無(wú)論是身處學(xué)校還是步入社會(huì),，大家都嘗試過(guò)寫(xiě)作吧，借助寫(xiě)作也可以提高我們的語(yǔ)言組織能力,。范文怎么寫(xiě)才能發(fā)揮它最大的作用呢,？下面我給大家整理了一些優(yōu)秀范文，希望能夠幫助到大家,，我們一起來(lái)看一看吧,。

工傷申請(qǐng)書(shū)完整版篇一

你說(shuō)的工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)范本，確切的說(shuō)應(yīng)該是工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)范本,。它的格式一般是這樣的：

申請(qǐng)人：×××,，性別×，××年××月×日出生,，民族×,，住×××市×××街，身份證號(hào)碼：×××,，是××公司職工,。 聯(lián)系電話×××××。

被申請(qǐng)人：××公司,，地址：×××××××,。

法定代表人：××× 職務(wù)：

請(qǐng)求事項(xiàng)： 請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。

申請(qǐng)人是×××公司職工,，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系),，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間,，在 地點(diǎn)發(fā)生××工作事故,，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,，在××市××醫(yī)院治療,，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元,。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

附：相關(guān)證據(jù)材料

申請(qǐng)人(簽字)：××

××××年××月×× 日

工傷申請(qǐng)書(shū)完整版篇二

職工在工傷認(rèn)定后，其發(fā)生的`工傷醫(yī)療費(fèi)用,，憑工傷認(rèn)定結(jié)論,、出院小結(jié)復(fù)印件（包括：出入院日期,、入院主訴、現(xiàn)病史,、檢查,、診斷、治療,、手術(shù)經(jīng)過(guò),、治療后轉(zhuǎn)歸情況、出院注意事項(xiàng),。加蓋就診醫(yī)院章）,、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單（包括：藥物、檢查,、治療,、手術(shù)、化驗(yàn)等每項(xiàng)的名稱(chēng),、用量,、次數(shù)，單價(jià),，每項(xiàng)總價(jià)）,、有效報(bào)銷(xiāo)單據(jù)（有財(cái)政部門(mén)監(jiān)制章或稅務(wù)部門(mén)監(jiān)制章和就診醫(yī)院收費(fèi)專(zhuān)用章），由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo),。

工傷職工舊傷復(fù)發(fā)或康復(fù)需要治療的，填寫(xiě)《工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療申請(qǐng)表》或《工傷職工康復(fù)申請(qǐng)表》,，憑就診的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出診斷意見(jiàn),，由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）核準(zhǔn)后到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。對(duì)舊傷復(fù)發(fā)有爭(zhēng)議的,，由市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn),。

工傷職工因傷情確需轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外就醫(yī)的，由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出建議,、單位填寫(xiě)《工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表》并簽明意見(jiàn),，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）核準(zhǔn)后轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外就醫(yī)。其轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用由單位或職工墊付,，治療終結(jié)由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo),。

工傷職工報(bào)銷(xiāo)個(gè)人醫(yī)藥費(fèi)用的范圍：已備案的駐外人員、異地定居工傷人員在自己選擇備案的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療工傷的費(fèi)用,；經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外就醫(yī)的費(fèi)用,；工傷職工國(guó)內(nèi)探親或在外地舊傷復(fù)發(fā)治療（只能在非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的費(fèi)用；因公出差期間因工傷所致的急診,、急救的費(fèi)用,。

報(bào)銷(xiāo)個(gè)人醫(yī)藥費(fèi)用須報(bào)送下列資料：轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù),，參保單位的探親、出差證明或相關(guān)醫(yī)院的證明,，出院小結(jié)（包括：出入院日期,、入院主訴、現(xiàn)病史,、檢查,、診斷、治療,、手術(shù)經(jīng)過(guò),、治療后轉(zhuǎn)歸情況、出院注意事項(xiàng),。加蓋就診醫(yī)院章）,、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單（包括：藥物、檢查,、治療,、手術(shù)、化驗(yàn)等每項(xiàng)的名稱(chēng),、用量,、次數(shù),，單價(jià)，每項(xiàng)總價(jià)）、有效報(bào)銷(xiāo)單據(jù)（有財(cái)政部門(mén)監(jiān)制章或稅務(wù)部門(mén)監(jiān)制章和就診醫(yī)院收費(fèi)專(zhuān)用章）,，由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)。

工傷職工需要配置輔助器具的,，憑勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論,，填寫(xiě)《工傷職工配置輔助器具申請(qǐng)表》，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出診斷意見(jiàn),，由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）核準(zhǔn)后,，到協(xié)議輔助器具配置機(jī)構(gòu)配置。

協(xié)議輔助器具配置機(jī)構(gòu)配置費(fèi)用,，按月填報(bào)《工傷保險(xiǎn)輔助器具配置費(fèi)用申報(bào)結(jié)算表》,，提供配置輔助器具明細(xì)和《工傷保險(xiǎn)輔助器具配置核準(zhǔn)單》，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）審核結(jié)算,。

單位須報(bào)送下列資料辦理備案手續(xù)：個(gè)人填報(bào)的《貴陽(yáng)市駐外人員和異地定居工傷人員就診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案表》,、異地定居工傷人員戶口或暫住證的復(fù)印件、單位填寫(xiě)的駐外人員,、異地定居工傷人員花名冊(cè)并加蓋公章,。

一次性工傷待遇包括：一次性工亡補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金,、一次性傷殘補(bǔ)助金,。單位憑工傷認(rèn)定結(jié)論,、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論，填寫(xiě)《工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》,，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（帳戶部）核定,。

單位憑工傷認(rèn)定結(jié)論、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論,，填寫(xiě)《供養(yǎng)親屬資格核定表》,，并提供供養(yǎng)親屬身份證明材料，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（帳戶部）進(jìn)行供養(yǎng)親屬的待遇資格審核,。身份證明材料包括：居民身份證或戶口簿,；工亡職工供養(yǎng)親屬身份及供養(yǎng)關(guān)系公證材料；民政部門(mén)出具的孤寡老人或孤兒的證明,。

工傷保險(xiǎn)經(jīng)常性待遇包括：一至四級(jí)工傷職工傷殘津貼,、生活護(hù)理費(fèi)和工亡職工供養(yǎng)親屬撫恤金。單位憑工傷認(rèn)定,、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論,，供養(yǎng)親屬資格確認(rèn)的《供養(yǎng)親屬資格核定表》，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（帳戶部）填寫(xiě)《工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》核定經(jīng)常性待遇,。符合享受一至四級(jí)工傷職工傷殘津貼條件的發(fā)給《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》,，符合享受工亡職工供養(yǎng)親屬撫恤金條件的發(fā)給《供養(yǎng)親屬撫恤金核領(lǐng)證》。

《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》,、《供養(yǎng)親屬撫恤金核領(lǐng)證》有效期為一年,。每年年審一次，在有效期滿前30日之內(nèi)年審,。年審時(shí)需填寫(xiě)《***市工傷保險(xiǎn)待遇享受資格年審表》,，憑工傷職工生存狀況證明、供養(yǎng)親屬生存狀況證明及工傷職工,、供養(yǎng)親屬享受待遇條件發(fā)生變化的證明，由單位或本人持《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》,、《供養(yǎng)親屬撫恤金核領(lǐng)證》到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（帳戶部）蓋章確認(rèn),。

工傷申請(qǐng)書(shū)完整版篇三

申請(qǐng)人：×××，性別×,，××年××月×日出生,，民族×，住×××市×××街,，身份證號(hào)碼：×××,，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××,。

被申請(qǐng)人：××公司,，地址：×××××××,。

法定代表人：×××職務(wù)：

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人是×××公司職工,，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系),，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間,，在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故,，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,，在××市××醫(yī)院治療,，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元,。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

附：相關(guān)證據(jù)材料

申請(qǐng)人(簽字)：××

××××年××月××日

實(shí)踐中，申請(qǐng)進(jìn)行工傷鑒定的一般都是遭受工傷的勞動(dòng)者或其家屬,，各位可不要以為工傷鑒定是免費(fèi)的,，需要按照相應(yīng)的鑒定項(xiàng)目支付鑒定費(fèi)用，然而這個(gè)鑒定費(fèi)最后一般是由用人單位或工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)的,。要是你對(duì)此還有什么不清楚的地方,，可以來(lái)電具體咨詢?cè)诰€律師。

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工傷申請(qǐng)書(shū)完整版篇四

申請(qǐng)事項(xiàng)：

對(duì)冀邢司法醫(yī)學(xué)鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號(hào)《河北省邢臺(tái)司法鑒定中心傷殘?jiān)u定意見(jiàn)書(shū)》進(jìn)行重新鑒定,。

事實(shí)與理由：

在趙金海訴衡水恒源廣告裝飾有限公司建筑物、擱置物,、懸掛物塌落損害賠償糾紛一案中,，由貴院委托河北省邢臺(tái)司法醫(yī)學(xué)鑒定中心對(duì)趙金海的傷殘情況予以鑒定。20xx年9月2日,，由河北省邢臺(tái)司法醫(yī)學(xué)鑒定中心作出冀邢司法醫(yī)學(xué)鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號(hào)《河北省邢臺(tái)司法鑒定中心傷殘?jiān)u定意見(jiàn)書(shū)》,。但該鑒定適用依據(jù)錯(cuò)誤、鑒定結(jié)論與客觀事實(shí)嚴(yán)重不符,，程序錯(cuò)誤,，缺乏公正客觀性。

衛(wèi)生部,、全國(guó)總工會(huì)以勞險(xiǎn)字[1992]第6號(hào)文發(fā)布在全國(guó)試行,。”而1992年《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》【1】總則部分將該標(biāo)準(zhǔn)適用范圍規(guī)定十分明確，“本標(biāo)準(zhǔn)適用于職工中經(jīng)當(dāng)?shù)貏趧?dòng)部門(mén)證明屬于工傷,，或經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)具有職業(yè)病診斷權(quán)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診斷為職業(yè)病后,，經(jīng)醫(yī)療單位確定醫(yī)療終結(jié)時(shí)，需進(jìn)行傷殘醫(yī)療檢查及勞動(dòng)能力鑒定者,?！惫省堵毠すc職業(yè)病致殘程度鑒定》適用范圍僅是職工經(jīng)當(dāng)?shù)貏趧?dòng)部門(mén)證明屬于工傷，或有關(guān)部門(mén)診斷為職業(yè)病的才能在評(píng)殘時(shí)適用該標(biāo)準(zhǔn),。對(duì)其他各類(lèi)傷殘鑒定特別是涉及人身?yè)p害賠償?shù)膫麣堣b定,，應(yīng)當(dāng)參照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》，因?yàn)檫@類(lèi)傷殘與道路交通事故受傷人員傷殘同屬于人身?yè)p害賠償評(píng)殘,，兩者更具可比性,，其標(biāo)準(zhǔn)更具可采性。本案屬于民事人身?yè)p害賠償案件,，應(yīng)當(dāng)參照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定,。而該鑒定卻適用了《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)，顯然是錯(cuò)誤的,。

該鑒定依據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級(jí)》七級(jí)第2條,，認(rèn)定“被鑒定人趙金海符合傷殘柒級(jí)”。根據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級(jí)》七級(jí)第2條規(guī)定“截癱肌力 4 級(jí)”構(gòu)成傷殘柒級(jí),。該項(xiàng)規(guī)定與被鑒定人的損傷情況嚴(yán)重不符,，從該《傷殘?jiān)u定意見(jiàn)書(shū)》上來(lái)看，僅有現(xiàn)場(chǎng)檢查,，沒(méi)有準(zhǔn)確客觀的物理檢查和科學(xué)儀器檢查,，而現(xiàn)場(chǎng)人員僅憑感覺(jué)的檢查，人為因素和主觀性較大,。并且該結(jié)論沒(méi)有任何依據(jù)說(shuō)明被鑒定人已經(jīng)達(dá)到“截癱肌力 4 級(jí)”的程度,，而鑒定依據(jù)“椎管狹窄”也不可能是外傷所能造成的，因此該鑒定結(jié)論所適用的標(biāo)準(zhǔn)是錯(cuò)誤的,。

被鑒定人向法院提出傷殘等級(jí)鑒定申請(qǐng)后,，沒(méi)有通知申請(qǐng)人與被鑒定人“雙方當(dāng)事人協(xié)商確定有鑒定資格的鑒定機(jī)構(gòu)、鑒定人員”,，申請(qǐng)人始終對(duì)趙金海進(jìn)行傷殘鑒定的情況一無(wú)所知,，直到被通知其已經(jīng)作出《傷殘?jiān)u定意見(jiàn)書(shū)》。同時(shí)該鑒定結(jié)論沒(méi)有附有關(guān)機(jī)構(gòu)和人員的鑒定資質(zhì),。我們認(rèn)為，該鑒定在鑒定的程序上也存在錯(cuò)誤,。

綜上,，河北省邢臺(tái)司法醫(yī)學(xué)鑒定中心作出地冀邢司法醫(yī)學(xué)鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號(hào)《河北省邢臺(tái)司法鑒定中心傷殘?jiān)u定意見(jiàn)書(shū)》，適用依據(jù)錯(cuò)誤、鑒定事實(shí)與客觀嚴(yán)重不符,、程序錯(cuò)誤,，缺乏公正客觀性，因此申請(qǐng)人特向貴院申請(qǐng)重新鑒定,。

此致

敬禮!

申請(qǐng)人：xxx

xx年xx月xx日

工傷申請(qǐng)書(shū)完整版篇五

申請(qǐng)人：嚴(yán)某,，性別男，1969年5月29日出生,，漢族,，現(xiàn)住申請(qǐng)人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：42108cccc8,。嚴(yán)某,，男，1972年10月17日出生,，漢族,，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：4210xxx295634,。

被申請(qǐng)人：xxxx被申請(qǐng)人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：xxxxx

請(qǐng)求事項(xiàng)：xxx

申請(qǐng)人：xxx

20xx年**月**日

2016工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)模板

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工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)范文

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工傷申請(qǐng)書(shū)完整版篇六

住址：

被申請(qǐng)人：___________公司,，

地址：_______________________

法定代表人：________電話：________

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工資81400元,；

2,、一次性傷殘補(bǔ)助金17600元；

3,、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金17600元,；

4、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金4400元

5,、護(hù)理費(fèi)10000元,；

6、住院伙食費(fèi)2400元,；

7,、返還押金5000元

以上合計(jì)人民幣_(tái)________元。

事實(shí)和理由：

20__年5月9日,，被申請(qǐng)人聘請(qǐng)申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處工作,，從事司機(jī)兼送貨員的工作，工資加提成約2200元/月,。20__年5月10日19時(shí)左右申請(qǐng)人駕駛粵a55246號(hào)貨車(chē)從廣州至高州路段經(jīng)陽(yáng)春市,，往電白縣沙瑯鎮(zhèn)方向行駛時(shí)發(fā)生交通事故。廣州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局于20__年4月6日認(rèn)定為工傷,，20__年4月3日廣東省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)評(píng)定為九級(jí)傷殘,。

第一次醫(yī)療終結(jié)時(shí)間至20__年2月10日止,，第二次醫(yī)療期從20__年4月4日起至20__年5月4日止，所有的`醫(yī)療費(fèi)都是由被申請(qǐng)人支付了,，但從20__年5月直至現(xiàn)在20__年5月30日沒(méi)有給申請(qǐng)人支付工資,，每次找被申請(qǐng)人要求支付工資時(shí)，被申請(qǐng)人卻要求申請(qǐng)人寫(xiě)借條借錢(qián)用于平時(shí)的生活開(kāi)支,，現(xiàn)要求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工資81400元（20__年5月至20__年5月30日）由于被申請(qǐng)人沒(méi)有給申請(qǐng)人繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi),，所以被申請(qǐng)人還要支付申請(qǐng)人工傷保險(xiǎn)待遇：

1、一次性傷殘補(bǔ)助金17600元（2200元/月×8個(gè)月）,；

2,、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金17600元（2200元/月×8個(gè)月）；

3,、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金4400元（2200元/月×2個(gè)月）,；申請(qǐng)人住院、治療10個(gè)月都是由申請(qǐng)人老婆進(jìn)行護(hù)理,，應(yīng)該支付護(hù)理費(fèi)10000元（1000元/月×10個(gè)月）,；申請(qǐng)人住院共計(jì)80天應(yīng)該支付住院伙食費(fèi)2400元（80天×30元/天），被申請(qǐng)人還應(yīng)該返還押金5000元,；合計(jì)人民幣_(tái)________元,。

現(xiàn)具申請(qǐng)，請(qǐng)求你委依法仲裁,。

此致

_______

申請(qǐng)人：_______

_______年_______月_______日

工傷申請(qǐng)書(shū)完整版篇七

被申請(qǐng)人：______________,，男，_____年_____月_____日出生,，身份證號(hào)碼：_________________,，住址：_________________。

申請(qǐng)對(duì)被申請(qǐng)人_______________所受工傷進(jìn)行復(fù)查鑒定,。

被申請(qǐng)人_______________在申請(qǐng)人________________有限公司處任職拋光工,。_____年_____月_____日15時(shí)，_______________在工作過(guò)程中,，不慎被產(chǎn)品割傷左手拇指,。事發(fā)后在中山市東鳳醫(yī)院治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為左拇指不全離斷傷,。_____年_____月_____日中山市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定_______________本次事故傷害為工傷,。_____年_____月_____日中山市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)出具《勞動(dòng)能力鑒定書(shū)》【中勞鑒(_____年)號(hào)】，以“左拇指不全離斷傷術(shù)后,，已拆克氏針,，指尖關(guān)節(jié)功能喪失”為由鑒定為七級(jí)傷殘。申請(qǐng)人認(rèn)為：_________________國(guó)家gb/t16180-_____年《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》第g條關(guān)于七級(jí)傷殘的規(guī)定：_________________17)一拇指指間關(guān)節(jié)畸形,，功能完全喪失,。而事實(shí)上,，申請(qǐng)人也對(duì)被申請(qǐng)人的受傷部位進(jìn)行實(shí)際驗(yàn)證過(guò)，被申請(qǐng)人僅僅是左手拇指的指間功能喪失,，拇指根部的依然可以正常活動(dòng),。根據(jù)第i條關(guān)于九級(jí)傷殘的.規(guī)定：_________________18)一拇指指間關(guān)節(jié)功能喪失,。

本次事故所受之傷應(yīng)認(rèn)定為九級(jí)傷殘。故此,，懇請(qǐng)貴委對(duì)本次鑒定進(jìn)行復(fù)查,，并作出公正的鑒定結(jié)論。

此致

中山市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)

申請(qǐng)人：________________有限公司

日期：_________________

工傷申請(qǐng)書(shū)完整版篇八

工作崗位：巖工

聯(lián)系電話：

家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路xx號(hào)

事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：

20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右,，1號(hào)井巖工班四位同志,，在六一硫鐵礦的`2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問(wèn)頂工作后，沒(méi)發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情,。王松成,、張萬(wàn)柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石,，將張萬(wàn)柱推倒,，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。

此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：

1,、左脛腓骨,、跟骨粉碎骨折

2、左外踝骨折,，左內(nèi)踝開(kāi)放性骨折

3,、創(chuàng)傷性休克

4、頭部開(kāi)放性外傷

5,、左肺挫傷

6,、腎囊腫，血腫不除外,。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院,，經(jīng)診斷：左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折,，左跟骨開(kāi)放性粉碎性骨折,，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染,，后將左大腿截肢,。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷,。

此致

敬禮,！

申請(qǐng)人：xx

工傷申請(qǐng)書(shū)完整版篇九

申請(qǐng)人：張xx，系陜西省寧強(qiáng)縣人,。

20xx年元月,，我來(lái)到離石區(qū)西屬xx煤礦做煤礦內(nèi)液壓支柱頂柱工作。20xx年2月7日,，由于液壓住傾斜壓斷右手小指,，環(huán)指皮膚裂傷。后送太原長(zhǎng)城醫(yī)院手術(shù)治療10天,，按醫(yī)囑在家養(yǎng)傷5個(gè)月,。事故發(fā)生后，煤礦包工隊(duì)陳安均隊(duì)長(zhǎng)只支付了全部醫(yī)藥費(fèi)用,，但沒(méi)有解決我傷前勞動(dòng)20天的工資,、我工傷期間的工資，以及一次性傷殘補(bǔ)助金,。

根據(jù)我和包工隊(duì)陳xx的口頭協(xié)議,，勞工一天工資水平為80元。那么,，陳現(xiàn)欠我20天工資1600元,。我受傷治療共5個(gè)月，陳應(yīng)當(dāng)支付我工傷期間工資12000元,。事故給我個(gè)人及其家庭帶來(lái)了很大痛苦,，現(xiàn)我小指不能彎曲，環(huán)指不能伸直,，形成了功能性障礙,。按照勞動(dòng)部、衛(wèi)生部,、中華全國(guó)總工會(huì)關(guān)于頒發(fā)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》,，“器官部分缺損，形態(tài)異常,，輕度功能障礙,，無(wú)醫(yī)療依賴(lài)，生活能自理者為九級(jí)傷殘,?！本偶?jí)傷殘的賠償標(biāo)準(zhǔn)為8個(gè)月的本人工資。因此,，陳還應(yīng)當(dāng)支付我一次性傷殘補(bǔ)助金19600元,。

維護(hù)勞動(dòng)者的合法權(quán)益是黨和國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)一貫重視的民心工程。我作為一個(gè)外出打工人員,，身處異地,，舉目無(wú)親,，事故已給我身體和心理造成重大傷害。我懇請(qǐng)貴部門(mén)能體諒出門(mén)人的困難和無(wú)助,，給我及時(shí)解決問(wèn)題為盼,！

申請(qǐng)人：張xx

20xx年xx月xx日

工傷申請(qǐng)書(shū)完整版篇十

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

工作崗位：巖工 聯(lián)系電話：13848807370

家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號(hào)

事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：

20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號(hào)井巖工班四位同志,，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問(wèn)頂工作后,，沒(méi)發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成,、張萬(wàn)柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石,，將張萬(wàn)柱推倒,，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。

此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：1,、左脛腓骨,、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折,，左內(nèi)踝開(kāi)放性骨折3,、創(chuàng)傷性休克4、頭部開(kāi)放性外傷5,、左肺挫傷6,、腎囊腫，血腫不除外,。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院,，經(jīng)診斷：左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折,，左跟骨開(kāi)放性粉碎性骨折,，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染,，后將左大腿截肢,。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷,。

此致

敬禮！

申請(qǐng)人：*

工傷申請(qǐng)書(shū)完整版篇十一

申請(qǐng)人：×××,，性別,，××年××月×日出生，民族,，籍貫,，住×××市×××街,，是××公司職工。

被告：××公司,，地址：×××××××

法定代表人：×××任××職務(wù)

聯(lián)系電話：××××××請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷,。

事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人是×××公司職工，××××年××月被招入公司,，擔(dān)任××工作,，在××年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故,，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害,。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療,，現(xiàn)已治療×個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致××市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門(mén)

申請(qǐng)人（簽字）：××備注：說(shuō)明：

1,、工傷認(rèn)定材料申報(bào)時(shí)應(yīng)附以下材料：職工工傷（亡）事故情況快報(bào)表,、指定醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)初次治療工傷的診斷書(shū)、職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)確診后發(fā)給的《職業(yè)病診斷說(shuō)明書(shū)》,、工傷事故目擊者的旁證材料,、企業(yè)工傷事故分析處理意見(jiàn)、職工本人的人事檔案,。

2,、此表一式四份，逐級(jí)填寫(xiě),，待認(rèn)定后,，一份存企業(yè)、一份存主管部門(mén),、一份送工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),，一份存勞動(dòng)和社會(huì)保障行政機(jī)關(guān)工傷認(rèn)定部門(mén)，編號(hào)由工傷認(rèn)定部門(mén)統(tǒng)一編,。

3,、認(rèn)定結(jié)果送達(dá)時(shí)間： 年 月 日 簽收人：

工傷申請(qǐng)書(shū)完整版篇十二

申請(qǐng)人姓名：

民族：

出生年月：

籍貫：

家庭住址：

聯(lián)系電話：

請(qǐng)求事項(xiàng)： 請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限,、護(hù)理人數(shù),、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任糾紛一案,，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理,。申請(qǐng)人在本次事故中遭受?chē)?yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血,，肺部挫裂傷及右下肢骨折,。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié),，但至今智商有影響,，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活,，無(wú)法恢復(fù)正常功能,。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí),、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間,、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi),、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜,。

申請(qǐng)人：

20xx年xx月xx 日