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勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)填寫(xiě)篇一

被申請(qǐng)人：__________,，地址：_____,。

法定代表人：__________。

申請(qǐng)事項(xiàng)：

1,、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人9級(jí)工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣52362元,。

2、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人將來(lái)必然會(huì)發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)7000元(司法鑒定書(shū)確認(rèn))

3,、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)2520元,。

3、請(qǐng)求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于__________年_____月_____日開(kāi)始參保至今的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)(包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn),、基本醫(yī)療保險(xiǎn),、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)),。

4,、請(qǐng)求裁決被訴人向申訴人支付因沒(méi)有與勞動(dòng)者簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同而應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計(jì)2_____0元的賠償,。

5,、請(qǐng)求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償5000元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿(mǎn)一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者，不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補(bǔ)充),。

事實(shí)與理由：

_____年2月_____應(yīng)聘到_____建設(shè)勞務(wù)有限公司,，職位為電焊工，月基本工資為_(kāi)____元,，公司承諾一個(gè)月后與其簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同,，入職后公司以種種借口拖延勞動(dòng)合同的簽訂，也沒(méi)有為其購(gòu)買(mǎi)職工基本社保,。_____年3月凱被_____建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到_____建設(shè)工程有限公司的項(xiàng)目工地上工作,，_____年_____月_____日在工作過(guò)程中從高約4米處跌落致左足受傷，送_____第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”,，后被勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)認(rèn)定為工傷,，_____年_____月_____日被_____市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)(成勞鑒字[_____]2457號(hào))評(píng)定為工傷傷殘9級(jí)。_____年_____月_____日經(jīng)_____司法鑒定中心鑒定確認(rèn)“被鑒定人_____后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用還需人民幣7000元”,。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任：

1,、依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條、第三十五條和《_____省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險(xiǎn)條例》的實(shí)施意見(jiàn)》的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人52362元的工傷傷殘補(bǔ)助金(其中含：一次性傷殘補(bǔ)助金本人工資8個(gè)月,，一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金16個(gè)月),。

2、依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法實(shí)施條例》第七條的規(guī)定,，用人單位不與勞動(dòng)者簽定書(shū)面合同,，自用工之日起滿(mǎn)一個(gè)月的次日起應(yīng)向勞動(dòng)者支付本人工資標(biāo)準(zhǔn)2倍的工資，申訴人依法應(yīng)當(dāng)獲得_____元的賠償(即11月的工資賠償),。

3,、依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第三十八條,、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金,，即：每滿(mǎn)一年支付一個(gè)月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動(dòng)者支付，不滿(mǎn)六個(gè)月的向勞動(dòng)者支付半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償,，申訴人應(yīng)當(dāng)獲得兩個(gè)半的工資補(bǔ)償共計(jì)5000元,。

為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動(dòng)者的合法利益,，懇請(qǐng)仲裁委員會(huì)依法支持申訴人的主張,。

此致

敬禮！

_______________勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：_______________

__________年__________月__________日

勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)填寫(xiě)篇二

在司法實(shí)踐中,絕大多數(shù)情況下,提出勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)的是勞動(dòng)者,本文僅以勞動(dòng)者的角度談?wù)剟趧?dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)的寫(xiě)法,。

特別提醒:仲裁申請(qǐng)書(shū)只是申請(qǐng)人對(duì)仲裁請(qǐng)求,、事實(shí)及理由的陳述,只有自身提交的證據(jù)能夠證明的請(qǐng)求才會(huì)得到仲裁委的支持。希望申請(qǐng)人對(duì)證據(jù)的收集工作給予足夠的重視,以免敗訴,。

勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)：

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勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)填寫(xiě)篇三

地址：濟(jì)南市經(jīng)十路__號(hào)__花園16-2-1303

被申請(qǐng)人：山東__信息技術(shù)有限公司法定代表人：__

地址：__電話：__

仲裁請(qǐng)求

1、依法裁決申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)合同合法,。

2,、裁決被申請(qǐng)人支付未簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同雙倍工資28764元。

3,、裁決被申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金2997.3元,。

事實(shí)和理由

申請(qǐng)人于__年2月7日到被申請(qǐng)人上班，在職期間盡職盡責(zé),，但被申請(qǐng)人一直沒(méi)有與申請(qǐng)人簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同,，也沒(méi)有依法為申請(qǐng)人繳納社會(huì)保險(xiǎn)。__年11月份,，申請(qǐng)人根據(jù)勞動(dòng)合同法等規(guī)定,，依法與被申請(qǐng)人解除了勞動(dòng)關(guān)系。

被申請(qǐng)人不與申請(qǐng)人簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同,，沒(méi)有依法為申請(qǐng)人交納社會(huì)保險(xiǎn)等行為,，嚴(yán)重侵害了申請(qǐng)人的合法權(quán)益。特提請(qǐng)仲裁,，請(qǐng)求依法維護(hù)勞動(dòng)者的合法權(quán)益,。

此致

敬禮！

__縣勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：__

__年__月__日

勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)填寫(xiě)篇四

被申請(qǐng)人：_________________成都_____賓館

法定代表人：_________________謝某

住所：_________________成都市一環(huán)路西二段_____號(hào)

申請(qǐng)人 年 月 日申請(qǐng)仲裁,，本委受理后組成獨(dú)任庭,，于 年 月 日開(kāi)庭，申請(qǐng)人及委托代理人,、被申請(qǐng)人委托代理人均到庭,，現(xiàn)已審理終結(jié),。

仲裁請(qǐng)求：_________________確認(rèn)雙方勞動(dòng)合同關(guān)系已解除，被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人違法解除勞動(dòng)合同的賠償金278499元,。

被申請(qǐng)人答辯稱(chēng)：_________________雙方年月簽訂的勞動(dòng)合同合法有效,，至今未解除，雙方應(yīng)當(dāng)繼續(xù)履行,。

仲裁員：_________________劉某

年 月 日

書(shū)記員：_________________吳某

勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)填寫(xiě)篇五

地址：_____________

電話：_____________

法定代表人：_____________職務(wù)：_____________

被申請(qǐng)人：_____________

住所:_____________

電話：_____________

請(qǐng)求事項(xiàng)：撤銷(xiāo)北京市_______________區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員作出的京___勞仲字[_________]第ccc號(hào)仲裁裁決書(shū),。

事實(shí)和理由：

一、仲裁裁決書(shū)認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤

本案事實(shí)是：___年___月___日,，申請(qǐng)人______與被申請(qǐng)人簽訂了期限為y年的勞動(dòng)合同,，合同于______年______月______日到期。合同期滿(mǎn)前,，申請(qǐng)人提出維持原來(lái)的待遇,，按原合同履行，被申請(qǐng)人不同意,，并申請(qǐng)合同期滿(mǎn)后辭職,。_________年______月______日，雙方結(jié)清工資,，辦理交接手續(xù)后終止了勞動(dòng)關(guān)系,。

以上事實(shí)有申請(qǐng)人在指定的期限內(nèi)提供并經(jīng)過(guò)質(zhì)證的證據(jù)予以佐證，同時(shí)被申請(qǐng)人當(dāng)庭也表明合同到期后無(wú)續(xù)約意向,。但北京市_______________區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員,，直接以申請(qǐng)人主張的事實(shí)“bbb不予認(rèn)可，____________公司未就其主張?zhí)峤蛔C據(jù)加以證明”為由對(duì)上述事實(shí)予以否定,，導(dǎo)致認(rèn)定事實(shí)嚴(yán)重錯(cuò)誤,。

二、仲裁裁決書(shū)適用法律錯(cuò)誤

（五）項(xiàng)規(guī)定的用人單位支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金的除外條款,，“除用人單位維持或者提高勞動(dòng)合同約定條件續(xù)訂勞動(dòng)合同,，勞動(dòng)者不同意續(xù)訂的情形外，依照本法第四十四條第一項(xiàng)規(guī)定（勞動(dòng)合同期滿(mǎn)的）終止固定期限勞動(dòng)合同的,，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金”,。根據(jù)該條規(guī)定，申請(qǐng)人無(wú)須向被申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金,。

綜上所述,，北京市_______________勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委的仲裁裁決書(shū)，在認(rèn)定事實(shí)及適用法律存在嚴(yán)重錯(cuò)誤,，導(dǎo)致錯(cuò)誤裁決,，為此特根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》第四十九條的規(guī)定，請(qǐng)求貴院依法裁定撤銷(xiāo)該裁決書(shū),。

申請(qǐng)人：_____________

勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)填寫(xiě)篇六

1,、請(qǐng)求貴委員會(huì)裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人七個(gè)月的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和賠償金;

3,、請(qǐng)求貴委員會(huì)裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人未簽無(wú)固定期限勞動(dòng)合同十二個(gè)月的雙倍工資;

4、請(qǐng)求貴委員會(huì)裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人三個(gè)半月的工資;

5,、請(qǐng)求貴委員會(huì)裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交社會(huì)_____并辦理相關(guān)手續(xù);

6,、請(qǐng)求貴委員會(huì)裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)申請(qǐng)人的醫(yī)療費(fèi)用。

_________年9月,，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處工作,，任外聘工長(zhǎng)職務(wù)，月工資3950元,。_________年9月18日,，申請(qǐng)人患腦出血住院治療;_________年10月18日,，申請(qǐng)人出院回家繼續(xù)治療?，F(xiàn)因申請(qǐng)人患病較重，被申請(qǐng)人單方面解除了與申請(qǐng)人的勞動(dòng)合同,。在勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期間,，被申請(qǐng)人從未與申請(qǐng)人簽訂書(shū)面的正式勞動(dòng)合同，也未給申請(qǐng)人交納各項(xiàng)社會(huì)_____,，因此應(yīng)承擔(dān)各項(xiàng)責(zé)任,。

第二，申請(qǐng)人因患病較重,，不能從事原工作,，也不能從事被申請(qǐng)人另行安排的其他工作，根據(jù)《違反和解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法》第六條之規(guī)定,，被申請(qǐng)人應(yīng)支付給申請(qǐng)人九個(gè)月的工資作為醫(yī)療補(bǔ)助(以最后勞動(dòng)能力鑒定為準(zhǔn)),。

_____

_______年____月____日

勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)填寫(xiě)篇七

申請(qǐng)請(qǐng)求：________________

1、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工資元

2,、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付工作日加班工資元,，休息日加班工資元，法定節(jié)假日加班工資元,。

3,、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人返還押金元

4、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付年休假工資元

5,、請(qǐng)求判令被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性傷殘補(bǔ)助金;

6,、請(qǐng)求判令被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金

7、請(qǐng)求判令被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金

8,、請(qǐng)求判令被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付護(hù)理費(fèi)

9,、請(qǐng)求判令被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付交通費(fèi)(上述六項(xiàng)共計(jì)元)

10、請(qǐng)求判令被申請(qǐng)人給申請(qǐng)人補(bǔ)交社保,。

事實(shí)及理由：________________申請(qǐng)人20xx年9月23日入職被申請(qǐng)人處,，申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處每月平均上班28天,，每天工作8小時(shí)。20xx年深圳市職工月平均工資50456/12=4204元,。20xx年12月6日,，申請(qǐng)人在工作期間受傷，并住院至20xx年12月15日,，后經(jīng)相關(guān)部門(mén)鑒定為工傷十級(jí)傷殘,。而在此期間，被申請(qǐng)人僅支付了申請(qǐng)人的醫(yī)療費(fèi),、20xx年1月,、2月的工資2200元及營(yíng)養(yǎng)費(fèi)1200元后就未向申請(qǐng)人支付任何費(fèi)用。自申請(qǐng)人入職以來(lái),，被申請(qǐng)人一直未給申請(qǐng)人購(gòu)買(mǎi)社會(huì)保險(xiǎn),，被申請(qǐng)人依應(yīng)按規(guī)定補(bǔ)辦申請(qǐng)人入職以來(lái)的社會(huì)保險(xiǎn);申請(qǐng)人每月嚴(yán)重加班，被申請(qǐng)人也從未支付申請(qǐng)人休息日的加班工資,，因此被申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)支付申請(qǐng)人加班工資,。

綜上所述，被申請(qǐng)人的行為違反了法律相關(guān)規(guī)定,，損害了申請(qǐng)人的合法權(quán)益,。特向貴委提請(qǐng)仲裁，期裁如所請(qǐng),。

此致_______________市南山區(qū)人民法院

勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)填寫(xiě)篇八

地址：

電話：

法定代表人：職務(wù)：

被申請(qǐng)人：

住所:

電話：

請(qǐng)求事項(xiàng)：撤銷(xiāo)北京市xxxxx區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員作出的京x勞仲字[xxx]第ccc號(hào)仲裁裁決書(shū),。

事實(shí)和理由：

一、仲裁裁決書(shū)認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤

本案事實(shí)是：x年x月x日,，申請(qǐng)人xx與被申請(qǐng)人簽訂了期限為y年的勞動(dòng)合同,，合同于xx年xx月xx日到期。合同期滿(mǎn)前,，申請(qǐng)人提出維持原來(lái)的待遇,，按原合同履行，被申請(qǐng)人不同意,，并申請(qǐng)合同期滿(mǎn)后辭職,。xxx年xx月xx日，雙方結(jié)清工資,，辦理交接手續(xù)后終止了勞動(dòng)關(guān)系,。

以上事實(shí)有申請(qǐng)人在指定的期限內(nèi)提供并經(jīng)過(guò)質(zhì)證的證據(jù)予以佐證，同時(shí)被申請(qǐng)人當(dāng)庭也表明合同到期后無(wú)續(xù)約意向,。但北京市xxxxx區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員,，直接以申請(qǐng)人主張的事實(shí)“bbb不予認(rèn)可，aaa公司未就其主張?zhí)峤蛔C據(jù)加以證明”為由對(duì)上述事實(shí)予以否定，導(dǎo)致認(rèn)定事實(shí)嚴(yán)重錯(cuò)誤,。

二,、仲裁裁決書(shū)適用法律錯(cuò)誤

（五）項(xiàng)規(guī)定的用人單位支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金的除外條款，“除用人單位維持或者提高勞動(dòng)合同約定條件續(xù)訂勞動(dòng)合同,，勞動(dòng)者不同意續(xù)訂的情形外,，依照本法第四十四條第一項(xiàng)規(guī)定（勞動(dòng)合同期滿(mǎn)的）終止固定期限勞動(dòng)合同的，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金”,。根據(jù)該條規(guī)定,，申請(qǐng)人無(wú)須向被申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。

綜上所述,，北京市xxxxx勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委的仲裁裁決書(shū),，在認(rèn)定事實(shí)及適用法律存在嚴(yán)重錯(cuò)誤，導(dǎo)致錯(cuò)誤裁決,，為此特根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》第四十九條的規(guī)定,，請(qǐng)求貴院依法裁定撤銷(xiāo)該裁決書(shū)。

此致

北京市第一中級(jí)人民法院

申請(qǐng)人：

年月日

勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)填寫(xiě)篇九

一,、由二被訴人補(bǔ)發(fā)申訴人從1996年8月1日至庭審之日的崗位工資20250元并由第一被訴人****公司從庭審之日起每月如期向申訴人支付崗位工資,。

二,、由被訴人承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用,。

事實(shí)與理由：

申訴人原系第一被訴人下屬單位***廠的職工，因當(dāng)時(shí)的政策需要借調(diào)到****廠,，在該廠一直在管理崗位,，后期申訴人的崗位一直是該廠的第三產(chǎn)業(yè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)負(fù)責(zé)人。()在1996年8月申訴人到第一被訴人的下屬單位辦理內(nèi)退手續(xù),，該單位卻把申訴人按照待崗職工處理,，按照下崗職工的崗位工資38元/月計(jì)發(fā)，不認(rèn)可其應(yīng)有的崗位工資,。20xx年12月辦理正式退休手續(xù)時(shí),，也沒(méi)有認(rèn)可其正式崗位的崗位工資待遇。

申訴人在借調(diào)之前的工作崗位為批料員,，在借調(diào)之后的工作崗位是鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的負(fù)責(zé)人,。***廠現(xiàn)在是第二被訴人的下屬單位。

綜上所述,，申訴人根據(jù)被訴人關(guān)于退休人員,、其崗位工資在退休時(shí)應(yīng)當(dāng)享有的有關(guān)規(guī)定，申訴人享有仲裁請(qǐng)求所述的權(quán)利,。為了維護(hù)申訴人的合法權(quán)益,，特向你委申請(qǐng)仲裁，請(qǐng)依法公正裁決。

此 致

***市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申訴人：***

勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)填寫(xiě)篇十

申請(qǐng)人：_________,，性別：____,，出生日期：_________年____月_____日，職業(yè)：____________,，工作單位：_________________公司,，郵政編碼：______________，家庭地址：__________________________________________,，身份證號(hào)碼：____________________________,，手機(jī)號(hào)碼:______________，通訊地址：__________________________________________,，電話：________________,。

被申請(qǐng)人：________________公司，法定代表人：_________,，注冊(cè)號(hào)：________________________,，地址：__________________________________________，主要負(fù)責(zé)人：_________,，職務(wù)：_________,，手機(jī)號(hào)碼：______________，郵編：______________,，辦公地址：__________________________________________,，電話：________________。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1,、裁決被訴人繼續(xù)履行與申訴人之間的勞動(dòng)合同,。

2、裁決被訴人補(bǔ)發(fā)申訴人自其_______年____月____日違法單方面解除勞動(dòng)關(guān)系之日起至開(kāi)始繼續(xù)履行《勞動(dòng)合同》的工資,。（以每月人民幣_(tái)________元計(jì)）,，并補(bǔ)繳社保和住房公積金。

3,、裁決被訴人支付申訴人自其_______年____月____日單方面解除勞動(dòng)關(guān)系之日起至被訴人開(kāi)始繼續(xù)履行《勞動(dòng)合同》之日期間的工資（以每月人民幣_(tái)________元計(jì)）的____%的補(bǔ)償金,。

4、裁決被申訴人因未按照法律規(guī)定與申訴人簽訂勞動(dòng)合同所應(yīng)該從_______年____月____日起至仲裁結(jié)束之日向申訴人支付雙倍工資,。（以每月人民幣_(tái)________元計(jì)）,。

事實(shí)和理由：

_______年____月____日，申訴人到被申訴人處上班,，擔(dān)任被申訴人________經(jīng)理職位,，根據(jù)被申訴人向申訴人所發(fā)的電子郵件錄用通知中確認(rèn)：月薪_________萬(wàn)元，另每月報(bào)銷(xiāo)_________元手機(jī)費(fèi),。_______年____月____日,，在沒(méi)有任何法定理由和提前通知的情況下,，被申訴人單方面決定與申訴人解除勞動(dòng)合同關(guān)系，實(shí)際上,，被申訴人也并未按照國(guó)家法律的規(guī)定為申訴人簽訂勞動(dòng)合同,，使申訴人的實(shí)際利益受到很大損失。為維護(hù)申訴人的合法權(quán)益,，依據(jù)我國(guó)《勞動(dòng)法》,、《勞動(dòng)合同法》等相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁,，希望能夠得到貴仲裁委員會(huì)的支持,。

此致

__________區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：___________

_______年____月____日