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工傷委托書樣板篇一
______________人力資源和社會(huì)保障局：
本人_______,，于_______在工作中受傷，因身體原因，行動(dòng)不便,，現(xiàn)委托_______前往貴局申報(bào)工傷,、申請勞動(dòng)能力鑒定等事宜，請貴局予以方便,、支持,。
受委托人姓名：______________
性別：_______
聯(lián)系電話：______________
工作單位及職務(wù)：______________
經(jīng)常居住地：______________
委托權(quán)限：申報(bào)工傷認(rèn)定、領(lǐng)取工傷結(jié)論書等,。
委托人：______________
日期：_______年____月____日
受委托人：______________
日期：_______年____月____日
單位和個(gè)人申請工傷認(rèn)定須提供：
1,、工傷認(rèn)定申請表；
2,、受傷害職工的身份證復(fù)印件,；
3、勞動(dòng)合同文本復(fù)印件或其他建立勞動(dòng)關(guān)系的有效證明,；
4,、醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷后診斷證明書或者職業(yè)病診斷證明書（或職業(yè)病診斷鑒定書）及初次治療病歷復(fù)印件。
工傷認(rèn)定申請表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時(shí)間,、地點(diǎn),、原因以及職工傷害程度等基本情況。
工傷認(rèn)定申請人提供材料不完整的,，勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)當(dāng)一次性書面告知工傷認(rèn)定申請人需要補(bǔ)齊的全部材料,。申請人按照書面告知要求補(bǔ)齊材料后，勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)當(dāng)受理,。
1,、鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚,。
2,、申請人為用人單位或工會(huì)組織的.，在名稱處加蓋公章,。
3,、事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別,。
4,、傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。
5,、診斷時(shí)間一欄,，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫,；受傷或死亡的,，按初診時(shí)間填寫,。
6、職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫,，接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫,。不是職業(yè)病的不填。
7,、受傷害經(jīng)過簡述,，應(yīng)寫清事故時(shí)間、地點(diǎn),，當(dāng)時(shí)所從事的工作,，受傷害的原因以及傷害部位和程度。
職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè),，起止時(shí)間,，確診結(jié)果。
屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：
（1）因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的,，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明,。
（2）由于機(jī)動(dòng)車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，提交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明,。
（3）因工外出期間,，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的,，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。
（4）在工作時(shí)間和工作崗位,，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的,，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。
（5）屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益,、公眾利益活動(dòng)中受到傷害的,，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明,。
（6）屬于因戰(zhàn),、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人,，舊傷復(fù)發(fā)的,，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。
（7）對因特殊情況,，無法提供相關(guān)證明材料的,，應(yīng)書面說明情況。
（8）受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認(rèn)定,，以上所填內(nèi)容是否真實(shí),。
（9）勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補(bǔ)正材料的情況,，是否受理的意見。
工傷委托書樣板篇二
勞動(dòng)和社會(huì)保障局：
我單位職工______________于______________年________月________日因____________________________發(fā)生事故,，現(xiàn)委托（身份證號碼：____________________________,；聯(lián)系電話：____________________________；送達(dá)地地：____________________________）前往貴局處理有關(guān)事宜,。
委托事項(xiàng)：
申請工傷認(rèn)定,；
簽收工傷認(rèn)定相關(guān)文書；
其他委托事項(xiàng)：
委托人簽章：______________公司
受委托人簽章：____________________________
______________年________月________日
工傷委托書樣板篇三
_______區(qū)人力資源和社會(huì)保障局：
我(單位)全權(quán)委托_______(性別_______年齡_______職務(wù)_______聯(lián)系地址______________郵政編碼_______聯(lián)系電話______________),，辦理本單位員工_______的工傷認(rèn)定相關(guān)事宜,。
附頁：被委托人身份證復(fù)印件正反面。
申請單位(蓋章)
被委托人(簽名)
_______年____月____日
工傷委托書樣板篇四
委托人：
身份證號：
被委托單位：
被委托單位經(jīng)辦人員：
經(jīng)辦人員身份證號：
委托事項(xiàng)：代為辦理
(受傷職工xxx)
工傷認(rèn)定相關(guān)事宜,。委托權(quán)限：
1．代為提交有關(guān)材料,；
2．代為簽收工傷認(rèn)定文書及送達(dá)工傷認(rèn)定文書給委托人。
委托人簽名（按指?。?/p>
被委托單位蓋章：
委托人電話：
委托單位經(jīng)辦人員電話：
委托日期：
年 月 日
工傷委托書樣板篇五
身份證(其他有效證件)號碼________________
工作單位_________________________
住所___________________________
郵政編碼________電話_______________
[(法人或者其他組織)名稱_________________
住所___________________________
郵政編碼________電話_______________
法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人姓名______職務(wù)______ ]
委托代理人：姓名______電話_____________
被申請人：名稱______________________
行政復(fù)議請求：______________________
_____________________________,。
事實(shí)和理由：_______________________
___________________________________________________________________________。
此致
______________(行政復(fù)議機(jī)關(guān))
年 月 日
工傷委托書樣板篇六
受托人：__________
委托事項(xiàng)：
本人_______因______________原因,，不能親自來申請工傷認(rèn)定和領(lǐng)取工傷認(rèn)定決定,，特全權(quán)委托用人單位經(jīng)辦人_______前來辦理工傷認(rèn)定相關(guān)事宜和領(lǐng)取工傷認(rèn)定決定書。
委托期限：自委托之日起至上述事宜辦結(jié)為止,。
委托人：__________受托人：__________
日期：___________日期：___________
工傷委托書樣板篇七
______________人力資源和社會(huì)保障局：
往貴局申報(bào)工傷,、申請勞動(dòng)能力鑒定等事宜，請貴局予以方便,、支持,。
受委托人姓名：______________
性別：_______
聯(lián)系電話：______________
工作單位及職務(wù)：______________
經(jīng)常居住地：______________
委托權(quán)限：申報(bào)工傷認(rèn)定、領(lǐng)取工傷結(jié)論書等,。
委托人：______________
日期：_______年____月____日
受委托人：______________
日期：_______年____月____日
工傷委托書樣板篇八
本人,，于____年_月_日在工作中受傷，因身體原因,，行動(dòng)不便,，現(xiàn)委托前往貴局申報(bào)工傷、申請勞動(dòng)能力鑒定等事宜,，請貴局予以方便,、支持。
受委托人姓名：性別：____
聯(lián)系電話：____
工作單位及職務(wù)：_____
經(jīng)常居住地：____
委托權(quán)限：申報(bào)工傷認(rèn)定,、領(lǐng)取工傷結(jié)論書等,。
委托人：___
日期：____年_月_日
受委托人：___
日期：____年_月_日
工傷委托書樣板篇九
委托人因（事由）。現(xiàn)委托:姓名：
身份證號：為工傷事務(wù)代理人,。授權(quán)其權(quán)限為：
1,、負(fù)責(zé)提出（或辦理）工傷認(rèn)定申請,、撤銷工傷認(rèn)定申請、提交工傷認(rèn)定申請各種材料,、提出（或辦理）勞動(dòng)能力鑒定申請等,。
2、負(fù)責(zé)簽收各種工傷認(rèn)定,、勞動(dòng)能力鑒定等法律文書,。
委托人（或用人單位）：
受委托人（簽字蓋章）：
20xx年x月x日
