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手術(shù)協(xié)議書和知情同意書篇一

6,，作滅活骨固定的內(nèi)固定物松動(dòng)、折斷,，可能加強(qiáng)外固定或改變進(jìn)路手術(shù)固定,。

7，手術(shù)后有可能發(fā)生切口或深部感染,，如感染不能控制,，需截指/肢；

9,，術(shù)后患指/肢局部可能腫瘤復(fù)發(fā),，需再次手術(shù)；

10,，腫瘤復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移,，再手術(shù)機(jī)會(huì)少，化療,、放療以緩解癥狀,。

11,，惡性骨腫瘤易發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后差,，器官衰竭死亡可能,。

手術(shù)協(xié)議書和知情同意書篇二

手術(shù)時(shí)間：__________________

主刀醫(yī)生：__________________

由于各種動(dòng)物的體質(zhì)存在不同的情況，而特別是生病動(dòng)物的體質(zhì)特殊,。少數(shù)動(dòng)物具有特殊的敏感體質(zhì),。手術(shù)前手術(shù)中可能遇到相應(yīng)的問(wèn)題，出現(xiàn)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn),，如麻醉意外,，心臟停跳、術(shù)后出血休克死亡,、各類感染造成死亡,，過(guò)敏造成的死亡等。有些風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)在只是有預(yù)防和治療的方法,，但完全避免是不可能的,，總之手術(shù)是存在一定風(fēng)險(xiǎn)。

現(xiàn)就剖腹產(chǎn)手術(shù)需要強(qiáng)調(diào)的是：

1.麻醉意外,，過(guò)敏可能造成心跳呼吸驟停,，需要搶救甚至出現(xiàn)死亡。

2.術(shù)中術(shù)后引起出血,，甚至引起大出血而導(dǎo)致出血性休克以及死亡,。

3.由于各種病史（心臟病等），導(dǎo)致手術(shù)過(guò)程中的休克以及死亡,。

4.各種藥物過(guò)敏導(dǎo)致手術(shù)過(guò)程中休克以及死亡,。

5.重大臟器衰竭，導(dǎo)致休克死亡,。

6.水和電解質(zhì)紊亂造成休克死亡,。

7.術(shù)后護(hù)理不當(dāng)，造成嚴(yán)重感染,，最后導(dǎo)致死亡,。

8.由于手術(shù)過(guò)程中的需要，可能造成某些器官功能喪失（不孕等）

9.由于難產(chǎn)合并其他嚴(yán)重感染,，不宜做手術(shù),，而犬主人強(qiáng)烈要求做，最后造成死亡者,。

10.手術(shù)過(guò)程中由于醫(yī)生重大失誤造成死亡,。

由于上述各種原因會(huì)造成嚴(yán)重的后果，現(xiàn)就醫(yī)院和犬主人承擔(dān)的責(zé)任描述如下：

1.犬主人應(yīng)承擔(dān)所有的醫(yī)療費(fèi)用。

3如出現(xiàn)第十條所述情況的：手術(shù)過(guò)程中由于醫(yī)生重大失誤（用藥錯(cuò)誤等）造成死亡,。醫(yī)院按犬價(jià)格的120％給于犬主人賠償,。

4.如出現(xiàn)如第一條、第二條,、第三條,、第四條、第五條,、第六條所述情況導(dǎo)致手術(shù)中斷,，且病犬在24小時(shí)死亡的。醫(yī)院按犬價(jià)的20％給予犬主人賠償,。其他由犬主人自行承擔(dān),。

5.如出現(xiàn)如第七條、第八條,、地九條所述情況的,，醫(yī)院不承擔(dān)任何責(zé)任。由犬主人自己承擔(dān),。

6.無(wú)論何種原因造成手術(shù)后72小時(shí)后死亡的,，醫(yī)院按犬價(jià)格15％給予犬主人賠償。

犬主人蓋章（簽字）：_________醫(yī)院蓋章（簽字）：_________

_________年____月____日_________年____月____日

簽訂地點(diǎn)：_____________簽訂地點(diǎn)：_____________

手術(shù)協(xié)議書和知情同意書篇三

茲有犬（貓）主：的犬（貓）,。

因患：病需手術(shù)治療,，在手術(shù)治療過(guò)程中會(huì)有下列意外出現(xiàn)，為避免不必要的糾紛,，雙方協(xié)議如下：

1,、麻醉過(guò)敏引起意外死亡。

2,、因無(wú)心臟監(jiān)護(hù)儀和呼吸機(jī)，在麻醉手術(shù)過(guò)程中動(dòng)物突然發(fā)生心臟驟?；蚝粑ソ咭鹚劳?。

3、在術(shù)中因術(shù)部病變部位組織性質(zhì)改變,，引起的大失血和其它原因引起的意外死亡,。

4、因病情復(fù)雜而遺留術(shù)后合并癥和某種后遺癥等,。

5,、術(shù)后動(dòng)物蘇醒，手術(shù)結(jié)束,。術(shù)后護(hù)理由主人自理,。因手術(shù)具有極大風(fēng)險(xiǎn)，如出現(xiàn)上述情況獸醫(yī)院會(huì)及時(shí)采取積極的搶救措施,，但仍不可避免動(dòng)物有意外死亡情況,。因此,，如出現(xiàn)以上的意外死亡情況屬動(dòng)物的正常死亡，動(dòng)物醫(yī)院不承擔(dān)責(zé)任,。主人同意認(rèn)同簽字后方可進(jìn)行手術(shù)治療,。

犬（貓）主：

獸醫(yī)院（蓋章）。

手術(shù)協(xié)議書和知情同意書篇四

5．術(shù)后發(fā)生血管危象,，需再次手術(shù)探查,；

6．術(shù)后再造指體壞死，需要二期手術(shù)切除

7．術(shù)后傷口感染,、化膿,，傷口不愈合或延遲愈合；

8．術(shù)后再造指體并發(fā)骨髓炎,；骨折延遲愈合或不愈合,；骨質(zhì)疏松或骨吸收壞死；

9．術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)差,，再造手指感覺功能恢復(fù)不良,；

10．術(shù)后肌腱粘連，再造手指運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)不良,；

11．術(shù)后再造指外觀差,，需要多次整形

12，足部供區(qū)傷口感染,、化膿,，傷口不愈合或延遲愈合，植皮壞死

13,，足部供區(qū)感覺過(guò)敏,，疼痛，影響行走穩(wěn)定性

14,，足部供區(qū)足趾移植后,，影響美觀

手術(shù)協(xié)議書和知情同意書篇五

姓名：性別：年齡：

電話：住址：

（一）由于各人審美觀的不同，醫(yī)師雖盡了最大努力,，仍會(huì)不能滿足各自的要求,，也可能出現(xiàn)不理想及并發(fā)癥，有時(shí)需要再次手術(shù)修整,，患者應(yīng)理解與認(rèn)可,。

（二）患者受術(shù)部位的腫脹恢復(fù)期，輕者1-3個(gè)月,，重者半年以上,。同樣，受術(shù)部位的瘢痕的增生與恢復(fù)也需要3個(gè)月或半年以上。在此期間手術(shù)效果無(wú)可比性,。

（三）精神異常,、瘢痕體質(zhì)等患者不宜手術(shù)，隱瞞病史而由此出現(xiàn)異常,，術(shù)者概不負(fù)責(zé),。

（四）美容手術(shù)中應(yīng)用的硅橡膠等組織代用品可能會(huì)出現(xiàn)排異反應(yīng)，該情況醫(yī)師與患者難以預(yù)測(cè),，是患者本人體質(zhì)差異所致,，與手術(shù)無(wú)關(guān)，患者應(yīng)及時(shí)就醫(yī),，不能以此無(wú)故糾纏,。

（五）美容手術(shù)前后必須照像存檔，醫(yī)師有權(quán)做手術(shù)交流及資料刊用,。

（六）該項(xiàng)手術(shù)的特殊說(shuō)明：（寫明該手術(shù)可能發(fā)生的一切并發(fā)癥）,。

（七）上述諸項(xiàng)條款及該手術(shù)的特殊說(shuō)明，患者本人（包括家屬）已仔細(xì)研究,，其危險(xiǎn),、及意外并發(fā)癥已詳知并認(rèn)可，經(jīng)慎重考慮,，自愿接受該項(xiàng)手術(shù)并承擔(dān)一定風(fēng)險(xiǎn),。

患者或家屬簽字：醫(yī)生簽字：

手術(shù)協(xié)議書和知情同意書篇六

3．術(shù)中血管損傷廣泛，需行靜脈移植,；

4．術(shù)中需要縮短骨質(zhì),，必要時(shí)可能作關(guān)節(jié)融合；

5．術(shù)后發(fā)生血管危象,，需再次手術(shù)探查,；

6．術(shù)后再植指體壞死，需要二期手術(shù)切除,；

7．術(shù)后傷口感染,、化膿，傷口不愈合或延遲愈合,；

8．術(shù)后再植指體并發(fā)骨髓炎；

9．術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)差,，手指感覺功能恢復(fù)不良,；

10．術(shù)后肌腱粘連，手指運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)不良,；

11．術(shù)后骨折延遲愈合或不愈合,；

12．術(shù)后再植指外觀差；

13．止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn)；

14．其他難以預(yù)測(cè)非醫(yī)源性的不良意外情況發(fā)生,。

手術(shù)協(xié)議書和知情同意書篇七

1．麻醉意外,，術(shù)中、術(shù)后生命體征異常波動(dòng),，甚至出現(xiàn)心跳,、呼吸停止。

2．術(shù)中軟組織及骨髓腔出血可能較多,，或因意外損傷血管出現(xiàn)大出血,，導(dǎo)致休克，甚至死亡,。

3．術(shù)中可能因意外而損傷周圍神經(jīng),，導(dǎo)致感覺、運(yùn)動(dòng)功能障礙癥狀加重,。

4．術(shù)中,、術(shù)后可能突發(fā)心、肺,、肝,、腎等臟器功能衰竭，可能并發(fā)心腦血管意外,，且可能出現(xiàn)脂肪栓塞綜合癥,、應(yīng)急性潰瘍等嚴(yán)重并發(fā)癥。

5．骨折碎裂,、移位較重,，術(shù)中可能無(wú)法解剖復(fù)位，導(dǎo)致肢體畸形可能不能完全矯正,；術(shù)中需爭(zhēng)取恢復(fù)肢體的`應(yīng)力軸線及軸向穩(wěn)定,；術(shù)后可能需輔助外固定或牽引治療。

6．術(shù)中可能根據(jù)情況改變手術(shù)方案,。

延遲愈合或不愈合,，進(jìn)而可能需二次手術(shù)治療。

8．創(chuàng)傷部位軟組織損傷較重,，術(shù)后創(chuàng)傷,、手術(shù)部位可能并發(fā)軟組織感染，形成潰瘍,、竇道,，甚至可能并發(fā)軟組織缺損或創(chuàng)傷性骨髓炎。

9．術(shù)后因手術(shù)部位組織疤痕形成,，致肌腱,、肌腹,、神經(jīng)、血管,、骨骼及皮膚局部形成組織粘連,，導(dǎo)致肢體攣縮及神經(jīng)、血管受壓,，而引起患肢感覺,、運(yùn)動(dòng)功能障礙及血運(yùn)障礙，且創(chuàng)傷,、手術(shù)部位可能出現(xiàn)隱痛或不適感,。

10．創(chuàng)傷部位軟組織損傷較重，可能并發(fā)缺血性肌攣縮或異位骨化癥,。

11．骨折碎裂較重,，創(chuàng)傷累及關(guān)節(jié)，極可能并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,、關(guān)節(jié)僵直或缺血性骨壞死,。

12．術(shù)后因長(zhǎng)期臥床可能出現(xiàn)墜積性肺炎、褥瘡,、廢用性骨質(zhì)疏松,、血栓閉塞性脈管炎、泌尿系感染等并發(fā)癥,。

13．術(shù)后骨折可能延遲愈合或不愈合,。骨折愈合后可能形成粗大的骨痂。

14．若術(shù)中植骨,，術(shù)后植骨可能延遲愈合或不愈合,，植骨塊可能移位。取骨處可能疼痛,。

15．術(shù)后切口或創(chuàng)口部必然有疤痕形成,，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

16．不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻捇蜻^(guò)早負(fù)（持）重,，可能導(dǎo)致內(nèi)固定物松動(dòng),、脫落或斷裂。

17．術(shù)后可能因壓迫性或廢用性骨質(zhì)疏松,，或者其他意外暴力導(dǎo)致創(chuàng)傷部位再骨折,。

18．內(nèi)植物屬自費(fèi)范圍。

19．其他難以預(yù)料的嚴(yán)重情況或預(yù)計(jì)到但無(wú)法避免的意外情況出現(xiàn),，導(dǎo)致病情加重,。

20．外固定支架骨針釘?shù)揽赡芾^發(fā)感染，甚至繼發(fā)固定骨骨髓炎,，釘?shù)啦靠赡艹霈F(xiàn)疼痛,、滲血等癥狀，甚至周圍軟組織可能繼發(fā)壞死,。

手術(shù)切口感染手術(shù)室護(hù)理對(duì)策研究論文,。

脊柱骨折手術(shù)患者手術(shù)室護(hù)理方式研究論文。

深究舒適護(hù)理在腹腔鏡手術(shù)患者圍手術(shù)期的應(yīng)用論文,。

層流凈化手術(shù)室的管理,。

老年心血管手術(shù)患者手術(shù)室護(hù)理措施分析。

手術(shù)室感染控制路徑對(duì)手術(shù)患者感染率的控制效果評(píng)價(jià),。

電視胸腔鏡手術(shù)對(duì)創(chuàng)傷性血?dú)庑厥中g(shù)患者預(yù)后的影響,。

手術(shù)協(xié)議書和知情同意書篇八

5．術(shù)后發(fā)生血管危象，需再次手術(shù)探查,；

6．術(shù)后再植指體壞死,，需要二期手術(shù)切除；

7．術(shù)后傷口感染,、化膿,，傷口不愈合或延遲愈合；

8．術(shù)后再植指體并發(fā)骨髓炎,；

9．術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)差,，手指感覺功能恢復(fù)不良；

10．術(shù)后肌腱粘連,，手指運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)不良,；

11．術(shù)后骨折延遲愈合或不愈合；

12．術(shù)后再植指外觀差,；

13．止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn),；

14．其他難以預(yù)測(cè)非醫(yī)源性的不良意外情況發(fā)生。

手術(shù)協(xié)議書和知情同意書篇九

人流術(shù)是計(jì)劃生育失敗的補(bǔ)救措施之一,，由于醫(yī)療工作的復(fù)雜性,，仍可能發(fā)生某些難以避免的并發(fā)癥和難以預(yù)料及防范的`醫(yī)療意外，例如：

1,、吸宮不全,；

2、子宮穿孔,、出血,；

3、空吸,、漏吸,；

4、宮腔感染,、繼發(fā)不孕,；

5,、人工流產(chǎn)綜合癥；

6,、羊水栓塞,、氣體栓塞；

7,、宮內(nèi)及宮外同時(shí)妊娠,，吸除宮內(nèi)妊娠，未能發(fā)現(xiàn)宮外妊娠,；

8,、術(shù)后宮腔粘連、宮頸粘連等,；

9,、其他意外。

對(duì)上述情況,，病人及家屬表示理解,，并同意手術(shù)，請(qǐng)簽字為證,。

手術(shù)醫(yī)師：____________,。

____________年____________月____________日。

手術(shù)協(xié)議書和知情同意書篇十

6,，作滅活骨固定的內(nèi)固定物松動(dòng),、折斷，可能加強(qiáng)外固定或改變進(jìn)路手術(shù)固定,。

7,，手術(shù)后有可能發(fā)生切口或深部感染，如感染不能控制,，需截指/肢,；

8，滅活骨斷端愈合時(shí)間長(zhǎng),，不愈合,、成角畸形，假關(guān)節(jié)形成,，患指/肢功能恢復(fù)不滿意,；

9，術(shù)后患指/肢局部可能腫瘤復(fù)發(fā),，需再次手術(shù),；

10，腫瘤復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移,，再手術(shù)機(jī)會(huì)少,，化療,、放療以緩解癥狀。

11,，惡性骨腫瘤易發(fā)生轉(zhuǎn)移,，預(yù)后差，器官衰竭死亡可能

手術(shù)協(xié)議書和知情同意書篇十一

性別：_____________

年齡：_____________

入院日期：_________

手術(shù)日期：_________

術(shù)前診斷：手術(shù)必要性,。

擬施手術(shù)：_________。

麻醉方式：_________,。

術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生以下并發(fā)癥,，特向家屬說(shuō)明。

1,、麻醉意外,。

2、術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及并發(fā)癥,。

（1）術(shù)中出血,，嚴(yán)重者休克乃至死亡。

（2）誤傷病變部位周圍臟器（實(shí),、空腔臟器）,。

（3）術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常情況，如病變?yōu)槟[瘤,，大血管及周圍臟器損傷,，腹內(nèi)粘連嚴(yán)重需要中轉(zhuǎn)開腹。

3,、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,。

（1）戳孔感染。

（2）術(shù)后腹腔內(nèi)出血,，必要時(shí)輸血或二次手術(shù),。

（3）膽漏、腸瘺等,。

（4）粘連性腸梗塞,。

4、術(shù)中術(shù)后誘發(fā)隱匿性疾病,。

5,、其他。

以上并發(fā)癥均可在術(shù)中,、術(shù)后發(fā)生,，重者危及生命，甚至死亡,，如出現(xiàn)上述并發(fā)癥,，望患者及家屬予以諒解,，協(xié)助治療。如同意手術(shù),，請(qǐng)簽字,，立此為據(jù)。

家屬簽名及與病人關(guān)系：_______ 意見：___________

病員簽名：___________________ 意見：____________

醫(yī)師簽名：___________________

手術(shù)協(xié)議書和知情同意書篇十二

科別：_____________,。

床號(hào)：_____________,。

住院號(hào)：___________。

姓名：_____________,。

性別：_____________,。

年齡：_____________。

入院日期：_________

手術(shù)日期：_________

術(shù)前診斷：手術(shù)必要性,。

擬施手術(shù)：_________,。

麻醉方式：_________。

術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生以下并發(fā)癥,，特向家屬說(shuō)明,。

1、麻醉意外,。

2,、術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及并發(fā)癥。

（1）術(shù)中出血,，嚴(yán)重者休克乃至死亡,。

（2）誤傷病變部位周圍臟器（實(shí)、空腔臟器）,。

（3）術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常情況,，如病變?yōu)槟[瘤，大血管及周圍臟器損傷,，腹內(nèi)粘連嚴(yán)重需要中轉(zhuǎn)開腹,。

3、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,。

（1）戳孔感染,。

（2）術(shù)后腹腔內(nèi)出血，必要時(shí)輸血或二次手術(shù),。

（3）膽漏,、腸瘺等。

（4）粘連性腸梗塞,。

4,、術(shù)中術(shù)后誘發(fā)隱匿性疾病。

5、其他,。

以上并發(fā)癥均可在術(shù)中,、術(shù)后發(fā)生，重者危及生命,，甚至死亡,，如出現(xiàn)上述并發(fā)癥，望患者及家屬予以諒解,，協(xié)助治療,。如同意手術(shù)，請(qǐng)簽字,，立此為據(jù),。

家屬簽名及與病人關(guān)系：_______意見：___________。

病員簽名：___________________意見：____________,。

醫(yī)師簽名：___________________。

手術(shù)協(xié)議書和知情同意書篇十三

同意本人所擁有動(dòng)物接受手術(shù)并同意以下各項(xiàng)：

1.本人確知施用鎮(zhèn)靜劑,、麻醉劑及某些必要藥物對(duì)該動(dòng)物具有危險(xiǎn)性,。

2.本人也確知手術(shù)中或手術(shù)后，可能發(fā)生不測(cè)情事或并發(fā)癥,，甚至因而致命,。

3.萬(wàn)一于過(guò)程中發(fā)生緊急情事，本人同意院方施行任何急救措施,。

4.若是發(fā)生上述各項(xiàng)或其他不幸情事,，本人放棄任何請(qǐng)求權(quán)。

5.本人（同意）（不同意）驗(yàn)血,。

動(dòng)物品種：性別：

年齡：呼名：

立同意書人簽名：

通訊地址：

通訊電話：

安盛14年1月份共銷售2單,。

應(yīng)付款：18420元。

手術(shù)協(xié)議書和知情同意書篇十四

人流術(shù)是計(jì)劃生育失敗的補(bǔ)救措施之一,，由于醫(yī)療工作的復(fù)雜性,，仍可能發(fā)生某些難以避免的并發(fā)癥和難以預(yù)料及防范的醫(yī)療意外，例如：

1,、吸宮不全;,。

2、子宮穿孔,、出血;,。

3、空吸,、漏吸;,。

4、宮腔感染、繼發(fā)不孕;,。

5,、人工流產(chǎn)綜合癥;。

6,、羊水栓塞,、氣體栓塞;。

7,、宮內(nèi)及宮外同時(shí)妊娠,，吸除宮內(nèi)妊娠，未能發(fā)現(xiàn)宮外妊娠;,。

8,、術(shù)后宮腔粘連、宮頸粘連等;,。

9,、其他意外。

對(duì)上述情況,，病人及家屬表示理解,，并同意手術(shù)，請(qǐng)簽字為證,。

受術(shù)者姓名：病人或家屬(請(qǐng)注明關(guān)系)：

手術(shù)協(xié)議書和知情同意書篇十五

茲有犬（貓）主：的'犬（貓）

因患：病需手術(shù)治療,，在手術(shù)治療過(guò)程中會(huì)有下列意外出現(xiàn)，為避免不必要的糾紛,，雙方協(xié)議如下：

1,、麻醉過(guò)敏引起意外死亡。

2,、因無(wú)心臟監(jiān)護(hù)儀和呼吸機(jī),，在麻醉手術(shù)過(guò)程中動(dòng)物突然發(fā)生心臟驟停或呼吸衰竭引起死亡,。

3,、在術(shù)中因術(shù)部病變部位組織性質(zhì)改變，引起的大失血和其它原因引起的意外死亡,。

4,、因病情復(fù)雜而遺留術(shù)后合并癥和某種后遺癥等。

5,、術(shù)后動(dòng)物蘇醒,，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后護(hù)理由主人自理,。因手術(shù)具有極大風(fēng)險(xiǎn),，如出現(xiàn)上述情況獸醫(yī)院會(huì)及時(shí)采取積極的搶救措施，但仍不可避免動(dòng)物有意外死亡情況。因此,，如出現(xiàn)以上的意外死亡情況屬動(dòng)物的正常死亡,，動(dòng)物醫(yī)院不承擔(dān)責(zé)任。主人同意認(rèn)同簽字后方可進(jìn)行手術(shù)治療,。

犬（貓）主：

獸醫(yī)院（蓋章）

年月日

手術(shù)協(xié)議書和知情同意書篇十六

人流術(shù)是計(jì)劃生育失敗的補(bǔ)救措施之一,，由于醫(yī)療工作的`復(fù)雜性，仍可能發(fā)生某些難以避免的并發(fā)癥和難以預(yù)料及防范的醫(yī)療意外,，例如：

1,、吸宮不全；

2,、子宮穿孔,、出血；

3,、空吸,、漏吸；

4,、宮腔感染,、繼發(fā)不孕；

5,、人工流產(chǎn)綜合癥；

6,、羊水栓塞,、氣體栓塞；

7,、宮內(nèi)及宮外同時(shí)妊娠,，吸除宮內(nèi)妊娠，未能發(fā)現(xiàn)宮外妊娠,；

8,、術(shù)后宮腔粘連、宮頸粘連等,；

9,、其他意外。

對(duì)上述情況,，病人及家屬表示理解,，并同意手術(shù)，請(qǐng)簽字為證,。

受術(shù)者姓名：病人或家屬（請(qǐng)注明關(guān)系）：