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門診病歷書寫規(guī)范樣本篇一
主訴：頭痛,、頭暈、頸痛,、頸部不適,、左右上肢疼痛麻木、四肢麻木無(wú)力,、行走不適?x天/月/年?
查體：?
頸部活動(dòng)受限?活動(dòng)度可?頸項(xiàng)肌緊張,，左右雙側(cè)壓痛?臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性?
左右側(cè)壓頸試驗(yàn)（spurling試驗(yàn)）陰性/陽(yáng)性?
左右上臂外側(cè)、前臂,、虎口區(qū),、手指痛覺減弱?
左右上肢肌力正常/減弱，骨間肌萎縮?
上肢腱反射減弱?正常/亢進(jìn)
hoffmann征陽(yáng)性/陰性?
左右雙側(cè)膝反射,、跟腱反射亢進(jìn)/正常/減弱/消失?
雙下肢肌張力增高/正常
髕陣攣,、踝陣攣陽(yáng)性/陰性?
babinski征陽(yáng)性/陰性?
平面以下感覺減弱?
門診病歷書寫規(guī)范樣本篇二
一、疾病名稱：胃痛 ? ? ? ? ? ?科室醫(yī)生姓名：楊建新
初診記錄
姓名：陳×× ?性別：男 ?年齡：35歲 ?科別：中醫(yī)科2017-8-23,，9:00
問診
主訴：胃脘部疼痛,，反復(fù)性發(fā)作15年，復(fù)發(fā)4天,，加重1天,。
現(xiàn)病史：患者15年前因工作緊張、飲食無(wú)規(guī)律致胃脘部疼痛,，經(jīng)服中藥后病情緩解,，以后經(jīng)常反復(fù)發(fā)作。2015年8月在某醫(yī)院做纖維胃鏡檢查,，示“胃竇部淺表性胃炎”,、“十二指腸球部潰瘍”。
刻下癥：此次患者于4天前,，因工作不順心,、飲酒過多而再次復(fù)發(fā)，自服“止痛藥”無(wú)效?，F(xiàn)患者胃脘部灼痛,，納差，脅脹，情緒不寧,，伴吞酸,、嘈雜、呃逆,。大便偏干,，小便正常。
望聞切診
形體壯實(shí),，精神一般,。舌邊紅苔薄白，脈弦細(xì),。胃脘部觸痛,。
輔助檢查：
血常規(guī)：rbc4.5×1012/l ?wbc2.98×1010/l
辯證分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不適,、飲酒過多,，化為火熱而侵及肝胃，肝胃不和而致上述諸癥,。
診斷：
中醫(yī)診斷：胃脘痛
肝胃不和
西醫(yī)診斷：1、急性胃炎
2,、胃潰瘍
治法：疏肝和胃,，理氣止痛
處方：白芍30克 ?柴胡6克 ?法半夏10克 ?川芎12克
香附10克 ?陳皮10克 ?枳殼10克 ?郁金12克
吳茱萸4克 ?黃連6克 ?甘草6克
3劑，水煎,，每日一劑,，分兩次溫服。
醫(yī)囑：建議做上消化道造影或電子胃鏡檢查,。進(jìn)軟食,，忌辛辣刺激之品，禁酒,，戒怒,。
醫(yī)師：楊××
復(fù)診記錄
科別：中醫(yī)科 ?2017-8-27,9:00
問診
主訴：病史同前。
現(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后,，自覺胃脘部灼痛減輕,，脅脹緩解，吞酸好轉(zhuǎn),，但仍呃逆,。二便正常。
望聞切診
形體壯實(shí),，精神一般,。舌邊紅苔薄白，脈弦細(xì),。胃脘部觸痛不明顯,。
輔助檢查：同前,。
辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn),。但呃逆仍在,，前方應(yīng)加上降逆止呃藥物生姜。
診斷：
同前,。
治法：疏肝和胃,，理氣止痛，降逆止呃,。
處方：白芍30克 ?柴胡6克 ?法半夏10克 ?川芎12克
香附10克 ?陳皮10克 ?枳殼10克 ?郁金12克
吳茱萸4克 ?黃連6克 ?甘草6克 ? 生姜7片
3劑,，水煎，每日一劑,，分兩次溫服,。
醫(yī)囑：同前。
醫(yī)師：楊××
二,、疾病名稱：口臭
初診記錄
姓名：馬某 ?性別：女 年齡：59歲 ?科別：中醫(yī)科2017-8-23,，9:00
問診
主訴：口渴口臭、吐酸水,、脘部痛2周,，易出汗、手腳熱5年,，便干,、眼睛干1年。
現(xiàn)病史：食道炎,、淺表性胃炎
刻下癥：此次患者于2天前,，因飲酒過多，進(jìn)食辛辣刺激食物而再次復(fù)發(fā),。
既往史：無(wú)
望聞切診
望診：舌苔黃膩,，腐苔，爪甲有棱
聞診：口臭
切診：脈細(xì)滑
辯證分析：既往有嗜食辛辣食物習(xí)慣,，口內(nèi)氣味濁臭,，他人不敢靠近。此次因飲食不加節(jié)制,，辛辣食物化熱傷陰,。
診斷：
中醫(yī)診斷：肝陰虛證
胃氣陰兩虛
西醫(yī)診斷：無(wú)
治法：滋肝胃陰，清熱生津
處方：
竹茹10g ? ? ? 石斛10g ? ? ?太子參30g ? ? ?佩蘭30g
白薇10g ? ? ? 沙參12g ? ? ?地骨皮12g ? ? ?煅瓦楞子30g
枇杷葉15g ? ? 桔梗15g ? ? ?生石膏15g ? ? ?蒼術(shù)12g
萊菔子15g ? ? 香櫞10g ? ? ?佛手10g ? ? ? ?蘆根30g
葛根15g ? ? ? 代赭子30g ? ?陳皮10g ? ? ? ?叩仁10g
7劑 水煎服 每日一劑,，早晚飯后半小時(shí)服
醫(yī)囑：忌辛辣刺激之品,，禁酒，戒怒。
醫(yī)師：楊××
三,、疾病名稱：痞滿
初診記錄
姓名：丁某 ?性別：男 年齡：25歲 ?科別：中醫(yī)科2017-8-23,，9:00
問診
主訴：飯后肚脹1年。
現(xiàn)病史：患者1年前由于進(jìn)食時(shí)與家人生氣,，出現(xiàn)腹脹,，呃逆不止，后當(dāng)?shù)剜l(xiāng)醫(yī)予健胃消食藥物口服,，癥狀緩解,，此后每于情緒緊張惱怒之時(shí)頻發(fā)，發(fā)作時(shí)心煩意亂,，不欲飲食,。
刻下癥：此次發(fā)作5日，心下痞悶不舒,，如有覆杯,，伴多夢(mèng)、小便黃,，平素易怒,。
既往史：無(wú)
望聞切診
額頭暗淡無(wú)光，手指節(jié)大,，反甲,，舌尖紅，苔黃膩,，脈弦。
輔助檢查：
電子胃鏡示：慢性淺表性胃炎,。
辯證分析：素有進(jìn)食后腹脹病史,，且情緒變化后加重，此為肝氣郁滯,，橫逆反胃,，中焦氣機(jī)逆亂，升降失司,。
診斷：
中醫(yī)診斷：痞滿
肝脾不調(diào),，
心脾兩虛
西醫(yī)診斷：慢性淺表性胃炎
治法：疏肝理脾，益氣養(yǎng)血
處方：
柴胡10g ? ? ? 郁金10g ? ? ? 茯苓15g ? ? ? 佩蘭30g
枳實(shí)10g ? ? ? 黨參15g ? ? ? 生黃芪20g ? ? 蒼術(shù)10g
陳皮10g ? ? ? 萊菔子30g ? ? 竹茹10g ? ? ? 石斛10g
沙參10g ? ? ? 當(dāng)歸12g ? ? ? 全瓜蔞30g ? ? 香櫞10g
佛手10g ? ? ? 白茅根30g
7劑 水煎服 每日一劑,，早晚飯后半小時(shí)服
醫(yī)囑：少吃涼食,。
醫(yī)師：楊××
四、疾病名稱：心悸
初診記錄
姓名：魏某 ?性別：男 年齡：55歲 ?科別：中醫(yī)科2017-8-23,，9:00
問診
主訴：心悸不安1個(gè)月,。
現(xiàn)病史：患者1月前睡眠中突然出現(xiàn)心悸不止，胸悶氣短，發(fā)作持續(xù)2小時(shí),，自行緩解,，后不敢入睡。晝?nèi)债?dāng)?shù)剜l(xiāng)醫(yī)予“丹參滴丸”,，癥狀未見明顯緩解,，時(shí)輕時(shí)重，每于勞累或精神緊張時(shí)加重,。
刻下癥：胸悶氣短,，動(dòng)則尤甚，面色稍白,，形寒肢冷,。
既往史：無(wú)
望聞切診
形體壯實(shí)，精神一般,。舌淡苔薄白,，脈沉弱。
輔助檢查：
心電圖示：心率120次/分,。
辯證分析：患者平素心虛膽怯,，畏寒肢冷，此次發(fā)作在夜晚睡眠中,，陽(yáng)氣虛衰,，心陽(yáng)不振，心神失養(yǎng)所致,。
診斷：
中醫(yī)診斷：心悸
心陽(yáng)不振
西醫(yī)診斷：心律失常
心動(dòng)過速
治法：溫補(bǔ)心陽(yáng),，安神定悸
處方：
桂枝20克 ?炙甘草10克 ?龍骨20克 ?牡蠣20克
丹參20克 ?黨參10克 ? ?麥冬20克 ?五味子15克
黃芪30克 ?淡附片10克（先煎）茯苓40克 白術(shù)20克
7劑 水煎服 每日一劑，早晚飯后半小時(shí)服
醫(yī)囑：休息靜養(yǎng),，減少活動(dòng),，注意保暖。
醫(yī)師：楊××
復(fù)診記錄
科別：中醫(yī)科 ?2017-8-27,9:00
問診
主訴：病史同前,。
現(xiàn)病史：患者服上述中藥7劑后,，自覺心悸緩解，無(wú)胸悶氣短,，仍然畏寒怕冷,。二便正常。
望聞切診
形體壯實(shí),，精神一般,。舌淡苔薄白，脈沉弱,。
輔助檢查：同前,。
辯證分析：上方服用有效,，癥狀好轉(zhuǎn)。但畏寒仍在,，前方應(yīng)加重淡附片用量,。
診斷：
同前。
治法：溫補(bǔ)心陽(yáng),，安神定悸
處方：
桂枝20克 ?炙甘草10克 ?龍骨20克 ?牡蠣20克
丹參20克 ?黨參10克 ? ?麥冬20克 ?五味子15克
黃芪30克 ?淡附片15克（先煎）茯苓40克 白術(shù)20克
7劑,，水煎，每日一劑,，分兩次溫服,。
醫(yī)囑：同前。
醫(yī)師：楊××
五,、疾病名稱：脅痛
初診記錄
姓名：王某 ?性別：女 年齡：52歲 ?科別：中醫(yī)科2017-8-23,，9:00
問診
主訴：右脅肋脹痛3日。
現(xiàn)病史：患者3日前進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)右脅肋部脹痛,，牽及右肩背部,，伴發(fā)熱。
刻下癥：發(fā)熱,，t38.4 ,，納呆惡心，厭食油膩,，口苦口干,，大便干。
既往史：無(wú)
望聞切診
形體壯實(shí),，精神一般,。舌紅苔薄黃膩，脈弦滑數(shù),。右脅肋觸痛拒按,。
輔助檢查：
彩超示：膽囊腫大。
辯證分析：素有嗜食肥甘厚味喜好,，此次進(jìn)食油膩后突然發(fā)作，膽腑氣機(jī)不得疏泄,，郁而化熱,，濕與熱結(jié)。結(jié)合彩超顯示,，此為濕熱蘊(yùn)結(jié)膽腑,，氣機(jī)瘀滯所致。
診斷：
中醫(yī)診斷：脅痛
濕熱蘊(yùn)結(jié)
西醫(yī)診斷：急性膽囊炎
治法：清熱化濕,，理氣通絡(luò)
處方：
車前子20克 龍膽草10克 ?黃芩15克 ?當(dāng)歸10克
澤瀉20克 ?梔子10克 ? ?甘草10克 ?柴胡2克
川木通20克 ?青皮10克（先煎）大黃10克 芒硝10克
3劑 水沖服 每日一劑,，早晚飯后半小時(shí)服
醫(yī)囑：休息靜養(yǎng),，減少活動(dòng)，進(jìn)食半流質(zhì),。
醫(yī)師：楊××
復(fù)診記錄
科別：中醫(yī)科 ?2017-8-27,9:00
問診
主訴：病史同前,。
現(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后，自覺脅痛緩解,，無(wú)牽及痛,，發(fā)熱已退。二便正常,。
望聞切診
形體壯實(shí),，精神一般。舌淡紅薄白膩,，脈弦滑,。
輔助檢查：同前。
辯證分析：上方服用有效,，癥狀好轉(zhuǎn),，大便已規(guī)律，宜去掉前方大黃,。
診斷：
同前,。
治法：清熱化濕，理氣通絡(luò)
處方：
車前子20克 龍膽草10克 ?黃芩15克 ?當(dāng)歸10克
澤瀉20克 ?梔子10克 ? ?甘草10克 ?柴胡2克
川木通20克 ?青皮10克 ?大黃10克
7劑,，水煎,，每日一劑，分兩次溫服,。
醫(yī)囑：同前,。
醫(yī)師：楊××
六、疾病名稱：水腫
初診記錄
姓名：薛某 ?性別：男 年齡：62歲 ?科別：中醫(yī)科2017-8-23,，9:00
問診
主訴：雙下肢水腫2個(gè)月,。
現(xiàn)病史：患者兩個(gè)月前因感冒后出現(xiàn)雙小腿水腫，按之凹陷不起,，初起未引起重視,，晨起較輕，夜幕加重,，未予特殊治療,，癥狀時(shí)輕時(shí)重。
刻下癥：此次5日前覺癥狀加重,，下肢沉重,，畏寒怕冷，心悸氣促,，腰部酸重,，尿量明顯減少,，面色灰滯。
既往史：無(wú)
望聞切診
形體較瘦,，精神差,。舌質(zhì)淡胖苔白，脈沉遲,。雙小腿脛骨側(cè)指凹性水腫,。
輔助檢查：
尿常規(guī)、腎功能未見異常,。
辯證分析：患者素有陽(yáng)虛病史,，此次繼發(fā)于感冒之后，邪氣循經(jīng)直入太陽(yáng)腑,，膀胱氣化不利,，水液運(yùn)行失常，聚而成水,，濕為陰邪,，濕性趨下，故而下肢水腫,。
診斷：
中醫(yī)診斷：水腫
脾腎陽(yáng)虛
西醫(yī)診斷：內(nèi)分泌水腫
治法：補(bǔ)脾益腎,，化氣行水
處方：
淡附片10克 肉桂6克 ?茯苓20克 ?炒白術(shù)20克
豬苓20克 ?澤瀉20克 ?桂枝12克 大腹皮12克
木香8克 ?厚樸12克
3劑 水沖服 每日一劑，早晚飯后半小時(shí)服
醫(yī)囑：休息靜養(yǎng),，減少活動(dòng),，低鹽飲食。
醫(yī)師：楊××
復(fù)診記錄
科別：中醫(yī)科 ?2017-8-27,9:00
問診
主訴：病史同前,。
現(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后,，水腫消退，尿量增多,。
望聞切診
形體較瘦,，精神差。舌質(zhì)淡胖苔白,，脈沉遲,。
輔助檢查：同前。
辯證分析：上方服用有效,，癥狀好轉(zhuǎn),，小便量正常。宜攻補(bǔ)兼施,，佐以補(bǔ)氣藥物,。
診斷：
同前,。
治法：清熱化濕,，理氣通絡(luò)
處方：
車前子20克 龍膽草10克 ?黃芩15克 ?當(dāng)歸10克
澤瀉20克 ?梔子10克 ? ?甘草10克 ?柴胡2克
川木通20克 ?青皮10克 ?大黃10克 ?黃芪20克
漢防己10克
7劑,，水煎，每日一劑,，分兩次溫服,。
醫(yī)囑：同前。
醫(yī)師：楊××
七,、疾病名稱：眩暈
初診記錄
姓名：胡某 ?性別：女 年齡：62歲 ?科別：中醫(yī)科2017-8-23,，9:00
問診
主訴：眩暈1周。
現(xiàn)病史：患者1周前因同家人生氣后出現(xiàn)眩暈,，耳鳴,，肢體麻木，面紅目赤,，食物旋轉(zhuǎn),，不能自持。癥狀稍緩解后由家人陪同到鄉(xiāng)醫(yī)處測(cè)血壓bp180/110 mmhg,，口服“硝苯地平緩釋片”后緩解,。
刻下癥：此次2日前再次眩暈，頭痛且脹,，失眠多夢(mèng),，腰膝酸軟，行走困難,，顏面潮紅。
既往史：糖尿病史5年
望聞切診
形體壯實(shí),，精神差,。舌紅苔黃，脈弦細(xì)數(shù),。
輔助檢查：
bp160/100mmhg,。頭顱ct示：平掃未見異常。
辯證分析：患者平素性情急躁,，陰虛陽(yáng)亢,，此次發(fā)作因與家人生氣,，致使肝陽(yáng)暴張,，氣血上逆,，陰陽(yáng)氣血不相順接,，此為肝腎陰虧于下,，肝陽(yáng)暴亢于上所致,。
診斷：
中醫(yī)診斷：眩暈
風(fēng)陽(yáng)上擾
西醫(yī)診斷：高血壓病3級(jí)
極高危
治法：平肝潛陽(yáng),，滋養(yǎng)肝腎
處方：
天麻10克 鉤藤10克 ?石決明20克 鹽杜仲15克
懷牛膝20克 ?桑寄生20克 ?梔子12克 黃芩12克
益母草15克 茯神12克 ?夜交藤15克 珍珠母20克
3劑 水沖服 每日一劑，早晚飯后半小時(shí)服
醫(yī)囑：休息靜養(yǎng),，減少活動(dòng),，戒怒戒躁,。
醫(yī)師：楊××
復(fù)診記錄
科別：中醫(yī)科 ?2017-8-27,9:00
問診
主訴：病史同前,。
現(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后，眩暈好轉(zhuǎn),，睡眠已佳,，口苦口干。
望聞切診
形體壯實(shí),，精神差,。舌紅苔黃，脈弦細(xì)數(shù),。
輔助檢查：同前,。
辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn),，惟口苦口干尚存,，陰津已傷，宜清熱生津藥物,。
診斷
同前,。
治法：清熱化濕，理氣通絡(luò)
處方：
車前子20克 龍膽草10克 ?黃芩15克 ?當(dāng)歸10克
澤瀉20克 ?梔子10克 ? ?甘草10克 ?柴胡2克
川木通20克 ?青皮10克 ?大黃10克 ?黃芪20克
漢防己10克 ?知母20克
7劑,，水煎,，每日一劑，分兩次溫服,。
醫(yī)囑：同前,。
醫(yī)師：楊××
八、疾病名稱：頭痛
初診記錄
姓名：田某 ?性別：女 年齡：52歲 ?科別：中醫(yī)科2017-8-23,，9:00
問診
主訴：頭痛3日,。
現(xiàn)病史：患者3日前因洗頭后外出未加防護(hù)，歸來(lái)后即出現(xiàn)頭痛,，痛勢(shì)急迫,，連及項(xiàng)背，得問痛減，遇寒則劇,。
后緩解,。
刻下癥：頭痛且脹，惡風(fēng)畏寒,，口不渴。
既往史：糖尿病史5年
望聞切診
形體壯實(shí),，精神差,。舌紅苔薄白，脈浮緊,。
輔助檢查：
頭顱ct示：平掃未見異常,。
辯證分析：患者此次明確著涼病史，發(fā)病急驟,，得寒加劇,，遇熱痛減，此為風(fēng)寒之邪上范陽(yáng)位,，致使頭部諸陽(yáng)經(jīng)脈經(jīng)氣不利,。
診斷：
中醫(yī)診斷：頭痛
風(fēng)寒襲擾，脈絡(luò)不暢
西醫(yī)診斷：叢集性頭痛
治法：疏風(fēng)散寒
處方：
川芎10克 羌活10克 ?細(xì)辛3克 白芷15克
甘草23克 荊芥10克 ?防風(fēng)12克 葛根30克
7劑 水沖服 每日一劑,，早晚飯后半小時(shí)服
醫(yī)囑：休息靜養(yǎng),，減少活動(dòng)，慎避風(fēng)寒,。
醫(yī)師：楊××
九,、疾病名稱：喘證
初診記錄
姓名：董某 ?性別：女 年齡：72歲 ?科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00
問診
主訴：氣喘10年,，加重1周,。
現(xiàn)病史：患者10年前因感冒后出現(xiàn)氣喘，胸部脹悶,，與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診給予止咳化痰藥物（具體藥物不詳）治療,，癥狀緩解。后每到冬季寒冷之時(shí)易胸悶氣短,，痰多咳嗽,。2年前曾行胸部ct示：肺氣腫。
刻下癥：此次1周前感冒再次發(fā)作,，喘咳氣逆,，難以平臥，夜間尤著,，痰多色白,，伴心悸，面目浮腫，小便量少,。
既往史：糖尿病史5年
望聞切診
形體壯實(shí),，精神差，桶狀胸,。舌質(zhì)暗紅,，舌體胖大，苔白滑,，脈沉細(xì),。
輔助檢查：
胸部ct示：肺氣腫。
辯證分析：患者平素氣短喘息,，勞則加重,，面色恍白，此次因外感風(fēng)寒,，外邪引動(dòng)內(nèi)邪,，外寒內(nèi)飲，肺失宣降,，上逆而咳喘,。
診斷：
中醫(yī)診斷：喘證
外寒內(nèi)飲，水飲凌心
西醫(yī)診斷：肺氣腫
治法：解表散寒,，瀉雍平喘
處方：
麻黃10克 細(xì)辛6克 ?姜半夏10克 炙甘草8克
五味子15克 ?桂枝10克 ?白芍12克 地龍8克
益母草15克 葶藶子20克 ?大棗8枚 杏仁6克
7劑 水沖服 每日一劑,，早晚飯后半小時(shí)服
醫(yī)囑：休息靜養(yǎng)，減少活動(dòng),，慎避風(fēng)寒,。
醫(yī)師：楊××
復(fù)診記錄
科別：中醫(yī)科 ?2017-8-27,9:00
問診
主訴：病史同前。
現(xiàn)病史：患者服上述中藥7劑后,，咳喘好轉(zhuǎn),，睡眠已佳，小便通利,，大便質(zhì)稀,，乏力。
望聞切診
形體壯實(shí),，精神差,，桶狀胸。舌質(zhì)暗紅,，舌體胖大,，苔白滑，脈沉細(xì)
輔助檢查：同前,。
辯證分析：上方服用有效,，癥狀好轉(zhuǎn)，惟大便稀乏力因葶藶子逐水力強(qiáng)，麻黃發(fā)散太過,，恐傷正氣,，今去之，以茯苓代之,。
診斷
同前,。
治法：解表散寒，瀉雍平喘
處方：
炙麻黃8克 細(xì)辛6克 ?姜半夏10克 炙甘草8克
五味子15克 ?桂枝10克 ?白芍12克 地龍8克
益母草15克 茯苓20克 ?大棗8枚 杏仁6克
7劑 水沖服 每日一劑,，,，早晚飯后半小時(shí)服
7劑，水煎,，每日一劑，分兩次溫服,。
醫(yī)囑：同前,。
醫(yī)師：楊××
十、疾病名稱：項(xiàng)痹
初診記錄
姓名：李×× ?性別：男 ?年齡：40歲 ?科別：中醫(yī)科2017-8-23,，9:00
問診
主訴：頸項(xiàng)部活動(dòng)不利3年,，右手麻木4天。
現(xiàn)病史：患者3年前因工作緊張,、長(zhǎng)期伏案工作致頸項(xiàng)部疼痛,，拘急不舒，自服解熱鎮(zhèn)痛藥（具體用藥及劑量不詳）緩解,，此后癥狀時(shí)輕時(shí)重,，伴肩背部脹痛不適，每于勞累后加重,。
刻下癥：此次患者于4天前,，因工作壓力過大、電腦前工作時(shí)間過久,，伴右手指端麻木,。無(wú)發(fā)冷發(fā)熱，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫,。大便偏干,，小便正常。
望聞切診
形體壯實(shí),，精神一般,。舌暗紅苔薄白，脈沉細(xì),。
輔助檢查：
頸椎x線示：頸椎生理曲度變直
辯證分析：既往有頸項(xiàng)部拘急不舒病史,，此次因伏案工作時(shí)間過久加重，太陽(yáng)經(jīng)氣不利，痰瘀阻絡(luò),，經(jīng)脈失養(yǎng),。
診斷：
中醫(yī)診斷：項(xiàng)痹
太陽(yáng)經(jīng)氣不利，痰瘀阻絡(luò)
西醫(yī)診斷：頸椎病
治法：舒經(jīng)活絡(luò),，活血化痰
處方：白芍30克 ?桂枝15克 ?秦艽10克 ?威靈仙12克
柴胡6克 ?白芥子10克 ?枳殼10克 雞血藤30克
膽南星8克 ?陳皮10克 ?茯苓15克 ?葛根30克
7劑,，水煎，每日一劑,，分兩次溫服,。
醫(yī)囑：建議頸椎核磁共振檢查。忌辛辣刺激之品,，禁酒,，禁止久坐。
醫(yī)師：楊××
復(fù)診記錄
科別：中醫(yī)科 ?2017-8-27,9:00
問診
主訴：病史同前,。
現(xiàn)病史：患者服上述中藥7劑后,，自覺頸項(xiàng)部拘急不舒減輕，右手仍有輕度麻木,。二便正常,。
望聞切診
形體壯實(shí)，精神一般,。舌暗紅苔薄白,，脈沉細(xì)。
輔助檢查：同前,。
辯證分析：上方服用有效,，癥狀好轉(zhuǎn)。但手指麻木仍在,，前方加重活血通絡(luò)藥物,。
診斷：
同前。
治法：舒經(jīng)活絡(luò),，活血化痰,。
處方：白芍30克 ?桂枝15克 ?秦艽10克 ?威靈仙12克
柴胡6克 ?白芥子10克 ?枳殼10克 雞血藤30克
膽南星8克 ?陳皮10克 ?茯苓15克 ?葛根30克
忍冬藤20克 ?桃仁8克
7劑，水煎,，每日一劑,，分兩次溫服。
醫(yī)囑：同前,。
醫(yī)師：楊××
十一,、疾病名稱：失眠
初診記錄
姓名：趙×× ?性別：女 年齡：42歲 ?科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00
問診
主訴：入睡困難3年,，加重4天,。
現(xiàn)病史：患者3年前因工作不順心,、與同事鬧矛盾后當(dāng)晚出現(xiàn)輾轉(zhuǎn)反側(cè)，入睡困難,，此后多日睡眠障礙,，后自服“地西泮”癥狀緩解，此后每于憂思惱怒后便出現(xiàn)入睡難,，甚者整夜不寐,，急躁心煩。癥狀緩解時(shí)易醒多夢(mèng),，醒后難以入睡,。平素有痰。
刻下癥：此次患者于4天前,，因與家人爭(zhēng)吵,，躁擾不寧，徹夜未寐,，伴口干口苦,，頭昏腦脹，情緒激動(dòng),，大便偏干,，小便稍黃,。
望聞切診
形體壯實(shí),，精神一般。舌紅苔微黃,，脈弦微數(shù),。
輔助檢查：
辯證分析：既往有失眠病史，此次因惱怒加重,，情志不遂,，肝郁化火，擾動(dòng)心神,。
診斷：
中醫(yī)診斷：失眠
肝郁化火,，熱擾心神
西醫(yī)診斷：神經(jīng)官能癥
治法：清肝瀉火，鎮(zhèn)心安神,。
處方：大黃6克 ?車前子15克 ?黃芩15克 ?生地15克
龍膽草12克 ?當(dāng)歸10克 ?澤瀉15克 ?梔子10克
甘草6克 ?柴胡12克 ?川木通15克 ?珍珠母20克
刺蒺藜20克 丹參20克
7劑,，水煎，每日一劑,，分兩次溫服,。
醫(yī)囑：忌辛辣刺激之品，忌惱怒情緒激動(dòng),。
醫(yī)師：楊××
復(fù)診記錄
科別：中醫(yī)科 ?2017-8-27,9:00
問診
主訴：病史同前,。
現(xiàn)病史：患者服上述中藥7劑后,，自覺睡眠較前改善，已能安眠4—5小時(shí),，但易醒,，醒后難以再次入睡，情緒已轉(zhuǎn)樂觀開朗,，大便已正常,。
望聞切診
形體壯實(shí)，精神一般,。舌紅苔白,，脈弦微數(shù)。
輔助檢查：同前,。
辯證分析：上方服用有效,，癥狀好轉(zhuǎn)。但易醒難以再次入睡,，前方加重安神交通心神藥物,，去掉通便的大黃。
診斷：
同前,。
治法：清肝瀉火,，鎮(zhèn)心安神。
處方： 車前子15克 ?黃芩15克 ?生地15克 龍膽草12克
當(dāng)歸10克 ?澤瀉15克 ?梔子10克 ?甘草6克
柴胡12克 ?川木通15克 ?珍珠母20克 ?刺蒺藜20克
丹參20克 ?遠(yuǎn)志12克 ?蓮子心10克
7劑,，水煎,，每日一劑，分兩次溫服,。
醫(yī)囑：同前,。
醫(yī)師：楊××
十二、疾病名稱：腰痛
初診記錄
姓名：陳×× ?性別：男 ?年齡：35歲 ?科別：中醫(yī)科2017-8-23,，9:00
問診
主訴：腰部酸痛疼痛5年,，加重1天。
現(xiàn)病史：患者5年前因長(zhǎng)期彎腰工作致腰骶部疼痛,，經(jīng)服中藥后病情緩解,，以后經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，遇寒冷加重,。2015年8月在某醫(yī)院做腰椎ct檢查,，示“腰3、4椎間盤膨出”,、“腰4,、5腰5骶1椎間盤突出”。
刻下癥：此次患者于1天前,，因彎腰搬動(dòng)沙發(fā)時(shí)不慎扭傷,，再次復(fù)發(fā),，自服“止痛藥”無(wú)效。現(xiàn)患者左側(cè)腰部疼痛,，不能轉(zhuǎn)側(cè),，咳嗽噴嚏時(shí)尤著。納可,，寐安,，二便正常。
望聞切診
形體壯實(shí),，精神一般,。舌暗紅苔白膩，脈弦,。左腰4,、5處觸痛。
輔助檢查：
腰椎x線示：腰椎唇樣變,。
辯證分析：既往有腰痛病史,，此次因彎腰勞作，瘀血阻滯經(jīng)絡(luò),，不通則痛,。
診斷：
中醫(yī)診斷：腰痛
寒凝經(jīng)脈，瘀血阻滯
西醫(yī)診斷：急性腰扭傷
治法：溫經(jīng)散寒,，活血止痛,。
處方：白芍30克 ?炙甘草6克 ?伸筋草10克 ?川芎12克
乳香10克 ?沒藥10克 ?熟地20克 ?獨(dú)活12克
桂枝20克 ?杜仲10克 ?牛膝20克
3劑，水煎,，每日一劑,，分兩次溫服,。
醫(yī)囑：建議臥床靜養(yǎng),。進(jìn)軟食，忌辛辣刺激之物,。
醫(yī)師：楊××
復(fù)診記錄
科別：中醫(yī)科 ?2017-8-27,9:00
問診
主訴：病史同前,。
現(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后，自覺腰部疼痛減輕,，不敢活動(dòng),。二便正常。
望聞切診
形體壯實(shí),，精神一般,。舌暗紅苔薄白，脈弦,。腰部觸痛不明顯,。
輔助檢查：同前,。
辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn),。前方加活血通絡(luò)土鱉蟲,，以增強(qiáng)通絡(luò)之效。
診斷：
同前,。
治法：溫經(jīng)散寒,，活血止痛。
處方：白芍30克 ?炙甘草6克 ?伸筋草10克 ?川芎12克
乳香10克 ?沒藥10克 ?熟地20克 ?獨(dú)活12克
桂枝20克 ?杜仲10克 ?牛膝20克 ?土鱉蟲20克
7劑,，水煎,，每日一劑，分兩次溫服,。
醫(yī)囑：同前,。
醫(yī)師：楊××
十三、疾病名稱：泄瀉
初診記錄
姓名：陳×× ?性別：男 ?年齡：35歲 ?科別：中醫(yī)科2017-8-23,，9:00
問診
主訴：大便稀塘2年,。
現(xiàn)病史：患者2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)大便稀塘，清晨腹痛即如廁,，便排后腹痛即刻緩解,，常因進(jìn)食油膩生冷食物而加重。癥狀時(shí)輕時(shí)重,。2016年8月在某醫(yī)院做纖維結(jié)腸鏡示：潰瘍性結(jié)腸炎,。
刻下癥：大便次多，一日2～3次,，腸鳴即瀉,，瀉后痛減，,，納可,，寐安。
形體壯實(shí),，精神一般,。舌暗紅苔白膩，脈弦,。左下腹輕壓痛,。
輔助檢查：
大便常規(guī)未見異常。
辯證分析：既往有大便稀塘病史,，此次因腹痛腸鳴,，瀉后痛減，不敢進(jìn)食油膩生冷,，為脾陽(yáng)虛衰,，肝脾不和,，失于溫運(yùn)所致。
診斷：
中醫(yī)診斷：泄瀉
肝脾不和,，脾陽(yáng)虛衰
西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎
治法：抑肝扶脾,，溫脾益氣。
處方：黨參20克 ?茯苓20克 ?炒白術(shù)20克 ?炙甘草6克
干姜15克 ?陳皮15克 ?防風(fēng)10克 ?白芍20克
訶子8克
3劑,，水煎,，每日一劑，分兩次溫服,。
醫(yī)囑：建議臥床靜養(yǎng),。進(jìn)軟食，忌辛辣刺激之物,。
醫(yī)師：楊××
復(fù)診記錄
科別：中醫(yī)科 ?2017-8-27,9:00
問診
主訴：病史同前,。
現(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后，自覺腹部疼痛減輕,，便次減少,，1～2次/日。
望聞切診
形體壯實(shí),，精神一般,。舌暗紅苔薄白，脈弦,。左側(cè)腹部輕壓痛觸痛,。
輔助檢查：同前。
辯證分析：上方服用有效,，癥狀好轉(zhuǎn),。前方加行氣止痛藥物，以增強(qiáng)行氣疏肝之效,。
診斷：
同前,。
治法：抑肝扶脾，溫脾益氣,。
處方：黨參20克 ?茯苓20克 ?炒白術(shù)20克 ?炙甘草6克
干姜15克 ?陳皮15克 ?防風(fēng)10克 ?白芍20克
訶子8克 ? 枳殼8克 ? 元胡8克
7劑,，水煎,，每日一劑,，分兩次溫服。
醫(yī)囑：同前,。
醫(yī)師：楊××
十四,、疾病名稱：痹病
初診記錄
姓名：田×× ?性別：女 ?年齡：35歲 ?科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00
問診
主訴：雙手冷痛1年,，加重5天,。
現(xiàn)病史：患者1年前因長(zhǎng)期工作環(huán)境潮濕寒冷出現(xiàn)雙手冷痛,，伴麻木，遇冷加重,，得溫痛減,，雙手指間關(guān)節(jié)僵硬，已晨起為著,，活動(dòng)后稍有緩解,，自服解熱鎮(zhèn)痛藥物覺有緩解。此后未引起足夠重視,。
刻下癥：此次患者于5天前,，因勞動(dòng)時(shí)汗出，復(fù)浸冷水中,，雙手指間關(guān)節(jié)腫脹疼痛,，活動(dòng)受限，喜溫喜按,。大便正常,，小便清長(zhǎng)。
望聞切診
形體羸弱,，精神一般,。舌淡紅苔薄白，脈沉細(xì),。雙手掌觸痛,。
輔助檢查：
血沉 56mm/h ?類風(fēng)濕因子（+）
辯證分析：既往雙手冷痛及著涼病史，此次因汗出入水,，復(fù)感寒濕所致,，內(nèi)外相引,，寒凝經(jīng)脈,，不通則痛,。
診斷：
中醫(yī)診斷：痹病
寒凝經(jīng)脈
西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
治法：溫經(jīng)散寒,，活血止痛
處方：川烏10克（先煎） ?麻黃10克 ?黃芪30克 ?白芍30克
炙甘草10克 ?雞血藤10克 ?羌活10克 元胡12克
土鱉蟲12克 ?川椒10克 ?豨薟草10克
3劑,，水煎,，每日一劑,，分兩次溫服,。
醫(yī)囑：建議行雙手x線檢查,，注意保暖,。
醫(yī)師：楊××
復(fù)診記錄
科別：中醫(yī)科 ?2017-8-27,9:00
問診
主訴：病史同前。
現(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后,，自覺雙手冷痛減輕,。二便正常。
望聞切診
形體羸弱，精神一般,。舌淡紅苔薄白,，脈沉細(xì)。,。
輔助檢查：同前,。
辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn),。但雙手冷痛仍在,，前方基礎(chǔ)上加乳香、沒藥,，以加重活血止痛效果,。
診斷：
同前。
治法：溫經(jīng)散寒,，活血止痛
處方：川烏10克（先煎） ?麻黃10克 ?黃芪30克 ?白芍30克
炙甘草10克 ?雞血藤10克 ?羌活10克 元胡12克
土鱉蟲12克 ?川椒10克 ?豨薟草10克 ?乳香8克
沒藥8克
7劑,，水煎，每日一劑,，分兩次溫服,。
醫(yī)囑：同前。
醫(yī)師：楊××
門診病歷書寫規(guī)范樣本篇三
吳錫坤如瑪麗醫(yī)院
門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求
一,、門診病歷書寫的一般要求
1,、 門(急)診病歷內(nèi)容：包括門(急)診病歷首頁(yè)、(門(急)診手冊(cè)封面),、病歷記錄,、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等,。
2,、門(急)診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別,、出生年月日,、民族、婚姻狀況,、職業(yè),、工作單位、住址,、藥物過敏史等項(xiàng)目,。
3、門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名,、性別,、年齡,、工作單位或住址,、藥物過敏史等項(xiàng)目,。
4、門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄,。
5,、初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別,、主訴,、現(xiàn)病史、既往史,，陽(yáng)性體征,、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等,。
6,、復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別,、主訴,、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果,、診斷,、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。
7,、急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘,。
8 、門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成,。
9,、 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施,，記錄簡(jiǎn)明扼要,，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí),，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄,。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。
10,、門診病歷應(yīng)用藍(lán)黑色鋼筆或圓珠筆書寫,，字跡要清楚、整潔,，不得涂改,。
二、初診病歷記錄要求。
1,、一般項(xiàng)目：要求有就診日期年,、月、日(根據(jù)病情記錄具體時(shí)間),、科別,、患者性別、年齡,。
2,、主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間。要求精練,。
3,、現(xiàn)病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內(nèi)容應(yīng)包括：發(fā)病情況,，主要癥狀,、體征的特點(diǎn)及演變情況，伴隨癥狀,，發(fā)病以來(lái)在外院的診治情況及結(jié)果,。因何來(lái)門診就診。要求突出重點(diǎn)和特點(diǎn),。
4,、既往史：記錄與本病有關(guān)的各系統(tǒng)的疾患。
5,、體格檢查：一般情況,，血壓，淺表淋巴結(jié),，心肺,、肝、脾情況,，可以用圖示,。與主訴有關(guān)的常規(guī)查體不能漏項(xiàng)。
6,、診斷：
(1),、臨床診斷的書寫，對(duì)已明確診斷的要寫出中文診斷全稱,，己明確臨床病理分型也要寫出具體內(nèi)容,。
(2)、不能明確診斷的應(yīng)在寫出癥狀診斷,，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷,。
7,、處理意見：
(1)、記錄所開各種化驗(yàn)及影像學(xué)檢查項(xiàng)目,；
(2),、記錄所采取的各種治療措施；
(3),、處方應(yīng)有藥物名稱,、總劑量及用法,；
(4),、出具診斷證明書等其它醫(yī)療證明書時(shí)，要將其內(nèi)容復(fù)寫記錄在病歷里,；
(5),、記錄向患者交待的重要注意事項(xiàng)。
(6),、如病情需要請(qǐng)求及時(shí)會(huì)診時(shí),，會(huì)診的科室醫(yī)師要將會(huì)診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉(zhuǎn)回。
(八),、醫(yī)師簽名,，要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。
四,、復(fù)診病歷記錄要求
(一),、一般項(xiàng)目：就診同期、科別,。
(二),、主訴：簡(jiǎn)要的主訴。對(duì)本專業(yè)組,、診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷,，可在主訴的位置寫；“病史同前”,。
(三),、現(xiàn)病史：重點(diǎn)記錄經(jīng)過治療后的效果及病情變化性況。
(四),、體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查,。
(血)、輔助檢查：將陽(yáng)性和重要的陰性檢查結(jié)果抄寫在記錄中,。
(六),、診斷：如無(wú)變化，可以簡(jiǎn)略,；如有變化或換了醫(yī)生,，則應(yīng)寫出即時(shí)的診斷,。
(七)、處理意見：
1,、對(duì)進(jìn)行有創(chuàng)檢查,、門診手術(shù)病人必須有：
(1)、患者及家屬的知情同意并簽名,；
(2),、術(shù)前常規(guī)檢查齊備；
(3),、要有有創(chuàng)檢查操作記錄或手術(shù)記錄,。
2、余要求同初診病歷,。
(八),、醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。
門診病歷書寫規(guī)范樣本篇四
產(chǎn)科門診病歷書寫范文產(chǎn)科病歷書寫范文
主訴 停經(jīng)41+5周,，頭痛,、頭暈2天，加重1小時(shí),。 現(xiàn)病史 患者末次月經(jīng)去年7月12日,，于停經(jīng)24周來(lái)院產(chǎn)前檢查，血壓16/9.3kpa,；停經(jīng)28周產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)血壓高,，最高達(dá)18.7/12kpa，平時(shí)波動(dòng)于16～18.7/10.7～12kpa,，下肢水腫明顯,。經(jīng)用降壓藥、利尿藥,，血壓可降至正常,，下肢水腫時(shí)消時(shí)現(xiàn)。4月28日第7次檢查,，血壓17.3/10.7kpa,，下肢水腫±。近一周未服降壓藥,，于4月30日晨起感頭前,、頭暈，無(wú)眼花,、耳鳴,，未用任何藥物，經(jīng)臥床休息后,，稍有好轉(zhuǎn),。今晨5時(shí)頭痛,、頭暈加重，并感下腹脹痛,，急診檢查血壓22.7/14.7kpa(170/110mmhg),，下肢水腫+，尿蛋白++,，立即收容入院,。患者平素月經(jīng)規(guī)律,，停經(jīng)40天時(shí)有惡心,、嘔吐等早孕反應(yīng)，停經(jīng)2月自然消失,。停經(jīng)4月左右有胎動(dòng)感,。停經(jīng)5月時(shí)感冒發(fā)熱1天,，體溫37.8℃,自服感冒沖劑,，3天治愈。停經(jīng)后無(wú)陰道流血,、流水史,，無(wú)急、慢性腹痛史,。無(wú)頭昏,、頭痛、心慌病史,。大便正常,，每日一次，小便量少,、色深,，睡眠好。妊娠期間無(wú)其他發(fā)熱,、咽炎,、皮疹病史。
過去史 平時(shí)身體健康,，3歲時(shí)患“麻疹”,，10天痊愈。否認(rèn)其他急,、慢性傳染病史及重要皮膚病史,，是否按期接種疫苗，供史不詳,。
系統(tǒng)回顧
五官器：外耳道無(wú)流膿史,，無(wú)紅眼病史,。
呼吸系：平時(shí)無(wú)慢性咳嗽、咯痰,、咯血及氣喘史,。
循環(huán)系：無(wú)心慌、氣急,、頭昏,、發(fā)紺、陣發(fā)性呼吸困難及下肢浮腫史,。
消化系：近兩年偶有胃部不適,、反酸、喛氣,、無(wú)嘔吐,、腹瀉及便血史。
血液系：無(wú)皮膚,、粘膜反復(fù)出血,、瘀點(diǎn)、紫癜史,。
泌尿生殖系：無(wú)尿頻,、尿急、尿痛及血尿史,。
神經(jīng)精神系：無(wú)頭暈,、昏厥、抽搐,、意識(shí)障礙及精神失常病史,。
運(yùn)動(dòng)系：無(wú)游走性關(guān)節(jié)痛、運(yùn)動(dòng)障礙,、脫位及骨折史,。
外傷及手術(shù)史：無(wú)。
中毒及藥物等過敏史：無(wú)
個(gè)人史 生于上海,，7歲上學(xué),，1981年進(jìn)上海第三織布廠當(dāng)工人，到過北京,、南京,、重慶等地，否認(rèn)血吸蟲疫水接觸史,。否認(rèn)毒物,、放射性物質(zhì)、結(jié)核病人接觸史,。無(wú)煙酒嗜好,。
月經(jīng)史 13 7 經(jīng)量中等,，色暗紅，無(wú)痛經(jīng)史,。末次月經(jīng)1991-7-12,，預(yù)產(chǎn)期1991-4-19。 28～30 婚產(chǎn)史 27歲結(jié)婚,，無(wú)流產(chǎn),、早產(chǎn)史。丈夫30歲,，體健,。 家族史 父64歲，健在,。母60歲,，有高血壓病史10多年，最高達(dá)26.6/17.3kpa(200/130mmhg),。兄妹各一,，均健康。否認(rèn)家族有雙胎,、畸形及遺傳病史,。
體格檢查
一般情況 體溫36.7℃，脈搏90/min,，呼吸18/min，血壓22.7/14.7kpa(170/110mmhg),，身高162cm,，體重75kg。發(fā)育正常,，營(yíng)養(yǎng)良好,，平臥位，表情安靜,，神志清晰,，應(yīng)答切題，檢查合作,。
皮膚 色澤正常,，彈性好，雙下肢水腫至踝上兩指,，無(wú)皮疹,、色素沉著、肝掌,、血管蛛,、黃染,、紫癜。
淋巴結(jié) 全身淺表淋巴結(jié)未觸及,。
頭部
頭顱：無(wú)畸形,、壓痛，發(fā)黑有光澤,，分布均勻,，無(wú)外傷、疤痕,、瘡癤,。
眼部：大小正常，眉毛無(wú)脫落,，睫毛無(wú)倒生,，兩眼具無(wú)浮腫，眼球無(wú)突出,，運(yùn)動(dòng)自如,，
結(jié)膜無(wú)充血水腫，鞏膜無(wú)黃染,，角膜透明,，雙瞳孔同大等圓，兩側(cè)對(duì)光反應(yīng)良
好,。
耳部：耳郭無(wú)畸形,，外耳道無(wú)溢膿、出血,，乳突無(wú)壓痛,，聽力正常。
鼻部：無(wú)鼻翼動(dòng),，無(wú)鼻阻塞,、流涕，鼻中隔無(wú)偏曲,，嗅覺正常,，各鼻竇無(wú)壓痛。
口腔：呼氣無(wú)臭味,，口唇無(wú)發(fā)紺及皰疹,，無(wú)缺齒、齲病,，齒齦無(wú)腫脹,、出血、溢膿。舌
苔白膩,，亂質(zhì)淡紅,，舌無(wú)震顫，伸舌居中,?？谇徽衬o(wú)出血及潰瘍。扁桃體不腫
大,，無(wú)膿性分泌物,。咽后壁無(wú)充血。咽反射正常,，懸雍垂居中,。
頸部 對(duì)稱，柔軟,，無(wú)結(jié)節(jié) ,，無(wú)觸痛，未聞及血管雜音,，頸靜脈無(wú)怒張,，未見異常動(dòng)脈搏
動(dòng)，甲狀腺不腫大,。
胸部 胸廓 形狀正常,，雙側(cè)對(duì)稱，肋間平坦,，運(yùn)動(dòng)正常,，肋弓角約90°，胸壁無(wú)腫塊及擴(kuò)
張血管,。雙乳對(duì)稱,，未見異常。
肺臟 視診：呈胸式呼吸,，節(jié)律及深淺正常，呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對(duì)稱,。
觸診：語(yǔ)音震顫兩側(cè)相等,，無(wú)摩擦感。
叩診：反響正常,，肺下界在肩胛下角線第10肋間,，呼吸移動(dòng)度4cm 。
聽診：呼吸音及語(yǔ)音傳導(dǎo)雙側(cè)對(duì)稱,，無(wú)干,、濕羅音及摩擦音。
心臟 視診：未見心尖搏動(dòng)，心前區(qū)無(wú)膨隆,。
觸診：心尖搏動(dòng)在第5肋間,、鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm處最強(qiáng)，無(wú)抬舉性搏動(dòng),、震顫及摩
擦感,。
叩診：左、右心界正常,，如右表,。鎖骨中線距前正中線9cm。
右（cm） 肋間 左（cm） 2.0 ⅱ 2.5 2.0 ⅲ 4.0 3.0 ⅳ 6.5 ⅴ 8.5 聽診：心率90/min,，律齊,，各瓣音區(qū)心音正常，p2>a2,，未聞及雜音,，無(wú)心包摩擦
音。
腹部 視診：全腹部膨隆,，腹壁對(duì)稱,，無(wú)靜脈曲張及蠕動(dòng)波，臍部平坦,。
觸診：肝濁音上界鎖骨中線第5肋間,，上下全長(zhǎng)11cm，肝肋緣下未觸及,。
叩診：肝脾區(qū)均無(wú)叩擊痛,，無(wú)過度回響及移動(dòng)性濁音。
聽診：腸蠕動(dòng)3～4/min,，胃區(qū)無(wú)振水聲,，肝脾區(qū)無(wú)摩擦音，未聞及血管雜音,。
外陰及肛門 外陰發(fā)育正常,，無(wú)紅腫，潰瘍及異常分泌物,。肛門未見裂創(chuàng),、瘺管、皮疹,、無(wú)外痔,。
脊柱及四肢 脊柱無(wú)畸形、壓痛及叩擊痛,；肋脊角無(wú)壓痛及叩擊痛,；四肢無(wú)畸形,、杵狀指趾、外傷,、骨折,、靜脈曲張；雙下肢水腫至踝上2橫指,，加壓有凹陷,；肌張力及肌力正常；關(guān)節(jié)無(wú)紅腫,、畸形及運(yùn)動(dòng)障礙,；甲床無(wú)微血管搏動(dòng)；股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無(wú)槍擊音,；橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常,，血管硬度無(wú)特殊。
神經(jīng)系 四肢運(yùn)動(dòng)及感覺良好,。二頭肌腱反射,、腹壁反射、膝腱反射,、膝腱反射均可引出,，兩側(cè)對(duì)稱；巴彬斯奇征及克尼格征陰性,。
產(chǎn)科情況
腹部膨隆,，宮底高32cm，腹圍101cm,，臍下可見新鮮妊娠紋,，有不規(guī)則宮縮、全腹無(wú)壓痛,，先露頭,，部分入盆；胎位loa,；胎心140/min,，音強(qiáng)、規(guī)則,；估計(jì)胎兒體重3600g,。
直腸指診 宮頸30%消失，質(zhì)軟,，宮口未開，先露頭-2,。
骨盆外測(cè)量 髂棘間徑26cm,，髂嵴間徑28cm，骶恥外徑21cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑9cm,，恥骨弓＞90°,。
檢驗(yàn)及其他檢查
小結(jié)
患者女性，28歲,，停經(jīng)41+5周,，第一胎，因頭痛,、頭暈2天,，加重1小時(shí)，急診入院,。停經(jīng)后發(fā)現(xiàn)血壓高已13周,。以往健康，無(wú)高血壓及浮腫史,，平素月經(jīng)正常,。入院檢查血壓22.7/14.7kpa，心,、肺無(wú)異常,，肝、脾未觸及,。宮底32cm,，腹圍101cm，胎位loa,，胎心140/min,，下肢水腫+，血紅蛋白125g/l,。
初步診斷 1.妊娠41=周,，一胎0產(chǎn)，loa待產(chǎn) 2.妊娠高血壓綜合征,，重度
參考資料：
建議：病情分析：你好,，病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病的發(fā)生、發(fā)展,、轉(zhuǎn)歸,，進(jìn)行檢查、診斷,、治療等醫(yī)療活動(dòng)過程的記錄,。也是對(duì)采集到的資料加以歸納、,、綜合分析,，按規(guī)定的格式和要求書寫的患者醫(yī)療健康檔案,。指導(dǎo)意見：病歷既是臨床實(shí)踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù),，是國(guó)家的寶貴財(cái)富,。病歷對(duì)醫(yī)療、預(yù)防,、教學(xué),、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用,。
摘 要：在產(chǎn)科臨床工作中,，人們往往注意產(chǎn)科入院病歷，而忽視產(chǎn)科門診病歷,。其實(shí)產(chǎn)科門診病例恰恰是將早期妊娠,、中期妊娠、晚期妊娠三個(gè)時(shí)期母體各個(gè)系統(tǒng)的變化及胎兒的發(fā)生發(fā)育情況作一詳細(xì)的記錄,。既可以反應(yīng)整個(gè)妊娠期的一般規(guī)律,，也能反應(yīng)了異常妊娠在具體孕婦身上的特殊表現(xiàn)。通過科學(xué)的分析判斷,，發(fā)現(xiàn)問題,，立即治療，指導(dǎo)分娩,。由此可見門診產(chǎn)科病歷的書寫十分重要,，書定要在真實(shí)、嚴(yán)謹(jǐn),、完整的基礎(chǔ)上,，連貫、系統(tǒng),、合乎邏輯,。下面僅書寫產(chǎn)科門診病歷的方法，談?wù)剛€(gè)人的作法,。
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患者xx,女,24歲,吉林人,滿族,已婚,主因"宮內(nèi)妊娠33+5周,反復(fù)無(wú)痛性陰道出血2個(gè)月"于xx年11月2日10am入院.
一,病例特點(diǎn):
1,已婚未產(chǎn)育齡女性,反復(fù)無(wú)痛性陰道出血.
2,患者平素月經(jīng)規(guī)律,7/30天,末次月經(jīng)xx年3月9日,預(yù)產(chǎn)期xx年12月16日.妊1產(chǎn)0,停經(jīng)40+天出現(xiàn)嚴(yán)重早孕反應(yīng),因尿酮體陽(yáng)性,在社區(qū)醫(yī)院輸液7天,好轉(zhuǎn);孕10+周曾出血1次,休息后緩解.孕5月感胎動(dòng)至今;定期產(chǎn)檢,唐氏風(fēng)險(xiǎn)篩查低風(fēng)險(xiǎn),孕24周50g葡萄糖篩查7.6mmol/l,后復(fù)查ogtt正常.孕5月至今有不規(guī)律宮縮,口服多力瑪5mgtid至今.孕26周出現(xiàn)無(wú)誘因突發(fā)下腹痛及陰道少量出血,色暗紅.查b超示胎盤低置,收入海淀婦幼保健院保胎抑制宮縮治療后好轉(zhuǎn).于孕27周,31周再次出現(xiàn)無(wú)誘因陰道出血,b超示胎盤下緣達(dá)宮頸內(nèi)口,予舒喘靈保胎抑制宮縮治療后好轉(zhuǎn).1個(gè)半小時(shí)前無(wú)誘因無(wú)痛性陰道出血,量多于月經(jīng),為進(jìn)一步診療收入我院.對(duì)青霉素過敏.
3,查體:t36.5℃,p80次/分,r18次/分,bp120/70mmhg.一般情況好,心肺(-),肝脾觸及不滿意.產(chǎn)科查體:腹部:膨隆,宮高36cm,腹圍98cm,先露頭,浮,胎心152次/分,有弱宮縮,約2-3次/20分鐘,壓力弱.骨盆測(cè)量,肛查:未查.
4,輔助檢查:b超:單活胎頭位,雙頂徑8.0cm,腹圍8.3×8.6cm,股骨長(zhǎng)5.6cm,胎盤i度,羊水5.2cm,胎盤下緣達(dá)宮頸內(nèi)口.子宮前壁平臍處可見實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)1.7cm.胎兒臍帶繞頸1周.
二,診斷與鑒別診斷:
1. 宮內(nèi)妊娠33+5周,妊1產(chǎn)0,頭位:患者平素月經(jīng)規(guī)律,7/30天,末次月經(jīng)xx年3月9日,預(yù)產(chǎn)期xx年12月16日.停經(jīng)40天自查尿妊反(+),停經(jīng)40+天出現(xiàn)重度早孕反應(yīng).孕5月感胎動(dòng)至今;查先露頭,浮,胎心152次/分,考慮此診斷較明確.
2,邊緣性前置胎盤:患者現(xiàn)宮內(nèi)妊娠33+5周,孕期反復(fù)無(wú)痛性陰道出血,孕10+周曾出血1次,休息后緩解.孕26周出現(xiàn)無(wú)誘因突發(fā)下腹痛及陰道少量出血,色暗紅.b超示胎盤低置,收入海淀婦幼保健院保胎抑制宮縮治療后好轉(zhuǎn).后于孕27周,31周再次出現(xiàn)無(wú)誘因陰道出血,孕31周行b超示胎盤下緣達(dá)宮頸內(nèi)口,予舒喘靈保胎抑制宮縮治療后好轉(zhuǎn).1個(gè)半小時(shí)前出現(xiàn)無(wú)誘因無(wú)痛性陰道出血,量多于月經(jīng).故考慮此診斷較明確.b超提示胎盤下緣達(dá)宮頸內(nèi)口,故考慮為邊緣性前置胎盤.
3,胎盤早剝:患者1個(gè)半小時(shí)前出現(xiàn)陰道出血,量多于月經(jīng),故應(yīng)與本診斷鑒別.但患者無(wú)妊高病,無(wú)外傷史,出血呈現(xiàn)反復(fù)無(wú)痛性的陰道出血,查體未見明顯活動(dòng)性陰道出血;腹部子宮放松好,未見宮底升高.經(jīng)b超提示胎盤下緣達(dá)宮頸內(nèi)口.胎盤后未見異常影像.故考慮本診斷目前可除外.必要時(shí)可復(fù)查b超或待手術(shù)后進(jìn)一步證實(shí).
4妊娠合并子宮肌瘤:孕婦b超發(fā)現(xiàn)子宮前壁平臍處可見實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)1.7cm.支持本診斷的成立.
5,胎兒臍帶繞頸1周:患者b超提示胎兒臍帶繞頸1周.故考慮本診斷可能.待產(chǎn)后明確本診斷.
三,診療計(jì)劃:
完善各項(xiàng)入院常規(guī)檢查,急查血尿常規(guī),凝血全套,心電圖檢查.膀胱充盈下復(fù)查
b超注意胎盤位置.
目前患者一般情況尚可,胎兒尚未足月,擬期待治療.配濃縮紅細(xì)胞200ml.臥床
休息,密切監(jiān)測(cè)患者宮縮,陰道出血情況,保留24小時(shí)會(huì)陰墊,監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)安危(自數(shù)胎動(dòng),胎心監(jiān)護(hù)1次/周),每日吸氧3次,每次半小時(shí).
予25%硫酸鎂60ml靜滴抑制宮縮,舒喘靈4.8mgtid(自備),多力瑪5mgtid(自備)
口服保胎,抑制宮縮,予氟美松5mgbidx2天肌注促進(jìn)胎肺成熟.可配合應(yīng)用止血藥妥塞敏1g iv,bid.
向患者及家屬交待病情.目前期待治療,但前置胎盤易反復(fù)出血,期待治療失敗,可能早產(chǎn)甚至胎死宮內(nèi).一旦出現(xiàn)活動(dòng)性出血增多,胎肺已促成熟,可以考慮剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩.患者及家屬表示理解.
與上級(jí)xxx副主任醫(yī)師,xxx主治醫(yī)師同查病人,指導(dǎo)以上診療.
上級(jí)醫(yī)師簽字/住院醫(yī)師簽字
門診病歷
【要求】
病歷封面應(yīng)將患者的姓名、性別,、年齡,、籍貫、職業(yè),、住址等項(xiàng)填寫清楚,，年齡不能寫“成”,。如系新病就診，應(yīng)按初診病歷格式書寫,；如系舊病復(fù)診，則按復(fù)診病歷格式書寫,。初診患者的病史及體格檢查要求比較全面,，以便復(fù)診時(shí)參考。門診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)完成,。
【格式】
1.初診格式：
×科,、×年×月×日
主訴:
現(xiàn)病史
既往史、個(gè)人史,、家庭史等（要求簡(jiǎn)要記錄與本次發(fā)病有關(guān)的病史或其他有意義的病史）
體格檢查：（主要記錄陽(yáng)性體征及有意義的陰性體征）
實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果
特殊檢查結(jié)果
初步診斷
處理與建議：（1）
（2）
醫(yī)師簽名：×××
2.復(fù)診格式：
×科,、×年×月×日
病史：（1）上次診治后的情況
（2）上次建議檢查的結(jié)果
體格檢查：（主要記錄陽(yáng)性體征變化和新的陽(yáng)性體片發(fā)現(xiàn)）
實(shí)驗(yàn)室檢查及其他特殊檢查結(jié)果
初步診斷：（診斷無(wú)改變者，不必再寫診斷,，診斷有改變者,，應(yīng)再寫診斷。）
處理與建議：（1）
（2）
醫(yī)師簽名：×××
3．門診病歷封面見附頁(yè),。
【示例】
初診示例
內(nèi)科：1994年3月20日
陣發(fā)性咳嗽半月,。
半月前受涼后開始咳嗽，呈陣發(fā)性,，無(wú)畏冷發(fā)熱,，無(wú)咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰,。曾服止咳糖漿等3天,，效果不好。
既往有10年余慢性咳嗽史,，曾診斷為“慢性支氣管炎”,，不吸煙。否認(rèn)肺結(jié)核病史,。
體格檢查：bp 128/80mmhg,無(wú)呼吸困難,，唇不發(fā)紺，雙肺有散在干性啰音,，未聞及濕啰性啰音,，心率90次/min，律齊,，無(wú)雜音,，腹平軟無(wú)壓痛，肝脾未觸及,，雙下肢無(wú)浮腫,。
血常規(guī)：hb120g/l,wbc 11.0×109/l,n 0.8, l0.2,。
初步診斷：慢性支氣管炎急性發(fā)作。
處理：(1)胸片
(2)交沙霉素 0.2 t.i.d×3
(3)復(fù)方甘草糖漿 10ml t.i.d×3
醫(yī)師簽名：×××
復(fù)診示例
內(nèi)科：1994年3月25日
經(jīng)以上處理后咳嗽稍緩解,，已不咯痰,。
體格檢查：一般情況可，雙肺未聞及干性,、濕啰音,。
胸片：雙肺紋理增粗，無(wú)主質(zhì)性病變,，心影正常,。
處理：（1）復(fù)方甘草糖漿10ml t.i.d×3
（2）交沙霉素 0.2 t.i.d×3
醫(yī)師簽名：×××
門診病歷沒有范文，只能給你個(gè)格式,。
主訴
現(xiàn)病史
既往史回顧
診斷
處方
簽名
中醫(yī)(中西醫(yī)結(jié)合)病歷書寫范文
住 院 病 歷
姓名：. 性別：男 ?年齡：5歲 ?民族：. ?出生地： .
婚況：未婚 ? 職業(yè)：. ? ?單位：. 郵政編碼：..
常住地址：...
入院時(shí)間：xx年4月13日10時(shí) 病史采集時(shí)間：xx年4月13日10時(shí)
病史陳述者：患兒母親 ?可靠程度：基本可靠 ? 發(fā)病節(jié)氣：清明后
主訴：反復(fù)發(fā)熱,、咳嗽5天
現(xiàn)病史：緣患兒5天前無(wú)明顯誘因下開始出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽,，有痰,，鼻塞，嘔吐胃內(nèi)容物一次,，曾多次到我院門診求治,，予中藥及靜滴先鋒vi、魚腥草治療,，癥狀未見改善,。于今天再次來(lái)我院門診求治，為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療,，遂由門診收入院,。入院時(shí)癥見：患兒精神疲倦，發(fā)熱,，咳嗽,，有痰，無(wú)氣促,，嘔吐胃內(nèi)容物一次,，耳痛，無(wú)耳鳴,，納呆,，睡眠差，大便爛,，日三次,，小便調(diào)。
既往史：既往健康，否認(rèn)水痘,，麻疹,，結(jié)核，肝炎病史,。
個(gè)人史：母孕期健康,，足月順產(chǎn)，第一胎,，出生時(shí)體重,、身高不詳。出生時(shí)無(wú)窒息,、缺氧史，無(wú)病理性黃疸,，混合喂養(yǎng),，按時(shí)添加輔食，生長(zhǎng)發(fā)育正常,，智力正常,，按時(shí)預(yù)防接種。
過敏史：自訴清開靈過敏史,，否認(rèn)其他食物及藥物過敏史,。
月經(jīng)婚育史：
家族史：父母健康。否認(rèn)家族遺傳病史,。
體 格 檢 查
t 37℃ p 92次/分 r 20次/分 bp
整體狀況：
望神：神志清楚,，精神疲倦，表情正常,。
望色：正常面容,，色澤偏白。
望形：發(fā)育正常,，營(yíng)養(yǎng)一般,，體型偏瘦。
望態(tài)：體位正常,，姿勢(shì)自然,，步態(tài)正常。
聲音：語(yǔ)言清晰,，語(yǔ)言強(qiáng)弱適中,，咳嗽，無(wú)呃逆,、噯氣,、哮鳴、呻吟等異常聲音,。
氣味：無(wú)特殊氣味,。
舌象：舌紅,，苔白。
脈象：脈浮數(shù),。
皮膚,、粘膜及淋巴結(jié)：
皮膚粘膜：皮膚粘膜無(wú)黃染，紋理,、彈性等均正常,，皮膚稍熱，無(wú)汗,，無(wú)斑疹,、瘡瘍、疤痕,、腫物,，無(wú)腧穴異常征、血管征,、蜘蛛痣,、色素沉著等，無(wú)皮膚劃痕征,。
淋巴結(jié)：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結(jié),，表面光滑，無(wú)壓痛,，活動(dòng)度好,，無(wú)粘連。
頭面部：
頭顱：頭顱正常無(wú)畸形,、腫物,、壓痛，頭發(fā)疏密,、色澤,、分布均正常，無(wú)癤,、癬,、疤痕。
眼：眉毛,、睫毛,、眼瞼、眼球正常,，眼結(jié)膜輕微充血,，鞏膜無(wú)黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓,，直徑2.5mm,，對(duì)光反應(yīng)靈敏。
耳：耳廓正常無(wú)畸形,，外耳道通暢,，無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛,，聽力正常,。
鼻：無(wú)畸形、鼻中隔居中,，無(wú)穿孔,，無(wú)鼻甲肥大或阻塞，無(wú)鼻腔異常分泌物,，副鼻竇無(wú)壓痛,，嗅覺正常。
口腔：口唇紅,，無(wú)皰疹、皸裂,、潰瘍,，牙齒正常，齒齦無(wú)出血或腫脹,，口腔粘膜無(wú)皰疹,、出血、潰瘍,，咽充血（+++）,，雙側(cè)扁桃體ii0腫大，腭垂居中,。
頸部：
形：對(duì)稱,，無(wú)異常腫塊。
態(tài)：無(wú)抵抗強(qiáng)直,、壓痛,，活動(dòng)無(wú)受限。
氣管：位置居中,。
甲狀腺：無(wú)腫大或結(jié)節(jié),。
頸脈：無(wú)異常搏動(dòng)及雜音，頸靜脈無(wú)怒張,，無(wú)肝頸回流征,。
胸部：
胸廓：外觀對(duì)稱，無(wú)畸形，肋間隙正常,，無(wú)局部隆起,、凹陷、壓痛及叩擊痛,，無(wú)水腫,、皮下氣腫、腫塊,，靜脈無(wú)怒張及回流異常,。
乳房：大小正常，無(wú)紅腫壓痛,。
肺：呼吸正常,，雙側(cè)呼吸活動(dòng)度正常，語(yǔ)顫正常,，雙肺叩診清音,，肺肝濁音界、肺下界,、呼吸時(shí)肺下緣移動(dòng)度均正常,。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音,，語(yǔ)音傳導(dǎo)無(wú)異常,。無(wú)胸膜摩擦音、哮鳴音,。
心：心尖搏動(dòng)位于第4,、5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無(wú)負(fù)性心尖搏動(dòng)及心前區(qū)彌散性搏動(dòng),，無(wú)震顫或摩擦感,，心臟左右濁音界如右圖。心臟搏動(dòng)節(jié)律整,，心率92次/分,，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音,。
血管：
動(dòng)脈：橈動(dòng)脈的頻率,、節(jié)律均規(guī)則正常，無(wú)奇脈,。股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無(wú)搶擊音,。
周圍血管：無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)征，無(wú)射槍音,，無(wú)水沖脈,，無(wú)動(dòng)脈異常搏動(dòng),，duroziez氏征(－)。
腹部：
視診：腹部對(duì)稱,，大小正常,，呼吸運(yùn)動(dòng)正常，無(wú)膨隆,、凹陷,，無(wú)皮疹、色素沉著,、條紋,、疤痕、臍疝,、靜脈曲張,、胃腸蠕動(dòng)波。
觸診：腹部柔軟,，無(wú)壓痛,、反跳痛，不拒按,。
叩診：鼓音,，無(wú)移動(dòng)性濁音和包塊。
聽診：腸鳴音正常,，無(wú)氣過水聲,，無(wú)血管雜音。
肝臟：肋下未觸及,，肝區(qū)無(wú)壓痛。
膽囊：未觸及,，膽囊區(qū)無(wú)壓痛,。
脾臟：未觸及，脾區(qū)無(wú)壓痛,。
腎臟：雙腎無(wú)叩擊痛,，無(wú)腰酸痛。
膀胱：未觸及,，輸尿管無(wú)壓痛點(diǎn),。
二陰及排泄物：
二陰：前后二陰正常。
排泄物：未查,。
脊柱四肢：
脊柱：生理曲度存在,，無(wú)畸形、強(qiáng)直,、叩壓痛,，運(yùn)動(dòng)度不受限,、兩側(cè)肌肉無(wú)緊張、壓痛,。
四肢：肌力,、肌張力均正常，無(wú)外傷,、骨折,、肌萎縮。關(guān)節(jié)無(wú)紅腫,、疼痛,、壓痛、積液,、脫臼,，活動(dòng)度正常，無(wú)畸形,，下肢無(wú)水腫,、靜脈曲張。
指趾甲：指趾甲紅潤(rùn),，光澤,，形狀正常。
神經(jīng)系統(tǒng)：
感覺：痛覺,、溫度覺,、觸覺、音叉振動(dòng)覺及關(guān)節(jié)位置覺都正常,。
運(yùn)動(dòng)：肌肉無(wú)緊張及萎縮,，無(wú)癱瘓，無(wú)不正常的動(dòng)作,，共劑運(yùn)動(dòng)及步態(tài)正常,。
淺反射：腹壁反射、跖反射正常,，提睪反射和肛門反射未查,。
深反射：二、三頭肌反射,，橈骨膜反射,，膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射：hoffmann (－),， babinski (－),， gordon (－)， chaddock (－),， kernig (－),。
實(shí)驗(yàn)室檢查：血分析：wbc 12.6x10e9/l,， gran%76.2% 。
胸片示：雙肺支氣管感染,。
辨病辨證依據(jù)：
四診合參,，本病當(dāng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)之“咳嗽”范疇，證屬“風(fēng)熱型”,。緣患兒年幼,，肺氣虛弱，為風(fēng)熱之邪所襲,，邪閉肺絡(luò),，肺氣失于宣肅，腠理開合失度,，可致發(fā)熱,，咳嗽。鼻咽為肺胃之門,，感受風(fēng)熱之邪故見咽紅,。肺與脾密切相關(guān)，肺氣受損則脾氣亦虛,，故見納呆,，胃失和降則嘔吐，運(yùn)化失常則大便爛,。舌紅,，苔白，脈浮數(shù)均為外感風(fēng)熱之征,。
西醫(yī)診斷依據(jù):
1.病史：反復(fù)發(fā)熱,、咳嗽5天。
2.癥狀,、體征：發(fā)熱,，咳嗽，有痰,，嘔吐胃內(nèi)容物一次，耳痛,，納呆,，睡眠差，大便爛,。咽充血(+++),，雙扁桃體ii°大。雙肺呼吸音粗,，雙下肺可聞及少量干濕性羅音,。
3,、 輔助檢查：血分析：wbc 12.6x10e9/l， gran%76.2%,，胸片示：雙肺支氣管感染,。
入院診斷
中醫(yī)診斷：咳嗽
風(fēng)熱型
西醫(yī)診斷：急性支氣管炎
實(shí)習(xí)醫(yī)師：
住院醫(yī)師：
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