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死亡賠償協(xié)議書注意事項篇一

法定代表人：，職務(wù)：經(jīng)理

乙方：劉,，劉三之父,，身份證號碼：

黃，劉三之母,，身份證號碼：

乙方之子劉三系甲方單位的工人,，因工作原因于20xx年8月7日發(fā)生工傷事故，經(jīng)搶救無效于20xx年8月7日死亡,。劉三,，男，19歲,，身份證號碼：410721x2173015,，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：

父親：劉，年齡：50歲，出生日期：1958年12月14日,，家庭住址： ;

母親：黃,，年齡：45歲，出生日期：1963年4月22日,，家庭住址： ,。

為妥善處理劉三工傷死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國勞動法》,、《工傷保險條例》,、《 省工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲,、乙雙方就賠償問題,，在平等協(xié)商、互諒互讓的基礎(chǔ)上,，自愿達成如下協(xié)議：

一,、甲方一次性支付乙方喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金,、一次性工亡補助金共計人民幣351000元(大寫：叁拾伍萬壹仟元整),，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用,。

二,、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議,，乙方收到甲方叁拾伍萬壹仟元工傷賠償款之日起,，甲、乙方雙方同意終結(jié)劉三的工傷死亡賠償紛爭,，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權(quán)利,，自愿放棄基于劉三工傷死亡所產(chǎn)生的各項權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利,。

乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議;不得要求甲方將死者劉三的尸體運回河南省xx市,，而應(yīng)就地在殯儀館進行火化處理;如乙方違反上述約定，則構(gòu)成違約,，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任,。

三、付款方式和付款時間

甲方于20xx年8月25日前支付乙方全部賠償金叁拾伍萬壹仟元,，支付方式為現(xiàn)金支付,，乙方開具收款收條。

四,、乙方自行負責(zé)賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配,，如由此引發(fā)爭議,，概由乙方負責(zé)，與甲方無關(guān),。

五,、乙方保證在簽署并協(xié)議時，確認其為劉三的全部直系親屬,，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認可,，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士,，并清楚明白，甲,、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議,。

六、違約責(zé)任

1,、任何一方違反本協(xié)議約定內(nèi)容,，則構(gòu)成違約，違約方需支付守約方人民幣351000元(大寫：叁拾伍萬壹仟元整)作為違約金,。

2,、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁或申請強制執(zhí)行的，違約方應(yīng)向守約方支付實現(xiàn)債權(quán)的費用,，包括但不限于調(diào)查取證費,、交通、通訊費,、誤工費(每天50元),、公證費、律師費,。

七,、爭議解決

甲、乙雙方如發(fā)生爭議,，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決,。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭議提交廣州仲裁委員會裁決,。

八,、其他

本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力,，協(xié)議一式三份,，具有同等法律效力，甲方執(zhí)兩份,，乙方執(zhí)一份,。

甲方(蓋章)：

乙方簽字：

簽訂時間：20xx年8月15日

死亡賠償協(xié)議書注意事項篇二

乙方：__________（是死者之妻），身份證號碼：__________

__________（是死者之子），身份證號碼：__________

__________（是死者之父）,，身份證號碼：__________

__________（是死者之母）,，身份證號碼：__________

乙方之夫__________是甲方雇傭人員，___年___月___日在__________工地工作中,，因操作不慎自__________墜落,，經(jīng)__________醫(yī)院搶救治療，最終因醫(yī)治無效于當(dāng)日死亡,。 __________,，男，身份證號碼：__________,，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況如前述人員（乙方）,。為妥善解決__________死亡善后事宜，甲,、乙雙方依據(jù)有關(guān)法律法規(guī),，本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則,，經(jīng)自愿協(xié)商達成如下協(xié)議：

1,、賠償金額：

甲方向乙方支付各項賠償金共計__________萬元（不包括甲方已支付搶救費用），該費用包含甲方應(yīng)依法支付的全部費用,，包括但不限于喪葬補助金,、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補助金,、處理事故交通費誤工費等一切賠償費用,，雙方對該數(shù)據(jù)依法進行了核算。經(jīng)乙方確認,，乙方已明確知悉相關(guān)法律或政策規(guī)定的各項權(quán)利,，除上述費用外，乙方不得再向甲方及其他任何單位或個人主張任何賠償或補償費用,。

2,、付款方式和期限：

甲方于___年___月___日支付乙方全部__________萬元賠償金，支付方式為甲方將該款存入乙方個人賬戶,，開戶行為__________銀行,，由乙方向甲方出具收款憑據(jù)。乙方各位成員均同意該款支付方式,，如由此引發(fā)分配爭議,，概由乙方自行負責(zé)，與甲方無關(guān),。

3,、違約責(zé)任：

（1）乙方收到款項后,，乙方及其近親屬自愿放棄基于__________工傷死亡所產(chǎn)生的各項權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利,，不得再就工傷賠償事宜向甲方及其他有關(guān)單位或人員提出任何形式的賠償要求,；不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方支付的.全部款項,。

（2）因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟,、仲裁或申請強制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用,，包括但不限于調(diào)查取證費,、交通費、通訊費,、律師費等,。

（3）乙方保證在簽署本協(xié)議時，確認其為死者__________的全部直系親屬,，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù),，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士,，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議,，系各方真實意思表示,。

4、其他

1,、甲,、乙雙方如發(fā)生爭議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決,。如協(xié)商不成,，任何一方均有權(quán)將爭議提交甲方所在地基層人民法院訴訟解決。

2,、協(xié)議簽訂后,，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔,。

3,、本協(xié)議一式三份，甲,、乙雙方各執(zhí)一份,，自雙方簽章之日起生效。

甲方（簽字）：__________乙方簽字：__________

___年___月___日___年___月___日

死亡賠償協(xié)議書注意事項篇三

甲方：天津高強金屬制品有限公司(以下簡稱甲方)

法定代表人：張三

乙方：李四,，系死者王五之妻（以下簡稱乙方）

乙方與死者王五均系甲方工人,，20xx年11月13日下班后,，乙方與死者王五未經(jīng)廠方允許在廠區(qū)宿舍內(nèi)生爐取暖導(dǎo)致一氧化碳中毒，經(jīng)搶救無效王五于20xx年11月14日死亡,。為妥善解決王五死亡善后事宜,，甲、乙雙方本著平等協(xié)商,、互諒互讓的原則,，自愿達成如下協(xié)議：

一、喪葬事宜：

甲,、乙雙方共同配合,，及時處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由甲方支付,。（死者全部救治費用已由甲方支付）

二,、賠償金額：

甲方向乙方賠償一次性救濟費計人民幣壹元。除承擔(dān)上述費用外,，乙方不得再向甲方主張任何費用,。

三、付款方式和付款時間：

20xx年11月16日前甲方以現(xiàn)金形式支付乙方全部賠償金xxxx元,。

四,、乙方負責(zé)賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議,，概由乙方負責(zé),，與甲方無關(guān)。

五,、本協(xié)議一式兩份,，甲、乙雙方各執(zhí)一份,，雙方蓋章,、簽字后生效，再無其他爭議,，任何一方不得反悔,。

甲方：（蓋章）

乙方：（簽字）

20xx年x月xx日

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死亡賠償協(xié)議書注意事項篇四

甲方：

乙方：

格式

李元浩，于___年____月____日在工作時發(fā)生事故,，經(jīng)全力搶救無效死亡,。李元浩于____年____月____日出生，其供養(yǎng)親屬情況如下：

為妥善處理李元浩死亡的善后事宜,，依據(jù)《中華人民共和國工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī),，甲乙雙方就賠償問題在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，雙方本著互諒互讓的原則,，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：

一,、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬補助金,，____元人民幣;

二、甲方愿一次性補償乙方____元人民幣作為補助金;

三,、乙方在提出生活出現(xiàn)困難的`情況下,，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，甲方可支助李元浩長女完成學(xué)業(yè),。

四,、乙方保證于____年____月____日前對李元浩遺體進行火葬。

五,、甲方履行義務(wù)后,，乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就李元浩死亡一事再向甲方要求其他任何費用,。

六,、甲方履行匯款義務(wù)后，此事的處理即告終結(jié),，乙方不得再以任何理由向甲方主張權(quán)利,。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任,。

七,、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,，是雙方真實意思表示，且公平,、合理,。

八、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果,，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

九,、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,，協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議,。

十,、本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份,，經(jīng)雙方當(dāng)事人簽字蓋章后生效,。

甲方：

乙方：

委托代理人：

日期：

死亡賠償協(xié)議書注意事項篇五

甲方：

乙方：

系____________之父親，身份證號碼：系____________之母親,，身份證號碼：系____________之妻子,，身份證號碼：系____________之子,，身份證號碼：法定監(jiān)護人，系____________在郭連成（系____________的舅舅）帶領(lǐng)下未經(jīng)允許擅自進入甲方工地,，于20________年7月19日突發(fā)疾病,，經(jīng)________市第二人民醫(yī)院當(dāng)日死亡。依據(jù)《民法通則》,、《合同法》及相關(guān)法律法規(guī)及司法解釋,，現(xiàn)甲方本著人道主義、和諧社會的原則,，與乙方在平等,、自愿的基礎(chǔ)上經(jīng)協(xié)商一致，雙方自愿達成如下協(xié)議：

一,、甲方同意一次性支付乙方死亡賠償金,、喪葬費、被扶養(yǎng)人生活費,、精神撫慰金等費用共計300000.00元（大寫：叁拾萬元整）,，于20________年8月1日全部付清(已過付)。

二,、甲方已支付乙方因搶救____________所產(chǎn)生的醫(yī)療費用,、家人食宿費等費用共計4700.00元(肆仟柒佰元整)。

三,、乙方及其他親屬不得再就____________意外死亡事宜向甲方提出任何形式的賠償要求,；不得向任何其他部門、機關(guān)透露,、投訴本事件或提任何異議,；不得做任何有損或影響甲方及事故發(fā)生地點相關(guān)單位聲譽的行為。如乙方違反上述約定,，則構(gòu)成違約,，承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任及后果。

四,、甲方支付相關(guān)款項后,，乙方自行分配。如由此引發(fā)爭議,，由乙方自行處理,，與甲方無關(guān)。

五,、乙方四人保證并確認其為死者____________的全部近親屬,。乙方清楚了解自己在本協(xié)議中的權(quán)利義務(wù),，已就協(xié)議中所涉及的'法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士,。

六,、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認可甲方對此事件負有過錯或法律責(zé)任。

七、違約責(zé)任

1、乙方違反本協(xié)議第三條約定內(nèi)容，則構(gòu)成違約,，需退還甲方人民幣

2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟,，違約方應(yīng)向守約方支付實現(xiàn)債權(quán)的費用,，包括但不限于調(diào)查取證費用、交通,、通訊,、誤工（按200元/天）、公證,、律師費,。

八、爭議解決

如甲,、乙雙方發(fā)生爭議,，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成,，甲,、乙雙方約定由________________法院依法審理。

九,、上述協(xié)議系甲乙雙方真實意思表示,，不存在欺騙、脅迫行為,。本協(xié)議經(jīng)雙方簽字后即生效,。

甲方：乙方：

____________之父（簽字、指?。?/p>

____________之母（簽字、指?。?/p>

____________之妻及孩子（簽字,、指印）

____年八月一日

死亡賠償協(xié)議書注意事項篇六

甲方：（）__________身份證號:

（）__________身份證號:

（）__________身份證號:

乙方：_________________身份證號:

乙方委托代理人:身份證號:

年月日時分許,，_____駕駛車牌號為_____的小型汽車行駛至_____時發(fā)生交通事故,，致_____死亡。此事故經(jīng)交警部門裁定,，乙方負同等責(zé)任,。乙方車輛在交管部門登記的實際車主為該車在保險公司投保了機動車強制責(zé)任險，未投保其他險種,。當(dāng)事人對交通事故事實及成因無爭議,，甲乙雙方本著公平,、自愿的`原則，經(jīng)雙方充分協(xié)商,，協(xié)商一致的情況下,，達成如下賠償協(xié)議：

一、乙方自愿一次性支付甲方各項人身損害賠償金額(包括喪葬費,、死亡賠償金,、精神損害撫慰金、搶救費,、處理事故家屬誤工費,、交通費、住宿費,，等)及陜a9車輛損失賠償金,。共計萬元整(小寫：元)。簽訂協(xié)議三日內(nèi)付清,。

二,、甲方同意接收上述賠償款項，自收到乙方全額賠償金之日起放棄對乙方的刑事責(zé)任和民事責(zé)任,。

三,、乙方積極配合甲方進行保險事故理賠事宜，保險公司所有理賠費用歸甲方所有,。若因乙方原因?qū)е卤ｋU理賠不能,，此部分金額由乙方承擔(dān)。

四,、甲方為死者妻子及其他家屬的授權(quán)委托人,，系死者妻子及其他家屬的真實意愿表示，并對該賠償協(xié)議承擔(dān)法律責(zé)任,，雙方認可不得反悔,。如有一方反悔，反悔違約金為伍萬元（小寫:50000元）

五,、乙方將上述萬元整（小寫:元）,。于本協(xié)議簽訂后匯入甲方銀行賬號，帳號為：_________________________賠償金支付后由甲方自行進行內(nèi)部分配,，如產(chǎn)生分配糾紛與乙方一概無關(guān),。

六、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,。

七,、本協(xié)議一式兩份，自雙方簽章后生效，甲,、乙雙方各執(zhí)一份,，本協(xié)議自簽字之日起產(chǎn)生法律效力。

甲方:（）簽字(手印)：乙方簽字(手印)：聯(lián)系電話:

（）簽字(手印):乙方委托代理人：

聯(lián)系電話:

（）簽字(手印)：

聯(lián)系電話：聯(lián)系電話:

年月日

死亡賠償協(xié)議書注意事項篇七

乙方：__________

__________,，于___年____月____日在工作時發(fā)生事故,，經(jīng)全力搶救無效死亡。__________于____年____月____日出生,，其供養(yǎng)親屬情況如下：

為妥善處理__________死亡的善后事宜,，依據(jù)《中華人民共和國工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī)，甲乙雙方就賠償問題在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上,，雙方本著互諒互讓的原則,，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：

一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬補助金,，______________元人民幣,；

二、甲方愿一次性補償乙方______________元人民幣作為補助金,；

三,、乙方在提出生活出現(xiàn)困難的`情況下，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商,，甲方可支助__________長女完成學(xué)業(yè),。

四、乙方保證于____年____月____日前對__________遺體進行火葬,。

五,、甲方履行義務(wù)后，乙方就此事保證不以任何形式,、任何理由就__________死亡一事再向甲方要求其他任何費用,。

六、甲方履行匯款義務(wù)后,，此事的處理即告終結(jié),，乙方不得再以任何理由向甲方主張權(quán)利。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān),，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任,。

七、本協(xié)議為雙方平等,、自愿協(xié)商之結(jié)果,，是雙方真實意思表示,，且公平,、合理。

八、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果,，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

九,、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,，協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議,。

十,、本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份,，經(jīng)雙方當(dāng)事人簽字蓋章后生效,。

___年___月___日___年___月___日___年___月___日

死亡賠償協(xié)議書注意事項篇八

委托代理人：

乙方：，系死亡人之父母,。

乙方供養(yǎng)的全體親屬處理死亡的相關(guān)善后事宜,。

甲方單位職工年月日參加工作，于年月日18點下班后在宿舍內(nèi)休息因患有疾病,，起床后感覺眩暈隨經(jīng)同公司工友送往衡水市第五人民醫(yī)院救治,，因病情嚴(yán)重后轉(zhuǎn)到衡水市哈勵遜國際和平醫(yī)院住院治療，經(jīng)搶救無效死亡,?；谏鲜鍪聦嵓跋嚓P(guān)的法律規(guī)定，甲,、乙雙方自愿放棄工傷認定申請,，已共同確定為非工傷死亡。于年月日出生,，供養(yǎng)親屬情況：

父親：姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址

母親：姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址

為妥善處理死亡的善后事宜,，雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，自愿達成如下協(xié)議：

一,、甲,、乙雙方依據(jù)《中華人民共和國勞動保險法實施條例》非因工死亡職工的喪葬補助金為本企業(yè)職工2個月的`平均工資20xx元、供養(yǎng)親屬補助金供養(yǎng)人為2人的為本企業(yè)職工9個月的平均工資9000元,。

二,、甲方以人道主義精神發(fā)展為本，衡水市第五人民醫(yī)院,、哈勵遜國際和平醫(yī)院關(guān)于的住院救護費12000元,，停尸費3500元由甲方承擔(dān)。除法律規(guī)定之外,，甲方另外再一次性補償乙方死亡補助金,、供養(yǎng)親屬補助金,、喪葬補助金、六個月的平均工資等費用共計39000元整,。

三,、乙方領(lǐng)取上述各項費用后，本合同自簽訂之日起甲方已履行了補償給付義務(wù),。

四,、乙方自愿放棄就甲方補償后所享有仲裁、訴訟的權(quán)利,。

五,、乙方補償款項在供養(yǎng)親屬人數(shù)及合理分配,，如由此引發(fā)爭議,，概由乙方負責(zé)，與甲方無關(guān),。

六,、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議,，任何一方不得反悔,。

七、本協(xié)議的最終解釋權(quán)歸甲方,。

八,、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力,，協(xié)議一式三份,，具有同等法律效力，甲方執(zhí)兩份,，乙方執(zhí)一份,。

甲方：(蓋印)

委托代理人：

乙方：

簽訂時間：年月日星期

死亡賠償協(xié)議書注意事項篇九

甲方：

xxx在郭連成（系xxx的舅舅）帶領(lǐng)下未經(jīng)允許擅自進入甲方工地，于20xx年7月19日突發(fā)疾病,，經(jīng)xx市第二人民醫(yī)院當(dāng)日死亡,。依據(jù)《民法通則》、《合同法》及相關(guān)法律法規(guī)及司法解釋,，現(xiàn)甲方本著人道主義,、和諧社會的原則，與乙方在平等,、自愿的基礎(chǔ)上經(jīng)協(xié)商一致,，雙方自愿達成如下協(xié)議：

一、甲方同意一次性支付乙方死亡賠償金,、喪葬費,、被扶養(yǎng)人生活費,、精神撫慰金等費用共計300000.00元（大寫：叁拾萬元整），于20xx年8月1日全部付清(已過付),。

二、甲方已支付乙方因搶救xxx所產(chǎn)生的醫(yī)療費用,、家人食宿費等費用共計4700.00元(肆仟柒佰元整),。

三、乙方及其他親屬不得再就xxx意外死亡事宜向甲方提出任何形式的賠償要求,；不得向任何其他部門,、機關(guān)透露、投訴本事件或提任何異議,；不得做任何有損或影響甲方及事故發(fā)生地點相關(guān)單位聲譽的行為,。如乙方違反上述約定，則構(gòu)成違約,，承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任及后果,。

四、甲方支付相關(guān)款項后,，乙方自行分配,。如由此引發(fā)爭議，由乙方自行處理,，與甲方無關(guān),。

五、乙方四人保證并確認其為死者xxx的全部近親屬,。乙方清楚了解自己在本協(xié)議中的權(quán)利義務(wù),，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士。

六,、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認可甲方對此事件負有過錯或法律責(zé)任,。

七、違約責(zé)任

1,、乙方違反本協(xié)議第三條約定內(nèi)容,，則構(gòu)成違約，需退還甲方人民幣

2,、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟,，違約方應(yīng)向守約方支付實現(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費用,、交通,、通訊、誤工（按200元/天）,、公證,、律師費,。

八、爭議解決

如甲,、乙雙方發(fā)生爭議,，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成,，甲,、乙雙方約定由xxxx法院依法審理。

九,、上述協(xié)議系甲乙雙方真實意思表示,，不存在欺騙、脅迫行為,。本協(xié)議經(jīng)雙方簽字后即生效,。

甲方：乙方：

xxx之父（簽字、指?。?/p>

xxx之母（簽字,、指印）

xxx之妻及孩子（簽字,、指?。?/p>

二0一x年八月一日

收到條

今收到ss、ss過付的xxx死亡賠償金,、喪葬費,、被扶養(yǎng)人

生活費、精神撫慰金（現(xiàn)金）等費用共計元（大寫：叁拾萬元整）,。

收款人：xxx之父（簽字,、指印）

xxx之母（簽字,、指?。?/p>

xxx之妻及孩子（簽字、指?。┒?一一年八月一日

備注：

1,、收款人必須提供戶口本、身份證復(fù)印件后方可過付賠償款,；

2,、收款人必須提供死者戶口注銷證明文件、火花證明文件后方可過付賠償款,；