醫(yī)院醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查報告總結(jié)，醫(yī)院醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查的目的在于確保醫(yī)院的合法運營,、保障患者的安全與健康,、促進醫(yī)院的自我管理、避免法律風險以及提升醫(yī)院在行業(yè)內(nèi)的形象和聲譽,。通過自查,，醫(yī)院能夠不斷提升自身的整體運營水平和服務質(zhì)量，為患者提供更加優(yōu)質(zhì),、可靠的醫(yī)療服務,。以下是小編為大家整理的醫(yī)院醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查報告總結(jié)范本6篇，供大家參考借鑒,，歡迎閱讀與收藏,，希望能夠幫到大家！現(xiàn)在和小編一起來看看吧,！

醫(yī)院醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查報告 1

我院在上級部門的指導下,，在縣委、政府的大力支持下,，管理機制,、管理水平日益提高，嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章,，使各項工作科學化、規(guī)范化,，現(xiàn)就我院依法執(zhí)業(yè)情況匯報如下：

一,、強化教育，提高全員責任意識與道德意識

我們多次組織了扎實有效的醫(yī)療安全教育活動,，認真學習有關衛(wèi)生法律,、法規(guī)、規(guī)章,，并按照法律的要求來規(guī)范自己的行為,，加強對《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》,、《醫(yī)療事故處理條例》和《最高人民法院民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中的醫(yī)療舉證責任倒置的規(guī)定等的學習,，全面進行了普法輔導員培訓，每年對科主任,、護士長專門學習每人達10課時,。通過學習，使各級各類人員明確了各自的義務和職責,，了解了發(fā)生醫(yī)療事故的法律責任以及帶來的后果,，進一步提高全員責任意識。

二,、嚴格準入,，規(guī)范質(zhì)量標準

嚴格把好準入關，是保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎,，也是防范和減少醫(yī)療糾紛或事故的重要一環(huán),。

首先是嚴格人員的準入：按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士管理辦法》等從事技術崗位人員的條件要求,，嚴格安排工作崗位,，對各類人員開展的技術層次按要求與規(guī)定執(zhí)行。對未取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)護人員以及非專業(yè)技術人員一律不準直接參與診療活動,。

其次是嚴格技術準入：對國家公布終止使用技術和禁止使用技術一律不準在臨床上使用,，對條件不配套、技術水平達不到要求的不隨意擴大診治范圍,，凡是開展限制性技術必須報批,。

第三是嚴格設備的準入：我院購置醫(yī)療器械必須是認證合格產(chǎn)品，購進渠道必須正當,，審批嚴格,，不使用淘汰設備。

第四是嚴格藥品、試劑和一次性用品準入：把好藥品質(zhì)量關,，不使用假,、劣藥品及過期藥品。試劑必須經(jīng)國家質(zhì)量認證部門認可的,。診療材料與一次性用品嚴格標準,，合格的才能使用。

三,、健全規(guī)章制度,，嚴格執(zhí)行診療規(guī)范

我院依據(jù)國家的法律法規(guī)以及上級主管部門制訂的工作規(guī)范，結(jié)合專業(yè)結(jié)構(gòu)和實際制訂和完善一系列的規(guī)章制度和操作規(guī)范,，建立健全了醫(yī)院內(nèi)部的各項管理規(guī)章和制度,。貫徹實施了《市臨床疾病診療規(guī)范》及《市臨床技術操作常規(guī)》，同時把“兩個規(guī)范”的貫徹落實情況納入綜合目標崗位責任制考核的重點內(nèi)容,，每月檢查一次,，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，并給予相應的扣分,，按照“兩個規(guī)范”要求,，抓好質(zhì)量控制，規(guī)范醫(yī)療行為,，提高了診斷,、治療水平。

重點強化醫(yī)院和醫(yī)務人員依法執(zhí)業(yè)意識,，落實醫(yī)院各項規(guī)章制度,，人員崗位責任制和各類技術規(guī)范；特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度,，如首診負責制度,、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度,、會診制度,、危重患者搶救制度，手術分級制度,、術前討論制度,、死亡病例討論制度、分級護理制度,、查對制度,、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度,、臨床用血審批制度等等,。加強了基礎醫(yī)療和護理質(zhì)量，強化三基三嚴訓練，堅持合理檢查,，合理用藥,，因病施治。

①重點貫徹落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》,，堅持抗菌藥物分級使用,，逐步建立藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預警制度。

②加強急診科室,、感染科室能力建設，提高急危重癥患者搶救成功率和傳染病的防治能力,。

③加強了醫(yī)院感染工作,，重點開展了主要部門的監(jiān)測，把好消毒滅菌關,，提高院內(nèi)感染的送檢率,，規(guī)范抗生素的合理應用及加強醫(yī)療廢棄物的管理。

④加強科學合理用血,，保證血液安全,，規(guī)范消毒、滅菌,、與醫(yī)療廢物管理工作,，不斷完善醫(yī)療質(zhì)量和安全的管理控制體系，落實醫(yī)療質(zhì)量與安全的責任制度及責任追究制度,，提高醫(yī)療質(zhì)量,，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務的安全性和有效性,。

⑤堅持了每年兩次全院性的醫(yī)療事故病案討論和考核,，對高危科室進行數(shù)次專題研討,。對一些存在事故隱患的苗頭病人,、高危病人堅持三知道，大搶救隨時報告醫(yī)務科或總值班人員,，發(fā)現(xiàn)問題及時解決,。

⑥嚴格防范護理差錯事故的發(fā)生，總護理部采取每月定期或不定期抽查等形式,，對各病區(qū)進行檢查,，加強護理人員的責任心教育，完善規(guī)章制度,，嚴格操作程序和對重點科室嚴格把關,，近年來護理工作沒有差錯事故發(fā)生。

四、規(guī)范病案文書記錄與診療物證的管理

隨著“醫(yī)療舉證責任倒置”和《醫(yī)療事故處理條例》實施,，病人的病歷作為醫(yī)療事故鑒定主要的.文件,，在醫(yī)療訴訟中具有舉足輕重的作用。規(guī)范和完善病案文書書寫,，加強診療物證的保存與管理十分重要,。我院主要抓了以下幾方面：

一是組織醫(yī)護人員學習病案書寫規(guī)范，對照要求,，找差距,，狠抓整改完善。

二是落實責任,，明確責任主體,，做到誰診治誰負責。誰管理誰負責,。

三是完善病案管理制度與體系,，切實加強門、急診病歷的管理,，做到細致,、完整、準確,。嚴格借閱制度,，嚴防丟失。制訂了病案索取,、復印,、復制制度，做到既符合《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定,，又要便于管理,。

四是設立物證管理與保存管理制度。做到有關人員都要有存留物證的思想意識,、要堅決按《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定存留和保管物證,，尤其是使用可能發(fā)生反應的藥品，有毒有害的物品或有糾紛苗頭病例,，更是高度重視,。

五是強化監(jiān)督，以保證病案資料的真實性,、及時性與質(zhì)量,、管理規(guī)范化。六是為確保病歷質(zhì)量穩(wěn)步提高,，以《市病案書寫的基本規(guī)劃和要求》及《病歷書寫指導手冊》為標準,，堅持環(huán)節(jié)病歷管理的具體要求,，狠抓病歷書寫及各種檢查報告描述，堅持醫(yī)技科室雙簽字制度,，提高了病歷書寫水平,，消滅了乙級病歷，甲級病歷達標100%,。

五,、強化醫(yī)患溝通，尊重患者的知情權(quán)和同意權(quán)

加強與患者或患者家屬的溝通,，尊重患者的知情權(quán)與同意權(quán),，建立起相互信任、相互配合,、相互尊重的醫(yī)患關系,，防患和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。醫(yī)務人員認真細致地處置病人,、交待病情、履行各種高危病人及操作的簽字手續(xù),。

六,、建立了醫(yī)療執(zhí)業(yè)風險保險制度

實行醫(yī)療責任保險，由醫(yī)院為全院所有專業(yè)技術人員投保,，每年醫(yī)院為其投保,，對意外責任事故有保險公司負責補償。

七,、嚴格醫(yī)療服務收費管理,，杜絕不合理收費

嚴格執(zhí)行《市醫(yī)療服務價格收費標準》，統(tǒng)一醫(yī)療服務收費項目和內(nèi)容,，所有收費標準上墻公示,，增加醫(yī)療收費透明度，主動接受社會和病人的監(jiān)督,，及時處理患者對違規(guī)收費的投訴,，做到合理檢查，合理用藥,，因病施治,，合理收費，減輕群眾不合理的就醫(yī)經(jīng)濟負擔,。

隨著我國衛(wèi)生事業(yè)的深入發(fā)展,，衛(wèi)生立法不斷完善，我院的依法執(zhí)業(yè)工作任重道遠,，我們要不斷加強衛(wèi)生法律,、法規(guī)和規(guī)章的學習,，把我院的依法執(zhí)業(yè)工作提升到一個新臺階。

醫(yī)院醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查報告 2

為進一步加強遂寧市醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè),，保障人民群眾健康權(quán)益,，根據(jù)市衛(wèi)生和計劃生育委員會《關于開展醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)專項監(jiān)督檢查工作的通知》和我省依法治醫(yī)工作要求，近日全市城區(qū)范圍內(nèi)開展了一次醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)專項監(jiān)督檢查,，現(xiàn)將有關情況總結(jié)如下：

一,、高度重視，精心組織

市支隊及各區(qū)縣對此項工作高度重視,，均制定了詳細檢查方案,，對轄區(qū)各類醫(yī)院進行拉網(wǎng)式檢查，市支隊按照轄區(qū)劃分對將支隊監(jiān)督員分成3個檢查小組,，由市衛(wèi)計委副主任,、綜合監(jiān)督科科長和支隊副支隊長各帶一組，并抽派醫(yī)學檢驗,、醫(yī)學影像等相關專家協(xié)助,，分別對全城區(qū)的所有綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院及門診部進行拉網(wǎng)式檢查,；各區(qū)縣均成立了領導小組，分管領導帶隊參加檢查,。

二,、具體檢查情況

1、檢查的基本情況

在監(jiān)督檢查期間,，全市共出動監(jiān)督員461人次,，車輛128臺次，對全市各級各類醫(yī)院143家進行了依法執(zhí)業(yè)專項監(jiān)督檢查,。主要檢查了以下內(nèi)容：

一是醫(yī)療機構(gòu)資質(zhì)是否合法,，使用衛(wèi)生技術人員資質(zhì)是否合法；

二是醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為是否合法,。是否嚴格按照執(zhí)業(yè)登記范圍開展診療活動,；

三是精麻藥品管理、臨床用血等是否規(guī)范,，是否按規(guī)定使用保管書寫病歷,、處方等；

四是開展醫(yī)療技術是否合法,，是否嚴格按照核準范圍開展相應的醫(yī)療技術,，醫(yī)療設備及器械的使用、維護,、清洗消毒,、衛(wèi)生防護,、質(zhì)量檢測等是否按照國家規(guī)定要求，醫(yī)療機構(gòu)出具檢查,、檢驗報告是否真實規(guī)范,。

五是醫(yī)療安全工作：醫(yī)用電梯的維護，醫(yī)用氧氣瓶使用及存放,，飲食安全等工作是否按要求執(zhí)行,，整改不安全隱患。大英縣在這次檢查中,，除了檢查上述必檢內(nèi)容外,，還結(jié)合本年度重點檢查工作計劃對各類醫(yī)院的綜合管理、醫(yī)療文書質(zhì)量,、合理用藥以及院內(nèi)公共場所管理進行了檢查,，并對檢查情況在全縣進行了通報。

2,、存在的問題

（1）醫(yī)療機構(gòu)資質(zhì)方面

全市各級醫(yī)院絕大部分醫(yī)療機構(gòu)具備較強的依法執(zhí)業(yè)意識,，機構(gòu)和相關人員基本都具備合法資質(zhì)，能做到嚴格按照執(zhí)業(yè)范圍開展診療活動,，射洪縣發(fā)現(xiàn)1家醫(yī)療機構(gòu)使用非衛(wèi)生技術人員從事醫(yī)療技術工作,，目前已經(jīng)立案調(diào)查，射洪縣部分一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院未取得《母嬰保健技術執(zhí)業(yè)許可證》,，對0～6歲兒童健康管理服務和孕產(chǎn)婦健康管理服務。大英縣發(fā)現(xiàn)5家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》未及時進行校驗,，且未亮證,、懸掛在醫(yī)院醒目位置。

（2）醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為方面

各級各類醫(yī)療機構(gòu)均嚴格按照執(zhí)業(yè)登記范圍開展診療活動,，精麻藥品管理較為規(guī)范,，做到了專人管理，開具精麻藥品的醫(yī)師均通過了培訓,，考核,，取得了處方資格，個別鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、民營醫(yī)院未建立專門精麻藥品出入庫登記?。慌R床用血方面,，各臨床用血單位均成立了由相關領導任組長,，相關科室負責人為成員的臨床用血管理委員會，臨床用血相關工作制度較完善,，均制訂了臨床用血管理制度手冊,。但部分醫(yī)療機構(gòu)特別是二級以下的醫(yī)療機構(gòu),，例如部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和民營醫(yī)療機構(gòu)存在臨床用血管理委員會履行職責不到位的'現(xiàn)象，主要表現(xiàn)在：未定期召開臨床輸血專題會議,，沒有總結(jié),、通報本單位臨床用血情況，沒有開展臨床合理用血,、科學用血的教育和培訓,，沒有臨床用血會診、指導用血記錄,。臨床用血無有效計劃,，未結(jié)合實際用血情況科學合理貯血等。醫(yī)療文書方面,，絕當部分醫(yī)療機構(gòu)出具檢查,、檢驗報告等醫(yī)療文書真實規(guī)范。

但也存在個別醫(yī)療機構(gòu)文書書寫不規(guī)范,，比如項目填寫不齊全,，處方字跡潦草、醫(yī)生簽名無法辨認或漏簽名等,。部分醫(yī)院外科手術病人未簽署授權(quán)委托書,；風險告知內(nèi)容沒有條理性，起不到知情談話預防風險的作用,。醫(yī)療機構(gòu)放射科,、檢驗科方面，射洪縣發(fā)現(xiàn)1家醫(yī)療機構(gòu)涉嫌未取得《放射診療許可證》開展放射診療活動,，執(zhí)法人員發(fā)現(xiàn)個別醫(yī)療機構(gòu)放射科防護設備未正常使用,，一些醫(yī)療機構(gòu)特別是部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的檢驗科設備未按國家規(guī)定要求校準和年度強制核定，檢驗科陽性標本處置不規(guī)范,。醫(yī)療廢物處置不規(guī)范,，未使用專用容器。另外部分醫(yī)療機構(gòu)門診候診大廳未辦理《公共場所衛(wèi)生許可證》,。針對存在的問題,，監(jiān)督員均發(fā)出了《衛(wèi)生監(jiān)督意見書》，責令其限期整改到位,，并對8家涉嫌違法的醫(yī)療機構(gòu)進行調(diào)查取證,，目前全市共計對8家涉嫌違法的機構(gòu)進行立案調(diào)查。

下一步,，全市衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)還將繼續(xù)加大醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)檢查的力度,，特別是對醫(yī)療機構(gòu)的檢驗科、影像科,、婦科,、醫(yī)療美容科,、不孕不育專業(yè)等重點科室的執(zhí)法力度，發(fā)現(xiàn)違法行為將嚴厲查處,，進一步提升各級各類醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)的意識,，不斷促進醫(yī)療服務市場的規(guī)范化，為保障人民群眾的的就醫(yī)安全保駕護航,。

醫(yī)院醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查報告 3

根據(jù)安吉縣衛(wèi)生監(jiān)督所布置的《安吉縣衛(wèi)生和計劃生育局關于印發(fā)20xx年安吉縣打擊非法行醫(yī)和醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)守護健康行動工作方案的通知》（安衛(wèi)計（20xx）21號）文件要求,，xx學校醫(yī)務室于6月3日組織對本單位依法執(zhí)業(yè)情況進行自查，現(xiàn)將自查結(jié)果匯報如下：

1,、規(guī)范執(zhí)業(yè),，規(guī)范行醫(yī)，強化管理,。

嚴格執(zhí)行有關法律法規(guī),，嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)準入制度和醫(yī)務人員準入制度，我校醫(yī)務室的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》按期校驗均在有效期內(nèi),，并嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的執(zhí)業(yè)范圍開展診療活動,，無擅自擴大診療科目、無聘用無證人員,；工作人員人均有備案,，臨床、醫(yī)技人員均依法取得執(zhí)業(yè)證,、資格證均在許可的范圍內(nèi)開展工作,，確保醫(yī)療安全；此外還加強工作人員個人防護措施,，配備防護手套,、防護口罩等用品；定期對醫(yī)務人員進行醫(yī)療管理法律法規(guī),、規(guī)章和診療護理規(guī)范培訓，以及醫(yī)療服務職業(yè)道德教育,。

2,、在門診診療方面，日常管理井然有序

為病人提供了良好的就醫(yī)環(huán)境,，醫(yī)護人員統(tǒng)一著裝,，佩帶格式統(tǒng)一的上崗證，內(nèi)部環(huán)境整潔,，科室布局合理,，標識清晰。

3,、嚴格醫(yī)療質(zhì)量管理

重視醫(yī)療生產(chǎn)安全,；制定醫(yī)療安全管理制度,、醫(yī)療質(zhì)量保證方案，重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事件報告制度并進行了掛墻亮化公示,。

4,、加強處方藥品管理

將藥品分類管理的`各項監(jiān)管工作納入年度工作計劃、結(jié)合日常監(jiān)管和各種專項檢查,，使藥品分類管理監(jiān)管工作經(jīng)?；⒅贫然?、規(guī)范化,，提高監(jiān)管水平；所有藥械出入庫均有記錄,。

5,、院感管理方面。

1）由門診醫(yī)師兼職負責院內(nèi)感染監(jiān)控管理工作,，進一步完善了院內(nèi)感染監(jiān)控管理組織建設,，制定醫(yī)院感染制度和監(jiān)控措施及院感在職培訓工作。

2）做好對重點科室,，如：治療室,、配制室等科室的消毒、監(jiān)控工作,；嚴格按照消毒,、滅菌操作規(guī)范，對各種醫(yī)療物品進行消毒,、滅菌,，并認真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測工作,，做好消毒液更換,、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記,、記錄工作,，收集好相應的痕跡資料。

3）完善醫(yī)療廢物交接制度,、存儲制度,、運轉(zhuǎn)制度安全防護制度等，按照醫(yī)療廢物處置流程,。

6,、傳染病報告管理。

為強化傳染病管理工作，我校醫(yī)務室制定并完善了以下制度,，以確保該項工作順利實施：《法定傳染病疫情報告制度》,、《傳染病病例登記和轉(zhuǎn)診制度》、《傳染病相關知識培訓制度》等,。

經(jīng)過此次依法執(zhí)業(yè)情況自查,，我校醫(yī)務室能嚴格遵守國家的法律法規(guī)，依法行醫(yī),，規(guī)范執(zhí)業(yè),，執(zhí)業(yè)活動符合執(zhí)業(yè)校驗標準，進一步完善了醫(yī)療服務水平和管理規(guī)范,、提高了服務意識,、優(yōu)化了服務流程、增強了服務技能,；為確保學校師生身體健康和學校傳染病防控提供了堅實的保障,；但是，由于各種主,、客觀條件的限制,，我們的工作肯定還有許多不足之處，在今后工作中,，不斷完善,，更好的為學校師生服務。

醫(yī)院醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查報告 4

20xx年4月醫(yī)院感染自查報告 根據(jù)上級下發(fā)的《北京市衛(wèi)計委關于開展區(qū)醫(yī)療中心及基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染專項督導的通知》,，我社區(qū)衛(wèi)生服務中心組織人員對各科室進行了認真自查?，F(xiàn)總結(jié)報告如下：

一、自查結(jié)果

1.我院已經(jīng)成立了醫(yī)院感染管理小組,，全面負責醫(yī)院感染監(jiān)控管理工作,，制定了醫(yī)院感染三級管理體系，明確了各小組成員的崗位職責,，制定了醫(yī)院感染管理制度,、監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓工作，組織落實醫(yī)院感染監(jiān)控措施,，定期或不定期在全院范圍內(nèi)進行醫(yī)院感染監(jiān)測,。每月進行一次院感質(zhì)控并有登記。

2.加強對重點科室,，如：治療室、注射室,、換藥室,、檢驗科、口腔科、婦科等科室的感染質(zhì)控工作,。

3.嚴格按照消毒,、滅菌操作規(guī)范，對各種物品進行消毒,、滅菌,。并認真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測工作,，督促相關科室做好消毒液更換,、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記,、記錄工作,。

4.按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范，與北京二清集團簽訂醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運協(xié)議,，按照規(guī)范流程收集,、暫存、轉(zhuǎn)運醫(yī)療廢物,，并做好交接記錄,，確保我院醫(yī)療廢物處理流程規(guī)范到位。

5.治療室,、換藥室,、注射室日常做好清潔衛(wèi)生及空氣、物表消毒工作,，并做好登記,。工作中嚴格執(zhí)行規(guī)章制度和操作流程，每月做好空氣培養(yǎng)工作,。

6.口腔科嚴格遵守口腔科消毒規(guī)范及口腔科診療器械消毒隔離制度,，做到一人一機，進入口腔內(nèi)的所有診療器械必需達到一人一用一滅菌的`要求,，工作人員做好個人防護,。

7.醫(yī)院感染管理小組對一次性醫(yī)療用品的采購、管理和使用后處理履行監(jiān)督檢查職責,。凡購入我院使用的一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品“三證”齊全,，有消毒滅菌標志，生產(chǎn)日期,，失效期,，產(chǎn)品包裝符合要求。藥庫建立登記賬冊,，物品存放于陰涼干燥,，通風良好的物架處,。一次性醫(yī)療用品使用后采取毀形消毒措施。

二,、我院醫(yī)院感染管理工作存在的主要問題

1.手衛(wèi)生依從性不高

2.干手設備不完善

3.缺少醫(yī)用織物管理制度

4.缺少醫(yī)院感染管理委員會會議記錄

三,、醫(yī)院感染管理下步工作計劃及整改措施：

1.進一步抓好宣傳教育、培訓工作,，加強醫(yī)院感染的基礎知識及手衛(wèi)生知識提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性,。

2.配備一次性干手巾

3.制定醫(yī)用織物洗滌制度及管理制度

4.定期召開醫(yī)院感染委員會議，并及時進行記錄,。

醫(yī)院醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查報告 5

20xx年1月份我院在醫(yī)療機構(gòu)依法職業(yè)自查平臺進行了全院自查,，3月底針對執(zhí)業(yè)行為管理、院感管理,、藥品管理和傳染病報告管理進行了專項自查?，F(xiàn)將有關情況如下。

一,、強化管理,，依法執(zhí)業(yè)

1、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為,。認真落實國家的法律法規(guī),，嚴格按照各項管理規(guī)定辦理及定期核查執(zhí)業(yè)許可證、醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)證等各種執(zhí)業(yè)證書,；規(guī)范從業(yè)人員的準入資格,，確保醫(yī)護人員合法執(zhí)業(yè)。不聘用非專業(yè)人員從事醫(yī)療業(yè)務工作,，不安排未取得相應執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)護人員單獨從事診療,、護理工作、

2,、加強處方藥品管理,。加強日常監(jiān)管，定期開展專項檢查,，使藥品分類管理監(jiān)管工作經(jīng)?；⒒?、規(guī)范化,，不斷提高監(jiān)管水平。

3、強化院內(nèi)感染管理。

一是完善感染管理委員會,，由專職人員負責全院感染監(jiān)控管理工作。

二是制定醫(yī)院感染制度和監(jiān)控措施,，組織落實醫(yī)院感染監(jiān)控措施,，定期在全院范圍內(nèi)進行醫(yī)院感染監(jiān)測。

三是加強對治療室,、注射室、檢驗科等重點部門,、重點科室的感染監(jiān)控,、質(zhì)評工作。

四是嚴格按照消毒,、滅菌操作規(guī)范,，對各種物品進行消毒、滅菌,，并認真定期開展消毒,、滅菌效果監(jiān)測工作，督促相關科室做好消毒液更換,、紫外線燈管擦拭,、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作,，收集好相應的痕跡資料,。

4、規(guī)范傳染病報告管理,。

一是由專人負責收集,，并實現(xiàn)網(wǎng)絡直報。

二是制定并完善了傳染病相關制度,，確保各項工作順利實施,。

二、存在的問題與困難

1,、監(jiān)管自查屬于新開展的工作,，行政監(jiān)管部門與臨床相關部門還需要進一步磨合，部分工作職能,、工作程序方面還不十分明晰,，存在職能交叉，推諉扯皮現(xiàn)象,。

2,、依法執(zhí)業(yè)自查工作環(huán)境還需進一步改善，醫(yī)院普通職工對對衛(wèi)生監(jiān)督的.要求和重視程度不夠,。

三,、下一步

1、進一步優(yōu)化醫(yī)院各職能部門設置,，適當調(diào)配相關業(yè)務和職能科室,，使衛(wèi)生監(jiān)督各項工作更流暢,，醫(yī)院工作環(huán)境更和諧。

2,、加大衛(wèi)生監(jiān)督管理宣傳的力度,，推動衛(wèi)生監(jiān)督化工作宣教，提高全體人員依法執(zhí)業(yè)工作和衛(wèi)生監(jiān)督工作的綜合發(fā)展,。

醫(yī)院醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查報告 6

我單位（皓齒口腔?？崎T診部）現(xiàn)有職工4人，其中衛(wèi)生技術人員4人,，初級職稱4人,。在執(zhí)業(yè)活動中，能認真抓好門診,、護理醫(yī)療服務和質(zhì)量管理的主要環(huán)節(jié),，強化全心全意為人民服務的宗旨，堅持“以病人為中心,，以質(zhì)量為核心”的服務理念,，圍繞醫(yī)務人員醫(yī)療技術、器械設備,、藥品,、醫(yī)用材料、制度規(guī)范,、環(huán)境條件,、安全生產(chǎn)等影響醫(yī)療質(zhì)量的主要因素，加強管理,，改進服務,，努力提高醫(yī)療質(zhì)量，讓病人在我們的醫(yī)療服務全過程中,，真正感受到人性化服務和優(yōu)質(zhì)高效服務?，F(xiàn)將有關工作情況匯報如下：

一、依法執(zhí)業(yè)情況

1,、我們嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》的有關規(guī)定和上級有關要求,，辦理了《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》并能按時校驗，嚴格遵守有關法律法規(guī)和醫(yī)療技術規(guī)范,，嚴格按照核準登記的診療科目開展診療活動,，無擅自增設醫(yī)療科目的行為。

2,、嚴格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《護士管理辦法》,，對醫(yī)師、護士進行管理,，對所有的醫(yī)生,、護士都進行了執(zhí)業(yè)注冊登記,，保證了醫(yī)師、護士依法執(zhí)業(yè),，沒有外聘人員,。為提高執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護士的職業(yè)道德和業(yè)務素質(zhì)，經(jīng)常性的組織對《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,、《護士管理辦法》,、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)院感染管理規(guī)范》等法律法規(guī)的學習,，建立有關醫(yī)師和護士職業(yè)道德和業(yè)務素質(zhì)的學習制度。為提高醫(yī)師和護士執(zhí)業(yè)活動所應具備的基本標準和素質(zhì),，建立了定期考核和繼續(xù)醫(yī)學教育制度,，提高了執(zhí)業(yè)水平。

3,、在門診診療方面,，為病人提供了良好的就醫(yī)環(huán)境，秩序井然,，科室布局合理,，標識清晰，對檢查劃價,、交費,、取藥環(huán)節(jié)極為方便，門診所有收費項目和收費標準公示清楚,；當班的醫(yī)護人員人數(shù)充足,，都具備執(zhí)業(yè)資格，做到誠信服務,。

4,、認真貫徹執(zhí)行《藥品管理法》，加強藥品的管理和使用,，做到不使用假藥,、劣藥和過期藥品。嚴格執(zhí)行抗生素使用管理原則和規(guī)范,，臨床合理用藥,，控制不合理用藥，減輕患者負擔,，保證了病人安全用藥,，維護了人民健康。

5,、按照《傳染病防治法》的有關要求,，加強對傳染病的管理,，建立健全了傳染病的登記報告制度。社會防治科專門對傳染病疫情進行管理,，設有專人負責對傳染病疫情的管理和統(tǒng)計上報工作,。

6、為加強醫(yī)院感染管理,，有效的預防和控制醫(yī)院感染,，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量,，我們認真貫徹《醫(yī)院感染管理規(guī)范》和《消毒技術規(guī)范》等法規(guī),，按照法規(guī)要求，建立健全了醫(yī)院感染管理組織,，成立了醫(yī)院感染管理委員會,，由單位領導為主任，門診部,、護理部,、檢驗科、藥劑科,、消毒,、供應、手術室等有關人員組成,。日常工作由護理部負責,。依據(jù)有關政策法規(guī)制定了“醫(yī)院感染管理制度”，工作職責明確,，責任落實到人,，加強了各類人員預防、控制醫(yī)院感染知識與技能培訓,，醫(yī)護人員業(yè)務知識培訓2率達100%,，衛(wèi)生防疫部門對醫(yī)療環(huán)境衛(wèi)生消毒滅菌效果定期進行監(jiān)督監(jiān)測，合格率達100%,。

對醫(yī)療廢物的'處理,，我們按法規(guī)要求，依法做好醫(yī)療廢物處置工作,，建立健全了管理制度,。加強了消毒器械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品的管理,。所里定期研究有關醫(yī)院感染方面工作,，存在問題及時解決。多年來，未有感染事故發(fā)生,。

二,、醫(yī)療質(zhì)量管理情況

多年來，我們始終將醫(yī)療質(zhì)量管理,，提高醫(yī)療服務水平,，作為頭等大事來抓，強化全心全意為人民服務的宗旨和“以病人為中心,，以質(zhì)量為核心”的服務理念,，堅持“以人為本，創(chuàng)建平安醫(yī)院”的主題活動,，進一步強化服務意識,，簡化服務流程，優(yōu)化服務過程,，提高醫(yī)療質(zhì)量,，為患者提供舒心放心的就醫(yī)環(huán)境。

1,、強化質(zhì)量意識，健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織和制度,。首先建立了醫(yī)療質(zhì)量控制組織,，成立領導小組，制定了“醫(yī)療質(zhì)量管理制度”,，配備了管理人員,，全面加強了基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量,、終末質(zhì)量管理和控制,，建立了質(zhì)量考評制度，與崗位責任制一起進行考核,。

2,、完善管理措施，以醫(yī)療安全為目標,。我們以器械檢查安全,、手術和用藥安全為重點，加強醫(yī)療安全管理,。要求醫(yī)務人員對就診的病人做到合理檢查,，手術治療慎之又慎，麻醉和手術操作要求嚴謹細致,，確保手術質(zhì)量和效果,。實施治療嚴格遵循技術操作規(guī)程，三查七對,，規(guī)范施治,。加強合理用藥教育,，特別在抗生素的使用方面，做到規(guī)范,、合理使用,。

3、堅持以人為本,，提高醫(yī)療服務質(zhì)量,。醫(yī)務人員遵守法律法規(guī)、制度規(guī)范,、恪守職業(yè)道德,，愛崗敬業(yè)，努力鉆研業(yè)務,，熟練掌握基礎理論,、基礎知識和基本技能，熱情為病人服務,。我們從方便患者出發(fā),，優(yōu)化服務流程，減少服務環(huán)節(jié),，努力改善就醫(yī)環(huán)境,，切實尊重病人的隱私權(quán)，對病人無論是就診還是做檢查,，個人隱私均得到充分保護,。在護理方面做到：服務耐心細致、態(tài)度親切和藹,、舉止禮貌文雅,、技術精益求精。

多年來,，由于我們重視醫(yī)療質(zhì)量管理,，沒有發(fā)生一起醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故，來我所就醫(yī)的患者對我們的醫(yī)療服務和質(zhì)量是滿意的,。

三,、醫(yī)德醫(yī)風和服務承諾工作情況

切實加強了職業(yè)道德和行業(yè)作風建設，對社會實行了服務承諾活動,。

一是加強學習教育,，把醫(yī)德醫(yī)風教育提高到重要位置，緊密結(jié)合“三個代表”重要思想和行風教育,，強化對醫(yī)務人員的職業(yè)道德,、職業(yè)責任、職業(yè)紀律教育，進一步提高職業(yè)道德水平,，強化服務意識,。

二是制定行風建設實施意見和各項規(guī)章制度，并制定了醫(yī)療服務中“十不準”的規(guī)定,。所領導每年與醫(yī)務人員簽定行風建設責任書,，設立舉報電話，規(guī)定對收受紅包,、接受回扣,、以權(quán)謀私、以醫(yī)謀私等不正之風,，發(fā)現(xiàn)一起,，查處一起，依法嚴肅處理,，絕不姑息遷就,。

三是對社會服務進行了公開承諾，對社會承諾的內(nèi)容上墻公開,，讓患者監(jiān)督,，工作人員主動征求病人的意見，對違反承諾的突出案件進行嚴肅公開處理,。

四,、加強了治安安全秩序

在治安安全方面，制定了治安和安全生產(chǎn)制度,，落實了安全責任制,，由于治安安全措施得力,，責任落實,，從未發(fā)生治安案件，給人民群眾就醫(yī),，創(chuàng)造了安全的治安環(huán)境,。