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工傷申請書完整版篇一

你說的工傷鑒定申請書范本,，確切的說應(yīng)該是工傷認(rèn)定申請書范本,。它的格式一般是這樣的：

申請人：×××，性別×,，××年××月×日出生,，民族×，住×××市×××街,，身份證號碼：×××，是××公司職工,。 聯(lián)系電話×××××,。

被申請人：××公司,，地址：×××××××。

法定代表人：××× 職務(wù)：

請求事項(xiàng)： 請求依法認(rèn)定申請人在×××(時間)受傷為工傷,。

申請人是×××公司職工,，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在××崗位工作,。在××年××月××日上班時間,，在 地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害,。申請人受傷后,，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××,，現(xiàn)已住院治療××個月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局

附：相關(guān)證據(jù)材料

申請人(簽字)：××

××××年××月×× 日

工傷申請書完整版篇二

職工在工傷認(rèn)定后,，其發(fā)生的`工傷醫(yī)療費(fèi)用,，憑工傷認(rèn)定結(jié)論、出院小結(jié)復(fù)印件（包括：出入院日期,、入院主訴、現(xiàn)病史,、檢查,、診斷、治療,、手術(shù)經(jīng)過、治療后轉(zhuǎn)歸情況、出院注意事項(xiàng),。加蓋就診醫(yī)院章）,、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單（包括：藥物,、檢查,、治療、手術(shù),、化驗(yàn)等每項(xiàng)的名稱,、用量,、次數(shù),，單價,，每項(xiàng)總價）、有效報銷單據(jù)（有財政部門監(jiān)制章或稅務(wù)部門監(jiān)制章和就診醫(yī)院收費(fèi)專用章）,，由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）申請報銷,。

工傷職工舊傷復(fù)發(fā)或康復(fù)需要治療的，填寫《工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療申請表》或《工傷職工康復(fù)申請表》,，憑就診的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出診斷意見,，由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）核準(zhǔn)后到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),。對舊傷復(fù)發(fā)有爭議的,，由市勞動能力鑒定委員會確認(rèn),。

工傷職工因傷情確需轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外就醫(yī)的,，由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出建議、單位填寫《工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請表》并簽明意見,，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）核準(zhǔn)后轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外就醫(yī),。其轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用由單位或職工墊付,，治療終結(jié)由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）申請報銷,。

工傷職工報銷個人醫(yī)藥費(fèi)用的范圍：已備案的駐外人員,、異地定居工傷人員在自己選擇備案的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療工傷的費(fèi)用,；經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外就醫(yī)的費(fèi)用；工傷職工國內(nèi)探親或在外地舊傷復(fù)發(fā)治療（只能在非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的費(fèi)用,；因公出差期間因工傷所致的急診,、急救的費(fèi)用。

報銷個人醫(yī)藥費(fèi)用須報送下列資料：轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù),，參保單位的探親,、出差證明或相關(guān)醫(yī)院的證明，出院小結(jié)（包括：出入院日期,、入院主訴,、現(xiàn)病史、檢查,、診斷、治療、手術(shù)經(jīng)過,、治療后轉(zhuǎn)歸情況、出院注意事項(xiàng),。加蓋就診醫(yī)院章）,、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單（包括：藥物、檢查、治療,、手術(shù),、化驗(yàn)等每項(xiàng)的名稱,、用量,、次數(shù),，單價，每項(xiàng)總價）,、有效報銷單據(jù)（有財政部門監(jiān)制章或稅務(wù)部門監(jiān)制章和就診醫(yī)院收費(fèi)專用章）,，由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）申請報銷。

工傷職工需要配置輔助器具的,，憑勞動能力鑒定結(jié)論,，填寫《工傷職工配置輔助器具申請表》，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出診斷意見,，由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）核準(zhǔn)后，到協(xié)議輔助器具配置機(jī)構(gòu)配置,。

協(xié)議輔助器具配置機(jī)構(gòu)配置費(fèi)用,，按月填報《工傷保險輔助器具配置費(fèi)用申報結(jié)算表》，提供配置輔助器具明細(xì)和《工傷保險輔助器具配置核準(zhǔn)單》,，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）審核結(jié)算,。

單位須報送下列資料辦理備案手續(xù)：個人填報的《貴陽市駐外人員和異地定居工傷人員就診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案表》、異地定居工傷人員戶口或暫住證的復(fù)印件,、單位填寫的駐外人員,、異地定居工傷人員花名冊并加蓋公章。

一次性工傷待遇包括：一次性工亡補(bǔ)助金,、喪葬補(bǔ)助金,、一次性傷殘補(bǔ)助金。單位憑工傷認(rèn)定結(jié)論,、勞動能力鑒定結(jié)論,，填寫《工傷保險待遇申領(lǐng)表》，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（帳戶部）核定,。

單位憑工傷認(rèn)定結(jié)論,、勞動能力鑒定結(jié)論,，填寫《供養(yǎng)親屬資格核定表》，并提供供養(yǎng)親屬身份證明材料,，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（帳戶部）進(jìn)行供養(yǎng)親屬的待遇資格審核,。身份證明材料包括：居民身份證或戶口簿；工亡職工供養(yǎng)親屬身份及供養(yǎng)關(guān)系公證材料,；民政部門出具的孤寡老人或孤兒的證明,。

工傷保險經(jīng)常性待遇包括：一至四級工傷職工傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)和工亡職工供養(yǎng)親屬撫恤金,。單位憑工傷認(rèn)定,、勞動能力鑒定結(jié)論，供養(yǎng)親屬資格確認(rèn)的《供養(yǎng)親屬資格核定表》,，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（帳戶部）填寫《工傷保險待遇申領(lǐng)表》核定經(jīng)常性待遇,。符合享受一至四級工傷職工傷殘津貼條件的發(fā)給《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》，符合享受工亡職工供養(yǎng)親屬撫恤金條件的發(fā)給《供養(yǎng)親屬撫恤金核領(lǐng)證》,。

《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》,、《供養(yǎng)親屬撫恤金核領(lǐng)證》有效期為一年。每年年審一次,，在有效期滿前30日之內(nèi)年審,。年審時需填寫《***市工傷保險待遇享受資格年審表》，憑工傷職工生存狀況證明,、供養(yǎng)親屬生存狀況證明及工傷職工,、供養(yǎng)親屬享受待遇條件發(fā)生變化的證明，由單位或本人持《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》,、《供養(yǎng)親屬撫恤金核領(lǐng)證》到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（帳戶部）蓋章確認(rèn)。

工傷申請書完整版篇三

申請人：×××,，性別×,，××年××月×日出生，民族×,，住×××市×××街,，身份證號碼：×××，是××公司職工,。聯(lián)系電話×××××,。

被申請人：××公司，地址：×××××××,。

法定代表人：×××職務(wù)：

請求事項(xiàng)：請求依法認(rèn)定申請人在×××(時間)受傷為工傷,。

事實(shí)與理由：

申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系),，在××崗位工作,。在××年××月××日上班時間,，在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害,。申請人受傷后,，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××,，現(xiàn)已住院治療××個月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局

附：相關(guān)證據(jù)材料

申請人(簽字)：××

××××年××月××日

實(shí)踐中,，申請進(jìn)行工傷鑒定的一般都是遭受工傷的勞動者或其家屬,，各位可不要以為工傷鑒定是免費(fèi)的，需要按照相應(yīng)的鑒定項(xiàng)目支付鑒定費(fèi)用,，然而這個鑒定費(fèi)最后一般是由用人單位或工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)的,。要是你對此還有什么不清楚的地方，可以來電具體咨詢在線律師,。

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工傷申請書完整版篇四

申請事項(xiàng)：

對冀邢司法醫(yī)學(xué)鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號《河北省邢臺司法鑒定中心傷殘?jiān)u定意見書》進(jìn)行重新鑒定。

事實(shí)與理由：

在趙金海訴衡水恒源廣告裝飾有限公司建筑物,、擱置物,、懸掛物塌落損害賠償糾紛一案中，由貴院委托河北省邢臺司法醫(yī)學(xué)鑒定中心對趙金海的傷殘情況予以鑒定,。20xx年9月2日,，由河北省邢臺司法醫(yī)學(xué)鑒定中心作出冀邢司法醫(yī)學(xué)鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號《河北省邢臺司法鑒定中心傷殘?jiān)u定意見書》。但該鑒定適用依據(jù)錯誤,、鑒定結(jié)論與客觀事實(shí)嚴(yán)重不符,，程序錯誤，缺乏公正客觀性,。

衛(wèi)生部,、全國總工會以勞險字[1992]第6號文發(fā)布在全國試行?！倍?992年《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》【1】總則部分將該標(biāo)準(zhǔn)適用范圍規(guī)定十分明確,，“本標(biāo)準(zhǔn)適用于職工中經(jīng)當(dāng)?shù)貏趧硬块T證明屬于工傷，或經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)具有職業(yè)病診斷權(quán)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診斷為職業(yè)病后,，經(jīng)醫(yī)療單位確定醫(yī)療終結(jié)時,，需進(jìn)行傷殘醫(yī)療檢查及勞動能力鑒定者?！惫省堵毠すc職業(yè)病致殘程度鑒定》適用范圍僅是職工經(jīng)當(dāng)?shù)貏趧硬块T證明屬于工傷,，或有關(guān)部門診斷為職業(yè)病的才能在評殘時適用該標(biāo)準(zhǔn),。對其他各類傷殘鑒定特別是涉及人身損害賠償?shù)膫麣堣b定，應(yīng)當(dāng)參照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》,，因?yàn)檫@類傷殘與道路交通事故受傷人員傷殘同屬于人身損害賠償評殘,，兩者更具可比性，其標(biāo)準(zhǔn)更具可采性,。本案屬于民事人身損害賠償案件,，應(yīng)當(dāng)參照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定。而該鑒定卻適用了《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》標(biāo)準(zhǔn),，顯然是錯誤的,。

該鑒定依據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》七級第2條，認(rèn)定“被鑒定人趙金海符合傷殘柒級”,。根據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》七級第2條規(guī)定“截癱肌力 4 級”構(gòu)成傷殘柒級,。該項(xiàng)規(guī)定與被鑒定人的損傷情況嚴(yán)重不符，從該《傷殘?jiān)u定意見書》上來看,，僅有現(xiàn)場檢查,，沒有準(zhǔn)確客觀的物理檢查和科學(xué)儀器檢查，而現(xiàn)場人員僅憑感覺的檢查,，人為因素和主觀性較大,。并且該結(jié)論沒有任何依據(jù)說明被鑒定人已經(jīng)達(dá)到“截癱肌力 4 級”的程度，而鑒定依據(jù)“椎管狹窄”也不可能是外傷所能造成的,，因此該鑒定結(jié)論所適用的標(biāo)準(zhǔn)是錯誤的,。

被鑒定人向法院提出傷殘等級鑒定申請后，沒有通知申請人與被鑒定人“雙方當(dāng)事人協(xié)商確定有鑒定資格的鑒定機(jī)構(gòu),、鑒定人員”,，申請人始終對趙金海進(jìn)行傷殘鑒定的情況一無所知，直到被通知其已經(jīng)作出《傷殘?jiān)u定意見書》,。同時該鑒定結(jié)論沒有附有關(guān)機(jī)構(gòu)和人員的鑒定資質(zhì),。我們認(rèn)為，該鑒定在鑒定的程序上也存在錯誤,。

綜上，河北省邢臺司法醫(yī)學(xué)鑒定中心作出地冀邢司法醫(yī)學(xué)鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號《河北省邢臺司法鑒定中心傷殘?jiān)u定意見書》,，適用依據(jù)錯誤,、鑒定事實(shí)與客觀嚴(yán)重不符、程序錯誤,，缺乏公正客觀性,，因此申請人特向貴院申請重新鑒定。

此致

敬禮!

申請人：xxx

xx年xx月xx日

工傷申請書完整版篇五

申請人：嚴(yán)某,，性別男,，1969年5月29日出生,，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團(tuán)團(tuán)部,，身份證號碼：42108cccc8,。嚴(yán)某，男,，1972年10月17日出生,，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部,，身份證號碼：4210xxx295634,。

被申請人：xxxx被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：xxxxx

請求事項(xiàng)：xxx

申請人：xxx

20xx年**月**日

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工傷申請書完整版篇六

住址：

被申請人：___________公司，

地址：_______________________

法定代表人：________電話：________

請求事項(xiàng)：

1,、被申請人支付申請人工資81400元,；

2、一次性傷殘補(bǔ)助金17600元,；

3,、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金17600元；

4,、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金4400元

5,、護(hù)理費(fèi)10000元；

6,、住院伙食費(fèi)2400元,；

7、返還押金5000元

以上合計(jì)人民幣_________元,。

事實(shí)和理由：

20__年5月9日,，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事司機(jī)兼送貨員的工作,，工資加提成約2200元/月,。20__年5月10日19時左右申請人駕駛粵a55246號貨車從廣州至高州路段經(jīng)陽春市，往電白縣沙瑯鎮(zhèn)方向行駛時發(fā)生交通事故,。廣州市勞動和社會保障局于20__年4月6日認(rèn)定為工傷,，20__年4月3日廣東省勞動能力鑒定委員會評定為九級傷殘。

第一次醫(yī)療終結(jié)時間至20__年2月10日止,，第二次醫(yī)療期從20__年4月4日起至20__年5月4日止,，所有的`醫(yī)療費(fèi)都是由被申請人支付了，但從20__年5月直至現(xiàn)在20__年5月30日沒有給申請人支付工資,，每次找被申請人要求支付工資時,，被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時的生活開支，現(xiàn)要求被申請人支付申請人工資81400元（20__年5月至20__年5月30日）由于被申請人沒有給申請人繳納工傷保險費(fèi)，所以被申請人還要支付申請人工傷保險待遇：

1,、一次性傷殘補(bǔ)助金17600元（2200元/月×8個月）,；

2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金17600元（2200元/月×8個月）,；

3,、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金4400元（2200元/月×2個月）；申請人住院,、治療10個月都是由申請人老婆進(jìn)行護(hù)理,，應(yīng)該支付護(hù)理費(fèi)10000元（1000元/月×10個月）；申請人住院共計(jì)80天應(yīng)該支付住院伙食費(fèi)2400元（80天×30元/天）,，被申請人還應(yīng)該返還押金5000元,；合計(jì)人民幣_________元。

現(xiàn)具申請,，請求你委依法仲裁,。

此致

_______

申請人：_______

_______年_______月_______日

工傷申請書完整版篇七

被申請人：______________，男,，_____年_____月_____日出生,，身份證號碼：_________________，住址：_________________,。

申請對被申請人_______________所受工傷進(jìn)行復(fù)查鑒定,。

被申請人_______________在申請人________________有限公司處任職拋光工。_____年_____月_____日15時,，_______________在工作過程中,，不慎被產(chǎn)品割傷左手拇指。事發(fā)后在中山市東鳳醫(yī)院治療,，經(jīng)醫(yī)院診斷為左拇指不全離斷傷,。_____年_____月_____日中山市人力資源和社會保障局認(rèn)定_______________本次事故傷害為工傷。_____年_____月_____日中山市勞動能力鑒定委員會出具《勞動能力鑒定書》【中勞鑒(_____年)號】,，以“左拇指不全離斷傷術(shù)后,，已拆克氏針，指尖關(guān)節(jié)功能喪失”為由鑒定為七級傷殘,。申請人認(rèn)為：_________________國家gb/t16180-_____年《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》第g條關(guān)于七級傷殘的規(guī)定：_________________17)一拇指指間關(guān)節(jié)畸形,，功能完全喪失。而事實(shí)上,，申請人也對被申請人的受傷部位進(jìn)行實(shí)際驗(yàn)證過,，被申請人僅僅是左手拇指的指間功能喪失，拇指根部的依然可以正?；顒印８鶕?jù)第i條關(guān)于九級傷殘的.規(guī)定：_________________18)一拇指指間關(guān)節(jié)功能喪失,。

本次事故所受之傷應(yīng)認(rèn)定為九級傷殘,。故此,，懇請貴委對本次鑒定進(jìn)行復(fù)查，并作出公正的鑒定結(jié)論,。

此致

中山市勞動能力鑒定委員會

申請人：________________有限公司

日期：_________________

工傷申請書完整版篇八

工作崗位：巖工

聯(lián)系電話：

家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路xx號

事故發(fā)生經(jīng)過：

20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右,，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的`2中段中深孔采場進(jìn)行敲幫問頂工作后,，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情,。王松成、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣,，這時頂板突然自然脫落一塊礦石,，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷,。

此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：

1,、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折

2,、左外踝骨折,，左內(nèi)踝開放性骨折

3、創(chuàng)傷性休克

4,、頭部開放性外傷

5,、左肺挫傷

6、腎囊腫,，血腫不除外,。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染,，左脛骨近端粉碎性骨折,，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥,，左外踝感染,，后將左大腿截肢。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,，特申請勞動部門對此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

此致

敬禮,！

申請人：xx

工傷申請書完整版篇九

申請人：張xx,，系陜西省寧強(qiáng)縣人。

20xx年元月,，我來到離石區(qū)西屬xx煤礦做煤礦內(nèi)液壓支柱頂柱工作,。20xx年2月7日，由于液壓住傾斜壓斷右手小指，環(huán)指皮膚裂傷,。后送太原長城醫(yī)院手術(shù)治療10天,，按醫(yī)囑在家養(yǎng)傷5個月。事故發(fā)生后,，煤礦包工隊(duì)陳安均隊(duì)長只支付了全部醫(yī)藥費(fèi)用,，但沒有解決我傷前勞動20天的工資、我工傷期間的工資,，以及一次性傷殘補(bǔ)助金,。

根據(jù)我和包工隊(duì)陳xx的口頭協(xié)議，勞工一天工資水平為80元,。那么,，陳現(xiàn)欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個月,，陳應(yīng)當(dāng)支付我工傷期間工資12000元,。事故給我個人及其家庭帶來了很大痛苦，現(xiàn)我小指不能彎曲,，環(huán)指不能伸直,，形成了功能性障礙。按照勞動部,、衛(wèi)生部,、中華全國總工會關(guān)于頒發(fā)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，“器官部分缺損,，形態(tài)異常,，輕度功能障礙，無醫(yī)療依賴,，生活能自理者為九級傷殘,。”九級傷殘的賠償標(biāo)準(zhǔn)為8個月的本人工資,。因此,，陳還應(yīng)當(dāng)支付我一次性傷殘補(bǔ)助金19600元。

維護(hù)勞動者的合法權(quán)益是黨和國家領(lǐng)導(dǎo)一貫重視的民心工程,。我作為一個外出打工人員,，身處異地，舉目無親,，事故已給我身體和心理造成重大傷害,。我懇請貴部門能體諒出門人的困難和無助，給我及時解決問題為盼,！

申請人：張xx

20xx年xx月xx日

工傷申請書完整版篇十

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

工作崗位：巖工 聯(lián)系電話：13848807370

家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號

事故發(fā)生經(jīng)過：

20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右,，1號井巖工班四位同志,，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進(jìn)行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情,。王松成,、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石,，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷,。

此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：1,、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2,、左外踝骨折,，左內(nèi)踝開放性骨折3、創(chuàng)傷性休克4,、頭部開放性外傷5,、左肺挫傷6、腎囊腫,，血腫不除外,。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染,，左脛骨近端粉碎性骨折,，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥,，左外踝感染,，后將左大腿截肢。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,，特申請勞動部門對此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

此致

敬禮,！

申請人：*

工傷申請書完整版篇十一

申請人：×××,，性別，××年××月×日出生,，民族,，籍貫，住×××市×××街,，是××公司職工,。

被告：××公司，地址：×××××××

法定代表人：×××任××職務(wù)

聯(lián)系電話：××××××請求事項(xiàng)請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷,。

事實(shí)及理由：

申請人是×××公司職工,，××××年××月被招入公司,，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時間,，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故,，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,，在××市××醫(yī)院住院治療,，現(xiàn)已治療×個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元,。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致××市勞動保險部門

申請人（簽字）：××備注：說明：

1,、工傷認(rèn)定材料申報時應(yīng)附以下材料：職工工傷（亡）事故情況快報表、指定醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)初次治療工傷的診斷書,、職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)確診后發(fā)給的《職業(yè)病診斷說明書》,、工傷事故目擊者的旁證材料、企業(yè)工傷事故分析處理意見,、職工本人的人事檔案,。

2、此表一式四份,，逐級填寫,，待認(rèn)定后，一份存企業(yè),、一份存主管部門,、一份送工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，一份存勞動和社會保障行政機(jī)關(guān)工傷認(rèn)定部門,，編號由工傷認(rèn)定部門統(tǒng)一編,。

3、認(rèn)定結(jié)果送達(dá)時間： 年 月 日 簽收人：

工傷申請書完整版篇十二

申請人姓名：

民族：

出生年月：

籍貫：

家庭住址：

聯(lián)系電話：

請求事項(xiàng)： 請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級,、誤工期限,、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限,、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定,。

事實(shí)和理由：

申請人與張千萬機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理,。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折,。在醫(yī)院接受治療后,，雖然經(jīng)治療終結(jié),，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,，行動不靈活,，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級,、護(hù)理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金,、誤工費(fèi),、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),，請貴院安排鑒定事宜。

申請人：

20xx年xx月xx 日