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工傷申請書(完整版篇一

ldk（工傷）結(jié)字第結(jié)字第ldk號

結(jié)案報告單位：人事行政部傷（亡）職員工基本信息：

工號姓名性別入職時間

工傷經(jīng)辦人：

崗位名稱

身份證號

一,、工傷事故認定鑒定以及費用支付情況：工傷事故認定/鑒定以及費用支付情況認定鑒定以及費用支付情況：

xx年x月x日，xx在車間工作時,，不慎右手無名指被裝框機夾傷,，自xx年x月x日至x年x月xx日在南xxxx醫(yī)院住院治療，醫(yī)療診斷為：xxxxx,。根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第（一）款有關(guān)規(guī)定,，經(jīng)南昌市勞動和社會保障局作出：該職工此次受到的傷害為工傷，并經(jīng)南昌市勞動能力鑒定委員會根據(jù)醫(yī)療診斷結(jié)論和專家組的鑒定意見,，對照《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（gbt16180-20xx）綜合鑒定,。鑒定結(jié)論為：勞動功能障礙（傷殘）xx。該員工對以上結(jié)果表示無異議,。該員工住院治療費用xxxx元,，員工本人墊付治療費用xxx元。工傷保險報銷醫(yī)療費用xxx元,，以及xx級傷殘補助金xx元,，其中公司承擔(dān)醫(yī)療費用xxx元。以上兩筆費用已于xx年xx月xx日轉(zhuǎn)入該員工工資賬戶（xxxxxxx）中,。

工傷申請書(完整版篇二

申請人：xx,，男、漢族,、干部,，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作,，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室,。 請求事項：

1、懇請給予受害人xx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧,。

2,、賠償受害人xx醫(yī)藥費,、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元,。

事實和理由：

在20xx年9月28日下午3時30分左右,，劉文兵所長駕駛晉 hw6699轎車帶領(lǐng)xx、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶,，途中由于長時間堵車,，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍,，造成劉文兵死亡；xx,、徐世峰受重傷,。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定,，韓文軍負事故的全部責(zé)任,。申請人xx受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療,。診斷為：

1,、左肩部、胸部軟組織損傷,。

2,、口唇部、左手背部皮膚裂傷,。

3,、右側(cè)胸腔積液。

4,、腦外傷綜合癥,。

于同年10月14日出院。

受傷給本人帶來了莫大的傷害,，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴重摧殘,，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶,，精神不振,，記憶力急劇下降，心煩意亂,，時常還有失控現(xiàn)象,，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療,，直到恢復(fù)正常為止?，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號wz忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

綜上所述,，懇請給予申請人xx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧,。賠償xx醫(yī)藥費15366.81元,；陪侍費1800元,；住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元,；交通費2670元,；一次工傷性醫(yī)療補助金27800元,；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元,。

此致

xx勞動仲裁委員會

申訴人：**

二0xx年二月二十日

工傷申請書(完整版篇三

申請人：楊某,，男，漢族,，1981年2月2日出生,，駕駛員，身份證號：0319810202xxxx,，住連云區(qū)宿城鄉(xiāng)寶山村寶山組x號,，

被申請人：連云港寧海xx建材有限公司，住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)振興路x號 ,。

法定代表人：徐xx,。

1、請求被申請人為申請人補辦20xx年3月至勞動終止日的社會保險,。

2,、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金,、一次性傷殘就業(yè)補助金,、醫(yī)療費、鑒定費,、護理費,、營養(yǎng)費、住院伙食補助費,、交通費,、停工留薪工資、欠發(fā)工資,、二次手術(shù)等費用共計338187元,。

申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動合同,，但兩份合同都被被申請人拿走,，工作至合同解除,，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜，20xx年4月10日中午時分,，申請人在駕駛被申請人的蘇g82509號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中,，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇g86331號重型自卸貨車撞到,，并經(jīng)交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明,。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療,，期間花費醫(yī)療費等費用近60000元,，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折,。導(dǎo)致申請人不能獨立正常生活,，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便,，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[20xx]第499號工傷認定決定書,，認定申請人受傷部位及傷情為工傷,，20xx年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通【20xx】578號勞動能力鑒定結(jié)論通知書，認定申請人為八級傷殘,。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜,，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜,，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應(yīng)有的賠償,。綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴重侵犯了申請人的合法權(quán)益,，為了維護申請人的.合法權(quán)益,，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請,，請求支持申請人的全部請求

此致

連云港市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：楊某

20xx年 9月 12日

工傷申請書(完整版篇四

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

您好!

懷著不安的心情,，我寫下了這封辭職。

去年我來到了這家建筑公司,，您和各位同事待我如親兄弟,，在這樣的工作氛圍中，我很愉悅地工作著,?？粗疽徊揭徊椒€(wěn)健地發(fā)展著，大家都很欣慰,。然而天有不測之風(fēng)云,，上個月在工地上,，我不幸從工地上的架子上摔下來，造成右腳嚴重骨折,。您獲悉情況后,，馬上將我送至醫(yī)院，并囑咐我好好養(yǎng)傷,，其他一切都不用掛心,。就這樣，我在醫(yī)院呆了將近一個月,，您和諸位同事經(jīng)常來探望,，這讓我很感激。

出院的那天,，您放下手頭工作來接我,，我更是感動。除此之外,，公司對我也根據(jù)《工商保險條例》予以了相應(yīng)的賠償,，我很慶幸能在這樣的公司工作。然近日來,，發(fā)現(xiàn)腿腳仍有些不適,，被告知這是傷后留下的后遺癥。雖然您為我安排了相對輕松的工作,，但是也回不到以前的工作狀態(tài),，這讓我很苦惱。于是,，我想到了辭職,，很感激您的竭力挽留，但是我不想為公司增加負擔(dān),，而自己也已經(jīng)有了陰影,，所以想換一個環(huán)境。

此致

敬禮

申請人：yjbys

20xx年xx月xx日