

6．科室工作匯報(bào)

（1）本周期內(nèi)醫(yī)療工作情況簡(jiǎn)介,。

（2）當(dāng)前質(zhì)量管理及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量存在的主要問(wèn)題及主要原因分析。（3）對(duì)有關(guān)科室及院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)質(zhì)量管理問(wèn)題和服務(wù)質(zhì)量問(wèn)題的意見(jiàn)和建議,。7．業(yè)務(wù)院長(zhǎng)作查房小結(jié),，提出質(zhì)量改進(jìn)的指令性意見(jiàn)。

（二）醫(yī)技片區(qū),、門(mén)診臨床科室,、醫(yī)務(wù)室檢查程序

1．各職能部門(mén)、質(zhì)控員按各自職責(zé)與分工對(duì)科室管理有重點(diǎn)地進(jìn)行檢查,。2．對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量,、合理用藥、醫(yī)保及物價(jià)管理等情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng),，對(duì)存在的問(wèn)題提出整改意見(jiàn),。

3．聽(tīng)取科室工作匯報(bào)。匯報(bào)內(nèi)容與病區(qū)相同,。4．業(yè)務(wù)院長(zhǎng)提出質(zhì)量改進(jìn)的指令性意見(jiàn),。六．業(yè)務(wù)院長(zhǎng)查房記錄

（一）業(yè)務(wù)院長(zhǎng)查房記錄是醫(yī)院全面質(zhì)量管理的重要質(zhì)量信息資料，醫(yī)務(wù)處和被查科室要分別做出記錄備查,。

（二）被查科室對(duì)存在的問(wèn)題要制定整改措施,，認(rèn)真落實(shí)并記錄，醫(yī)務(wù)處定期檢查,。

七．處罰

（一）對(duì)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)查房中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題,，按《長(zhǎng)江醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核管理暫行辦法》和《護(hù)理質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行，實(shí)行百分制,，每分折合20元,，綜合評(píng)分≥90分的科室不予扣罰。

（二）對(duì)于嚴(yán)重不合理用藥,，每違規(guī)一次直接扣罰100元,。

（三）對(duì)查房中存在問(wèn)題未及時(shí)整改者每次扣罰200元。

附件三： 醫(yī)療質(zhì)量檢查表

附件四：

護(hù)理業(yè)務(wù)查房檢查表

附件五：

院感業(yè)務(wù)查房檢查表

附件六：

運(yùn)行病歷醫(yī)囑用藥評(píng)價(jià)表

附件七：

醫(yī)保及物價(jià)管理檢查表

備注：病區(qū)業(yè)務(wù)大查房評(píng)分辦法：

考核總分值為100分,，醫(yī)療質(zhì)量檢查占40%權(quán)重,、護(hù)理質(zhì)量檢查占20%權(quán)重、感控質(zhì)量檢查占10%權(quán)重,、藥物合理應(yīng)用情況占20%權(quán)重,、醫(yī)保及收費(fèi)檢查情況占10%權(quán)重,。

附件八：長(zhǎng)江醫(yī)院院長(zhǎng)行政查房登記表、檢查各科室對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度的執(zhí)行情況,；對(duì)醫(yī)院制定的各項(xiàng)政策的貫徹執(zhí)行情況等,，是否做到政令暢通，貫徹執(zhí)行,；

2,、檢查科室行風(fēng)建設(shè)情況和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)情況,。進(jìn)行明察暗訪(fǎng),，深入到病室、病人床頭,，詳細(xì)了解患者對(duì)醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員工作是否滿(mǎn)意,，以及對(duì)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)工作的意見(jiàn)和建議。

3,、檢查醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況及醫(yī)療,、護(hù)理工作開(kāi)展情況；醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)情況,；危重病人搶救情況及醫(yī)療安全防范措施執(zhí)行情況,；

4、檢查環(huán)境衛(wèi)生及后勤保障情況,；主要醫(yī)療儀器設(shè)備,、急救藥品供應(yīng)及使用管理情況；

5,、檢查醫(yī)保政策落實(shí)情況及經(jīng)營(yíng)狀況,；

醫(yī)院行政交接班制度

1．由院務(wù)部通知，院長(zhǎng),、副院長(zhǎng),、職能科室負(fù)責(zé)人和有關(guān)人員參加，每星期一召開(kāi)一次,，匯報(bào)上周工作,，傳達(dá)上級(jí)指示、研究和安排下周各項(xiàng)工作,。

2．各職能科室提出有關(guān)會(huì)議研究討論的問(wèn)題,，應(yīng)先提交初步意見(jiàn)和解決辦法。

3．凡會(huì)議研究確定的問(wèn)題,，由有關(guān)科室和相關(guān)職能部門(mén)督促檢查落實(shí),。4．凡會(huì)議研究解決的問(wèn)題，參加會(huì)議的所屬人員須認(rèn)真執(zhí)行,，任何人不得以任何借口泄露其會(huì)議研究的有關(guān)事項(xiàng),，未形成決議的會(huì)議議題,。

通過(guò)規(guī)范行政早交班，醫(yī)院管理部門(mén)能及時(shí)動(dòng)態(tài)地了解全院各病區(qū)在管理上,、醫(yī)療服務(wù),、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)方面存在的問(wèn)題，全院前一日出入院病人情況,，臨床科室迫切需要解決的問(wèn)題,，后勤服務(wù)急需協(xié)調(diào)解決的問(wèn)題等，更便于管理部門(mén)針對(duì)以上問(wèn)題及時(shí)制定相應(yīng)措施,，切實(shí)提高工作第一章 醫(yī)療規(guī)章制度

第一節(jié) 共同制度

一,、請(qǐng)示報(bào)告制度

凡遇到下列情況，必須及時(shí)逐級(jí)向有關(guān)部門(mén)及院領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)示報(bào)告：

1,、意外災(zāi)害急救,，接收大批創(chuàng)傷、中毒或傳染病人及必須動(dòng)員全院力量搶救的危重傷病員等,。

2,、凡為傷病員施行重要臟器切除或移植、截肢等重大手術(shù),，首次開(kāi)展重要的新業(yè)務(wù),、新技術(shù)等。

3,、門(mén)診部或病房發(fā)現(xiàn)國(guó)家規(guī)定管理的傳染病,。

4、發(fā)生醫(yī)療事故,、醫(yī)療糾紛或嚴(yán)重醫(yī)療,、護(hù)理差錯(cuò)，貴重醫(yī)療器材損壞或被盜,、貴重或劇,、毒、麻

藥品丟火,、成批藥品變質(zhì),、失效等。

5,、收治外籍病員或收治涉及法律問(wèn)題,、公安部門(mén)正在審查的病員。

6,、收治有自殺傾向的傷病員,。

7、與社會(huì)上發(fā)生沖突時(shí),。

8,、需要重大的經(jīng)濟(jì)開(kāi)支時(shí),。

二、醫(yī)師值班交接班制度

(一)各科在非辦公時(shí)間及假,、節(jié)日均設(shè)值班人員,，值班人員必須堅(jiān)守崗位履行職責(zé)，保證診療工作不間斷地進(jìn)行,。

(二)每日下班前,，值班醫(yī)師接受各級(jí)醫(yī)師交班的醫(yī)療工作，交接班時(shí)應(yīng)巡視病室,，了解危重病員情況,，做好床前交接班。

(二)各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿并交班,。值班醫(yī)生對(duì)危重病員,，所采取的檢查,、治療措施,，應(yīng)做好病程記錄并扼要記入交班本。

(四)值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員病情變化時(shí)的臨時(shí)處理,，對(duì)急診入院患者及時(shí)進(jìn)行檢查,、填寫(xiě)病歷并給予必要的醫(yī)療處置。

(五)值班醫(yī)生遇有疑難問(wèn)題應(yīng)逐級(jí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師處理,。

(六)值班醫(yī)師不得擅自離崗,，護(hù)理人員要求診視病人時(shí)，必須立即前往,。

(七)值班醫(yī)生在晨會(huì)上報(bào)告病員情況,，危重病員須在床旁交班。

三,、

(一)院總值班由院領(lǐng)導(dǎo)和職能科室相關(guān)人員參加,，負(fù)責(zé)處理非辦公時(shí)間內(nèi)的醫(yī)療、行政和臨時(shí)事宜,。及時(shí)傳達(dá)上級(jí)指示處理緊急事宜,。

(二)負(fù)責(zé)檢杳科室值班人員在位情況，對(duì)重要部門(mén),，科室要到場(chǎng)檢查,，了解情況做到心中有數(shù)。

(三)值班人員遇有不能解決的重大問(wèn)題,，應(yīng)及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)示報(bào)告,，根據(jù)領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)負(fù)責(zé)組織處理。

(四)總值班人員,，按時(shí)認(rèn)真做好交接班工作,。堅(jiān)守崗位,、盡職盡責(zé)、認(rèn)真做好值班記錄,。

(五)值班人員根據(jù)需要有權(quán)組織人員,，集中力量解決臨時(shí)發(fā)生問(wèn)題，有權(quán)調(diào)動(dòng)醫(yī)院機(jī)動(dòng)車(chē)輛,。

(六)值班時(shí)間：每天正常上班時(shí)間以外的時(shí)間,，均由總值班負(fù)責(zé)。

(七)每天交班前,，清掃值班室內(nèi)衛(wèi)生認(rèn)真做好室內(nèi)物品交接,。 衛(wèi)生

檢查內(nèi)容參照醫(yī)院衛(wèi)生管理制度，按百分制計(jì),，具體標(biāo)準(zhǔn)：

1,、各科室衛(wèi)生有專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)人，各室衛(wèi)生包干到人,，醫(yī)護(hù)人員做到人人參與,。10分

2、工作場(chǎng)所物品必須存放有序,，不得亂堆亂放,。10分

3、車(chē)輛按規(guī)定停放,，科內(nèi)嚴(yán)禁停車(chē),。 10分

4、室內(nèi)陳設(shè)規(guī)范,，不得亂張貼,、亂訂、亂畫(huà),、亂掛,。10分

5、工作人員穿戴整潔,，儀表端正,，禁煙區(qū)內(nèi)嚴(yán)禁吸煙，搞好個(gè)人衛(wèi)生,。10分

6,、地面清潔，四壁無(wú)蛛網(wǎng),。10分

7,、不隨地吐痰、亂丟果皮、紙屑,、煙蒂,，不亂倒垃圾、污水,。10分,。

8、廁所壁凈地潔無(wú)糞垢,。10分

9,、走廊樓道無(wú)污跡、窗明幾凈,。10分

10,、定期進(jìn)行除四害活動(dòng)。10分

四,、根據(jù)檢查結(jié)果,，90分以上為清潔科室，80分較清潔,，60分黃牌警告,，60分以下為不清潔科室。按醫(yī)院綜合管理考核與獎(jiǎng)懲的規(guī)定執(zhí)行,，并將結(jié)果反饋到科室

做好行政查房的“六步法”

確定查房?jī)?nèi)容 每次查房前,，各職能科室根據(jù)一段時(shí)間以來(lái)工作中存在的問(wèn)題,，或根據(jù)醫(yī)院研究決定,、布置需要落實(shí)的重要事項(xiàng)，提出查房?jī)?nèi)容的建議,，然后由辦公室進(jìn)行匯總,，報(bào)院長(zhǎng)確定、安排查房的重點(diǎn)內(nèi)容,，提高針對(duì)性和有效性,。

明確查房人員 每次查房要根據(jù)查房?jī)?nèi)容安排人員，與本次查房?jī)?nèi)容關(guān)系不大的職能科室可以不參加,，從而提高查房效率,。

決定查房科室 對(duì)那些科室設(shè)置比較多的三級(jí)醫(yī)院，不要求每次查房做到一個(gè)不漏,，可以根據(jù)查房?jī)?nèi)容等情況,，決定查房的科室。但對(duì)那些規(guī)模不大的醫(yī)院,，可以對(duì)所有科室巡查一次,。在查房時(shí)間的選擇上，盡可能錯(cuò)開(kāi)科室工作高峰時(shí)段。

做好查房記錄 做好查房記錄是關(guān)系查房效果的關(guān)鍵一節(jié),。參與查房人員都要帶好查房記錄本,，做好查房記錄，以便查房結(jié)束之后及時(shí)進(jìn)行梳理,，保證科室所反映的問(wèn)題不遺忘,，檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題不漏掉。在查房過(guò)程中,，不但要聽(tīng)科室反映問(wèn)題,，更要根據(jù)事先準(zhǔn)備好的查房?jī)?nèi)容主動(dòng)檢查，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,。

召開(kāi)小結(jié)會(huì)議 查房工作有沒(méi)有效果,，關(guān)鍵就是看反映的問(wèn)題能不能得到解決，發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題有沒(méi)有整改,。為此,，查房結(jié)束之后，要立即集中召開(kāi)查房小結(jié)會(huì)議,，各參加人員要對(duì)自己查房所負(fù)責(zé)的工作進(jìn)行匯報(bào),，由辦公室進(jìn)行記錄匯總，然后印發(fā)查房工作督辦單到各有關(guān)科室,。督辦單要明確督辦內(nèi)容,、責(zé)任科室、責(zé)任人和要求完成的時(shí)間等,。

跟蹤落實(shí)到位 督辦單下發(fā)之后不等于工作落實(shí)了,。作為醫(yī)院管理者要對(duì)督辦單的內(nèi)容進(jìn)行跟蹤，形成一個(gè)管理的閉合循環(huán),。跟蹤的方式可以到科室進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)了解,，要求責(zé)任科室主動(dòng)匯報(bào)完成情況等。同時(shí)建立工作考核獎(jiǎng)懲機(jī)制,，任務(wù)完成好壞與科室和中層干部的績(jī)效進(jìn)行

查房證明在哪里辦 查房證明需要什么材料篇三

2015年1月護(hù)理查房

內(nèi)容：膀胱癌術(shù)后護(hù)理

患者,，男性，崔玉潔,，87歲,，住院號(hào)368294，于2015年11月8日以“間斷性肉眼血尿兩年半余之主訴收入院”患者于兩年半前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)無(wú)痛性肉眼血尿,，色淡紅,，無(wú)血凝塊無(wú)腐肉樣物排出，伴尿頻,、尿急,、無(wú)明顯腰痛，發(fā)熱等癥狀，當(dāng)時(shí)患者至我科住院治療,，給予抗感染治療后,，行膀胱鏡檢，取病檢提示：膀胱移行癌一級(jí),，膀胱左側(cè)壁可疑腫瘤組織,，鏡下為極小塊移行上皮乳頭增生，細(xì)胞輕度異型,。給予積極術(shù)前準(zhǔn)備,，執(zhí)行手術(shù)治療，當(dāng)時(shí)患者及其家屬拒絕手術(shù)治療,，反復(fù)卻阻無(wú)效后出院,。并簽拒絕手術(shù)治療同意書(shū)，后患者扔間斷出現(xiàn)肉眼血尿,，于2014年10月10日在我院行側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)后,，行經(jīng)尿道膀胱腫瘤姑息性電切術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利,，術(shù)后給以抗感染,、補(bǔ)液、留置尿管,、間斷生理鹽水膀胱沖洗等治療,，術(shù)后病理結(jié)果小塊非浸性乳頭狀尿路上皮癌，高級(jí)別,，現(xiàn)患者為求進(jìn)一步治療于我院門(mén)診以膀胱癌收住我科,。患病以來(lái),，精神食欲尚可,。無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn),、無(wú)惡心、嘔吐,，無(wú)心慌氣短,，無(wú)咳嗽咯血，無(wú)齒齦出血,，飲食正常,，睡眠欠佳，大便正常,，體重近期無(wú)明顯增減變化,，患者既往有高血壓15年，糖尿病15年，否認(rèn)重大外傷史,，否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史,。入院查體t：36.2攝氏度，p79次/分,，r：19次/分,，bp：120/80mmhg，發(fā)育正常,，營(yíng)養(yǎng)中等步入病室,，查體尚合作，全身皮膚黏膜正常,，專(zhuān)科查體,，雙側(cè)腰部曲線(xiàn)對(duì)稱(chēng)，皮膚無(wú)紅腫,，雙側(cè)脊肋角腎區(qū)對(duì)稱(chēng)無(wú)隆起,，無(wú)壓痛及叩擊痛，雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無(wú)壓痛,，為觸及明顯腫塊,，恥骨上區(qū)無(wú)隆起，無(wú)壓痛,，未觸及包塊,，陰毛成年男性分布，陰莖發(fā)育尚可,，尿道外口無(wú)紅腫及分泌物,。

輔助檢查：8/1：泌尿系ct,頭顱ct,上腹部螺旋ct檢查，,1.雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔梗,。2.腦白質(zhì)缺血性改變,，3.腦萎縮4.脾臟鈣化灶。5.左腎低密度灶,，膀胱上壁腫塊,，考慮占位性病變。: 9/1：心電圖正常

12/1：肝功,，輸血四項(xiàng),，凝血四項(xiàng)均正常，血常規(guī)正常,，尿常規(guī)結(jié)果示：尿隱血（2+）

初步診斷：1.膀胱癌t4n0m0,，2.右腎囊腫3.高血壓病4.2性糖尿病

診斷依據(jù)：1.間斷性肉眼血尿兩年半余

2.膀胱鏡活檢（2012年7月31）日本院，膀胱移行細(xì)胞癌1級(jí),，膀胱左側(cè)壁可疑腫瘤,，組織鏡下為極小塊移行上皮乳頭增生,，細(xì)胞輕度異型，膀胱鏡活檢（2014年10月10日本院）小塊非浸潤(rùn)性乳頭狀尿路上皮癌高級(jí)別,。

治療原則：入院后行血尿糞,，肝腎功，心電圖,，拍片,，泌尿系ct等常規(guī)檢查，擇期行膀胱腫瘤姑息性電切術(shù),。

患者于2015年1月31日9:50在硬膜外麻醉下行經(jīng)尿道膀胱腫物姑息性電切術(shù),，術(shù)后存在以下護(hù)理問(wèn)題： 1.軀體移動(dòng)障礙，與麻醉有各種管路有關(guān) 2.體液不足,，低于軀體需要量 3.潛在并發(fā)癥：出血感染

護(hù)理目標(biāo)：1.病人臥床期間床上活動(dòng)得到滿(mǎn)足

2.病人未發(fā)生水電解質(zhì)紊亂

3.術(shù)后并發(fā)癥能夠得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效預(yù)防 護(hù)理措施：

1.將呼吸器置于患者易拿處,，及時(shí)巡回病房，協(xié)助患者床上活動(dòng),。

2.檢測(cè)生命體征

3.保持留置尿管通暢,，觀察引流液的量及顏色，如有異常,，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,。

4.遵醫(yī)囑在禁飲食期間，靜脈補(bǔ)充液體及抗菌素,，待胃腸功能恢復(fù),，進(jìn)少許流食，逐漸過(guò)渡到半流食,、普食,，囑患者多飲水，保證液體攝入,，防止水電解質(zhì)紊亂,。 5.做好基礎(chǔ)護(hù)理及專(zhuān)科護(hù)理 護(hù)理評(píng)價(jià)：1.病人床上活動(dòng)的都滿(mǎn)足

2.病人禁飲食期間未發(fā)生水電解質(zhì)紊亂

3.術(shù)后未發(fā)生出血感染并發(fā)癥

健康教育：1.囑病人按時(shí)膀胱灌注化療藥物

2.定期膀胱鏡檢查，半年一次,，以后每年一次,，防止復(fù)發(fā)。

2015年2月業(yè)務(wù)查房

內(nèi)容：慢性膀胱炎的治療于護(hù)理

患者：興曉云,，女性,，56歲，住院號(hào)371706,，于2015年2月3日10:40以間斷性尿急、尿頻,、尿痛一年,，加重半年之主訴入院,。患者于一年前,，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)尿急,、尿頻。排尿時(shí)尿道燒灼樣不適,，無(wú)血尿,、無(wú)發(fā)熱、無(wú)腰腹部疼痛不適,，在外院給予口服小燕藥物后好轉(zhuǎn),，后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，再次口服消炎藥后緩解,。半年前上述癥狀加重,，夜尿7-8次，給予靜滴抗炎藥物治療效果不佳,，3天前于我院就診,，給予磺芐西林2.0g，靜滴3天,，效果不佳,，今在此來(lái)我院就診，門(mén)診以膀胱炎之診斷收入我科,，既往否認(rèn)糖尿病,、高血壓、冠心病史,，否認(rèn)肝炎,、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)藥物,，食物過(guò)敏史,，否認(rèn)手術(shù)、外傷及輸血史,，預(yù)防接種不祥,，入院時(shí)查體：t：36.3攝氏度，p：62次/分 r：18次/分bp：130/80mmhg,，發(fā)育正常,，營(yíng)養(yǎng)良好，神智清楚,，查體合作,，胸腹部均正常，專(zhuān)科查體：雙側(cè)腰部皮膚無(wú)紅腫,，雙側(cè)脊肋區(qū)無(wú)隆起,，無(wú)壓痛,，無(wú)叩擊痛，雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無(wú)隆起,，無(wú)壓痛,，未觸及包塊。尿道外口無(wú)狹窄,，無(wú)異常分泌物,。

輔助檢查：2015年2月2日尿常規(guī)：尿隱血25（1+）cell/cll

2015年2月4日血常規(guī)：肝腎功、電解質(zhì),，血脂,、凝血四項(xiàng)，輸血四項(xiàng)均正常,，心電圖大致正常,。初步診斷：1.尿頻原因待查2.慢性膀胱炎 診斷依據(jù)：1.積極完善血尿糞常規(guī)，肝腎功,，電解質(zhì),，凝血系列，心電圖,，胸片,，泌尿系b超等檢查。

2.向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情

3.進(jìn)一步檢查,，明確診斷,，必要時(shí)行膀胱鏡檢查。 護(hù)理問(wèn)題：1.恐懼

與住院陌生環(huán)境有關(guān)

2.知識(shí)缺乏

缺乏對(duì)自己疾病的知識(shí)

2.潛在并發(fā)癥：復(fù)發(fā)感染 護(hù)理目標(biāo)：1.病人恐懼感減輕或消失

2.病人能夠掌握疾病相關(guān)的知識(shí)

護(hù)理措施：1.入院后向患者介紹病人,、環(huán)境,，使病人盡快融入病區(qū)，消除陌生感

2.向病人講解疾病的先關(guān)知識(shí),，打消患者顧慮

3.如需要做膀胱鏡,，應(yīng)認(rèn)真仔細(xì)交代膀胱鏡檢查的方法和注意事項(xiàng)

4.有留置尿管，應(yīng)每日做好膀胱沖洗和會(huì)陰擦洗,，預(yù)防繼續(xù)感染

5.根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)給以抗炎治療 護(hù)理評(píng)價(jià)：1.病人住院期間恐懼感很快消失

2.病人未發(fā)生并發(fā)癥

健康指導(dǎo)：指導(dǎo)病人多飲水,，忌食辛辣刺激性食物，搞好個(gè)人衛(wèi)生,，勤換內(nèi)褲,，出院后定期復(fù)查尿常規(guī)，如有不適及時(shí)來(lái)院正規(guī)治療,。2015年3月業(yè)務(wù)查房

內(nèi)容：前列腺增生術(shù)后的護(hù)理

患者王學(xué)智,，男性，82歲,，住院號(hào)373655,，于2015年2月25日11:30以進(jìn)行性排尿困難5年加重2天之主訴收入院,，患者于5年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)尿頻,，尿急,、排尿費(fèi)力，排尿困難等癥狀,。未正規(guī)治療,，自服前列康后癥狀稍可減輕，未重視,，2天前上述癥狀加重,，遂來(lái)我院就診，門(mén)診以前列腺增生癥為診斷收入院,?；颊咂剿伢w健，否認(rèn)結(jié)核,，乙肝等急慢性傳染病,，否認(rèn)高血壓，糖尿病,，冠心病史,，無(wú)手術(shù)外傷，無(wú)藥物,、食物過(guò)敏史,，入院時(shí)查體t：36.3攝氏度，p：26次/分 r：18次/分bp：120/80mmhg,，發(fā)育正常,，營(yíng)養(yǎng)良好，自幼體檢,，查體合作,，神志清楚，心肺四肢無(wú)異常,，專(zhuān)科情況：雙側(cè)腰部皮膚無(wú)紅腫,，雙腎區(qū)無(wú)隆起，無(wú)壓痛,，無(wú)叩擊痛,，雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無(wú)壓痛，膀胱區(qū)稍膨隆,，無(wú)明顯壓痛,，膀胱濁音界位于恥骨上兩橫指，右側(cè)腹股溝可見(jiàn)一直徑為4cm隆起包塊,，質(zhì)軟,，平臥休息后包塊可送還腹腔,，外環(huán)口增大。生殖器外觀正常,，雙側(cè)睪丸位置正常,，無(wú)壓痛，雙側(cè)附睪無(wú)腫大,，無(wú)壓痛,，尿道外口無(wú)狹窄，無(wú)分泌物,，肛門(mén)外口緊張,，前列腺二度大，兩側(cè)葉光滑,，未觸及明顯包塊,，質(zhì)軟無(wú)壓痛，前列腺中央溝變淺,。

輔助檢查：1.泌尿系b超示：前列腺增生,，膀胱壁毛糙，雙側(cè)輸尿管未見(jiàn)異常,，殘余尿約為294ml,。

2.26/2血常規(guī)，輸血四項(xiàng),，肝腎功,，電解質(zhì)，凝血均正常,，27/2學(xué)psa 總前列腺特異性抗原,，4.34，游離前列腺特異性抗原0.77,，比率：0.183,26/2心電圖大致正常,。

初步診斷：1.前列腺增生2.慢性尿潴留 3.右腹股溝疝 診斷依據(jù)：1.進(jìn)行性排尿困難5年，加重兩天,。

2.右側(cè)腹股溝區(qū)可見(jiàn)一直徑約4cm隆起包塊,，質(zhì)軟，平臥休息后包塊可退回,，外環(huán)口增大,；肛門(mén)指診：前列腺二度大，兩側(cè)葉光滑,，未觸及明顯包塊,，質(zhì)軟無(wú)壓痛，前列腺中央溝變淺。

3..泌尿系b超示：前列腺增生,，膀胱壁毛糙,，雙側(cè)輸尿管未見(jiàn)異常，殘余尿約為294m,。

治療原則：1.積極完善各項(xiàng)檢查,，2.給予坦洛新、非那雄胺等藥物改善治療

3.行尿動(dòng)力學(xué)檢查,，擇期手術(shù)治療

患者于2015年3月3日10:00在硬腰聯(lián)合麻醉下行經(jīng)尿道前列腺激光氣化術(shù)+尿道狹窄切開(kāi)術(shù),，術(shù)后給予以下護(hù)理措施和存在以下護(hù)理問(wèn)題

常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題

1.軀體移動(dòng)障礙

與麻醉有關(guān) 2.疼痛 與尿管刺激，膀胱痙攣有關(guān) 3.潛在并發(fā)癥：tur綜合征出血,，尿失禁 護(hù)理目標(biāo)：

1.病人床上活動(dòng)能夠得到滿(mǎn)足 2.疼痛減輕或消失 3.病人未發(fā)生并發(fā)癥 護(hù)理措施：

1.觀察病情 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察病人意識(shí),，體溫,、脈搏、呼吸,、血壓等的變化,，如有異常，及時(shí)處理,。2.飲食

術(shù)后6小時(shí)無(wú)惡心嘔吐者,，可以進(jìn)食，指導(dǎo)病人進(jìn)食易消化,，富含營(yíng)養(yǎng)與維生素的食物,，防止便秘。3.留置導(dǎo)尿及膀胱沖洗

4.觀察病人有無(wú)煩躁,，惡心,，嘔吐，抽搐等tur綜合征表現(xiàn),，一旦發(fā)生立即報(bào)告醫(yī)生處理,。 5.根據(jù)醫(yī)囑靜滴抗生素預(yù)防感染。護(hù)理評(píng)價(jià)

1.病人臥床期間床上活動(dòng)得到滿(mǎn)足 2.病人術(shù)后未訴疼痛 3.病人未發(fā)生并發(fā)癥

健康教育：術(shù)后1-2月內(nèi)避免久坐,，提重物,，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，如跑步,，騎自行車(chē),，性生活等，防止繼發(fā)性出血,。若有遺尿現(xiàn)象,，指導(dǎo)病人繼續(xù)做提高訓(xùn)練，定期做尿流動(dòng)力學(xué)，前列腺b超檢查,，復(fù)查尿流率及殘余尿量,。

查房證明在哪里辦 查房證明需要什么材料篇四

骨盆骨折并股骨干骨折及失血性休克護(hù)理查房

一、前言 大家下午好,！

今天我們將對(duì)1例嚴(yán)重骨盆發(fā)骨折合并股骨干骨折及失血性休克患者進(jìn)行護(hù)理查房,，其目的為了鞏固各級(jí)護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)知識(shí)，強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量,，增強(qiáng)護(hù)理人員解決重癥疑難問(wèn)題的能力,，從而完善患者的各項(xiàng)護(hù)理措施，使患者得到全面,、系統(tǒng),、有效的專(zhuān)科護(hù)理，促進(jìn)病人早日康復(fù)?，F(xiàn)在我們請(qǐng)責(zé)任護(hù)士小李匯報(bào)一下病史,。

二、匯報(bào)病例（責(zé)任護(hù)士

大家好,！我是 ***,，是13床——王玉紅的責(zé)任護(hù)士。

現(xiàn)病史：患者王玉紅,、13床,、女性、44歲 主因被車(chē)碾壓右下肢流血,、活動(dòng)受限4小時(shí)于2010年6月24日22時(shí)入院,。患者于18：00被車(chē)碾壓右下肢流血,、疼痛,、活動(dòng)受限，在青龍雙山子鎮(zhèn)醫(yī)院行傷口包扎止血,、補(bǔ)液后轉(zhuǎn)入我院治療,。于急診檢查血常規(guī)、血型,，行氧氣吸入,、保留導(dǎo)尿、補(bǔ)液輸血糾正休克對(duì)癥治療,。行x線(xiàn)檢查示：右側(cè)恥,、坐骨支骨折，骶骨骨折,。右股骨下1/3粉碎骨折重疊移位,，見(jiàn)碎骨快,。急診以“右恥骨聯(lián)合骨折、右股骨開(kāi)放骨折,、右下肢皮膚軟組織撕脫” 收住我科繼續(xù)抗休克治療,，入院時(shí)t37℃、p108次/分,、r25次/分,、bp80/50mmhg，患者無(wú)腹痛,、無(wú)呼吸困難,。

既往史：既往無(wú)其他疾病史，有預(yù)防接種史,無(wú)傳染病史,，無(wú)手術(shù)

外傷史,；

生于原籍，無(wú)疫區(qū)居住或疫水史,，無(wú)地方病史,，有吸煙飲酒

史；無(wú)放射線(xiàn)及毒物接觸史,，無(wú)冶游史。父母健在,，否認(rèn)腫

瘤病史,，遺傳病史。

社會(huì)心理評(píng)估：患者女性,，農(nóng)民,，44歲，小學(xué)畢業(yè),，已婚,，夫妻感情好，育有2子,，家庭和睦,，經(jīng)濟(jì)狀況一般，此次住院費(fèi)用由肇事方承擔(dān),，患者性格較內(nèi)向,，不善于與人交流，對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)缺乏了解,，通過(guò)醫(yī)務(wù)人員與病人交流,，講解疾病相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)，鼓勵(lì)患者,，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心,，現(xiàn)能積極樂(lè)觀的配合各項(xiàng)治療工作。

輔助檢查：

x線(xiàn)檢查示：右側(cè)恥、坐骨支骨折,，骶骨骨折,。右股骨下1/3粉碎骨折重疊移位，見(jiàn)碎骨快,。頭ct未見(jiàn)異常,。

b超檢查提示：腹膜后游離液，肝膽胰脾雙腎未見(jiàn)異常,?；?yàn)室檢查：

1、血常規(guī)：

? 6月24日血常規(guī)中白細(xì)胞1.61×1012/l,、紅細(xì)胞 2.56↓血紅蛋白測(cè) 50g/l↓ ? 定? 6月26日-7月5日白細(xì)胞正常,、紅細(xì)胞2.56-2.86波動(dòng) ↓、血紅蛋

83-27g/l波動(dòng)↓ ? 白測(cè)定? 7月18日血常規(guī)中rbc5.1,、紅細(xì)胞3.40,、血紅蛋白測(cè)定100g/l。

2,、尿常規(guī)：6月25日ph5.0,、隱血1﹢ 鏡檢紅細(xì)胞0-3個(gè) 6月26日ph6.5、隱血2﹢ 鏡檢紅細(xì)胞0-3個(gè) 7月13日ph6.5,、隱血2﹢ 鏡檢紅細(xì)胞3-6個(gè)

3,、血糖監(jiān)測(cè)：6月30日7.4mmol/l 體格檢查：t36.4℃、p68次/分,、r20次/分,、bp80/50mmhg。發(fā)育正常,，神志清楚,，精神萎靡，問(wèn)答正確,，查體合作,，面色蒼白，腸蠕動(dòng)弱,。右大腿于根部撕脫,，已于當(dāng)?shù)匦邪p合術(shù)。右大腿皮膚脫套,，右足趾屈伸活動(dòng)可,，右足背動(dòng)脈搏動(dòng)有力，末梢血運(yùn)好,，骨盆擠壓實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性,。

診斷：

創(chuàng)傷性休克 右大腿脫套傷

右股骨下1/3粉碎性骨折

右側(cè)恥,、坐骨支骨折，骶骨骨折 匯報(bào)病例（責(zé)任護(hù)士）治療護(hù)理

于6月24日入院,，入院后給于ⅰ級(jí)護(hù)理,，禁食水，生命體征監(jiān)測(cè),，積極行術(shù)前準(zhǔn)備,，完善各項(xiàng)檢查，給予補(bǔ)血輸入懸紅800ml,、血漿400ml,，補(bǔ)液對(duì)癥治療。于23：00去手術(shù)室在全麻下行右大腿清創(chuàng)縫合,，骨盆骨折,、右股骨干骨折外固定術(shù)，術(shù)中失血1200ml,給予輸懸紅1200ml,、血漿200ml,、全血800ml，5%碳酸氫鈉125ml,。

于6月25日4：30術(shù)畢回病房,，術(shù)后bp113/73mmhg、p98 次/分,、r22次/分,，全麻清醒后，給予ⅰ級(jí)護(hù)理,，禁食水，持續(xù)吸氧3l/min,，持續(xù)心電監(jiān)測(cè)示波竇性心律,，血氧飽和度監(jiān)測(cè)98％左右，保留導(dǎo)尿通暢,，引出為黃色尿液,，傷口敷料包扎完整，外固定架固定在位,，有大量血性滲出,，持續(xù)靜脈泵入多巴胺40mg/500ml，10-25ml/h,以維持血壓在100/55mmhg左右,。記錄24小時(shí)出入量,，間斷霧化吸入6小時(shí)1次，協(xié)助患者拍背,、咳痰,，保持呼吸道通暢,，監(jiān)測(cè)毛細(xì)血管血糖變化，應(yīng)用瑞普欣,、碳酸氫鈉,、丹紅、泰胃美,、氨基酸,、脂肪乳等抗

2 炎、活血化瘀,、保護(hù)胃粘膜,、靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液治療。

于6月25日18：30患者血壓低波動(dòng)在80/40mmhg左右,，調(diào)多巴胺至50ml/h維持靜脈泵入后血壓可升至98/59mmhg,，傷口敷料有大量血性滲出，遵醫(yī)囑停ⅰ級(jí)護(hù)理給予重癥監(jiān)護(hù),，嚴(yán)密觀察生命體征及尿量變化,，并協(xié)助醫(yī)生給予傷口換藥，積極補(bǔ)血補(bǔ)液治療,，輸入懸紅2800ml,、血漿1400ml、全血1200ml,。

于6月26日9：00生命體征平穩(wěn)p80次/分,、r20次/分bp100/70mmhg，傷口敷料滲出多,，停重癥監(jiān)護(hù)給予ⅰ級(jí)護(hù)理,，半流食，并記錄24小時(shí)出入量,，停用多巴胺,，繼續(xù)碳酸氫鈉、氨基酸等糾酸,、抗炎,、補(bǔ)液、活血化瘀,、靜脈營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥治療,，當(dāng)天輸入全血400ml，24h總?cè)肓?170ml,、出量3550ml,。

于6月27日繼續(xù)以上治療，并補(bǔ)給血小板1個(gè)單位,。24h總?cè)肓?140ml,、出量3500ml 于7月6日停ⅰ級(jí)護(hù)理給予ⅱ級(jí)護(hù)理,，繼續(xù)抗炎補(bǔ)液等治療。目前病情穩(wěn)定繼續(xù)抗炎,、補(bǔ)液,、給予維生素c及痰熱清等對(duì)癥治療。

三,、查體

聽(tīng)了小李的匯報(bào),，大家對(duì)病情應(yīng)該都有所了解，接下來(lái)我們到病人床旁進(jìn)行一下查體,，了解患者病情恢復(fù)情況,。

物品準(zhǔn)備：治療車(chē)，血壓計(jì),，聽(tīng)診器,，彎盤(pán)紗布一塊，體溫計(jì),，手電筒,，手消毒液，醫(yī)用垃圾袋,。

1.入病室： 責(zé)任護(hù)士開(kāi)門(mén),，主查人—任紅--責(zé)任--周--楊--段--陶—宋—徐推車(chē)依次進(jìn)入。

2.站位：責(zé)任護(hù)士 站在病床左側(cè),，主查人站在右側(cè),，其他護(hù)士按年資高低順位站在責(zé)任旁邊。

3.介紹：主查人：你好,，王女士,，今天是我們的護(hù)理業(yè)務(wù)查房，來(lái)看看您,，感覺(jué)怎么樣,？比以前好點(diǎn)嗎？通過(guò)這段時(shí)間治療護(hù)理你的病情已經(jīng)穩(wěn)定了,，睡眠還好嗎？現(xiàn)在飲食跟得上嗎,？都吃些什么,？大小便正常嗎？有沒(méi)有過(guò)便秘情況,？小便時(shí)感覺(jué)痛嗎,？不錯(cuò)，知道你的責(zé)任護(hù)士是誰(shuí)嗎,？對(duì)我們的護(hù)理工作還滿(mǎn)意嗎,？

那我來(lái)為你查一下體吧,，看看你病情恢復(fù)情況，請(qǐng)您配合一下,。4.查體?（洗手）

（1）測(cè)量生命體征：t,、p、r,、bp,，告知數(shù)值

（2）查看三短六潔：三短-頭發(fā)、胡須,、指甲,，六潔-頭發(fā)、口腔,、手,、足、皮膚,、會(huì)陰,。（3）查眼瞼：眼瞼無(wú)水腫、結(jié)膜無(wú)充血,、鞏膜無(wú)黃染,、雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏,。

3（4）查鼻通氣情況,，鼻腔通暢、無(wú)分異常泌物（5）檢查耳后：無(wú)壓瘡,。頜下淺表淋巴結(jié)未觸及（6）檢查口腔：用手電查看（7）取出體溫計(jì),，告知數(shù)值。

（8）肺部聽(tīng)診：雙肺呼吸音清淅,、無(wú)干濕性羅音,。詢(xún)問(wèn)病人能否坐起，有痰嗎,，告訴患者要經(jīng)?？人裕詈粑?，防止墜積性肺炎,，很好。

（9）查看手足,。

（10）查腹部：腹部平坦,，柔軟，詢(xún)問(wèn)疼痛及腹脹情況

（11）翻身查皮膚：皮膚干燥、完整無(wú)破損,，檢查床單位平整,、清潔、無(wú)渣屑,。（12）檢查下肢活動(dòng)情況：髖關(guān)節(jié)活動(dòng)好,，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)好，踝關(guān)節(jié) 背伸嗻曲,，說(shuō)：很好比以前進(jìn)步多了,，大家注意由于骨盆骨折及皮膚撕脫傷均可造成患者神經(jīng)受損的危險(xiǎn)，因此一定告訴患者預(yù)防足下垂,，平時(shí)在床尾與患足之間放枕頭等物品保持患肢踝關(guān)節(jié)處于功能位,，90度。檢查直腿抬高,。

（13）詢(xún)問(wèn)患者是否學(xué)會(huì)床上活動(dòng)技巧,，讓患者試著做一下，輕抬輕放,。很好,。鼓勵(lì)患者，防止皮膚壓瘡,。

（14）查看外固定架護(hù)理：輕按針道周?chē)つw,，疼嗎，說(shuō)：皮膚無(wú)紅腫,，沒(méi)有壓痛,，問(wèn)病人：每天有護(hù)士為你滴酒精嗎，（滴）針道處滴酒精是為了預(yù)防針道感染,，告訴病人,，如果針道處結(jié)痂，不要自行除去痂皮,，容易感染,。

（15）查足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，雙側(cè)都要摸,，搏動(dòng)很好,。

（16）為病人整理好衣被。說(shuō)：恢復(fù)得還不錯(cuò),，營(yíng)養(yǎng)需要加強(qiáng),，以便增強(qiáng)機(jī)體免疫力、促進(jìn)創(chuàng)面愈合,。王女士：謝謝你的合作，好好休息吧,。

（15）出病房徐蕊開(kāi)門(mén),，主查人—任—宋—徐—陶—段—楊—周—孫—曹—李—徐推車(chē)

（16）李說(shuō)：您好好休息吧,，一會(huì)我再來(lái)看您。（17）主查人洗手回醫(yī)辦室

四,、繼續(xù)匯報(bào)病例（責(zé)任護(hù)士）

主查：剛才我們聽(tīng)了小李的匯報(bào),，又對(duì)病人進(jìn)行了全面查體，了解了患者病情及康復(fù)情況,、下來(lái)我們請(qǐng)責(zé)任護(hù)士講一下,，她針對(duì)該患者提出了哪些護(hù)理問(wèn)題？給予了那些護(hù)理措施,？并進(jìn)行討論,。

護(hù)理問(wèn)題與措施（責(zé)任護(hù)士）根據(jù)患者病情我們提出以下護(hù)理問(wèn)題：

（一）首先組織灌注量不足：與外傷、出血有關(guān)

措施：

1,、首先將患者安臵于搶救室,，盡量減少患者的搬動(dòng)采取平臥位。

2,、迅速建立2-3條靜脈通路,，根據(jù)醫(yī)囑積極合理補(bǔ)液補(bǔ)血治療，應(yīng)用升壓藥物,。必要時(shí)連接中心靜脈壓裝臵,，以便觀察中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系及時(shí)調(diào)整輸液速度注意避免選擇股靜脈或下肢靜脈穿刺。

3,、合理補(bǔ)液迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量,。

4、給予面罩吸氧4l/min,維持血氧飽和度在90%以上,。保持呼吸道通暢,，注意避免誤吸、窒息,。

5,、嚴(yán)密觀察生命體征變化。每隔15-30min側(cè)生命體征1次,，并詳細(xì)記錄,，病情穩(wěn)定后可改為1次/h，嚴(yán)密觀察意識(shí)和精神狀態(tài),、面唇色澤,、皮膚肢端溫度。

6,、觀察尿量,，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)的出入量。

（二）清理呼吸道低效：與臥床、痰液粘稠有關(guān)

措施：

1,、在病情允許的情況下給于低半臥位,。

2、教會(huì)病人有效的咳痰方法,，協(xié)助患者拍背,、咳痰。

3,、根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用愛(ài)全樂(lè)做霧化吸入6小時(shí)一次,，以稀

釋痰液利于排痰。

（三）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與骨折術(shù)后制動(dòng),、肌肉骨骼

系統(tǒng)不能活動(dòng)有關(guān)

措施：

1,、保持床單位清潔干燥。

2,、保持皮膚清潔干燥,，無(wú)潮濕，保持皮膚不受尿液,、糞便,、汗液、傷口引流物的浸漬,。

3,、大約一周后教會(huì)病人床上活動(dòng)技巧，利用雙上肢及

健側(cè)下肢支撐,，用腹肌和腰背肌的力量將上身及臀

部抬起,。術(shù)后待血壓穩(wěn)定后即可協(xié)助病人翻身，每 2小時(shí)變換體位,，并按摩受壓部位,。

4、使用氣墊床,。

5,、增加飲食營(yíng)養(yǎng)，提高全身抵抗力,。

（四）有感染的危險(xiǎn)：與外傷,、手術(shù)有關(guān)。

措施：

1,、保持敷料不受尿液,、糞便浸漬。

2,、保持敷料完整,，觀察滲出物的氣味,、性質(zhì)及量。

3,、注意觀察遠(yuǎn)端末梢血運(yùn),，了解傷口愈合情況。

4,、保持負(fù)壓引流通暢，觀察引流液的性質(zhì),、顏色及量

并做好記錄,，定期更換負(fù)壓引流器。

5,、及時(shí)更換一次性產(chǎn)墊,。

6、評(píng)估全身感染的癥狀及體征如發(fā)熱,、白細(xì)胞升高等,。

（五）有泌尿系感染的危險(xiǎn)：與保留導(dǎo)尿有關(guān)

措施：

1、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作,。

2,、保持會(huì)陰部清潔，每日會(huì)陰護(hù)理2次,，3天更 換無(wú)

菌引流袋1次,，每周更換尿管1次。

3,、鼓勵(lì)病人多飲水,，每日3000ml左右，起到主動(dòng)沖

洗膀胱的作用,。

（六）廢用綜合癥的危險(xiǎn)：與臥床有關(guān)

措施：

1,、鼓勵(lì)病人功能鍛煉。

2,、指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)的進(jìn)行功能鍛煉,，由局部到整體，由弱到強(qiáng)逐步

恢復(fù)患肢功能,。

3,、教會(huì)患者床上活動(dòng)技巧。

（七））潛在并發(fā)癥—深靜脈血栓：與外傷及長(zhǎng)期臥床有關(guān),。

護(hù)理措施：

1,、機(jī)械性預(yù)防措施：麻醉消失后鼓勵(lì)、指導(dǎo)病人踝,、膝關(guān)節(jié)的早期主,、被動(dòng)屈伸活動(dòng),。

2、對(duì)臥床病人要經(jīng)常協(xié)助其變換下肢位臵,，避免肢體下方長(zhǎng)期受壓,。

3、藥物預(yù)防：早期應(yīng)用低分子肝素鈣,。

（八）潛在并發(fā)癥--尿道,、膀胱損傷：與恥骨骨折聯(lián)合分離有關(guān)

措施：留臵尿管，密切觀察病人尿液顏色,、量,，有無(wú)尿痛、排尿困難及會(huì)陰部血腫,，發(fā)現(xiàn)異常,，配合醫(yī)師及時(shí)作好相應(yīng)處理。

（九）潛在并發(fā)癥--神經(jīng)損傷：與骶骨骨折有關(guān)

措施: 1 觀察有無(wú)神經(jīng)損傷癥狀,，以便采取相應(yīng)措施,。

2 及早鼓勵(lì)并指導(dǎo)病人作抗阻力肌肉鍛煉,，定時(shí)按摩,、針灸促進(jìn)局部血液循環(huán),，防止廢用性萎縮。

3 伴有足下垂時(shí),，保持踝關(guān)節(jié)功能位,，防止跟腱攣縮畸形。責(zé)任護(hù)士評(píng)價(jià)

6 通過(guò)前一階段的治療與護(hù)理以及對(duì)病人的健康宣教,，以上護(hù)理問(wèn)題基本上得到解決,，效果滿(mǎn)意，如組織灌注量不足,、皮膚完整性受損的危險(xiǎn),、清理呼吸道低效、潛在并發(fā)癥有泌尿系感染的危險(xiǎn),。

還有一些護(hù)理問(wèn)題尚未完全解決：如廢用綜合癥的危險(xiǎn),、有感染的危險(xiǎn)、潛在并發(fā)癥,。病例匯報(bào)完畢,。

五、討論

主查： 小李針對(duì)患者的病情提出了以上護(hù)理問(wèn)題,，并給予了相應(yīng)的護(hù)理措施,，大家有沒(méi)有需要補(bǔ)充的或者有不同意見(jiàn)的可以提出來(lái)一起討論。

小徐

在抗休克早期,，對(duì)患者實(shí)施護(hù)理措施時(shí),，要注意保暖,，室溫要保持在18℃-20℃，輸入的液體溫度要復(fù)溫,?？赏ㄟ^(guò)增加室溫和被服保暖。但不能用熱水袋直接加溫,。我們?cè)谧o(hù)理過(guò)程中一定注意患者的安全問(wèn)題,，以免護(hù)理措施不當(dāng)造成患者的損傷。不能用熱水袋還有另外一個(gè)原因,，就是從休克的病理生理角度看,，因體表加溫可使皮膚血管擴(kuò)張，增加體表血管床容量,，影響機(jī)體代尙性調(diào)節(jié)作用，使重要器官的血液供應(yīng)減少,，不利于抗休克治療,。

小楊

我認(rèn)為，該患者傷情嚴(yán)重,，在急診收住院后,，除了積極抗休克治療的同時(shí)，應(yīng)該迅速配合醫(yī)生對(duì)皮膚撕脫傷進(jìn)行處理,，并加強(qiáng)護(hù)理,。因?yàn)槠つw撕脫傷傷后大量出血不僅會(huì)發(fā)生而且會(huì)加重失血性休克，治療不當(dāng),，可致皮膚壞死,、感染甚至危及生命。

主查

好的,、誰(shuí)來(lái)講一下對(duì)皮膚撕脫傷我們應(yīng)該實(shí)施哪些護(hù)理措施,？ 小曹

主任，我來(lái)說(shuō)一下：

首先,，協(xié)助醫(yī)生徹底清創(chuàng),，是預(yù)防組織壞死感染、保證創(chuàng)面順利愈合的基礎(chǔ)與關(guān)鍵,。應(yīng)用大量消毒肥皂水,，生理鹽水徹底沖洗創(chuàng)面，去除一切污染異物,，切除一切失去活力的組織,，并用%碘伏或雙氧水浸泡創(chuàng)面 ？ min,，濕敷,，把污染傷口轉(zhuǎn)為新鮮傷口,。待條件成熟可行植皮術(shù)。

二,、注意觀察生命體征,，抬高患肢20-30度，有利于血液循環(huán)預(yù)防肢體腫脹,。

三,、觀察肢體遠(yuǎn)端的血液循環(huán)、顏色,、溫度,、腫脹情況并做好記錄，若發(fā)現(xiàn)異常,，應(yīng)及時(shí)尋找原因,，盡早處理，否則影響皮片成活,。

四,、觀察有無(wú)感染：

1、觀察傷口有無(wú)紅腫和炎性滲出或缺血壞死,，保持敷料清潔干燥,。

2、注意體溫變化,。若術(shù)后3-4天患者體溫升高38.5℃ 以上,，應(yīng)考

慮有感染的可能。

3,、觀察傷肢的情況,。有無(wú)疼痛、腫脹加重,。

4,、觀察傷口敷料有無(wú)濃性分泌物、按壓傷區(qū)有無(wú)波動(dòng)感等,。 主管護(hù)師小段

主任：我來(lái)補(bǔ)充一點(diǎn),，術(shù)后外固定架的護(hù)理是我們專(zhuān)科護(hù)士必須掌握的，因此,，我們應(yīng)從以下幾方面做好外固定架的護(hù)理：

1,、術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察外固定架針孔有無(wú)滲血、滲液,、及時(shí)更換保持敷料清

潔干燥,。

2、防止針道感染：術(shù)后用碘伏消毒外固定架針孔處,，1次/d,，并向患者做宣教,，使患者正確掌握保持針道清潔的方法。

3,、保持外固定針固定牢靠,，要加強(qiáng)巡視，檢查螺釘及外固定針是否松動(dòng)

發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理,。

4,、術(shù)后用軟枕將患肢太高20°-30°使患肢高于心臟，以利于靜脈回

流,，減輕肢體腫脹,。同時(shí)保持外展中立位，以防止骨折端成角移位,。主管護(hù)師小周我來(lái)談?wù)劵颊叩娘嬍常簜髾C(jī)體處于高代謝狀態(tài)易引起熱能及自身蛋白大量消耗和分解,，導(dǎo)致機(jī)體負(fù)氮平衡，充分有效地營(yíng)養(yǎng)支持能為機(jī)體提供創(chuàng)面修復(fù)所需要的熱能和各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),，并可阻止或減少自身蛋白的分解,，增強(qiáng)機(jī)體免疫力和創(chuàng)面再生修復(fù)能力。我們應(yīng)重視對(duì)患者實(shí)施了綜合營(yíng)養(yǎng)支持治療護(hù)理,。

1、飲食：患者在休克期或休克期末應(yīng)給予流質(zhì)飲食,，開(kāi)始試飲溫開(kāi)水或淡鹽水,。平穩(wěn)度過(guò)休克期后，再給予肉湯,、魚(yú)湯,、米湯等，并逐漸改為半流質(zhì)飲食,，注意飲食多樣化,，以提供高蛋白、高維生素,、高熱量清淡易消化飲食為主,，少量多餐，例如：蛋羹,、豆制品,、魚(yú)、新鮮蔬菜水果等,。

2,、靜脈營(yíng)養(yǎng)護(hù)理：嚴(yán)重皮膚撕脫傷患者上后一段時(shí)間內(nèi)熱能及營(yíng)養(yǎng)成份不能完全有胃腸道攝入，可與靜脈高營(yíng)養(yǎng)結(jié)合,，傷后給予了氨基酸,、脂肪乳等靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液治療,。

主查

很好！大家補(bǔ)充的非常具體,、細(xì)致,。

骨盆骨折是一種嚴(yán)重創(chuàng)傷，對(duì)為強(qiáng)大暴力直接作用與骨盆所致,，其中以交通事故和房屋倒臺(tái),、高空墜落傷等高能量損傷多見(jiàn)。除了局部腫脹,、疼痛,、功能障礙之外，常合并大量出血,，休克發(fā)生率很高,，又常常合并腹腔、盆腔臟器損傷,，泌尿,、生殖道損傷以及血管、神經(jīng)

8 損傷,，病情變化迅速,，病死率較高。在1890年之前,，骨盆骨折病死率為84%,，到1930年大約為30%，在近20年,，由于診療器械的發(fā)展,、應(yīng)用擴(kuò)充血容量、早期外科技術(shù)的應(yīng)用,、各種監(jiān)測(cè)技術(shù)等廣泛的開(kāi)展,，骨盆骨折的病死率下降至5%——20%。骨盆骨折的主要危險(xiǎn)在于其并發(fā)癥,，其中骨折引起的出血性休克是導(dǎo)致死亡的第一位因素,。因此嚴(yán)密的護(hù)理觀察為及時(shí)有效的治療提供依據(jù)，采取針對(duì)性的護(hù)理對(duì)策,，可以減少并發(fā)癥和病死率,。

該患者已經(jīng)出現(xiàn)有效循環(huán)血量不足，組織灌流量改變發(fā)生休克,，上面責(zé)任護(hù)士小李給我們說(shuō)了針對(duì)組織灌注量不足采取的護(hù)理措施,，及護(hù)理觀察的要點(diǎn)，雖然提到了觀察尿量，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)的出入量,，但是沒(méi)有人重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)怎么如何觀察尿的變化,，其實(shí)這種病人尿量特別是每小時(shí)的尿量及性狀的變化是反映病情變化的最重要的指征，早期診斷休克的主要指標(biāo),。

那么,、誰(shuí)來(lái)說(shuō)一下如何觀察尿的變化？ 主管護(hù)師小許

重點(diǎn)觀察：尿量,、尿比重,、尿的顏色及性狀？

1,、尿量及尿比重是反映休克期腎血液灌流情況的重要指標(biāo)之一,，其主要臨床表現(xiàn)為少尿（＜400ml/d）或無(wú)尿（＜100ml/d）。尿量＜25ml/h,、尿比重增高,，表明腎血管收縮或血容量不足。尿量＞ 30ml/h且穩(wěn)定時(shí),，表明休克有改善,。

2、尿量,、顏色及性狀的變化是反映病情變化的最重要的指征,，尤其是可以發(fā)現(xiàn)是否存在尿道損傷跡象。我們要注意觀察尿量,、尿液的顏色及性狀,，觀察有無(wú)少尿或無(wú)尿情況，3,、經(jīng)常留取尿標(biāo)本，檢查尿常規(guī),，4,、準(zhǔn)確記錄24h出入量即每小時(shí)尿量，各班做好交接,，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生,。 主查人：很好 小周主任我還有一個(gè)問(wèn)題，為什么骨盆骨折會(huì)引起大量出血呢,？

主查：請(qǐng)責(zé)任護(hù)士小李給大家詳細(xì)說(shuō)明一下骨盆的解剖特點(diǎn)及結(jié)構(gòu)為何會(huì)導(dǎo)致骨折后大出血,？

責(zé)任護(hù)士小李

這主要與骨盆的解剖特點(diǎn)及結(jié)構(gòu)有很大關(guān)系，首先構(gòu)成骨盆的大部分為松質(zhì)骨如髂骨,、骶骨等,，其血供非常豐富。當(dāng)骨盆骨折后，骨折得斷端可大量滲血,。而滲血量的多少與骨折的嚴(yán)重程度成正比,，這種滲血通常不易止住，是發(fā)生失血性休克的一個(gè)重要出血源,。

我們可以從x線(xiàn)片報(bào)告看出,，此患者在車(chē)禍這種高能量致傷機(jī)制下，發(fā)生骨盆多個(gè)部位的骨折,，右側(cè)恥,、坐骨支骨折，骶骨骨折,，這可能造成上述幾組血管同時(shí)受損,，從而發(fā)生大

9 出血。

主查

嗯,，是的,。骨盆骨折為松質(zhì)骨骨折，本身出血較多,，骨盆骨折錯(cuò)位,，常損傷靠近盆壁的血管，加以盆壁靜脈叢多且無(wú)靜脈瓣阻擋回流,，以及中小動(dòng)脈損傷均可導(dǎo)致骨盆大量的出血,。另外骨盆骨折引起出血的因素還有骨盆壁鄰近軟組織撕裂出血，盆腔內(nèi)臟器官破裂出血,，如我們這例患者伴有右下肢撕脫傷,，這兩個(gè)因素也是重要的出血源。

小孫

主任,，在搶救創(chuàng)傷性失血性休克早期,，合理補(bǔ)液，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量是其關(guān)鍵,，那么,、我們?nèi)绾握莆蘸煤侠硌a(bǔ)液？

主查：大家在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí),，一定要注意輸液速度及量與質(zhì)的合理安排,。掌握好合適的輸液速度是落實(shí)液體復(fù)蘇的切實(shí)保證。在抗休克早期,，補(bǔ)液量可適當(dāng)大些,，速度可適當(dāng)快些，甚至可以在8h內(nèi)輸入全天總量的一半以上,，但是在休克完全穩(wěn)定后,，就不宜在快速大量補(bǔ)液了。此時(shí)，機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)得到顯著改善,，全身組織間的水分就會(huì)回到血管里,，增加了心臟的負(fù)擔(dān)，此時(shí)補(bǔ)液速度不僅應(yīng)慢下來(lái),，而且總量應(yīng)≤ 出量,。還有就是在輸液時(shí)，尤其在搶救過(guò)程中,，應(yīng)準(zhǔn)確記錄輸入液體的種類(lèi),、數(shù)量、時(shí)間,、速度等,，并詳細(xì)記錄24h出入量，可作為后續(xù)治療的依據(jù)

主查

大家還有什么需要補(bǔ)充和提問(wèn)的,？ 沒(méi)有,。

最后我想再?gòu)?qiáng)調(diào)一下：在患者重癥急救期之后，患者的康復(fù)及功能鍛煉是一項(xiàng)長(zhǎng)期的護(hù)理工作,，因此,，我們要提倡早期康復(fù)的理念，重視病人的功能鍛煉,。責(zé)任護(hù)士要制定出每個(gè)階段具體詳細(xì)的鍛煉計(jì)劃,，比如：每日踝關(guān)節(jié)鍛煉的指導(dǎo)，股四頭肌鍛煉的指導(dǎo)等等,，反復(fù)進(jìn)行溝通宣教,，前提是一定要征得主管醫(yī)生同意方可執(zhí)行。

五,、總結(jié)與評(píng)價(jià)

本次護(hù)理查房比較成功,。大家對(duì)這次查房做了很充分的準(zhǔn)備，特別是在護(hù)理觀察及護(hù)理措施方面進(jìn)行了深入淺出的分析,，能夠積極踴躍發(fā)言,，各項(xiàng)護(hù)理措施具體有效，并且非常注意保護(hù)患者安全,。而且,、針對(duì)其合并失血性休克的灌注不足等護(hù)理問(wèn)題展開(kāi)了積極討論,，使大家了解和掌握了相關(guān)理論知識(shí),、護(hù)理要點(diǎn)及護(hù)理措施，積累了對(duì)這種疾病的護(hù)理經(jīng)驗(yàn),，希望通過(guò)這次查房提高大家對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的救治護(hù)理水平,。

該病例護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)符合規(guī)范要求，字跡清楚、語(yǔ)言表達(dá)準(zhǔn)確,，病情記錄詳實(shí),、及時(shí)無(wú)遺漏。護(hù)理計(jì)劃制定具體,、全面,。

今天的查房到此結(jié)束，謝謝大家,！

查房證明在哪里辦 查房證明需要什么材料篇五

在院長(zhǎng)的正確領(lǐng)導(dǎo)下,，在各部門(mén)密切配合和支持下，護(hù)理部帶領(lǐng)全體護(hù)理人員團(tuán)結(jié)一致,，緊密?chē)@創(chuàng)建三級(jí)精神病專(zhuān)科醫(yī)院為工作重點(diǎn),，結(jié)合護(hù)理部年初制訂的工作計(jì)劃和目標(biāo)管理，帶領(lǐng)全院護(hù)理人員積極完成各項(xiàng)工作任務(wù),。

一,、圍繞創(chuàng)建三級(jí)精神病專(zhuān)科醫(yī)院，積極開(kāi)展工作

（一）根據(jù)市衛(wèi)生局制定的“三級(jí)精神病專(zhuān)科醫(yī)院”的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求,，今年2月份,，護(hù)理部組織全院護(hù)士長(zhǎng)再次認(rèn)真學(xué)習(xí)每一項(xiàng)的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，要求各科室按照各項(xiàng)要求完成每一項(xiàng)工作,。

（二）加大護(hù)理質(zhì)量自查力度,，認(rèn)真落實(shí)整改措施，提高護(hù)理質(zhì)量,，護(hù)理部護(hù)長(zhǎng)不定期檢查病區(qū)的各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量,，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行整改，通過(guò)檢查→整改→再檢查→整改的程序狠抓各項(xiàng)護(hù)理工作,，使護(hù)理質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn),。

（三）加強(qiáng)護(hù)理人員應(yīng)急能力，組織全院護(hù)理人員學(xué)習(xí)各項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案,，并進(jìn)行模擬練習(xí),，不斷提高護(hù)理人員的應(yīng)急水平。

（四）認(rèn)真抓好各項(xiàng)護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量,，組織護(hù)士長(zhǎng)學(xué)習(xí)新的省臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范,，各科室能?chē)?yán)格按照《省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的各項(xiàng)要求進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，做到及時(shí),、準(zhǔn)確,、如實(shí)記錄病人的動(dòng)態(tài)情況，為病人的診治提供可靠的依據(jù),，有效防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生,。

二,、加強(qiáng)安全管理，確保病者安全護(hù)理部定期召開(kāi)護(hù)士長(zhǎng)安全管理會(huì)議,，并定期到各科室進(jìn)行護(hù)理行政查房,，查找安全隱患，督促改進(jìn),。在管理中做到護(hù)理安全工作常抓不懈,，層層把關(guān)，責(zé)任落實(shí)到人,，切實(shí)做好安全管理工作,，有效防范安全隱患，保障病人安全,。各科室護(hù)士長(zhǎng)把安全檢查工作作為一項(xiàng)日常重點(diǎn)工作來(lái)抓,，及時(shí)檢查病區(qū)的環(huán)境，消除一切安全隱患,，確保了醫(yī)療護(hù)理安全,，保障病患者生命安全。

三,、加強(qiáng)護(hù)理管理及深化護(hù)理服務(wù)意識(shí)

（一）加強(qiáng)病區(qū)護(hù)理管理,，提高護(hù)理質(zhì)量。各科室護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)病床的設(shè)置,，設(shè)立護(hù)理責(zé)任小組,，由科內(nèi)主管護(hù)師及護(hù)師擔(dān)任小組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)本組護(hù)理質(zhì)控及督促,。護(hù)理部根據(jù)醫(yī)院發(fā)展的需要,，結(jié)合臨床科室持點(diǎn)，不斷完善護(hù)理質(zhì)控制度,，修訂護(hù)理人員考核細(xì)則,，進(jìn)一步完善護(hù)理質(zhì)量考核內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，如病房管理,、基礎(chǔ)護(hù)理,、分級(jí)護(hù)理、消毒隔離工作,、護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)及各科室的護(hù)理質(zhì)量等,。

（二）加大落實(shí)、督促,、檢查力度,，注意對(duì)護(hù)士操作流程質(zhì)量的督查。抓好三級(jí)質(zhì)控管理,，按要求開(kāi)展質(zhì)控活動(dòng),，明確分工，責(zé)任到人,，做到人人參與,，層層管理，共同把關(guān),，確保質(zhì)量,。有檢查記錄、分析,、評(píng)價(jià)及改進(jìn)措施,。各科室護(hù)理措施完成率達(dá)90以上，保證了護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的有效性,。

（三）對(duì)護(hù)理質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題,，及時(shí)反饋，召開(kāi)全院護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議進(jìn)行討論及分析,，對(duì)護(hù)理存在的疑難問(wèn)題進(jìn)行討論,、分析、拿出有效的整改措施,。護(hù)士對(duì)存在問(wèn)題和改進(jìn)措施的知曉率達(dá)100,。

（四）各科室做好急救藥械的管理工作，每班交接時(shí)認(rèn)真核對(duì)急救物品,、藥品,、設(shè)備做到“四定”，及時(shí)補(bǔ)充急救藥品,，帳物相符,，做到完好備用，確保其完好率達(dá)100,。

（五）加強(qiáng)護(hù)理文書(shū)質(zhì)量管理,。護(hù)理部不斷強(qiáng)化護(hù)理文書(shū)正規(guī)書(shū)寫(xiě)的重要意義，使每個(gè)護(hù)士能端正書(shū)寫(xiě)態(tài)度,，同時(shí)加強(qiáng)監(jiān)督檢查力度,，要求科內(nèi)質(zhì)控小組定期檢查，護(hù)士長(zhǎng)定期和不定期檢查,，并對(duì)每份病歷進(jìn)行了終末質(zhì)量檢查,，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，每月進(jìn)行護(hù)理文書(shū)質(zhì)量分析,，對(duì)存在問(wèn)題提出整改措施,，形成護(hù)理小組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng),、護(hù)理部三級(jí)控,，嚴(yán)格把好護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)關(guān),。1-11月出院病歷1713份，護(hù)理文書(shū)合格率達(dá)到了95.61,。

（六）強(qiáng)化動(dòng)機(jī),，培養(yǎng)責(zé)任感，發(fā)揚(yáng)“主人翁”精神,，人人參與管理,，充分發(fā)揮每個(gè)人的優(yōu)點(diǎn)和積極性，使每人都能主動(dòng)投入到工作中,。強(qiáng)化主動(dòng)服務(wù)意識(shí),，提倡“微笑服務(wù)”，禮貌招呼,，文明用語(yǔ),，熱情接待，細(xì)心介紹,，盡情關(guān)注,。

四、積極做好護(hù)理中期評(píng)估工作,，加強(qiáng)組織管理,，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)核心戰(zhàn)斗力

（一）成立組織機(jī)構(gòu)，制定實(shí)施方案,。為貫徹落實(shí)省衛(wèi)生廳頒發(fā)的《關(guān)于開(kāi)展省護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃中期評(píng)估工作的通知》的要求,，護(hù)理部制定健全可行的實(shí)施方案。邀請(qǐng)護(hù)理專(zhuān)家授課,，使護(hù)理人員了解護(hù)理中期評(píng)估工作的重要性,，分析要點(diǎn)，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn),，制定和更新了護(hù)理工作流程和指引,。

（二）加強(qiáng)政策學(xué)習(xí)，保障工作開(kāi)展,。護(hù)理部組織全院護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹《護(hù)士條例》,、《護(hù)理工作管理規(guī)范》和《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)制度和章程，并對(duì)照《護(hù)理中期評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》的要求進(jìn)行了自查自糾,，進(jìn)一步規(guī)范了護(hù)理管理工作和護(hù)士日常行為,，提高了護(hù)理人員綜合素質(zhì)，確保護(hù)理中期評(píng)估工作的開(kāi)展,，在11月12日護(hù)理中期評(píng)估工作中,，我院的護(hù)理工作得到市護(hù)理專(zhuān)家的認(rèn)可。

五,、健全管理體系,，強(qiáng)化科學(xué)管理,，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量一年來(lái)，我院護(hù)理工作統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí),，加大工作力度,，加強(qiáng)管理，創(chuàng)新工作機(jī)制,，努力營(yíng)造和諧、富有激情的護(hù)理工作氛圍,，提高專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量和專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平,，使護(hù)理工作真正做到“貼近病人、貼近臨床,、貼近社會(huì)”,，推進(jìn)我院護(hù)理事業(yè)全面、協(xié)調(diào),、持續(xù)發(fā)展,，不斷滿(mǎn)足人民群眾日益增長(zhǎng)的健康服務(wù)需求。

（一）完善護(hù)理管理體系建設(shè),，加強(qiáng)層級(jí)管理,。

1、重新修訂護(hù)理管理委員會(huì),。以“業(yè)務(wù)主管院長(zhǎng)—護(hù)理部主任—護(hù)士長(zhǎng)—護(hù)士組長(zhǎng)”為主體的護(hù)理管理體系,，明確了崗位職責(zé)、任務(wù)和要求,。健全和完善了“護(hù)理部—護(hù)理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)委員會(huì)—科室”三級(jí)管理工作體系,，明確了護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)參與護(hù)理質(zhì)量管理和監(jiān)控的職責(zé)和任務(wù)。

2,、科室建立了“護(hù)士長(zhǎng)—護(hù)理組長(zhǎng)—護(hù)士”質(zhì)控網(wǎng),，強(qiáng)調(diào)人人參與質(zhì)量管理，責(zé)任到人,，充分調(diào)動(dòng)每個(gè)人的積極性,。在科室選拔責(zé)任心強(qiáng)、工作認(rèn)真,、有臨床經(jīng)驗(yàn),、敢于管理的護(hù)士當(dāng)“質(zhì)控員”監(jiān)控科室護(hù)理質(zhì)量，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,，及時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)反饋,，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控。

（二）加強(qiáng)培訓(xùn),，理順管理流程,。今年分兩批安排全院護(hù)士長(zhǎng)參加市護(hù)士長(zhǎng)管理培訓(xùn)學(xué)習(xí)班,，增長(zhǎng)了管理知識(shí)，開(kāi)拓了思路,。強(qiáng)化護(hù)士長(zhǎng)的責(zé)任意識(shí),、大局意識(shí)、主人翁意識(shí),；堅(jiān)持每月護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)制度,，做好上傳下達(dá)，努力協(xié)調(diào)各科室之間工作,。制定了護(hù)理不良事件上報(bào)制度及報(bào)告流程,。

（三）勇于探索，突出專(zhuān)科特色,。統(tǒng)一管理標(biāo)準(zhǔn),，強(qiáng)調(diào)制度管理。護(hù)理部結(jié)合專(zhuān)科護(hù)理的實(shí)際及時(shí)修訂和完善了醫(yī)院的護(hù)理制度,、護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),、應(yīng)急預(yù)案、流程和指引,。為適應(yīng)現(xiàn)代護(hù)理工作的要求,，護(hù)理部指導(dǎo)老年一科率先開(kāi)展apn排班、層級(jí)護(hù)理,、五常法管理,，重新制定工作職責(zé)、流程和指引,、總結(jié)經(jīng)驗(yàn),，目前個(gè)老年科室開(kāi)展了apn排班、層級(jí)護(hù)理（護(hù)理組長(zhǎng)—護(hù)士—助護(hù)）,、應(yīng)用護(hù)理專(zhuān)科單,。apn排班解決了護(hù)理不中斷，減少交班次數(shù),，更有效地保障了病人的安全,。在病房布置方面，各科室護(hù)士長(zhǎng)能積極開(kāi)動(dòng)腦筋,，美化病室的環(huán)境,，為病人營(yíng)造一個(gè)安全、溫馨,、和諧的住院場(chǎng)所,。

六、注重

教學(xué)

（一）接受江門(mén)中醫(yī)藥學(xué)見(jiàn)習(xí)護(hù)生463人次,，帶教實(shí)習(xí)護(hù)士12人,，荻海醫(yī)院進(jìn)修護(hù)士1人；接待護(hù)理同行來(lái)院參觀87人次,，接待衛(wèi)校生來(lái)院做義工438人次,。

（二）選派12名護(hù)理組長(zhǎng)到南方醫(yī)科大學(xué)舉辦的臨床帶教技能培訓(xùn)班學(xué)習(xí),；選派2名護(hù)士到香港學(xué)習(xí)精神病社區(qū)康復(fù)護(hù)理,，37名護(hù)士分別參加了省級(jí)或國(guó)家級(jí)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班，5名護(hù)士參加省,、全國(guó)護(hù)理學(xué)術(shù)交流,。

（三）舉辦院內(nèi)護(hù)理業(yè)務(wù)11次，護(hù)士服務(wù)禮儀培訓(xùn)1期,，護(hù)士職業(yè)素質(zhì)教育5期,，護(hù)理管理學(xué)習(xí)班1期，邀請(qǐng)市中心醫(yī)院護(hù)理專(zhuān)家和衛(wèi)校和老師授課,，共968人次參加聽(tīng)課,。

（四）護(hù)理部為了使護(hù)理人員的文化層次再上一臺(tái)階，舉辦了為期3個(gè)月的護(hù)理英語(yǔ)培訓(xùn)班,，邀請(qǐng)專(zhuān)業(yè)英語(yǔ)老師授課,。全院護(hù)理人員涌躍參加聽(tīng)課，這將為明年我院選拔護(hù)士參加全省精神科護(hù)理專(zhuān)科護(hù)士赴港考試打下了外語(yǔ)基礎(chǔ)關(guān),。

（五）不斷強(qiáng)化護(hù)理人員的護(hù)理操作技能,。舉辦護(hù)理技能培訓(xùn)班2期、護(hù)理技能競(jìng)賽1次,，并邀請(qǐng)中心醫(yī)院護(hù)理和市護(hù)理學(xué)會(huì)護(hù)理專(zhuān)家作操作培訓(xùn)指導(dǎo)和評(píng)委,。今年4月，護(hù)理部選派曹九英護(hù)長(zhǎng),、岑潔容護(hù)士參加市衛(wèi)生局主辦的護(hù)理操作技能競(jìng)賽,，取得了理論并列全市第一名、總分第三、第五名,，獲得了“江門(mén)創(chuàng)新能手”稱(chēng)號(hào),，曹九英護(hù)長(zhǎng)還代表市參加省技能競(jìng)賽獲得了理論三等獎(jiǎng)和技能優(yōu)秀獎(jiǎng)。

（六）選派老年精神一科王桃護(hù)士長(zhǎng)參加省護(hù)理學(xué)會(huì)舉辦的《靜脈輸液技能競(jìng)賽專(zhuān)家評(píng)委培訓(xùn)班》和《省護(hù)理工作中期評(píng)估專(zhuān)家組培訓(xùn)班》學(xué)習(xí),，對(duì)我院專(zhuān)科護(hù)理的發(fā)展和人才的培養(yǎng)起到積極的推動(dòng)作用,。

（七）為配合醫(yī)院創(chuàng)建“三級(jí)精神病專(zhuān)科醫(yī)院”的工作，護(hù)理部加強(qiáng)對(duì)畢業(yè)五年內(nèi)護(hù)士的規(guī)范化培訓(xùn),。狠抓新護(hù)士的技能考核,，要求每人熟練掌握12-16項(xiàng)護(hù)理操作，病區(qū)護(hù)長(zhǎng)每月考核護(hù)士操作,，護(hù)理部組織全院護(hù)士進(jìn)行理論考試,，參加人數(shù)為100，全院平均成績(jī)93.5分,，合格率為96.7,。

七、改進(jìn)服務(wù)流程,，改善服務(wù)態(tài)度,，切實(shí)做到以病人為中心

（一）優(yōu)化護(hù)理人員結(jié)構(gòu)、合理配置護(hù)理人員,。護(hù)理部根據(jù)醫(yī)院實(shí)際合理分配護(hù)理人力,，老年精神一科積極配合護(hù)理部工作，克服困難,，抽調(diào)護(hù)士到門(mén)診注射液室?guī)兔?，確保了注射室護(hù)理人員的配備。各科室能根據(jù)科內(nèi)工作量實(shí)行彈性排班,，從主觀方面及時(shí)解決病人需要,，并且美化病室的環(huán)境，為病人營(yíng)造一個(gè)安全,、溫馨,、和諧的場(chǎng)所。

（二）精神科克服人員緊缺,，臨床工作繁忙等諸多困難繼續(xù)開(kāi)展精神病人社區(qū)防治工作和出院病人的隨訪(fǎng)服務(wù),。1-11月，各病區(qū)完成出院病人電話(huà)回訪(fǎng)人3891人次,，家訪(fǎng)271人次,，回訪(fǎng)率達(dá)93.2。在隨訪(fǎng)服務(wù)過(guò)程,，得到病人及家屬對(duì)護(hù)理工作的表?yè)P(yáng)多次,，也收到許多合理的意見(jiàn)及建議,。

（三）護(hù)理部每季度進(jìn)行護(hù)理滿(mǎn)意度調(diào)查，參與滿(mǎn)意度調(diào)查的病人數(shù)達(dá)748人次,，平均滿(mǎn)意度98.32,。對(duì)調(diào)查中病人認(rèn)為不滿(mǎn)意內(nèi)容，要求科室提出整改意見(jiàn)并作為下一輪考核的重點(diǎn),。

（四）一年來(lái),，在全院護(hù)理人員的共同努力下，我們的護(hù)理質(zhì)量有了較明顯的提高,，護(hù)理過(guò)失比去年同期下降11.2,有效投訴為0,，護(hù)理滿(mǎn)意度比去年提升1.34，收到病人的表?yè)P(yáng)信5封,，錦旗12面,，口頭表?yè)P(yáng)多次。

八,、注重護(hù)理文化建設(shè),、打造團(tuán)隊(duì)核心凝聚力護(hù)理文化建設(shè)是護(hù)理品牌建設(shè)的基礎(chǔ)，護(hù)理品牌的建設(shè)是護(hù)理工作綜合實(shí)力與團(tuán)隊(duì)核心凝聚力的表現(xiàn),。通過(guò)建立團(tuán)隊(duì)文化,，創(chuàng)建學(xué)習(xí)型團(tuán)隊(duì)不斷打造護(hù)理團(tuán)隊(duì)核心凝聚力。

查房證明在哪里辦 查房證明需要什么材料篇六

2013年12月份護(hù)理查房

查房時(shí)間：2013年12月24日 查房科室：本部十一病區(qū)（心病科）主

持：鄭朝暉主任 記

錄：湯劍英

參加人員：鄭朝暉主任,、卿照前主任,、本部各科護(hù)士長(zhǎng),、十一病區(qū)護(hù)理人員 查房?jī)?nèi)容：高血壓病的護(hù)理（眩暈病的中醫(yī)護(hù)理）

鄭朝暉主任：今天在本部的十一病區(qū)心病科進(jìn)行護(hù)理查房,，目的是高血壓病的護(hù)理（眩暈病的中醫(yī)護(hù)理），今天還請(qǐng)到了中醫(yī)內(nèi)科卿照前主任參加,，大家歡迎,。希望各位護(hù)士長(zhǎng)一起認(rèn)真學(xué)習(xí)、交流經(jīng)驗(yàn),，以提高專(zhuān)業(yè)技能塑造全能人才,。首先請(qǐng)責(zé)任護(hù)士賀旺榮進(jìn)行今天查房的病例報(bào)告。病例報(bào)告：

賀旺榮：大家好﹗歡迎各位護(hù)理部鄭主任,、卿照前主任及各科護(hù)士長(zhǎng)來(lái)我們科指導(dǎo)工作,，今天查房的這位患者是曹振其，男性,，77歲,，中專(zhuān)文化，已婚,，無(wú)業(yè),，家住湖南長(zhǎng)沙縣黃花村農(nóng)科組，育有一子一女?；颊咭蚍磸?fù)頭暈3年加重2天于2013年12月13日入院,。入院診斷：

中醫(yī)診斷：眩暈病 肝火亢盛

西醫(yī)診斷：1.高血壓病2級(jí)，極高危,。2.頸椎病,。3.冠心病，心功能ⅱ級(jí),。

體格檢查：t：36.0℃,，p：62次/分，r：20次/分,，bp：120/70mmhg,。患者神清,，心率62次/分,，律齊，未聞及雜音,，腹軟,，無(wú)壓痛及反跳痛，雙下肢不腫,，病理征陰性,。既往有“高血壓”病史20余年，最高收縮壓有160mmhg,，間歇性服用硝苯地平,，血壓控制不詳；有“冠心病”病史,，未規(guī)則服藥,，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。癥見(jiàn)：舌質(zhì)紅,，苔黃,，脈弦數(shù)。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖：9.7mmol/l,，尿素氮：9.23mmol/l,ca：1.97mmol/l,，hcy：22.15ummol/l，x線(xiàn)示：雙肺紋理增多,。ct：腦萎縮,。b超示：雙腎囊性病變，前列腺增生,。彩超：雙側(cè)輕度頸總動(dòng)脈硬化,。主要治療：

予以ⅰ級(jí)護(hù)理,，告病重，低鹽低脂飲食,。予以降壓,，護(hù)腦，抗血小板,，調(diào)脂等對(duì)癥支持治療,。中醫(yī)辨證：患者神清、頭暈,、面紅,，舌紅苔黃，脈弦數(shù),。護(hù)理措施：

1,、一般護(hù)理：病房環(huán)境要清潔、安靜,，濕溫度適宜,，保持空氣流通，避免吸入刺激性氣體

或灰塵,，嚴(yán)禁吸煙,。

2、情志護(hù)理：患者因喘病反復(fù)發(fā)作,，對(duì)生活及治療缺乏信心,，所以護(hù)理上要理解和關(guān)心患者，同時(shí)指導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)疾病的特性,，幫助他們適應(yīng)生活,，愉快接受治療。

3,、飲食護(hù)理：給予高熱量,、高蛋白,、高維生素,、易消化的食物。宜少食多餐,，忌產(chǎn)氣性食物,，忌辛辣、煎炸或過(guò)甜,、過(guò)咸食物,，禁食誘發(fā)喘病的食物。

4,、用藥護(hù)理：中藥湯劑一般宜溫服,，并觀察效果和反應(yīng),。

5、病情觀察：①?lài)?yán)密觀察患者有無(wú)神色,、脈象,、血壓以及呼吸的頻率、節(jié)律,、深淺度的變化,。②遵醫(yī)囑及時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯私馊毖鹾投趸间罅舫潭?，有無(wú)酸堿代謝紊亂,，根據(jù)缺氧程度，正確合理氧療,。③觀察痰液的顏色,、性狀，正確記錄24h痰量,。無(wú)力咯痰者,，定時(shí)翻身拍背，采用二次咯痰法排痰,。痰多粘稠不易咯出時(shí),，配合蒸氣霧化。辯證施護(hù)：

（一）眩暈

1.眩暈發(fā)作時(shí)應(yīng)臥床休息,，改變體位時(shí)應(yīng)動(dòng)作緩慢,，防止跌倒，避免深低頭,、旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作,。環(huán)境宜清靜，避免聲光刺激,。

2.觀察眩暈發(fā)作的次數(shù),、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀及血壓等變化,。

3.進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)并做好記錄,。若出現(xiàn)血壓持續(xù)上升或伴有眩暈加重、頭痛劇烈,、嘔吐,、視物模糊、語(yǔ)言蹇澀,、肢體麻木或行動(dòng)不便者,，要立即報(bào)告醫(yī)師，并做好搶救準(zhǔn)備,。

4.遵醫(yī)囑耳穴貼壓（耳穴埋豆）,，可選擇神門(mén),、肝、脾,、腎,、降壓溝、心,、交感等穴位,。 5.遵醫(yī)囑穴位按摩，可選擇百會(huì),、風(fēng)池,、上星、頭維,、太陽(yáng),、印堂等穴位,每次20分鐘,每晚睡前1次。

6.中藥泡足,，根據(jù)不同證型,，選用相應(yīng)中藥制劑，每日1次,。 7.遵醫(yī)囑穴位貼敷療法：可選擇的穴位雙足涌泉穴,，每日1次。

（二）頭痛

1.觀察頭痛的性質(zhì),、持續(xù)時(shí)間,、發(fā)作次數(shù)及伴隨癥狀。

2.進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)并做好記錄,，血壓異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并遵醫(yī)囑給予處理,。

3.頭痛時(shí)囑患者臥床休息，抬高床頭,，改變體位時(shí)如起,、坐、下床動(dòng)作要緩慢,，必要時(shí)有人扶持,。

4.避免勞累、情緒激動(dòng),、精神緊張,、環(huán)境嘈雜等不良因素。 5.遵醫(yī)囑穴位按摩,，常用穴位有太陽(yáng)、印堂,、風(fēng)池,、百會(huì)等穴,。

6.遵醫(yī)囑耳穴貼壓（耳穴埋豆），可選擇內(nèi)分泌,、神門(mén),、皮質(zhì)下、交感,、降壓溝等穴位,。隔日更換1次，雙耳交替,。

7.遵醫(yī)囑穴位貼敷：貼敷兩側(cè)太陽(yáng)穴,。 8.目赤心煩、頭痛者,，可用菊花泡水代茶飲,。

（三）心悸氣短

1.觀察心悸發(fā)作是否與情志、進(jìn)食,、體力活動(dòng)等變化有關(guān),。

2.心悸發(fā)作時(shí)臥床休息，觀察患者心率,、心律,、血壓、呼吸,、神色,、汗出等變化。 3.心悸發(fā)作有恐懼感者,，應(yīng)有專(zhuān)人陪伴,，并給予心理安慰。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜安神類(lèi)藥物,。

4.遵醫(yī)囑耳穴貼壓（耳穴埋豆）,，可選擇心、交感,、神門(mén),、枕等穴位。

5.遵醫(yī)囑穴位按摩：可選擇內(nèi)關(guān),、通里,，配穴取大陵、心俞,、膻中,、勞宮、照海等穴位,。

（四）嘔吐痰涎

1.急性發(fā)作嘔吐劇烈者暫禁食,，嘔吐停止后可給予流質(zhì)或半流質(zhì)易消化飲食,。 2.出現(xiàn)惡心嘔吐者及時(shí)清理嘔吐物，指導(dǎo)患者采取正確體位,，以防止發(fā)生窒息,，可按揉雙側(cè)內(nèi)關(guān)、合谷,、足三里等穴,，以降血壓止吐。

3.嘔吐甚者,，中藥宜少量多次頻服,，并可在服藥前口含鮮生姜片，或服少量姜汁,。 4.嘔吐停止后協(xié)助患者用溫開(kāi)水或淡鹽水漱口以保持口腔清潔,。

5.飲食宜細(xì)軟溫?zé)崴厥常缟凌巳~粥或生姜陳皮飲,，忌食生冷,、肥甘、甜膩生痰之品,。

護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施 1.舒適度的改變：頭暈

（1）給病人創(chuàng)造安靜舒適的休養(yǎng)環(huán)境,，避免環(huán)境刺激加重頭暈。（2）知道病人休息和飲食,，血壓不穩(wěn)定/癥狀加重時(shí)必須臥床休息,。（3）協(xié)助病人滿(mǎn)足生活需要。

（4）改變體位時(shí)要緩慢,，從臥位至站立前先坐一會(huì)兒,。（5）監(jiān)測(cè)血壓，發(fā)現(xiàn)血壓變化,，立即報(bào)告醫(yī)師,。2.睡眠型態(tài)紊亂

（1）消除或減輕情緒緊張的促進(jìn)因素，鼓勵(lì)病人保持最佳心理狀態(tài),。（2）告訴病人睡眠與血壓的關(guān)系,。（3）晚餐后控制水分?jǐn)z入，減少夜尿次數(shù),。3.知識(shí)的缺乏

（1）鼓勵(lì)病人對(duì)疾病治療及預(yù)后提問(wèn),，傾聽(tīng)其訴說(shuō)，對(duì)疾病和未來(lái)生活方式的顧慮,。（2）飲食以低鹽低脂飲食為原則,。少食含膽固醇高的食物，如動(dòng)物的內(nèi)臟、蛋黃等,。肥

胖者應(yīng)降低每日熱量的攝入,。

（3）指導(dǎo)病人合理用藥：

a.降壓藥物盡可能口服,，逐步降壓,，以防血壓過(guò)低，引起心,、腦,、腎的供血不足。b.現(xiàn)有的降壓藥種類(lèi)和品種很多,，各種抗高血壓藥理作用不同,，用藥要因人而異，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下服用,。

c.必須堅(jiān)持長(zhǎng)期服藥,，并了解藥物的作用及出現(xiàn)副作用時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，調(diào)整用藥,。

d．應(yīng)用降壓藥物過(guò)程中,，宜病人說(shuō)明，避免突然改變體位,，以免血壓突然降低引起暈厥而發(fā)生意外,。

（4）教會(huì)病人自測(cè)血壓

（5）告知病人突然血壓升高時(shí)，應(yīng)全身放松,。靜臥休息,，立即舌下含服降壓藥，稍覺(jué)緩解后即到醫(yī)院就診,。如出現(xiàn)心前區(qū)疼痛或一側(cè)肢體麻木,、無(wú)力、口角歪斜以及夜尿增多,、少尿等,，均應(yīng)及時(shí)就診。4.潛在并發(fā)癥——高血壓危象

（1）絕對(duì)臥床休息,，減少搬動(dòng)病人,，告知病人緩慢改變體位。（2）限制探視,，減少刺激因素,、防止情緒激動(dòng)或緊張。（3）持續(xù)高流量吸氧,。

（4）遵醫(yī)囑給予速效降壓藥,、鎮(zhèn)靜藥及脫水劑等。（5）告訴病人避免屏氣用力。討論：

鄭朝暉主任：今天請(qǐng)到中醫(yī)內(nèi)科卿照前主任來(lái)參加我們的這次查房,，請(qǐng)卿主任為我們講解眩暈病臨床癥狀有哪些,？

卿照前主任：1．眩暈多呈突發(fā)性旋轉(zhuǎn)性眩暈。睜跟時(shí)自覺(jué)周?chē)矬w沿一定方向與平面旋轉(zhuǎn),，或左右搖晃感,。閉目時(shí)上述癥狀減輕。因此發(fā)作時(shí)病人常采取一定的體位閉目靜臥,，不敢轉(zhuǎn)動(dòng),。盡管有時(shí)因驚駭而倒地，但神志完全清楚,。病人常伴有惡心嘔吐,、面色蒼白、出冷汗及血壓下降,。數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)后自然緩解,。癥狀消失，轉(zhuǎn)入間歇期,。間歇期的長(zhǎng)短因人而異,，有終生只發(fā)作一次者，也有反復(fù)多次發(fā)作者,。

2．耳鳴患耳初為低調(diào)吹風(fēng)聲耳鳴,，久之則成高音調(diào)持續(xù)性耳鳴。眩暈發(fā)作時(shí)多突然耳鳴加劇,，間歇期耳鳴程度自然減輕或消失,。

3．耳聾早期不自覺(jué)耳聾，多次眩暈發(fā)作后始感明顯,。一般為單側(cè),。偶呈雙側(cè)性。耳聾在眩暈發(fā)作時(shí)加重,，間歇期好轉(zhuǎn),，呈波動(dòng)的性聽(tīng)力損害，嚴(yán)重時(shí)可無(wú)波動(dòng),。聽(tīng)力損害的總趨勢(shì),，常隨發(fā)作次數(shù)每況愈下。

4．頭脹滿(mǎn)感眩暈發(fā)作期間,，部分患者有患側(cè)頭部或耳內(nèi)脹滿(mǎn)感,、沉重、壓迫感,，或耳周?chē)茻岣小?/p>

5．眼震在發(fā)作高潮時(shí)觀察患者的眼球,，一般可見(jiàn)到有快慢相的不自主的顫動(dòng),。6．聽(tīng)力檢查顯示感音神經(jīng)性耳聾。

眩暈是人體自身的空間定向和平衡功能失調(diào),，所產(chǎn)生的一種以人體對(duì)空間的定向敢接和平衡功能障礙 為主的主觀癥狀,，是一種運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)的疾病，那么眩暈的病因都有什么 眩暈的分類(lèi)：真性眩暈,、假性眩暈,。肖娟護(hù)士長(zhǎng)：眩暈病的健康指導(dǎo)有哪些？ 范果護(hù)士長(zhǎng)：

（一）生活起居

1.病室保持安靜,，舒適,，空氣新鮮,，光線(xiàn)不宜過(guò)強(qiáng),。

2.眩暈輕者可適當(dāng)休息，不宜過(guò)度疲勞,。眩暈急性發(fā)作時(shí),，應(yīng)臥床休息，閉目養(yǎng)神,，減少頭部晃動(dòng),，切勿搖動(dòng)床架，癥狀緩解后方可下床活動(dòng),，動(dòng)作宜緩慢,，防止跌倒。3.為避免強(qiáng)光刺激,，外出時(shí)佩戴變色眼鏡,，不宜從事高空作業(yè)。4.指導(dǎo)患者自我監(jiān)測(cè)血壓,，如實(shí)做好記錄,，以供臨床治療參考。5.指導(dǎo)患者戒煙限酒,。

（二）飲食指導(dǎo)

1.指導(dǎo)患者正確選擇清淡,、高維生素、高鈣,、低脂肪,、低膽固醇、低鹽飲食,。

2.腎氣虧虛證：飲食宜富營(yíng)養(yǎng),，如甲魚(yú)，淡菜,，銀耳等,，忌食煎炸炙烤及辛辣煙酒,。日常可以黑芝麻,、核桃肉搗爛加適當(dāng)蜂蜜調(diào)服,。

3.痰瘀互結(jié)證：少食肥甘厚膩、生冷葷腥,。素體肥胖者適當(dāng)控制飲食,，高血壓患者飲食不宜過(guò)飽，急性發(fā)作嘔吐劇烈者暫時(shí)禁食,，嘔吐停止后可給予半流飲食,。可配合食療,，如荷葉粥等,。

4.肝火亢盛證：飲食以清淡為主，宜食山楂,、淡菜,、紫菜、芹菜等,，禁食辛辣,、油膩及過(guò)咸之品。

5.陰虛陽(yáng)亢證：飲食宜清淡和富于營(yíng)養(yǎng),、低鹽,，多吃新鮮蔬菜水果，如芹菜,、蘿卜,、海帶、雪梨等,，忌食辛辣煙酒,、動(dòng)物內(nèi)臟等?？膳浜暇栈ㄅ菟栾?。

（三）情志調(diào)理

1.多與患者溝通，了解其心理狀態(tài),，進(jìn)行有效針對(duì)指導(dǎo),。

2.肝陽(yáng)上亢情緒易激動(dòng)者，講明情緒激動(dòng)對(duì)疾病的不良影響,，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我情緒控制,。

3.眩暈較重，心煩焦慮者,，減少探視人群,，給患者提供安靜的休養(yǎng)空間,，鼓勵(lì)患者聽(tīng)舒緩音樂(lè)，分散心煩焦慮感,。

4.多與患者介紹有關(guān)疾病知識(shí)及治療成功經(jīng)驗(yàn),，增強(qiáng)患者信心，鼓勵(lì)患者積極面對(duì)疾病,。

（四）功能鍛煉護(hù)理

根據(jù)患者病情,，在醫(yī)師指導(dǎo)下可適當(dāng)選擇舌操、降壓操等進(jìn)行功能鍛煉,，在眩暈緩解期,，可在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行眩暈康復(fù)操進(jìn)行功能鍛煉?？偨Y(jié)：

鄭朝暉主任：謝謝大家,，謝謝卿照前主任！今天的學(xué)習(xí)很有益,，通過(guò)今天的學(xué)習(xí),，各位護(hù)士長(zhǎng)都學(xué)到了專(zhuān)科護(hù)理知識(shí)，希望大家加強(qiáng)學(xué)習(xí),，應(yīng)用于臨床。希望下次查房時(shí)請(qǐng)科內(nèi)中醫(yī)醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行望聞問(wèn)切,，對(duì)大家進(jìn)行中醫(yī)知識(shí)指導(dǎo),。

查房證明在哪里辦 查房證明需要什么材料篇七

護(hù)理查房記錄

科室：普外科 時(shí)間：2016-5-11 主講人：栗子 參加人員：

一、簡(jiǎn)要病史：患者29床謝xx,，男性,，55歲，漢族,，已婚,。于2016-6-26入住神經(jīng)科，體溫36.5℃,，脈搏88次/分,，呼吸22次/分，血壓132/82mmhg,，病人自訴:一周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全身皮膚黃染,，無(wú)上腹部不適，未經(jīng)特殊治療,。既往患“冠心病”10年余,，長(zhǎng)期服用“腦心通膠囊”，患“腦梗塞”10年,，門(mén)診以“腦梗塞”收入神經(jīng)二科,?；颊呱裰厩澹裆锌?，飲食,、入眠尚可，近2天因飲食不潔出現(xiàn)腹瀉,、大便稀,，小便黃，體重?zé)o明顯變化,?；颊哂?016-6-27晚間出現(xiàn)排尿困難，給予留置導(dǎo)尿處理,，引流出深黃色尿液,，無(wú)特殊不適。2016-6-28上腹部ct檢查提示：1.膽總管末端管壁增厚,、毛糙并管腔狹窄,、其以上膽總管及肝內(nèi)外肝管、膽囊管擴(kuò)張,，膽囊增大,。建議進(jìn)一步檢查排除陰性結(jié)石、占位性病變,。2.雙腎腎周筋膜炎,、左腎表小類(lèi)圓形低密度灶---考慮小囊腫，建議進(jìn)一步檢查,。3.肝臟內(nèi)小點(diǎn)狀致密影,，請(qǐng)結(jié)合臨床。經(jīng)我科醫(yī)師會(huì)診后建議：清淡飲食,、完善相關(guān)檢查,、保肝藥物治療、我科隨診,。2016-6-29上腹部ct+增強(qiáng)提示：1.十二指腸降部?jī)?nèi)側(cè)壁結(jié)節(jié)占位灶并膽總管開(kāi)口狹窄,、膽道系統(tǒng)擴(kuò)張，考慮十二指腸癌所致,。2.左腎小囊腫,，請(qǐng)我科醫(yī)生會(huì)診后轉(zhuǎn)入我科進(jìn)一步治療。生命體征穩(wěn)定,，全身皮膚粘膜黃染,，腹部平坦，未及局限性包塊,，全腹無(wú)明顯壓痛,，尿道口無(wú)明顯紅腫,，留置尿管。

二,、患者相關(guān)檢查：上腹部ct+增強(qiáng)提示：十二指腸降部?jī)?nèi)側(cè)壁結(jié)節(jié)占位灶并膽總管開(kāi)口狹窄,、膽道系統(tǒng)擴(kuò)張，考慮十二指腸癌所致,。

三,、患者主要治療：完善相關(guān)檢查診斷為：1.梗阻性黃疸2.胰頭癌？3.冠心病 缺血性心肌病型心功能ⅱ級(jí),。由于患者病情復(fù)雜,，醫(yī)生提出：1.建議患者及其家屬轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診療，2.請(qǐng)專(zhuān)家會(huì)診手術(shù),，3.保守治療,。詳細(xì)交代病情后，患者及家屬要求選擇留本院請(qǐng)外院專(zhuān)家會(huì)診手術(shù),。向患者告知術(shù)前,、術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng),，現(xiàn)患者一般情況可,，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，待術(shù),?；颊哂?016-7-4在全麻下行胰十二指腸切除+膽囊切除+脾臟切除+腸粘連松解術(shù)。手術(shù)順利,，術(shù)后麻醉未醒轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科。2016-5-5患者神志清,，精神差,，氣管插管已拔，鼻塞吸氧,，記出入量,，查體溫36.5℃，脈搏118次/分,，呼吸24次/分,，血壓110/72mmhg全身皮膚粘膜黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓,，對(duì)光反射靈敏,，口唇無(wú)發(fā)紺，雙側(cè)呼吸音粗,，心律齊,，未聞及病理性雜音,，雙下肢不水腫。

四,、根據(jù)患者病情提出護(hù)理診斷：

1.疼痛：與手術(shù)切口有關(guān),。

2.舒適度的改變：與手術(shù)傷口和各種引流管道有關(guān)。

3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：長(zhǎng)期臥床,，皮膚黃疸,，多根引流管，營(yíng)養(yǎng)失調(diào),。

4.感染：與手術(shù)切口和肝功能異常有關(guān),，與留置尿管有關(guān)。 5.知識(shí)缺乏：缺少有關(guān)疾病知識(shí) 6.焦慮：缺乏相關(guān)知識(shí),，擔(dān)心愈后,。

五、討論相應(yīng)的護(hù)理措施：

護(hù)士xx：我說(shuō)一下關(guān)于疼痛的護(hù)理1.向患者和家屬解釋疼痛的原因,，可以多和患者聊天,，聽(tīng)廣播轉(zhuǎn)移注意力。2.采取舒適體位,，減輕疼痛感,。3.疼痛難忍時(shí)可遵醫(yī)囑給予止疼藥減輕患者疼痛。護(hù)士xx：我說(shuō)一下關(guān)于舒適度的護(hù)理 1.給與患者舒適體位,。2.用柔軟的毛巾擦拭全身,，穿棉質(zhì)內(nèi)衣，經(jīng)常換洗,。

護(hù)師xx：我說(shuō)一下關(guān)于皮膚完整性受損的護(hù)理 1.保持皮膚清潔,、干燥，床單位整潔,。2.剪短患者指甲,，告知患者不可抓撓。3.注意引流管周?chē)つw,，勤翻身,，使用氣墊床。

護(hù)士xx：我說(shuō)一下關(guān)于感染的護(hù)理1.嚴(yán)格無(wú)菌操作,，減少陪護(hù)人員,，防止交叉感染。2.遵醫(yī)囑使用抗生素,。3.每日兩次做會(huì)陰擦洗,，告知家屬每天擦拭會(huì)陰部，防止尿道感染。

護(hù)師xx：我說(shuō)一下關(guān)于知識(shí)缺乏的護(hù)理：1.向患者及家屬宣教疾病相關(guān)知識(shí),。

護(hù)士xx：我說(shuō)一下焦慮的護(hù)理 1.多與患者溝通,，消除焦慮情緒，積極配合治療,。2.及時(shí)滿(mǎn)足患者的需要,。3.保證患者充足的睡眠。護(hù)士xx：我來(lái)補(bǔ)充一下由于患者身上的管道較多,，一定要注意管道護(hù)理,。1.妥善固定，防止脫出,，告知患者及家屬管道護(hù)理的重要性,。2.每日更換引流袋，注意觀察引流液的性狀,、引流量,、顏色，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,，觀察置管周?chē)つw有無(wú)紅腫,，每班交班。

護(hù)士長(zhǎng)李xx：我再補(bǔ)充一下健康教育 1.在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用消炎利膽的藥物,。2.盡量穿寬松柔軟衣服,，防止引流管受壓。3.能進(jìn)食后,，多吃抗癌食物,，飲食應(yīng)低膽固醇，低脂肪,，忌飲酒,，忌辛辣刺激食物。4.要鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受,，減輕病人焦慮情緒,，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療,。